Stato dell arte dei sistemi di codifica di emergenza urgenza

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1 UNIVERSITÀ DI PISA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Stato dell arte dei sistemi di codifica di emergenza urgenza RELATORE CHIAR.MO PROF. Michele Bienaimè CANDIDATO SIG. Simona Alampi ANNO ACCADEMICO 2011/2012

2 Dalla leggenda sulla creazione dell infermiere Quando, il sesto giorno, Dio creò l'infermiere, fu costretto a fare degli straordinari. Un angelo gli disse: " Signore, state lavorando da molto a questo modello!" Il Buon Dio gli rispose:" Hai visto la lunga lista di attributi speciali iscritti sull'ordinazione?... Deve avere nervi di acciaio e una schiena molto resistente.. Deve poter fare cinque cose alle volte, tenendo sempre una mano libera". L'angelo scosse il capo e disse:" Sei mani, ma ciò non è possibile!" "Oh le mani non mi preoccupano", disse il Buon Dio. "sono le tre paia di occhi di cui deve disporre il modello standard che mi causano seri problemi.. L'angelo gli tirò dolcemente la manica e gli disse: "Andate a dormire Signore, continuerete domani mattina". "Non posso" rispose il Buon Dio:" Sono già riuscito a far si che non si ammali mai e che, se dovesse capitare si sappia curare da solo L'angelo fece un giro attorno al modello dell'infermiere "Il materiale è troppo morbido" sospirò. "Ma è resistente" replicò il Buon Dio."non puoi immaginarti quanto riesca a sopportare" " L'angelo si avvicinò al modello e si chinò sulla sua guancia sfiorandola con un dito. "Qui c'è una fessura" disse " "Questa fessura è prevista per una lacrima! " "Perchè?" "Scende nei momenti di gioia, di tristezza, di delusione, di dolore e rilassamento",spiegò il Buon Dio. "Questa lacrima è la sua unica valvola di sicurezza!" Grazie signore per aver mescolato tre anni fa le carte del mio destino.. Che non mi avrebbero mai permesso di diventare oggi, una persona così speciale per gli altri.

3 INDICE INDICE... 3 RIASSUNTO... 5 ABSTRACT... 6 PREFAZIONE... 1 INTRODUZIONE... 3 IL TRIAGE... 4 DEFINIZIONE E NASCITA... 4 RIFERIMENTI LEGISLATIVI... 6 IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO NASCITA ED INTRODUZIONE NELLO SCENARIO ITALIANO OBBIETTIVI MODELLI IL E COMPITI DI TRIAGE PROCESSO DI VALUTAZIONE STRUMENTI DI TRIAGE IL TRIAGE DI CENTRALE OPERATIVA DEFINIZIONE LA CENTRALE OPERATIVA DI D.M. 15 IL E NASCITA MAGGIO 1992 MASSA VERSUS PROGETTO MATTONI MODELLO DISPATCH NELLE CENTRALI OPERATIVE STRUMENTI DI TRIAGE SISTEMI DI CODIFICA DEFINIZIONE CODICI LE E MODALITÀ DI CODIFICA DI PRIORITÀ VERSUS CODICI DI GRAVITÀ CODIFICHE UTILIZZATE NEI SISTEMI DI TRIAGE L EFFICACIA DEI SISTEMI DI TRIAGE IL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE L INFERMIERE DEL L INFERMIERE DELLA LA P.S.: PECULIARITÀ E RESPONSABILITÀ CENTRALE OPERATIVA: PECULIARITÀ E CAMPI DI RESPONSABILITÀ FORMAZIONE DEL PERSONALE ADDETTO AL TRIAGE MATERIALI E METODI... 91

4 RISULTATI E DISCUSSIONI SITUAZIONE ATTUALE DEI SISTEMI DI CODIFICA UNIFORMITÀ NELL ATTRIBUZIONE DEL CODICE INDICATORI DI APPROPRIATEZZA DEL CODICE INTEGRAZIONE TRA 118 E PRONTO SOCCORSO CONCLUSIONI RISULTATI OTTENUTI RIFLESSIONI STUDI E SUGGERIMENTI FUTURI BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA... I BIBLIOGRAFIA... I SITOGRAFIA... I RINGRAZIAMENTI... III

