PROGRAMMA HARMONY. Per comprendere meglio i propri bisogni e ottenere un aspetto naturale ed armonioso. Nome del paziente. Data

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Ilario Napolitano
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1 me del paziente Data PROGRAMMA HARMONY Per comprendere meglio i propri bisogni e ottenere un aspetto naturale ed armonioso

2 RIVELARE SE STESSI Per comprendere meglio i propri bisogni e ottenere un aspetto naturale ed armonioso. Il programma Harmony di Galderma è un piano di trattamento personalizzato che utilizza le tecniche più aggiornate e prodotti testati scientificamente per ristabilire e migliorare l armonia del volto. Il programma è stato sviluppato da Galderma con la collaborazione di Esperti Medici per rispondere ai Suoi desideri e bisogni, nel rispetto delle caratteristiche della Sua pelle e del Suo volto. Per poter personalizzare il programma di trattamento adatto al Suo profilo personale, il medico ha bisogno di capire quali sono le Sue esigenze e aspettative. Il programma Harmony di Galderma inizia quindi con un questionario da compilare prima del consulto con il medico. Il questionario aiuterà inoltre il medico a rispondere ad ogni Sua domanda relativa al trattamento. Le chiediamo di rispondere alle domande del questionario con la massima attenzione. La parte da compilare è solo quella relativa alla valutazione personale. VALUTAZIONE PERSONALE Per favore risponda alle seguenti domande sulla valutazione personale. La sezione sulla valutazione del medico verrà compilata dal medico stesso durante il colloquio. Tutte le informazioni saranno strettamente confidenziali. Grazie. Informazioni personali: 1. Data di nascita Allergie È incinta o sta allattando? in caso affermativo specificare Fuma? 5. Assume attualmente farmaci e/o integratori (analgesici, vitamine.)? In caso affermativo specificare...

Il programma è stato sviluppato da Galderma con la collaborazione di Esperti Medici per rispondere ai Suoi desideri e bisogni, nel rispetto delle caratteristiche della Sua pelle e del Suo volto.

3 Informazioni generali relative alle procedure medico-estetiche 1. è mai rivolta a uno dei seguenti professionisti per una consulenza di tipo estetico? Dermatologo Chirurgo plastico Dentista Medico estetico Psicologo Altri (per favore specificare) Se si è sottoposta ad una procedura medico-estetica, può riferirci di cosa si è trattato? Iniezioni con altri trattamenti iniettivi... (data dell ultimo trattamento, prodotto/i utilizzato/i area/e trattata/e) Iniezioni con filler riassorbili... (data dell ultimo trattamento, prodotto/i utilizzato/i area/e trattata/e) Iniezioni con filler permanenti... (data dell ultimo trattamento, prodotto/i utilizzato/i area/e trattata/e) Trattamento laser Microdermoabrasione Peeling chimico facciale Depilazione con laser Altro (specificare) Lifting del volto Rinoplastica (chirurgia del naso) Bleferoplastica Chirurgia maxillofacciale Mastoplastica additiva (aumento del seno) Mastoplastica riduttiva (riduzione del seno) Liposuzione Addominoplastica Trapianto di capelli Body shaping 3. Per garantirle un esperienza piacevole, gradiremmo sapere se è in ansia per questo consulto. Se si, ne specifichi il motivo: Effetti collaterali, complicanze Insoddisfazione dei risultati Anestesia Dolore Altro (specificare) Oltre al motivo che l ha portata qui oggi, c è altro che la preoccupa? in caso affermativo specificare...

Iniezioni con altri trattamenti iniettivi... (data dell ultimo trattamento, prodotto/i utilizzato/i area/e trattata/e) Iniezioni con filler riassorbili.

4 Le Sue motivazioni In base alle Sue risposte sarà effettuata una valutazione delle Sue motivazioni e aspettative al fine di agevolare la comunicazione tra Lei e il Suo medico. 1. Selezionare la/e casella/e che meglio descrive/descrivono le Sue motivazioni ad una procedura medico-estetica (massimo 2 opzioni) Desidero un aspetto più giovanile e fresco Desidero sentirmi meno imbarazzata per il mio aspetto Desidero avere maggior sicurezza in me stessa, nelle mie relazioni personali e professionali Desidero apparire molto più giovane (es 10 anni più giovane) Desidero correggere una caratteristica fisica. Specificare... Desidero apparire completamente diversa Le persone fanno commenti sul mio aspetto Il mio aspetto è una delle mie priorità Altro (specificare) preoccupa del Suo aspetto ogni giorno? Mai < 5 volte 5-10 volte volte >20 volte 3. Perchè ritiene importante sottoporsi a questa procedura in questo particolare momento della Sua vita? (solo 1 opzione) Lo voglio fare per me stessa Voglio apparire nello stesso modo in cui mi sento Mi sto preparando per un evento importante (matrimonio, compleanno...) Sto affrontando cambiamenti importanti nella mia vita (divorzio, lutto, problemi relazionali, cambiamento di lavoro) Voglio gratificare il mio partner, amici e famiglia 4. In quanto tempo si aspetta di vedere i risultati? In maniera progressiva (6-12 mesi) Abbastanza rapidamente (< 6 mesi) Rapidamente (< 3 mesi) Molto rapidamente (<1 settimana) Immediatamente 5. Indichi come si è sentita nelle ultime settimane

imbarazzata per il mio aspetto Desidero avere maggior sicurezza in me stessa, nelle mie relazioni personali e professionali Desidero apparire molto più giovane (es 10 anni più giovane) Desidero

5 Mappa del volto Fare un cerchio sulle aree o caratteristiche che vorrebbe migliorare. Questo ci aiuterà a discutere e definire il Programma di Trattamento Personalizzato. Commenti

6 VALUTAZIONE DEL MEDICO Questa valutazione clinica viene completata dal medico Scala di valutazione del grado di severità 0 nienre 1 lieve 2 moderato 3 severo Scala di classificazione globale Per le 4 categorie sotto indicate: Classificare il grado di severità di ogni parametro clinico utilizzando la seguente Scala di Valutazione del grado di severità Collegare i puntini per visualizzare meglio le esigenze di trattamento del paziente. Pelle Ruvidezza superficiale Disidratazione Statiche Rughe Perdita di elastici Dinamiche Squilibrio Morfologia Asimmetria Cedimento Perdita di volume Volume Analisi completa della pelle Qualità della pelle Classificare il grado di severità di ogni punto: cicatrici pori dilatati pigmentazione vascolarizzazione Tipo di pelle Selezioni il tipo di pelle appropriato al paziente 1 : Tipo I: Chiarissimo Tipo II: Chiara Tipo III: Bruna chiara Tipo IV: Olivastra Tipo V: Scura Tipo VI: Molto scura o nera 1. Odunze M, Cohn A, Few JW. Restylane and people of color. Plast. Reconstr. Surg. 2007;120(7):

7 Analisi globale del volto Fare un cerchio sulle aree o sulle caratteristiche da migliorare nel contesto del Programma di Trattamento Personalizzato per il Suo paziente. Terzo superiore Terzo medio Terzo inferiore Collo e décolleté Indica con le lettere appropriate A B C Commenti

Trattamento Personalizzato per il Suo paziente.

8 PER CREARE L ARMONIA CHE DESIDERA Timbro del medico

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