UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PAVIA

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1 UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PAVIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICO IN MEDICINA E CHIRURGIA CORSO INTEGRATO DI METODOLOGIA CLINICA A.A Docente: Prof. Stefano Signoretti Dispensa Titolo del corso Infermieristica Clinica in Area Critica 1

2 Indice 1. Inquadramento Professionale dell Infermiere p Il paziente critico, l Area Critica, Il Pronto Soccorso P La Funzione di Triage p Accessi vascolari nel paziente critico (cateterismo arterioso) p L Elettrocrdiogramma p Il Prelievo di sangue arterioso P Emogasanalisi p Il Monitoraggio del paziente critico in Area Critica p Testi e siti web consigliati p. 60 2

3 Inquadramento Professionale dell Infermiere 3

4 DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE MASTER I LIVELLO SPECIALIZZAZIONE LAUREA 180 crediti 60 crediti LAUREA SPECIALISTICA MASTER II LIVELLO 120 crediti SPECIALIZZAZIONE 60 crediti DOTTORATO DI RICERCA 180 crediti Decreto 509/99 Le riforme dell esercizio professionale Legge 26 febbraio 1999, n. 42: Disposizioni in materia di professioni sanitarie Art La denominazione "professione sanitaria ausiliaria" nel testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive modificazioni, nonchè in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla denominazione Professione Sanitaria". 2. Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonchè degli specifici codici deontologici Legge 10 agosto 2000, n. 251: Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione della prevenzione nonché della professione ostetrica Art. 1. Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attivita' dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonche' dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza. 4

5 Legge 42/99: No Professione Sanitaria Ausiliaria ABOLITO IL MANSIONARIO (DPR 14/03/1974) N.225 Profilo professionale D.M. 14/09/1994 n. 739 Formazione ricevuta Curriculum Formativo (Scuola, Formaz. Base e complementare) Codice deontologico IPASVI 1999 Limite: atto medico Diagnosi Terapia Art 1 del D.M. 739/1994 L Infermiere : Partecipa alla identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi Pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico. Art 3.6 del Codice Deontologico 1999 L Infermiere : in situazioni di emergenza è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi tempestivamente per garantire l assistenza necessaria Linee guida 1/1996 (G.U. 17 maggio 1996) Linee Guida Per Il Sistema Di Emergenza Urgenza in Applicazione Del Dpr 27/3/92 All interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. RESPONSABILITA L Infermiere, come qualsiasi professionista, risponde del proprio operato in sede: Penale Civile Disciplinare. 5

6 Il paziente critico, l Area Critica, Il Pronto Soccorso 6

7 LO SPECIFICO OPERATIVO IL PAZIENTE CRITICO L AREA CRITICA IL PRONTO SOCCORSO Assistenza Infermieristica nell emergenza-urgenza CONCETTI CHIAVE Urgenza: Condizione che richiede pronto rimedio Emergenza: Condizione critica di estrema gravità (Dizionario Rizzoli 1998) Area Critica: Insieme delle strutture di tipo intensivo e l insieme delle situazioni caratterizzate da criticità/instabilità della persona e dalla complessità dell intervento medico-infermieristico (E. Drigo) Paziente Critico: Persona in cui esiste o può esistere in breve tempo una condizione di insufficienza acuta di uno o più organi e apparati rischiosa per la vita ma potenzialmente reversibile Persona con compromissione o rischio di compromissione di una o più funzioni vitali che necessita di assistenza immediata e continua per: vicariare le funzioni compromesse ripristinare le funzioni compromesse sorvegliare l insorgere di ulteriori aggravamenti Esempi: Traumatizzato cranico Grave ustionato Persona in shock anafilattico per puntura di insetto Politraumatizzato in seguito ad incidente stradale Neonato immaturo Annegato Avvelenato da funghi Persona con emorragia cerebrale Persona folgorata dalla corrente Persona in arresto respiratorio per ostruzione acuta delle vie aeree Persona in coma dismetabolico Ferito d arma da fuoco Persona con emorragia imponente Overdose da oppiacei Persona in stato di shock settico Persona con infarto miocardico in atto Persona con edema polmonare acuto 7