5 RIASSUNTO Con il presente elaborato mi sono proposta di analizzare il sistema di codifica del pronto soccorso e l attività di dispatch del 118, tramite l elaborazione dei dati fornitemi dall Unità Controllo Gestione della direzione aziendale dell asl 1 di Massa Carrara, utilizzando uno specifico programma: Microsoft Access. Dopo una doverosa introduzione nella quale vengono spiegati in modo esaustivo i due sistemi di triage con i relativi protagonisti, l analisi si concentra su tre punti fondamentali: la valutazione dell omogeneità tra i vari professionisti (infermieri di centrale e di pronto soccorso) nell attribuzione del codice colore, la ricerca di indicatori di appropriatezza delle codifiche assegnate ed infine l esistenza di una relazione tra i due modelli di triage presi in considerazione. I risultati ottenuti hanno dimostrato una disomogeneità tra gli infermieri del 118. Essi necessitano in primis di una formazione specifica, ma anche dell adozione di strumenti di triage al pari di quelli utilizzati nei pronti soccorsi dell azienda, costituiti dagli algoritmi decisionali elaborati dal gruppo formazione triage toscano per i 19 problemi principali individuati (dolore toracico, dolore addominale, cefalea, dispnea, etc.). L alta uniformità presente tra gli infermieri del pronto soccorso dimostra invece l osservanza dei protocolli nell attribuzione del codice di priorità, che possono essere ulteriormente perfezionati revisionando gli algoritmi presenti o introducendone di nuovi per i sintomi che ancora non sono previsti. Dopo aver applicato diverse tipologie di analisi, si può concludere che non esistono veri e propri indicatori di appropriatezza del codice; è stato tuttavia possibile valutare i casi di sovrastima dei codici rossi, effettuando un confronto tra tale tipo di codifica ed il codice di dimissione dopo il pronto soccorso. Infine, a causa della conformazione attuale dei due sistemi di codifica, è impensabile trovare una relazione tra i due modelli di triage; a tal fine, sarebbe necessario prevedere l introduzione di una nuova codifica all interno del sistema 118, molto simile alla valutazione del triage di P.S., che potrebbe anche portare ad una collaborazione tra i due sistemi.

6 ABSTRACT This analysis deals with the emergency and urgency codes systems of the Pronto Soccorso (Italian emergency medical service inside the hospitals) and of the 118 (Italian emergency telephone service, that acts as a dispatcher for emergency medical service, using ambulances). In particular I analyzed the data furnished by the Unità Controllo Gestione of the A.S.L. 1 of Massa Carrara using a specific program: Microsoft Access. The introduction exhaustively describes the two systems of triage, then analysis points out three fundamental aspects: the evaluation of the homogeneity in the attribution of the emergency code among the various professionals (nurses of 118 and of Pronto soccorso ), the search for indicators of suitability of the assigned codes, and finally the existence of a relationship among the two models of triage. The results have shown no homogeneity among the nurses of 118. This points out the fact that they need not only a specific training, but also the use of triage s tools, like those ones adopted by Pronto Soccorso, i.e. the decisional algorithms elaborated by the Tuscan Triage Training Group for the 19 main symptoms (thoracic pain, abdominal pain, headache, dyspnea, etc.). The high uniformity among the nurses of Pronto Soccorso reveals the observance of the protocols rules in the attribution of the urgency (priority) code; protocols can even be improved, updating the current algorithms and introducing new ones for the symptoms that are not handled yet. After trying different types of analysis, I concluded that real indicators of suitability of the assigned codes do not exist; nevertheless I succeeded in estimating the overrating cases of the red codes, comparing them with the code of discharge after the Pronto Soccorso. Finally it was not possible to find a relationship between the two models of triage because of the actual conformation of the two coding systems. In order to correlate them, a new way of coding (very similar to the triage inside the Pronto Soccorso ) should be introduced inside the 118. It could lead to a collaboration among the two systems too.

