Diarrea da tossinfezione

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1 d origine infettiva: percorsi a b comunitaria del Viaggiatore acuta protratta c nosocomiale persistente d in immunocompromesso e da tossinfezione

2 a d origine comunitaria Acuta Protratta Persistente Moderata/ severa >14 giorni Moderata/ severa >30 giorni Dolore addominale Salmonella Shigella Campylobacter Virus enterici C.difficile Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia C.difficile Salmonella Shigella Campylobacter Arcobacter Protozoi Cryptosporidium C.difficile Lieve/ moderata 5 giorni Moderata/ severa 14 giorni Nessuna indagine Adulto/ anziano Febbre Età padiatrica e/o Vomito Vomito e/o Feci ematiche Dolore addominale Salmonella Shigella Campylobacter C.difficile Emocoltura Sierodiagnosi Salmonella Shigella Campylobacter Virus enterici Salmonella Shigella Campylobacter E.coli shiga-like Salmonella Shigella Campylobacter Y. enterocolitica : coltura; : immunodosaggio; : microscopico; : Widal

3 Legenda patologia insorta in comunità o entro 48 ore dal ricovero in paziente che non sia stato ricoverato in ospedale /struttura sanitaria nei precedenti 3 mesi la diarrea acuta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata inferiore a 14 giorni la diarrea protratta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 14 giorni la diarrea persistente è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 30 giorni Un campione di feci per analisi microbiologica può essere appropriato se il motivo dell indagine è di interesse per la salute pubblica: attività occupazionale (es.manipolatore di alimenti, lavoratori per cure assistenziali) quando cibi o acque del servizio pubblico alimentare possono essere fattori di rischio se il paziente è sospetto o responsabile di un epidemia comunitaria Un campione di feci per ricerca di virus enterici può essere appropriato se il paziente risiede o lavora in un centro di assistenza continua dove si è manifestato un evento diarroico epidemico

4 b del viaggiatore Acuta Acquosa Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia enterocolitica E.coli shiga-like Protozoi Elminti Cryptosporidium Vibrio cholerae ingestione di: acque contaminate, pesce crudo, ostriche Aeromonas Plesiomonas Vibrio spp. : coltura; : immunodosaggio; : microscopico;

5 Legenda La diarrea del viaggiatore è una condizione definita dalle circostanze di acquisizione e non da un particolare sintomo o da una particolare eziologia (diarrea di natura infettiva in un ospite suscettibile in situazioni dove il rischio di esposizione è maggiore). Circa il 20-50% dei viaggiatori che viaggiano in qualsiasi parte del mondo, ma in particolare nelle zone a basso controllo igienico e a clima caldo, sono soggetti ad almeno un episodio di diarrea durante il viaggio o al rientro. La frequenza delle singole specie chiamate in causa è risultata poter cambiare notevolmente a seconda delle aree geografiche interessate. la ricerca è prevista per soggetti provenienti da aree endemico-epidemiche

6 c nosocomiale (AAD,AAC,AAPMC) Antigene C.difficile Negativa Positiva Interpretazione: Assenza di C.difficile Negativa Tossina A/B C.difficile Negativa Interpretazione: Presenza di C.difficile non produttore di tossina Positiva Geni Tossinici C.difficile Allestimento coltura (CCFA) : coltura; : immunodosaggio; Interpretazione: Presenza di C.difficile produttore di tossina Allestimento coltura (CCFA) Negativa Interpretazione: Presenza di C.difficile non produttore di tossina

7 Legenda AAC: antibiotic-associated diarrhea; CDAD: clostridium difficile associated disease; AAPMC: antibiotic-associated pseudo-membranous colitis L esame colturale viene eseguito per poter approntare saggi di sensibilità, studi epidemiologici o per la conferma nei casi negativi per il rilevamento della tossina in presenza di sintomatologia persistente In caso di positività dell antigene e negatività delle tossine le indicazioni più recenti (Protocollo ASM, 2010) suggeriscono l impiego di test biomolecolari () per la ricerca dei geni delle tossine, che possono essere utilizzati anche come test stand alone