8 Necessita di: Misure terapeutiche particolari Sorveglianza e cura medica intensiva Sorveglianza ed assistenza infermieristica intensiva Monitoraggio di una serie di parametri clinici,di laboratorio, radiologici,. Area Critica SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO PRONTO SOCCORSO RIANIMAZIONE TERAPIA INTENSIVA Soccorso Extraospedaliero LUOGO DELL INCIDENTE.CASA, SCUOLA, LAVORO, STRADA, MONTAGNA, ECC. SISTEMA 118 CENTRALE OPERATIVA, MEZZI DI SOCCORSO Pronto Soccorso: Servizi di Pronto Soccorso - DEA Interventi terapeutici di emergenza Stabilizzazione funzioni vitali Diagnosi Interventi terapeutici di urgenza Degenza Ripristino e stabilizzazione funzioni Attività diagnostica e terapeutica Terapia Intensiva Persone rianimate Ripristino del miglior grado possibile di funzionalità dei principali apparati Sorveglianza continua delle condizioni generali Rimane costante o Il metodo di approccio 8

9 o La situazione di estrema criticità o L urgenza della situazione Molti problemi presenti: RESPIRATORI: ostruzione vie aeree, distress respiratorio, edema polmonare,trauma toracico, arresto respiratorio, insuff. Resp. CARDIOCIRCOLATORI: IMA, scompenso cardiaco, tromboembolie, emorragie, CID, shock ipovolemico NEUROLOGICI: alterazione stato di coscienza crisi convulsive, ipertensione endocranica, paralisi DISMETABOLICI: chetoacidosi diabetica ipoglicemia grave,coma epatico, pancreatite acuta, insuff. Renale acuta INFETTIVI: ferite aperte, ustioni, traumi,.. N.B.: Spesso coesistenza di più problemi diversi Priorità: Priorità relativa alla stessa persona (quale problema affronto per primo?) o relativa a piu persone (di chi mi occupo per primo?) N.B.: non confondere la gravità di una situazione con la criticità: una persona può essere affetta da malattie gravi ma non necessariamente è in condizioni critiche PRONTO SOCCORSO (definizioni, obiettivi, organizzazione, ) Definizione: Unità di prima accoglienza, d assistenza diagnostico-terapeutico e di degenza per la persona Pronto Soccorso competenza generale competenza specialistica Obiettivi primari: - Accoglienza e prima valutazione del paziente critico - Stabilizzazione del paziente critico - Il trattamento e la valutazione continua delle funzioni vitali del paziente critico. - trasferimento in regime di ricovero o dimissione del paziente Generalmente il Pronto Soccorso tende a garantire: Accesso controllato di persone dall esterno del reparto Cicli di pulizie continuative e periodiche Monitoraggio continuo del paziente sia strumentale che assistenziale Ampi spazi per l assistenza Ampi spazi per le apparecchiature elettromedicali Sicurezza per il paziente e per gli operatori Personale preparato ed in numero adeguato. Organizzazione dell ambiente 1) Area di Triage: 9

10 I letti sono collocati in un unico ambiente (open space) disposti in fila o in circolo Vantaggi: - buona visibilità sui pazienti - percorsi brevi Svantaggi: - scarsa privacy - presenza continua di stimolazioni ambientali (continue critiche dei pazienti, relazioni continue con i parenti) che possono provocare ansia nel personale dedicato. 2) Sala Urgenza Un solo posto letto é collocato nell ambiente (sistema chiuso) sotto continuo monitoraggio strumentale Vantaggi: - Condizioni terapeutiche ottimali - Protezione da infezioni crociate - Privacy e tutela Svantaggi: - Ansia generata dall isolamento - Necessità di maggior numero di personale 3) Sale Visita Si tratta di stanze separate tra loro conteneti 2 posti letto ciascuna in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Per il personale dedicato buona visibilità sui pazienti - Ottimizzazione delle risorse Svantaggi: - Scarsa privacy 4) Sala gessi La stanza contiene 2 posti letto in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Buona visibilità sui pazienti - Ottimizzaizione delle risorse Svantaggi: - scarsa privacy 5) Sala Chirurgica Un solo posto letto é collocato nell ambiente (sistema chiuso) con illuminazione adeguata Vantaggi: - Condizioni d intervento ottimali - Discreta sterilità delle procedure - Privacy e tutela Svantaggi: - Ansia generata dall isolamento - Necessità di maggior numero di personale 10