7 Introduzione PREFAZIONE Prima di intraprendere questo percorso formativo, all ingresso in facoltà,avevo una visione dell infermiere che si riscontra nell opinione pubblica: è quello che aiuta il medico, mette le flebo, fa i prelievi. Ma dopo aver studiato tutta la normativa e la storia riguardante la nostra professione, dopo aver espletato l attività di tirocinio, ho capito che l infermiere non è solo questo. Infatti,come i professori hanno sempre cercato in questi tre anni di inciderlo in modo permanente nella nostra mente, con la legge del 26 Febbraio del 1999, viene abolito il mansionario e con lui la denominazione Ausiliario sostituito dal termine Professione sanitaria. Due parole che implicano autonomia e responsabilità, concetti ribaditi poi anche nel nostro profilo professionale ( decreto n 739/94) e nel codice deontologico del 1999 e poi in quello revisionato del Ma per la mia esperienza di tirocinio presso il presidio ospedaliero di Carrara, questa autonomia l ho vista in pochi casi ma soprattutto in pochi reparti perché l infermiere ha troppe cose da gestire, oltre alle sue funzioni quotidiane, ad es. perdere tutta la mattinata a chiamare e inviare fax per sottoporre i pazienti agli esami strumentali, tempo prezioso che potrebbe essere utilizzato per attuare quel Primary Nursing di cui tanto si parla. Ebbene si, sotto certi aspetti, l infermiere è ritornato quello di un tempo, una sorta di dipendente del medico, nel senso che deve smaltire delle faccende burocratiche che se si analizzano tutte le norme sulla professione infermieristica, non vengono nemmeno menzionate. Infatti il profilo professionale, stabilisce che le competenze dell infermiere, sono, riassumendo : individuare i bisogni assistenziali del paziente, pianificare e gestire l intervento assistenziale, somministrare i farmaci, e inoltre provvedere alla propria e altrui formazione. In nessun articolo e comma del profilo è presente questa competenza, attribuibile al ruolo di segreteria, ma tuttavia è quello che gli infermieri fanno per la maggior parte del tempo. E forse è proprio per la mancanza o poca consapevolezza del loro ruolo indipendente che non sono in grado di rifiutare le mansioni affidategli dal medico, che sottraggono tempo necessario che 1

8 Introduzione potrebbe essere utilizzato per dividersi i pazienti ed elaborare per loro un piano assistenziale individuale e personalizzato a seconda delle esigenze della persona. Dal momento che l autonomia dell infermiere si riscontra in pochi casi, nasce da qui l idea della mia tesi, cioè di prendere in considerazione gli ambiti dove si vede quell indipendenza tanto decantata, dove veramente l infermiere decide da solo, dove non esegue e non si impegna a fare cose che potrebbero essere svolte dai colleghi dottori, sto parlando dell infermiere triagista del pronto soccorso e dell infermiere di centrale operativa. Tale indipendenza l ho vista con i miei occhi in entrambi i casi, dove davvero l infermiere prende in carico il paziente ed effettua tutte le valutazioni necessarie al fine di decidere lui stesso il codice di priorità /criticità. Responsabilità enorme ma che dietro presuppone una grande autonomia e indipendenza che forse solo in quest ambito l infermiere ha. Infatti nel reparto che sia di medicina che di rianimazione, l infermiere in qualche modo deve sempre rispondere al medico, o al massimo vi è una collaborazione tra le due figure per decidere il meglio del paziente, mentre è proprio qui nel locale adibito al triage o alla centrale operativa che l infermiere lavora da solo (inteso anche senza dottori presenti), ed è la prima volta che decide lui e soltanto lui del destino di un paziente. Mentre in un reparto la massima decisione presa dagli infermieri riguarda l utilizzo di un MAD, o l inserimento di un CVP, o di catetere vescicale, anche se per questo è soprattutto il medico che lo stabilisce e l infermiere esegue. Mi dispiace dire queste cose, perché credo fermamente nell importanza del nostro ruolo, e della autonomia acquisita, però questo è quello che accade nei reparti,almeno nell ospedale dove ho espletato il mio tirocinio,ed è per questo che quando sono giunta al pronto soccorso e in centrale ho ritrovato veramente quella figura che ho studiato per tre anni e da qui la scelta di farne la protagonista della mia tesi. 2

