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1 Estetica del viso nel paziente in crescita: valutazioni estetiche e possibilità preventivo-terapeutiche Autore_Maria Daniela Genovese*, Claudia Caprioglio**, Giovanni Olivi*, Italia *Università di Genova DISTBMO **Università di Parma Fig. 1_Un viso femminile attraente che non riporta i criteri basati sulle divine proporzioni (a). Teleradiografia in proiezione latero-laterale (b). Fig. 2_Paziente normodivergente: frontale (a), profilo (b), teleradiografia latero-laterale (c). Il concetto più attuale di odontoiatria e ortodonzia estetica e di estetica del volto deve tendere al raggiungimento dell armonia facciale nel rispetto dell equilibrio individuale tra forma e funzione. Come in ogni campo, la prevenzione è fondamentale, e un efficace ortodonzia intercettiva nel bambino, abbinata a importanti valutazioni posturali, può essere utile nel ridurre la necessità di intervento. I riferimenti alle proporzioni auree, nella valutazione estetica della crescita cranio-facciale del bambino e dell adolescente, sono state già considerati nel passato: Ricketts (1) ha riscontrato relazioni tra le divine proporzioni e la bellezza facciale in giovani donne, mentre al contrario Heiss (2) sosteneva che un viso attraente non era necessariamente basato sulle divine proporzioni (3). Uno studio recente (4) condotto nel 2007 in retrospettiva su 183 soggetti selezionati tra quelli (età media 6,5 anni) trattati ortodonticamente nel Dipartimento di Ortodonzia della Rijks University, Groningen, Olanda, dal 1951 al 1976, e controllati poi nel tempo a un età media di 17 e 30 anni ha riportato come, nella popolazione esaminata, le divine proporzioni facciali siano solo raramente presenti o vengano terapeuticamente raggiunte (Figg. 1a, b). La percentuale media di deviazione dal valore ideale di tutte le misurazioni, trasversali e verticali (indice di sproporzione) variava tra il 10,5% e il 18,1% per le femmine, e tra il 12% e 18,3% nei maschi, mentre le proporzioni tra dimensione trasversale e verticale della faccia cambiano mediamente molto poco dall infanzia all età adulta, pur essendoci grande variabilità tra i diversi soggetti (Figg. 2a-c; 3a-c; 4). Tutto ciò testimonia come le proporzioni di crescita variano in modo imprevedibile in rapporto alle proporzioni divine, considerate standard di bellezza, e che il riferimento alle proporzioni auree del volto, pur mantenendo un importanza teorica come concetto filosofico del bello, non può avere importanza decisiva nella valutazione e programmazione di un intervento terapeutico nel bambino, adolescente o adulto. Lo studio estetico del volto nei bambini e Fig. 1a Fig. 1b Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c 38

2 Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c Fig. 4 Fig. 5 adolescenti deve considerare l età del paziente e la sua crescita residua; le differenti analisi cefalometriche proposte nel passato, basate su misurazioni angolari e lineari dei tessuti molli e duri del volto, possono risultare incomplete o parzialmente efficaci per ottenere una diagnosi globale e un risultato estetico soddisfacente (5). Al momento della nascita, ad esempio, lo splancnocranio è considerevolmente meno sviluppato del neurocranio: nel bambino la relazione tra neurocranio e splancnocranio è 8:1; nell adulto questa proporzione è ridotta a 2,5:1, perché lo splancnocranio cresce di più del neurocranio (6,7). La mandibola meno sviluppata rispetto al terzo inferiore tende a crescere più tardivamente, completando prima una crescita in larghezza, poi in lunghezza e quindi in altezza, secondo schemi di crescita di normo, ipo, o iperdivergenza del cranio, che possono essere controllati e contenuti ma difficilmente modificabili (Fig. 5). Il completamento della crescita craniale e del volto avviene in diversi momenti temporali per i tre piani dello spazio. La crescita trasversale delle ossa (compresa la larghezza delle arcate dentarie) tende a completarsi intorno al picco di crescita puberale (12-14 anni) ed è scarsamente influenzata dalle varianti di crescita nell adolescenza. La crescita sagittale dei due mascellari continua durante la pubertà, completandosi prima nel sesso femminile tra i 14 e 15 anni, più tardi per il sesso maschile, mai prima dei 18 anni. La crescita verticale dei mascellari e della faccia continua più a lungo se comparata alla crescita