11 6) Astanteria Si tratta di uno stanzone contenete 6 posti letto in un unico ambiente (sistema conbinato), separati fra loro da tende o pareti mobili Vantaggi: - Buona visibilità sui pazienti - Ottimizzazione delle risorse Svantaggi: - scarsa privacy - Continue sollecitazioni da pazienti e parenti Requisiti specifici del Pronto Soccorso Temperatura ambientale tra i 24 e i 26 C. mantenuta attraverso un impianto di condizionamento dedicato Umidità ottimale 40 60% (per evitare disidratazione delle vie respiratorie) Ricambio dell aria maggiore di 6 volumi/ora Ove possibile utilizzo della luce naturale Fonte di luce orientabile al soffitto del letto Letti articolati con: Piano rete rigido per consentire manovre di R.C.P. Possibilità di regolazione in altezza, possibilità di posizione trendellemburg ed anti-trendellemburg, basculazione laterale (comandi idraulici od elettrici) Accessibilità da tutti i lati Testiera e pediera facilmente rimovibili Sponde laterali e piano d appoggio rimovibile Unità del paziente in sala visita Letto articolato Materasso lavabile (lattice rivestito da tessuto impermeabile e lavabile) Presidi per il riscaldamento passivo ed attivo del paziente Monitor multiparametrico con cavi (PA, Sat. O2, traccia ECG) Elettrocardiografo Defibrillatore (monofasico o bifasico) Respiratore con relativo circuito Fonti di ossigeno, area compressa con relativi riduttori ed apparecchi per umidificazione Sostegno per terapia infusionale e spremisacca Dispositivo per aspirazione con relativi sondini Pompe per infusione Pompe siringa Carrello per l urgenza con il materiale ritenuto necessario (ecc ) Carrello per l intubazione con il materiale ritenuto necessario (ecc ) Carrello Vena con il materiale ritenuto necessario (ecc ) Dispositivi di raccolta dei rifiuti organici ed urbani 11

12 Armadio dei Farmaci di maggiore utilizzo In un reparto di terapia intensiva è inoltre necessaria la presenza dei seguenti locali: Servizi igienici per i pazienti Servizi igienici per il personale Spogliatoi per il personale con docce Zona filtro per l ingresso Deposito/magazzino materiale pulito Deposito materiale sporco Locale relax (cucinetta) Zona per piccola diagnostica (EGA - Pannello Cardiaco - emocromo) Sarebbe consigliabile inoltre avere: stanza di isolamento per pazienti infetti con ciclo d aria separato da quello del reparto, a pressione negativa, e dotato di filtri specifici Locale per la sosta delle salme CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE Alterazioni delle funzioni Rapida evoluzione delle Rapida insorgenza di Perdita dell orientamento spazio Impossibilità a comunicare (pz. Ansia generata dall incomprensione sulle terapie in corso, sulle manovre cruente, sull incertezza della guarigione. 12

13 La funzione di Triage Le motivazioni di una scelta non facile Copyright 2007 GFT Gruppo Formazione Triage Borgo Maggiore - Repubblica di San Marino Web: 13

14 OBIETTIVI DEL TRIAGE identificare immediatamente i pazienti che necessitano di cure immediate (PRIORITA ) determinare l area più appropriata per il trattamento regolamentare il flusso dei pazienti nel Pronto Soccorso evitando inutili congestionamenti provvedere alla valutazione continua e/o alla rivalutazione delle condizioni dei pazienti in attesa fornire informazioni ai pazienti e ai familiari riguardanti il Pronto Soccorso mitigare l ansia dei pazienti e dei familiari migliorando il grado di percezione e relazioni pubbliche del Pronto Soccorso SISTEMI DI TRIAGE L intento attraverso il quale un singolo sistema di Triage vuole racchiudere in sé tutte le prerogative e le funzioni del TRIAGE, dipende da svariati fattori: numero dei pazienti visitati ogni giorno presenza o assenza di altre strutture di riferimento (es.: guardia medica e/o poliambulatori) tipo e disponibilità di personale sanitario disponibilità di aree per trattamenti speciali vincoli ambientali, legali e amministrativi Ogni Pronto Soccorso dovrebbe sviluppare proprie specifiche direttive e procedure che descrivono il suo sistema di Triage Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage fra i più comuni: 1. Direttore del traffico o sistema non infermieristico 2. Spot-check 3. Triage globale Questi tre sistemi differiscono in diversi punti: a) categorie di triage (Codici di Priorità) b) organico c) documentazione richiesta d) valutazione e rivalutazione dei pazienti e) inizio del trattamento o delle procedure diagnostiche. DIRETTORE DEL TRAFFICO SISTEMA DI TRIAGE NON INFERMIERISTICO 14