9 Introduzione INTRODUZIONE Il triage, che rappresenta il fulcro attorno al quale ruota questa tesi, presenta radici lontane, infatti la sua esecuzione risale fino alle guerre napoleoniche, introdotto poi in Italia agli inizi degli anni Novanta per far fronte a quell overcrowding che si stava verificando nei pronti soccorsi. Tale concetto rappresenta una vera e propria rivoluzione, in quanto ridistribuisce i tempi di attesa a favore di chi ne ha più bisogno, superando la vecchia logica di visitare chi arriva per primo. Nel corso degli anni si assiste ad una evoluzione in questo senso, attribuendo all infermiere l onere di effettuare questa attività nel modo migliore, dopo aver ricevuto una formazione adeguata e specifica nel campo. Con l introduzione del numero 118, poi,si assiste alla nascita di un nuovo ambito dove questa attività poteva essere eseguita, ovvero nelle centrali operative, avendo sempre come esecutore l infermiere. Il concetto di triage quindi, si estende dal pronto soccorso alle centrali operative, da qui sul territorio nel soccorso extraospedaliero fino alle maxiemergenze. Nei seguenti capitoli si è cercato di dare una definizione di triage dagli albori sino alla situazione attuale italiana, definendo le figure assistenziali che ne sono protagoniste, gli ambiti dove oggi viene espletato fino al sistema di codifica che attualmente viene utilizzato in Italia, passando attraverso normative, critiche, riflessioni sul sistema di triage intra ed extra ospedaliero. 3

10 IL TRIAGE Definizione e nascita Il termine Triage deriva dal francese «trier» che significa scegliere, smistare, operare una selezione. Utilizzato inizialmente nelle colonie per definire la separazione delle bacche di caffè mature da quelle immature, fu introdotto in ambito sanitario dal capo chirurgo, il barone Jean Dominique Larrey, durante le guerre napoleoniche,che dovendo organizzare il soccorso dei soldati feriti, scelse di soccorrere per primi quelli che avevano più possibilità di guarire, e avendo lesioni meno gravi, più rapidamente recuperabili per la battaglia. Fu in un certo senso l anticipatore del triage che oggi si effettua nelle maxi emergenze, dove accade frequentemente che le risorse disponibili sono in quantità minori rispetto al numero dei feriti e perciò i criteri di selezione cambiano, si presta cura e assistenza alle persone con maggiori possibilità di sopravvivenza. In epoca più recente ritroviamo il Triage nella Guerra di Corea e Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione. I medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e l organizzazione del soccorso ai soldati feriti, comprendendo l importanza del fattore tempo ai fini del successo della cura. Parlarono per la prima volta della golden hour, la preziosissima prima ora dall evento entro la quale il paziente bisognoso deve giungere all osservazione dei curanti. Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a criticare l organizzazione dei soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un sistema di filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così,intorno ai primi anni Sessanta negli Stati Uniti d America, il primo sistema di Triage ospedaliero non militare, 4