longitudinale. Secondo Blanchette, i tessuti molli tendono a mascherare le discrepanze delle basi ossee; si osservano tessuti molli più spessi nei soggetti con angoli più piccoli e tessuti molli più spessi nei soggetti con angoli più grandi (8), ed anche Ferrario et al. riscontrarono correlazioni significative tra classe scheletrica e tessuti molli (9). Burnstone et al. ipotizzarono per questo la difficile prevedibilità dell estetica facciale finale basandosi sugli standard dento-scheletrici (10) (Figg. 6a, b). Alla luce di questo, i canoni di valutazione estetica sono stati modificati e adattati a quelli del paziente in crescita. Tali canoni non prevedono misure lineari definite perché per i pazienti in crescita non si possono stabilire valori fissi, essendo la crescita individuale influenzabile e modificabile continuamente. Valutazioni posturali, considerate in una precedente trattazione (11), aiutano nelle varie fasi della crescita a intercettare atteggiamenti posturali anomali che possono nel tempo fissarsi e indirizzare la crescita di tutto il corpo verso condizioni non modificabili. _Valutazione del volto in visione frontale nel bambino Simmetria tra le diverse parti del viso Come per gli adulti, il volto del bambino deve tendere alla simmetria tra le parti sinistra e destra, valutando la linea mediana del volto, le diverse proporzioni delle due metà sinistra e destra, un eventuale deviazione mandibolare, la posizione e la simmetria di occhi, orecchi e angoli della mandibola (12) (Fig. 7). Distanza tra occhi, naso e labbra Il rapporto 1:1 tra la larghezza delle labbra e la distanza tra i margini interni dell iride rimane valido. Tuttavia, la base del naso del bambino dovrebbe essere più piccola della distanza intercantale e tenderà a crescere considerevolmente, Fig. 6a Fig. 6b Fig. 3_La medesima paziente di Fig. 4: le proporzioni tra dimensione trasversale e verticale della faccia cambiano poco durante la crescita (a, b). Teleradiografia latero-laterale (c). Fig. 4_Sovrapposizioni dei tracciati cefalometrici: le proporzioni di crescita variano in modo imprevedibile in rapporto alle proporzioni divine (linea tratteggiata più finemente). Fig. 5_Teleradiografia latero-laterale. Soggetto maschio di 7,6 anni. Retroposizione mandibolare con ipodivergenza. Fig. 6_Visione laterale di soggetto maschio di 8,7 anni: i tessuti molli peri-orali tendono a mascherare le gravi discrepanze delle basi ossee (a). Teleradiografia latero-laterale del paziente (b). 39

3 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 7_Viso simmetrico di bambina. Fig. 8_Corretta distanza fra gli occhi, il naso e le labbra. Fig. 9_Il rapporto Tr-Me/Za-Za dovrebbe essere pari ad 1 nei soggetti giovani. Fig. 10_Eccessiva esposizione della sclera e deficit di sviluppo del terzo medio. Fig. 11_Il labbro superiore è leggermente più corto di quello dell adulto con lieve incompetenza è normale nel bambino. proporzionalmente alla crescita trasversale del cranio (Fig. 8). Rapporto tra terzo superiore, medio ed inferiore della faccia I parametri validi per gli adulti non lo sono per i bambini. Come già affermato precedentemente, il neurocranio cresce prima dello splancnocranio; per questo il terzo superiore della faccia si sviluppa prima del terzo medio e quest ultimo prima del terzo inferiore. Infatti, il terzo inferiore dovrebbe essere più piccolo dei terzi medio e superiore. Quando il terzo inferiore della faccia si sviluppa precocemente ed è già ben rappresentato nel bambino, desta forti preoccupazioni e allarme, perché depone per una crescita eccessiva in senso sagittale e verticale. Rapporto per l equilibrio estetico Si suddivide la faccia con una linea simmetrica che passa attraverso la gabella, la punta del naso, il punto mediano del labbro superiore, il punto mediano del mento e la linea sub-orbitale. Il rapporto Tr-Me/Za-Za che nell adulto è 1,35 per il maschio e 1,3 per la femmina dovrebbe avere un valore più basso nell adolescente, che cresce più in altezza che in larghezza. Per questo motivo, il valore dovrebbe essere pari ad 1 nei soggetti più giovani e aumentare gradualmente durante la crescita per avere alla fine valori di riferimento normali (adulti) (Fig. 9). Tr = trichion; definisce il punto della linea dei capelli sulla linea mediana della fronte. Nella prima infanzia, può essere difficile identificare questa caratteristica a causa della irregolare