15 E il sistema di triage più semplice e il triage è generalmente attuato da un non-professionista, come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione è minima (generalmente limitata al livello di dolore che serve al non-infermiere a sviluppare la sua scelta all interno di due categorie: emergenza o non-urgenza) La documentazione è minima o assente La valutazione e la rivalutazione del paziente sono impossibili La valutazione di qualità del sistema è difficile In un piccolo Pronto Soccorso con un afflusso di pazienti ridotto un sistema di triage non-infermieristico può essere adattato agli standard se: 1. La valutazione di triage è eseguita da un Infermiere Professionale piuttosto che da un non-infermiere 2. Le decisioni sono prese in base ad una valutazione oggettiva/soggettiva e linee-guida scritte SPOT-CHECK TRIAGE Lo spot-check triage o triage a controllo casuale è un sistema a rapida occhiata nel quale un Infermiere Professionale ottiene informazioni sui pazienti rispetto alla intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. L uso di protocolli per l assegnazione dei codici di gravità è inconsistente La documentazione può essere varia La rivalutazione è solitamente eseguita a richiesta del paziente SISTEMA DI TRIAGE GLOBALE Il Triage globale è il sistema più diffuso e congruo alle esigenze operative più comuni. La valutazione e l assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un Inf. di Triage preparato e con riconosciuta esperienza Sofisticate categorie di Triage sono utilizzate per stimare la priorità dei pazienti Si seguono precisi standard per la valutazione, la pianificazione e gli interventi Si utilizzano protocolli per l inizio di specifici test diagnostici, trattamenti e per la rivalutazione dei pazienti La documentazione è sistematica e continua 15

16 In aggiunta a ciò alcune esigenze di educazione alla salute dei pazienti possono essere elargite direttamente durante il processo di Triage. La rivalutazione è continua La valutazione di qualità sistematica del sistema permette l identificazione dei problemi e il miglioramento del processo Il sistema di Triage globale è parte degli elementi di un processo di qualità ed è il sistema verso cui stanno tendendo sempre più Pronto Soccorsi. I vantaggi di un sistema di Triage globale gestito da un Inf. includono il paziente è accolto da un professionista il che aiuta nello stabilire immediatamente un rapporto, una comunicativa ed una apparenza di sensibilità diretta alle esigenze del paziente stesso e dei familiari quando il paziente ha immediatamente un contatto con un Inf. il suo stress si attenua. Il paziente si sente confortato dall essere nel sistema il trattamento dei pazienti più gravi che richiedono assistenza immediata è facilitato dall uso di un sistema a categorie di priorità si provvede ad una immediata valutazione e documentazione dei problemi del paziente alcune procedure diagnostiche o terapeutiche possono essere iniziate senza ritardi vi è una rivalutazione continua dei pazienti in sala d attesa vi è una comunicazione continua con i familiari in sala d attesa Oltre a ciò si raggiungono tutti gli scopi di un sistema di Triage. Questi scopi sono: identificare i pazienti in pericolo di vita regolamentare il flusso dei pazienti utilizzare le risorse e gli spazi in modo efficiente ALTRI SISTEMI Un sistema di triage ideale assicura che tutti i pazienti vengano visti da un Infermiere entro 2-3 minuti dal loro arrivo in Pronto Soccorso. Occorre però considerare il costante aumento delle prestazioni dei Pronto Soccorso e l incremento delle responsabilità assegnate agli Infermieri di triage rispetto alla valutazione, rivalutazione, inizio dei trattamenti e uso del computer. Considerato tutto ciò è ipotizzabile che non tutti i pazienti riescano ad essere visti entro 2-3 minuti dal loro arrivo; perciò, soprattutto nei Pronto Soccorso ad alto numero di prestazioni, il processo di triage può essere separato in due fasi. Il più recente sviluppo dei processi di triage è appunto il processo di 16