11 proposto e caldeggiato dai medici militari in base all inevitabile assimilazione del pronto soccorso ad un campo di battaglia; infatti un importante quota della popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS poiché era l unica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la prima assistenza. Di conseguenza si verificò un aumento del numero dei pazienti che affluivano in pronto soccorso, con un incidenza sempre più elevata dei casi non urgenti, tendenza che è andata aggravandosi nel tempo, tanto che in anni successivi sono stati rilevati, in alcuni dipartimenti di emergenza urbani degli Stati Uniti, tempi di attesa in media superiori a 6 ore, con picchi di ore, e percentuali del 515% di pazienti che si allontanavano prima di essere visitati. Ma che cos è oggi il triage? Secondo l American College of Surgeon Committee on Trauma, il triage può essere definito come: l arte di decidere le priorità di trattamento e di evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale. Per il G.F.T. (Gruppo formazione Triage) sono possibili altre due definizioni: Percorso decisionale dinamico, basato sull attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale. Oppure Il triage è quell insieme di azioni svolte durante l accoglienza dei pazienti che accedono al pronto soccorso, che tendono a identificare la gravità clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorità d intervento. Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente intraospedaliero che in ambito extraospedaliero. In ambiente extraospedaliero si parla di triage telefonico (dispatch) cioè quello effettuato in centrale operativa, triage sul luogo dell evento attuato dall ambulanza con medico e/o infermiere e nelle maxiemergenze e catastrofi; per triage intraospedaliero si intende quello che viene compiuto in pronto soccorso. 5

12 Nei capitoli seguenti verranno analizzati individualmente,descrivendone la metodologia e l organizzazione, in particolare dei due sistemi presi in considerazione in questa tesi, ovvero il triage di pronto soccorso e quello telefonico di centrale. Riferimenti legislativi L attività di triage è stata regolamentata attraverso l emanazione, con la forma del provvedimento normativo della Conferenza Stato- Regioni di due linee guida : una di carattere generale sul sistema dell emergenza e una più specificamente riguardante il triage. Le linee guida generali sull emergenza n 1 /1996 recanti l atto di intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza in applicazione del decreto del presidente della Repubblica 27 marzo 1992 specifica alla voce Funzioni Triage : All interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. L attività di triage di Pronto Soccorso è quindi considerata obbligatoria ( deve essere prevista ) che consiste in un primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti che deve avere luogo all interno di protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio. La competenza a effettuare l attività di triage spetta al personale infermieristico che deve essere adeguatamente informato. Da un certo punto di vista, la normativa che regola il triage è anticipatrice di ciò che verrà poi espresso qualche anno dopo nella legge del 26 Febbraio 1999 n 42, nella parte in cui stabilisce la formazione dell infermiere come criterio per l attribuzione di competenze professionali. Infatti l articolo 1 della suddetta legge recita : il campo proprio di attività e di responsabilità è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi 6

13 corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché dei specifici Codici deontologici Ma già nell abrogato mansionario, vi era una sorta di triage intra ospedaliero attribuito all infermiere, di fatto all art. 1 del D.P.R. 225/1974 al punto c) si poteva già leggere che gli competeva la richiesta ordinaria e urgente di interventi medici e di altro personale a seconda delle esigenze sanitarie, sociali e spirituali degli assistiti. Infatti, secondo l articolo, si affidava all infermiere la decisione, in relazione alle condizioni del paziente, di chiamare o meno il medico ; spettava a lui decidere sulla richiesta ordinaria, che prospetta una chiara situazione di non emergenza oppure sulla richiesta urgente ; da sottolineare che nel mansionario i termini urgenza ed emergenza erano utilizzati come sinonimi. Quindi la selezione tra urgenza e non è da sempre compito specifico dell infermiere, il limite di tale articolo però risiede nel fatto che non specificava se ciò avvenisse in regime di ricovero ospedaliero o meno, quindi ad es. all interno di un pronto soccorso. Riflettendo ancora sulla normativa propria dell infermiere, nel profilo professionale (D.M. n 739 del 14 settembre del 1994), all art 1 comma 3 leggiamo : partecipa all identificazione dei bisogni di salute del singolo e della collettività ; quindi può esservi traccia anche qui della sua competenza riguardante il triage. Di fatto il verbo partecipa indica un azione che egli compie assieme agli altri, questo può significare con il contributo degli altri e nello stesso momento ma anche in fasi cronologiche diverse. Infatti all arrivo in P.S. il malato viene visto dall infermiere, che lo seleziona in base al codice di priorità e poi dal medico che provvede alla visita e alla diagnosi, è un azione che viene più comunemente individuata dai manuali di infermieristica in un azione collaborativa. Questo contenuto del comma 3 è quello che più si adatta all attività del triage ch risulta essere propria dell infermiere. 7