linea di attaccatura dei capelli Za = angolo zygion; descrive il punto più laterale di ciascuna arcata zigomatica e corrisponde allo zygion osseo dell osso malare Me = menton, esprime il punto mediano più basso sul bordo inferiore della mandibola NPT = punta del naso Sn = punto sub nasale Pg = punto mediano più anteriore del mento Gn = punto mediano tra il punto più anteriore e più inferiore del mento Esposizione della sclera Un eccessiva esposizione della sclera, può esprimere un deficit dello sviluppo del terzo mediano del volto e/o un eccessivo sviluppo verticale (Fig. 10). Se ciò è visibile, e sono presenti altri sintomi (per esempio una respirazione orale, con naso a punta stretta, ridotti diametri trasversali del mascellare superiore con morso crociato, affollamento dentale nell arcata superiore), si è in presenza di ipoplasia del mascellare superiore, con crescita di tipo iperdivergente e profilo convesso. Esposizione incisale Nei bambini, durante la permuta, quando i denti sono esfoliati o sono in eruzione, non sono presenti punti di riferimento affidabili. Tuttavia, nel caso sia esposta una quantità considerevole di gengiva marginale durante il sorriso, si può essere in presenza di una crescita verticale anteriore eccessiva o di un eccessiva protrusione mascellare. Chiusura delle labbra senza tensione Con la crescita, i tessuti molli tendono a rilassarsi, per cui un labbro superiore leggermente più corto di quello dell adulto con modesta incompetenza labiale è normale nel bambino. Deve comunque tendere a scomparire dopo gli 8-9 anni (Fig. 11). _Valutazione del volto in visione laterale nel bambino Convessità scheletrica dell area zigomatica alla commessura labiale Nei bambini il terzo facciale inferiore si sviluppa più tardi del terzo facciale medio, e la bolla adiposa del Bichat è molto sviluppata, giustificando una maggiore convessità del profilo delle guance rispetto all adulto. 40

4 Prominenza del naso La prominenza del naso si misura dal punto subnasale (Sn), punto in cui la columella continua con il labbro superiore, alla parte pronasale del naso (punto anteriore più prominente del naso). Questa distanza (i cui valori normali nell adulto variano da 16 a 20 mm) presenta ovviamente un valore inferiore nei bambini. Anche la forma del naso deve essere presa in considerazione, calcolando che con la crescita la punta tende a cadere in basso e in avanti (Fig. 12). Un angolo nasolabiale aumentato va considerato prima di una terapia. Un naso prominente controindica a un trattamento con estrazioni, e una forma convessa del naso e del profilo tende a peggiorare con la crescita; viceversa, la prognosi è migliore nei soggetti con profilo piatto o concavo del naso. In questi casi è assai utile osservare i genitori del bambino: occhi e naso sono infatti caratteristiche somatiche del volto con il più alto livello di ereditarietà. Angolo naso-labiale L angolo naso-labiale può essere più aperto nel bambino se si calcola che la crescita della punta del naso verso il basso è più tardiva e che negli adulti la progressiva lassità dei tessuti molli tende a seguire le forze di gravitazionali. Per questa ragione, un labbro superiore leggermente più corto o in tensione e un sorriso gengivale maggiore di 3-4 mm, sono accettabili nel bambino. Curva delle labbra Entrambe le labbra superiori e inferiori devono presentare una lieve curva e concavità in avanti. Un solco labio-mentoniero molto marcato nel bambino può indicare un deficit sagittale e verticale mandibolare, e presuppone una tipologia di volto con angolo piccolo. Viceversa, la totale assenza di questo solco può indicare un marcato sviluppo mandibolare sagittale e verticale. I soggetti con angolo grande mascherano una III classe di Angle dento-scheletrica, e quelli con angolo piccolo una II classe, migliorando le compensazioni dentali che possono essere presenti in questi casi. _Rapporto corretto tra area sottomentoniera e terzo inferiore del volto Questo rapporto NTP-Gn/Sn-Gn, il cui valore normale è di circa 0,8, è più alto nei bambini, anche se la mandibola si sviluppa in lunghezza per due motivi: il terzo inferiore del volto continuerà a svilupparsi in altezza (13) e il profilo mento-collo è modesto nei bambini (14). Per queste ragioni, il valore normale nei bambini varia da 1 a 1,2; valori inferiori depongono per un deficit di crescita mandibolare, mentre valori più alti