17 triage in due fasi. Nella prima fase il paziente è esaminato da un Infermiere esaminatore che: accoglie il paziente valuta velocemente l ABC indaga sul problema di salute o sul motivo dell accesso decide se il paziente è in grado di aspettare per la valutazione e la registrazione amministrativa o se deve essere visto immediatamente La seconda fase del processo è espletata dall Infermiere valutatore il quale gestisce i pazienti non-urgenti in attesa chiamandoli per nome nella zona di triage. Il secondo Infermiere completa la raccolta dei dati oggettivi e soggettivi, assegna il codice di priorità, inizia i necessari trattamenti ed invia i pazienti o i familiari all accettazione. Gli svantaggi comprendono: gli Infermieri possono essere in disaccordo sul codice di priorità entrambi gli Infermieri possono essere chiamati nell area di trattamento in caso di necessità è sicuramente più difficile per due Infermieri controllare il flusso dei pazienti occorre quindi stabilire fin da subito una buona comunicativa e la definizione precisa dei ruoli Questo processo a due fasi offre diversi benefici in un Pronto Soccorso ad alto numero di prestazioni: a) i pazienti in condizioni urgenti o emergenti sono identificati più rapidamente rispetto ad un sistema di triage dove un solo infermiere valuta un paziente alla volta e provvede alla documentazione. Senza questo processo si possono ritrovare dei pazienti gravi seduti su una sedia o tranquillamente in fila da un lungo periodo di tempo b) l infermiere di triage ha una migliore comprensione della priorità e dei problemi di tutti i pazienti in attesa c) l infermiere valutatore è in grado di provvedere ad una verifica e bilancio delle decisioni prese dal collega esaminatore d) gli infermieri possono alternare le loro posizioni così da diminuire lo stress legato alla continua permanenza in un ruolo e) la valutazione viene espletata in un ambiente più riservato f) sono presenti due Infermieri Professionali per gestire la rivalutazione, gli esami diagnostici, fornire risposte e dirigere le persone 17

18 CRITERI PER LA DIFFERENZIAZIONE E LA DETERMINAZIONE DEL CODICE DI PRIORITA sintomo principale dolore parametri vitali età protocolli fattori psicosociali (handicap anziani) esperienza clinica del triagista organizzazione dell unità operativa LA VALUTAZIONE DI TRIAGE La valutazione di triage è alla base del processo decisionale Gli obiettivi della valutazione di triage quindi sono: 1. identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita 2. determinare un codice di priorità per ogni paziente che afferisce al Pronto Soccorso. ABILITA DI TRIAGE I pazienti a cui occorre dare immediatamente attenzione sono quelli che presentano o dichiarano: compromissione della pervietà delle vie aeree disturbi cardiaci traumatismi di organi o apparati vitali o che minacciano l integrità neurologica violenze psicosi acute pericolose con violenza L arte di fare triage in una situazione di grande confusione richiede tatto, velocità e abilità di comunicazione (sintesi e comprensione). IL PROCESSO DI TRIAGE I quattro componenti principali della valutazione di triage sono: 1. la valutazione sulla porta 2. la raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva) 3. la decisione di triage 4. la rivalutazione 18

19 Ognuno di questi componenti dovrebbe essere attuato separatamente, ma in realtà spesso l Inf. di triage si può trovare nella condizione di doverli agire simultaneamente e a più pazienti. LA VALUTAZIONE SULLA PORTA La valutazione rapida comprende: 1. A = pervietà delle vie aeree 2. B = respiro 3. C = circolo 4. D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza ASPETTO GENERALE PERVITA DELLE VIE AEREE RESPIRO CIRCOLO DEFICIT NEUROLOGICI O ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA L obiettivo del triage sulla porta è ovviamente quello di identificare i pazienti in pericolo di vita, farsi una idea generale delle condizioni dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso ed ottenere quelle informazioni necessarie a mirare il processo di triage rispetto al flusso di pazienti. CONCETTO CHIAVE: non considerare mai che alterazioni rilevate nella valutazione primaria o nella valutazione sulla porta non siano pericolose per la vita. Se si rilevano delle anormalità occorre procedere immediatamente ad una ulteriore e più approfondita valutazione o agire subito. In altri termini si può affermare che se un paziente appare gravemente malato, probabilmente lo è. RACCOLTA DATI VALUTAZIONE SOGGETTIVA VALUTAZIONE OGGETTIVA VALUTAZIONE SOGGETTIVA PAZIENTE FAMILIARI ACCOMAPGNATORI SOCCORRITORI VOLONTARI 19