14 Tuttavia le linee guida specifiche sull attività di triage sono state emanate nel 2001e rafforzano ( a parte un affermazione di dubbia veridicità), le competenze infermieristiche in tema di triage. Si tratta dell Accordo tra Ministero della Salute Regioni e Provincie autonome sul documento di linee guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente : Triage intraospedaliero e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell emergenza e urgenza sanitaria. Esse sono suddivise in : considerazioni generali, personale, formazione del personale infermieristico, organizzazione del lavoro, strutture e informazioni all utenza. Nelle considerazioni generali viene, per prima cosa, ribadita la definizione, il ruolo e gli ambiti del triage: il termine triage deriva dal verbo francese trier e significa scegliere, classificare e quindi indica il metodo di valutazione e selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità, per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti inoltre il triage come sistema operativo può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi a cui viene applicato : in centrale operativa, in pronto soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e catastrofi. Inoltre le linee guida affermano che il triage è un processo e quindi un insieme di fasi legate tra loro da una sequenza logica, tramite il quale i pazienti vengono selezionati in base alla gravità delle condizioni e differisce dalla visita medica, in quanto con esso si stabilisce la priorità con i quali i pazienti accedono alla sala visita. Inoltre per la prima volta si chiarisce il fatto che questa attività deve essere presente in tutti i DEA purchè correlata al numero di accessi : per un numero > per anno, la funzione di triage deve essere assicurata continuamente, mentre negli ospedali dove gli accessi sono inferiori ai per anno, tale attività deve essere mantenuta proporzionalmente alle necessità ( turismo, fiere, manifestazioni etc.). E si specifica, ancora, che è compito delle aziende sanitarie garantire le risorse per assicurare la funzione di triage. Nell ambito del personale le linee guida affermano che il triage è attività propria dell infermiere che deve essere esperto e specificatamente formato. Notare come 8

15 dalle linee guida del 1996 al 2001 cambia la terminologia, si passa da adeguatamente formato a specificatamente formato, ovvero l infermiere oltre alla laurea o diploma equipollente ed eventuali corsi sull emergenza, deve possedere una cultura specifica propria sul triage, tramite corsi di formazione appositi per tale attività. Inoltre affermano che l infermiere deve essere sempre presente nella zona di accoglimento del triage, quindi mostrando di voler adottare per quanto riguarda gli ospedali italiani un modello di triage globale; la sua funzione è quella primaria di riconoscere tempestivamente le condizioni pericolose e potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alle sale visita. Ciò che cambia dal 96 al 2001 e non per miglioramento è questa affermazione : l infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell attività, e secondo protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal responsabile di servizio di pronto soccorso accettazione o dipartimento di emergenza urgenza ed accettazione (DEA). Questa asserzione stupisce, in quanto, se pur è vero che è corretto definire l attività di triage come un attività di carattere medico-infermieristico, anzi meglio dire infermieristico-medico, la responsabilità del medico in servizio non può di certo estendersi al comportamento dell infermiere di triage. Supervisione secondo lo studioso Minztberg, esperto in management a livello mondiale significa: coordinamento attraverso una persona che assume la responsabilità del lavoro altrui, dando loro ordini e controllando le loro azioni. Se questo è il concetto di supervisione, allora non può assolutamente corrispondere al vero il fatto che l infermiere di triage operi sotto la supervisione medica,visto l insieme di decreti e leggi che attribuiscono all infermiere in maniera univoca l autonomia e la responsabilità delle loro attività nell ambito delle proprie competenze, ma poi come può il medico supervisionare se è proprio assente nella sala di triage? Nel paragrafo della formazione del personale infermieristico affermano che i requisiti di ogni infermiere devono essere: diploma universitario o titolo equipollente, con esperienza di almeno sei mesi in pronto soccorso (novità 9