per una crescita maggiore della mandibola. Anche il tipo scheletrico del paziente deve essere esaminato; è ipotizzabile un valore diminuito in un bambino obeso e aumentato in un bambino longilineo (12). _Orientamenti ortodontici preventivi e terapeutici del paziente in crescita Eziopatogenesi delle dismorfosi del cranio e del volto Nel valutare una dismorfosi del cranio e del volto (fenotipo) dobbiamo considerare la complessa interazione tra il patrimonio genetico (genotipo) dell individuo e i numerosi fattori ambientali che lo influenzano (12). Alcune volte è difficile valutare il peso dell influenza dei fattori genetici nella determinazione di un certo fenotipo, altre volte il peso principale dei fattori ambientali e/o genetici è più palesemente evidente (ad esempio nel succhiatore cronico del dito con morso aperto, oppure in un paziente con agenesia familiare di alcuni elementi dentali). _Fattori genetici Il fattore genetico trasmesso riguarda per i denti, la formazione, le dimensioni e la forma, il numero con eventuali agenesie o soprannumerari. Il controllo genetico della crescita delle ossa mascellari si manifesta con maggiore evidenza sulla crescita verticale del cranio e sulla larghezza bizigomatica e bigoniale, mentre la crescita sagittale sembra essere maggiormente influenzata dall ambiente (15). Peraltro, sono riportate alterazioni scheletriche ereditate in modo mendeliano (III classe di Angle), ma se a volte si tratta di alterazioni fenotipche controllate da geni singoli (ereditarietà monogenica), in altri casi si tratta di ereditarietà poligeniche, di più difficile previsione. Accanto alla considerazione dell influenza genetica sul tessuto osteo-cartilagineo, molto importante è la componente geneticamente trasmessa del sistema neuromuscolare, che riconosce anche una sua componente acquisita. _Fattori ambientali Se i problemi di crescita alla base delle diverse dismorfosi scheletriche fossero unicamente legati a fattori genetici, l ortodonzia avrebbe poche possibilità di modificare i patterns di crescita scheletrica, avendo l unica possibilità di adattare (minimamente) le strutture dentali alla struttura scheletrica, che non può altrimenti essere modificata. È quello che avviene con l orto- Fig. 12 Fig. 12_Bolla adiposa del Bichat molto sviluppata. Angolo naso-labiale aumentato. 41

5 Fig. 13_Visione frontale del volto (a) e delle arcate (b) di un soggetto femmina di 8,7 anni con deglutizione atipica, respirazione orale e grave incompetenza labiale. Fig. 14 _La stessa paziente di Fig. 13 con un dispositivo funzionale in situ (a) e alla fine della terapia di rieducazione neuro-muscolare (b). Fig. 15_La stessa paziente di Fig dopo 10 anni. Viso (a) e arcate (b). donzia del paziente adulto o del giovane in dentizione permanente. È ormai chiaro come la durata sia molto più importante dell intensità nella biomeccanica della pressione sull unità dento-scheletrica responsabile della crescita. Grande influenza sulla morfogenesi deriva dalle pressioni muscolari anomale derivate da parafunzioni (deglutizione atipica, respirazione orale), abitudini viziate (succhiamento del dito ecc.), funzioni neuromuscolari alterate che si perpetuano per lunghi periodi, prima che vengano intercettate e risolte (Figg. 13a, b; 14a, b; 15a, b). Si possono avere pressioni neuromuscolari anomale in statica e dinamica. I disequilibri neuromuscolari legati alla postura sono in grado di modificare la crescita cranio-facciale, quindi una valutazione dell intera postura corporea deve valutare non solo capo, colonna, bacino ed arti, nelle diverse proiezioni, ma anche collo, mandibola, lingua, guance e labbra (12). _Disgnazie sul piano sagittale Terapia intercettiva delle 1 e classi La classe I scheletrica, definita con rapporti di normo-occlusione molare e canina, può presentare: _ affollamento per disarmonia dento scheletrica; _ alterazione della linea mediana per agenesie o sovrannumerari; _ presenza di diastemi; _ linguo o vestiboloversione anteriore. Si può associare ad alterazioni sul piano frontale (deviazione mandibolare, morso crociato laterale mono o bilaterale) e verticale (morso aperto o profondo). Queste alterazioni possono condizionare nell adulto, l estetica del volto, influenzando le proporzioni del viso (altezza e larghezza), il tono e la prominenza labiale, l estetica del sorriso, la presenza di asimmetrie sul piano frontale, legate