8 d Paziente immunocompromesso acuta protratta, persistente C.difficile Salmonella Shigella Campylobacter Mycobacterium avium complex Protozoi Elminti Cryptosporidium Microsporidi : coltura; : immunodosaggio; : microscopico;

9 e per sospetta tossinfezione alimentare Feci, alimenti, vomito incubazione 6-24 ore incubazione 1-8 ore incubazione 1-6 ore incubazione 6-24 ore Dolori addominali Vomito Febbre Vomito Vomito Crampi C. perfringens S.aureus B.cereus alimenti alimenti feci alimenti vomito alimenti feci alimenti Esame colturale enterotossina Conteggio spore fecali Esame colturale enterotossina Tipizzazione Fagica tossina emetica Esame colturale enterotossina : coltura; : immunodosaggio; : RPLA; : ;

10 Legenda per C.perfringens è prevista la coltura quantitativa delle feci e degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina nelle feci con tecniche RPLA/ELISA per S.aureus è prevista la coltura dagli alimenti e/o dal vomito; la ricerca dell enterotossina è possibile con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell alimento o eventualmente dal ceppo isolato per B.cereus (forma diarroica) è prevista la coltura quantitativa degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell alimento o dal ceppo isolato. : > 10 5 /g. (dopo shock alcolico) : la tipizzazione fagica può essere utilizzata per dimostrare la presenza dello stesso fagotipo nelle feci e negli alimenti

11 Indagini microbiologiche Salmonella Metodo colturale feci Metodi rapidi Sangue siero Semina diretta 24 ore H 2 O 1:10 Terreno selettivo Terreno cromogenico Identificazione fenotipica (genere) Conferma sierologica (sierogruppo) arricchimento 6 ore 18 ore 24 ore antibiogramma 8-18 ore RealTime Multiplex. Lattoferrina/ leucociti fecali Sierodiagnosi (Widal) Emocoltura Tipizzazione fenotipica (sierotipo) (fagotipo) Tipizzazione genotipica (pulsotipo) (sequenziamento) Lattoferrina o leucociti fecali possono aiutare a documentare un infiammazione intestinale ore ore

12 Indagini microbiologiche Shigella Metodo colturale feci Metodi rapidi Semina diretta 24 ore H 2 O 1:10 Terreno selettivo Terreno indicatore arricchimento 18 ore 6 ore 8-18 ore Lattoferrina/ leucociti fecali Identificazione fenotipica (genere) Conferma sierologica (specie) 24 ore antibiogramma RealTime Multiplex. Tipizzazione fenotipica (sierotipo) (fagotipo) Lattoferrina o leucociti fecali possono aiutare a documentare un infiammazione intestinale ore

13 Indagini microbiologiche Campylobacter Lattoferrina/ leucociti fecali Feci Sospensione fecale Es.microscopico Estratto fecale Siero Arricchimento in brodo Terreno selettivo Filtrazione EIA/IC ELISA 37 C/ 24 ore Microaerofilia 42 C/ 48 ore 30 C/60 15/45 24 ore -9/70 die Terreno selettivo Terreno non selettivo/selettivo Microaerofilia Microaerofilia 37 C/ 24 ore antibiogramma Campioni positivi 37 C/ 24 ore Rilevamento antigeni Es.microscopico Sierotipizzazione Latex agg. Id. fenotipica Clusterizzazione Id.genotipica Multiplex Anticorpi IgA IgM IgG Ribotipizzazione Pulsed-field tipizzazione la ricerca di anticorpi è indicata solo per indagini epidemiologiche

14 VTEC-EHEC-STEC Indagini microbiologiche ETEC Feci Feci Coltura Metodi rapidi Coltura Estrazione DNA Metodi rapidi Coltura Terreni Selettivi/ cromogenici Brodo di arricchimento Real-time EIA RPLA Terreni Selettivi Latex agglutinazione Identificazione biochimica Rilevamento tossine Shiga-like Terreni differenziali per E.coli Multiplex Identificazione biochimica Conferma biochimica Stx1 Stx2 eae ehly Sierotipizzazione Conferma Sierologica Sierotipizzazione EIA Shiga toxin Rilevamento Enterotoss. LT ST Rilevamento Enterotoss. LT E.coli shiga-toxin E.coli O157:H7 E.coli non-o157 E.coli STEC