16 rispetto alle linee guida del 96) e viene specificata l importanza di insegnare ai futuri triagisti non solo le funzioni di triage, ma anche elementi di psicologia comportamentale per prevenire il Burn out e gestire situazioni di stress, di organizzazione del lavoro per saper affrontare momenti di grande afflusso alternati a momenti di quiete e di tecniche relazionali, poiché il triagista deve saper relazionare con il pubblico e risolvere situazioni spiacevoli dovute al surriscaldamento degli animi dei pazienti che in momenti di elevati accessi, in presenza di codici priorità bassi, sono sottoposti a lunghe attese. Sull organizzazione del lavoro le linee guida affermano che l attività di triage si articola in due fasi : accoglienza e assegnazione del codice di gravità in base ai sistemi di codifica descritti nel decreto del ministero della sanità del 15 maggio Inoltre stabiliscono che la funzione di triage deve essere effettuata in appositi locali per garantire la privacy e questa nuova modalità di lavoro deve essere divulgata alla popolazione tramite campagne informative a carico delle aziende. Queste sono normative soprattutto riguardanti l istituzione del triage a livello intraospedaliero, mentre per il cosiddetto Triage telefonico o di centrale la legislazione risale al DPR 27 marzo 1992 Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza, che istituisce su tutto il territorio nazionale l unico numero telefonico 118 che permetterà l accesso dell utenza al sistema di emergenza sanitaria e la nascita delle centrali operative,che costituiscono il primo anello della catena dell allarme sanitario, gestendo tutte le richieste di intervento per l emergenza sanitaria. Afferma inoltre che in centrale è presente 24 h su 24 personale infermieristico adeguatamente addestrato nonché competenze mediche di appoggio. Inoltre la responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico della C.O nell ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile del 118. Due sono gli aspetti importanti, la nascita del 118 che ha permesso quindi la nascita di un triage telefonico che gestisce le chiamate in arrivo e chi è adibito a tale funzione ovvero infermieri, che devono essere formati in modo idoneo alle 10

17 esigenze e che mantengono la responsabilità sull operato, avvalendosi però del consulto del medico che deve essere presente in centrale. Ancora le linee guida sul sistema di emergenza ed urgenza, del 96, precisano le funzioni della centrale, tra le quali deve poter definire, con la massima precisione possibile il grado di criticità e complessità dell evento accaduto e attivando l intervento più idoneo utilizzando le risorse a disposizione. Questa può essere considerata una definizione di triage extraospedaliero applicato alla centrale operativa, inoltre se si va avanti nella lettura delle linee guida affermano che i protocolli di valutazione di criticità dell evento devono utilizzare codifiche e terminologie standard.., che sono state descritte nel decreto del 15/05/1992 Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza, che stabiliscono che il codice, che definisce la criticità dell evento, è costituito da un carattere che può assumere uno solo dei seguenti valori : 1. B: bianco, non critico. Si definisce non critico un servizio che con ragionevole certezza non ha necessità di essere espletato in tempi brevi; 2. V: verde, poco critico. Si definisce poco critico un intervento differibile; 3. G: giallo, mediamente critico. Si definisce mediamente critico un intervento indifferibile; 4. R: rosso, molto critico. Si definisce molto critico un intervento di emergenza; Inoltre per quanto riguarda il personale infermieristico asseriscono che deve possedere esperienza nell area critica o che abbia seguito dei corsi di formazione sull emergenza ; inoltre la responsabilità operativa è loro nell ambito dei protocolli del medico responsabile del 118. Ancora gli infermieri svolgono attività di ricezione delle chiamate, registrazione e selezione delle chiamate, determinazione dell apparente criticità dell evento, codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definite dal decreto del Ministero della Sanità del 15/05/1992, e contestualmente 11

