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1 Allegato A all offerta preventivo Al Comune di Montecchio Emilia piazza Repubblica, Montecchio Emilia (RE) OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L ASSEGNAZIONE DEL SERVIZIO DI FORNITURA DI PASTI PRONTI PER I SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI COMUNALI ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a il residente a via n in qualità di legale rappresentante della ditta con sede a in via/piazza cod. fiscale Partita I.V.A telefono fax posta elettronica ( ) CHIEDE di partecipare alla gara indicata in oggetto come: impresa singola impresa capogruppo di una associazione temporanea di imprese; impresa mandante di una associazione temporanea di imprese; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, a conoscenza di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, sulle conseguenze e sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA che l impresa è attiva ed iscritta, per le categorie pertinenti al presente appalto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ed attesta i seguenti dati

2 (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione - data di iscrizione - n R.E.A. (ex Registro ditte) - forma giuridica - di avere il seguente numero di Partita IVA:...; - di avere il seguente numero di matricola INPS:...; -di avere il seguente numero di posizione INAIL:...; che i legali rappresentanti (titolare, soci di s.n.c., soci accomandatari di s.a.s., amministratori muniti di rappresentanza di s.p.a., s.r.l., cooperative, consorzi, direttori tecnici) sono i seguenti : Cognome e nome Luogo di Residenza Luogo e data di nascita Carica o cariche nell impresa di non essere incorsa nelle cause di esclusione di cui all articolo 38, comma 1, del D.Lgs 12 aprile 2006, n. 163 e successive modifiche ed integrazioni cioè: - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di non aver in corso un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una della cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e che l assenza di tali procedimenti e/o cause ostative si estende: a) al titolare o al direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale); b) ai soci o al direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo); c) ai soci accomandatari o al direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice); d) agli amministratori muniti del potere di rappresentanza o al direttore tecnico (se si tratta altro tipo di società o consorzio). - di non avere subito sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che l assenza di tali sentenze di condanna si estende:

3 a) al titolare o dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; d) ai soci o dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; d) ai soci accomandatari o al direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; d) agli amministratori muniti del potere di rappresentanza o al direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Tale assenza di sentenze di condanna si estende inoltre ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; Cognome e nome Luogo di Residenza Luogo e data di nascita Carica o cariche dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; - di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni precedentemente affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; - di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito il concorrente; - di non aver reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento del servizio in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito il concorrente; - di non aver subito l applicazione di sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell'articolo 17 della legge 12 marzo 1999 n. 68, oppure

4 - di non essere tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; - di non trovarsi in rapporto di controllo o collegamento ai sensi dell'art del c.c., con altre imprese concorrenti alla stessa gara; - di aver preso visione e di accettare espressamente e senza riserva alcuna le condizioni indicate nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto, nonché nei relativi allegati; - di possedere una struttura aziendale idonea, per risorse umane, finanziarie e strumentali, a garantire pienamente le prestazioni di servizi oggetto della presente gara, secondo le modalità stabilite nel bando di gara e nel capitolato speciale d appalto, nel rispetto della normativa igienico-sanitaria vigente; - di essere in possesso di ogni autorizzazione sanitaria prevista dalla normativa vigente per lo svolgimento di ogni attività oggetto dell appalto ed in regola con gli adempimenti sanitari previsti per il personale dipendente; - di avere tenuto conto nell offerta presentata del costo del lavoro previsto dal competente C.C.N.L. e degli oneri determinati dalle disposizioni vigenti in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, di previdenza e di assistenza; - che l impresa non si trova in rapporto di controllo o collegamento ai sensi dell art codice civile ed ha verificato che tali società da essa controllate non hanno presentato offerta per il medesimo incanto (art. 34 comma 2 del dlgs 163/2006) - che l impresa ha prestato servizi analoghi, nell arco dell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (esercizi ) per un importo complessivo di almeno Euro; - che l impresa è in possesso del manuale di autocontrollo di cui all art. 4 del D. Lgs. 26 maggio 1997, n 155 (metodo HACCP); ALLEGA copia di un documento di identità del sottoscrittore; Relativamente a quanto previsto dai documenti di gara, inoltre, DICHIARA 1) di aver preso esatta cognizione della natura dell offerta e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 2) di impegnarsi a trasmettere all Amministrazione, entro il termine fissato per la stipulazione del contratto, copia del manuale di autocontrollo (metodo HACCP) in uso presso il centro di cottura e confezionamento dei cibi e delle polizze assicurative previste dal capitolato speciale; 3) di produrre la cauzione definitiva prevista dai documenti di gara; 4) che non è ammesso il subappalto totale o parziale del servizio oggetto dell appalto (luogo e data) IL DICHIARANTE

5 N.B. Unitamente alla istanza andrà prodotta Copia del capitolato speciale d'appalto e del Bando di gara, debitamente sottoscritti per accettazione in ogni loro foglio ed in calce per esteso, dal legale rappresentante del Fornitore concorrente;

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