15 Indagini microbiologiche Vibrio cholerae Aeromonas,Plesiomonas,Vibrio spp. Feci Acqua paptonata Terreno Selettivo (TCBS) Acqua paptonata? Terreno Selettivo (CIN) (XLD) Identificazione biochimica Identificazione biochimica Conferma Sierologica Enterotossina (CT) Emolisina termostabile (TDH) Ribotipizzazione MEE, PFGE : antisieri poli/ monovalenti (Ogawa, Inaba, Hjkojima). : RPLA, ELISA;

16 Indagini microbiologiche in caso di sospetta enterite nosocomiale (AAD,AAC,AAPMC) Feci Negativa Antigene C.difficile Positiva Negativa Tossina A/B C.difficile Negativa Positiva Geni tossinici Negativa Interpretazione: Assenza di C.difficile Interpretazione: Presenza di C.difficile non produttore di tossina Interpretazione: Presenza di C.difficile produttore di tossina Interpretazione: Presenza di C.difficile non produttore di tossina Allestimento coltura (CCFA) Allestimento coltura (CCFA) : immunodosaggio; : : eseguita per saggi di sensibilità, studi epidemiologici, per conferma nei casi sospetti negativi per il rilevamento della tossina : in caso di positività dell antigene e negatività delle tossine possono essere impiegati test biomolecolari () per la ricerca dei geni delle tossine (utilizzabili anche come test stand alone )

17 Indagini microbiologiche in caso di sospetta enterite virale Feci Rotavirus Adenovirus Tests immunoenzimatici Norovirus Tests immunoenzimatici (EIA) Astrovirus Calicivurus Coronavirus Enterovirus ME Effetto citopatico Tests immunocromatografici Multiplex /Real time Interpretazione: Presenza di Rotavirus/Adenovirus Tipizzazione Interpretazione: Presenza di Norovirus ME Effetto citopatico Tipizzazione IME 5 : latex test, ELISA, Immunocromatografia; Microscopia Elettronica; colture cellulari; biologia molecolare (nested-rt/, sequenziamento genomico); 5 immunomicroscopia elettronica Centri di Riferimanto

18 Protocollo minimo Laboratorio livello 1 Salmonella Shigella Campylobacter Identif. a livello di: genere genere genere Rotavirus Adenovirus ELISA Imm-cromatografico

19 Laboratorio livello 2 Protocolli standard differenziati autoctona/ epidemica acuta persistente protratta del viaggiatore da tossinfezione AAD,AAC,AAPMC in immunocompromesso Salmonella Shigella Campylobacter E.coli O157 Yersinia Vibrio Aeromonas Plesiomonas N.gonorrhhoeae Campylobacter E.coli O157 E.coli ETEC C.difficile Rota/Adeno Norwalk C.trachomatis Identif. a livello di: sierogruppo ELISA Imm-cromatografico

20 Laboratorio livello 3 Protocolli standard differenziati autoctona/ epidemica del viaggiatore acuta persistente protratta da tossinfezione AAD,AAC,AAPMC in immunocompromesso Salmonella Shigella Campylobacter E.coli O157 Yersinia Vibrio Aeromonas Plesiomonas C.difficile Campylobacter E.coli O157 E.coli ETEC Rota/Adeno Norwalk Identif. a livello di: sierotipo/fagotipo /sierotipo /sierotipo /sierotipo /sierotipo ELISA Imm-cromatografico Multiplex elta, esta, vtx1, vtx2, eae, ipah ehly, ipah,bfpa aap, aata, asta, shf, irp2, pet, set1a Elettroforesi capillare DNA ibridazione Coltura cellulare C.difficile tossina A/B ELISA Imm-cromatografico Coltura cellulare XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI Rimini, novembre 2009 B.cereus C.perfringens S.aureus RPLA