18 nelle situazioni critiche consultano il medico della centrale, mantenendo collegamenti con i mezzi di soccorso. Quindi, in sintesi è inevitabile che alla nascita del 118 corrisponda parallelamente la nascita del triage che in questo caso, viene definito triage telefonico, perché viene effettuato selezionando la gravità dell intervento mediante informazioni che vengono ricavate attraverso una chiamata, per cui è indispensabile sottolineare che gli infermieri, adibiti a questa funzione, determinano un codice in base alla criticità apparente dell evento segnalato perché non può, come invece accade nel triage del pronto, valutare e selezionare la gravità della persona obbiettivamente in base a ciò che vede e non a ciò che sente ; questa è la differenza sostanziale tra triage telefonico e triage in pronto soccorso. Anche nelle linee guida nel 2001, al paragrafo delle considerazioni generali c è un riferimento al triage di centrale, poiché dopo aver dato una definizione di triage affermano che esso può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto soccorso, sul territorio e nelle maxiemergenze e catastrofi. Come ho detto sopra possiamo trovare anche nel profilo professionale (D.M. 739/94) degli accenni sul triage, proprio all articolo 1 del comma 3 che recita così: l infermiere partecipa all identificazione dei bisogni di salute del singolo e della collettività, di fatto l infermiere di centrale risponde alla chiamata, formula un codice di gravità presunto, invia la risorsa più adatta, e al seguito il paziente sarà valutato dall ambulanza inviata e trasportato all ospedale più idoneo, dove qui verrà selezionato dal filtro del pronto soccorso e condotto alla sala visita. Quindi il triage telefonico rappresenta un attività propria dell infermiere che svolge autonomamente e che rappresenta il primo step del sistema di emergenza ed urgenza che svolge assieme a altre figure professionali. In un certo senso, come già ribadito, le normative riguardanti l infermiere di centrale e la relativa funzione di triage, sono anticipatorie di ciò che verrà emanato a qualche anno di distanza nel 1999, dove l autonomia e la responsabilità individuate nelle varie linee guida a proposito del triage vengono rese reali, vere e istituzionalizzate, facendo dell infermiere il professionista dell assistenza sanitaria, che oltre a lavorare nel privato, nel pubblico, negli 12

19 ospedali, nei reparti, e nel pronto soccorso è adibito a funzioni di triage all interno dei DEA e delle centrali operative del

20 IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO Nascita ed introduzione nello scenario italiano Innanzitutto cosa si intende per sistema? Nel dizionario di lingua italiana troviamo questa definizione : insieme di elementi coordinati tra loro in un unità funzionale. Per quanto riguarda il triage ciò significa che esso non rappresenta solo l attribuzione di un codice di priorità ma si tratta di un insieme di fasi che devono essere toccate tutte affinchè possa essere assegnata una codifica corretta che rispecchi il diritto di precedenza alla sala visita. Tali fasi verranno descritte più avanti parlando del processo decisionale di selezione. Il concetto di triage intraospedaliero nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni 50 e primi anni 60. La necessità di introdurre tale sistema fu motivata dall analisi di due situazioni che si stavano verificando nei dipartimenti di emergenza: l aumento progressivo del numero di pazienti trattati in Pronto Soccorso e contemporaneamente l incidenza sempre più elevata di casi non urgenti. Si inizia a parlare in questo contesto di sovraffollamento dei Pronto Soccorsi e nasce l esigenza di realizzare l attività di triage per razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, superando il precedente criterio di ordine di arrivo ed evitando che persone in gravi condizioni si allontanino senza essere visitate. Le prime esperienze di triage infermieristico in Italia sono iniziate nei primi anni 90 in pronti soccorsi a elevato volume di utenza ; in carenza di indicazioni consolidate dall esperienza o di precise disposizioni legislative, hanno fatto inizialmente riferimento alle esperienze di altri paesi dove lì il triage era consolidato, ovvero USA e Gran Bretagna. La necessità di attivare in Pronto Soccorso la funzione di triage, selezionando gli utenti 14

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