a morso crociato monolaterale e/o deviazione mandibolare. _Terapia intercettiva delle 2 e classi Fig. 13a Fig. 14a Fig. 15a Fig. 13b Fig. 15b Fig. 14b L obiettivo di questa terapia è di correggere precocemente la discrepanza scheletrica sagittale tra mascellare superiore e inferiore, agendo sulla loro crescita. Apparecchi funzionali possono stimolare la crescita mandibolare, se le indicazioni diagnostiche depongono per un deficit di crescita mandibolare, o ostacolare l eccessiva crescita mascellare, o agire in entrambi i modi se la 2 a classe ne è la risultanza. Un eccessiva prominenza del mascellare superiore condiziona profilo e competenza delle labbro, con concomitante o meno presenza di un sorriso gengivale. Nelle forme di classe 2 a II divisione, invece, le eccessive forze muscolari dei muscoli mentali e labiali determinano un profilo con angolo labiodentale piccolo. _Terapia intercettiva delle 3 e classi L obiettivo è quello di ripristinare al più presto i rapporti di classe 1 a con azione di ostacolo ortopedico-funzionale alla crescita mandibolare e concomitante stimolo alla crescita mascellare. Inoltre, per la componente genetica della 3 a classe, è consigliabile intervenire il più precocemente possibile ricordando che la crescita del terzo inferiore continua più a lungo del resto dello splancnocranio, soprattutto nei maschi e considerare la concreta possibilità di parziale insuccesso della terapia. 42

6 _Disgnazie sul piano verticale Come descritto per le forme a prevalente componente sagittale, morso profondo e morso aperto caratterizzano in modo prevalente la crescita del viso in modo ipodivergente e iperdivergente, rispettivamente. Intercettazioni precoci della patologia e delle alterazioni cause di esse condizionano la crescita e l aspetto futuro del volto, soprattutto nella componente verticale. _Disgnazie sul piano frontale Lo studio delle asimmetrie cranio-facciali considera la simmetria delle due metà destra e sinistra, la centratura della linea mediana dentale, i rapporti tra linea mediana dentale e frenuli labiali superiori e inferiori e centro del naso e del mento nei punti NPT e Pg, per identificare eventuali deviazioni anche solo dentali. La risoluzione del morso crociato monolaterale, con dispositivi ortodontici permette la crescita anteriore della mandibola senza componenti laterali devianti, che potrebbero condurre ad asimmetrie strutturali per ipersviluppo e iposviluppo delle due metà. Deviazioni della linea mediana possono anche essere dovute a deviazioni funzionali della mandibola a livello condilare: l intervento precoce con apparecchi decodizionanti la muscolatura (bite) permette il riallineamento mandibolare. _Conclusioni La valutazione estetica nelle diverse fasi della vita, dal bambino all adolescente sino al giovane adulto, deve indirizzare verso modalità di intervento differenti: preventive, intercettive e terapeutiche. Un approccio preventivo multidisciplinare rappresenta la chiave vincente nell intercettazione e risoluzione di quei problemi morfo-funzionali, che amplificandosi con il trascorrere del tempo renderebbero più difficile il raggiungimento dell equilibrio estetico individuale, dove anche l aspetto psicologico con la migliore accettazione di sé, percepita ad ogni età, rappresenta un altro elemento irrinunciabile per il raggiungimento del completo successo terapeutico. Per contatti: prof. Giovanni Olivi olivilaser@gmail.com La bibliografia è disponibile presso l Editore. TECNICHE DI MEDICINA ESTETICA DEL VISO Autori: Ezio Costa Alessio Redaelli La collana presenta i materiali d uso più recenti e innovativi nelle varie concentrazioni. Naturalmente tutte sostanze riassorbibili e assolutamente sicure. Verranno illustrate modalità di utilizzo, profondità e zone di iniezione e le tecniche per avere i migliori risultati. Per la parte pratica, l opera dà la possibilità di valutare anamnesi, analisi facciale e piano di trattamento. Seguiranno per ognuno dei casi la dimostrazione accurata di ogni fase terapeutica con immagini video e documentazione fotografica. L intenzione è quella di dare un facile supporto consultativo. DURATA: 80 minuti ca. 80,00 Euro cad. IVA E SPESE DI SPEDIZIONE ESCLUSE I FILLER + LA TOSSINA BOTULINICA + I BIORIVITALIZZANTI E I BIORISTRUTTURANTI 216,00 Euro IVA E SPESE DI SPEDIZIONE ESCLUSE Per ordini e info: / /

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