20 PERSONALE DEL SOCCORSO SANITARIO ALTRO LE CINQUE FASI DELLA VALUTAZIONE SOGGETTIVA il sintomo principale l evento presente il dolore i sintomi associati la storia medica passata L EVENTO PRESENTE circostanze dell evento e ora di insorgenza dei sintomi dislocazione del problema descrizione del problema (natura, caratteristiche, gravità ed effetti sul paziente) meccanismo del trauma, se possibile progressione dei sintomi dall insorgenza all arrivo in Pronto Soccorso trattamento effettuato prima dell arrivo in Pronto Soccorso e risposta verificatasi CONCETTO CHIAVE : non considerate che sia sempre stato l incidente a causare le condizioni presenti, può essere vero il contrario. E compito dell Inf. di triage capire quale evento si è verificato per primo (es.: la ferita o la sincope). VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore è la ragione più comune per cui ci si rivolge al Pronto Soccorso ed è compito dell Inf. di triage inseguire ed indagare il sintomo dolore in ogni sua forma e localizzazione. 1.P = provocato/alleviato cosa ha scatenato il dolore? cosa lo fa migliorare o peggiorare? cosa stava facendo quando è cominciato? 2.Q = qualità che tipo di dolore è? 3.R = irradiazione/regione interessata mi indica la zona in cui ha dolore? quanto è grande l area interessata? il dolore si estende in qualche altra parte? 4.S = gravità quanto è intenso il dolore? 20

21 in una scala da 0 a 10 dove 0 è assenza di dolore e 10 il peggiore dolore possibile, dove si colloca il suo? utilizzate una scala verbale : nessuno, tollerabile, moderato, insopportabile, grave, etc... 5.T = tempo quando è cominciato il dolore? è costante o intermittente? SINTOMI ASSOCIATI Dopo la raccolta delle informazioni riguardanti la storia del sintomo principale occorre che l Inf. di triage indaghi sulla presenza di altri segni e sintomi che possono essere correlati alle condizioni attuali del paziente, ma che quest ultimo non ha spontaneamente descritto. Spesso l utente prende in considerazione solo il sintomo che si presenta con maggiore gravità tralasciando altre importanti manifestazioni della patologia in atto. STORIA La raccolta di informazioni sulla storia medica passata del paziente è molto importante perché oltre a permettere una conoscenza più approfondita del paziente stesso, può aiutare nella migliore definizione del sintomo principale e significativamente influenzare l assegnazione del Codice di Gravità. Una scala mnemonica semplice per le raccogliere più informazioni essenziali è la scala T-E-S-T-A : 1.T = tetano : data dell ultima immunizzazione antitetanica, ultima mestruazione. 2.E = eventi : eventi e circostanze che hanno condotto alla malattia o al trauma. 3.S = storia : storia medica e chirurgica passata, gravidanze. 4.T = terapie : farmaci assunti (dosaggio/compliance e recenti cambiamenti nella posologia). 5. A = allergie : allergie a farmaci, cibi o altro (con descrizione della reazione manifestatasi). CONCETTO CHIAVE : le fondamenta del presente sono nel passato. Spesso il problema del paziente ha radici molto lontane. Le terapie assunte, la storia medica o chirurgica, le gravidanze spesso contribuiscono in modo determinante alla decisione di triage. 21

22 VALUTAZIONE OGGETTIVA La valutazione oggettiva si compone dell esame fisico e della documentazione. Consiste in: dati osservati (come appare il paziente) dati misurati (parametri vitali) dati ricercati (esame localizzato) L Inf. di triage deve valutare ed assegnare un codice di priorità ad ogni paziente in un tempo molto limitato e a tal proposito occorre ricordare alcuni principi generali: cercare sempre di visualizzare direttamente l area corporea interessata dal sintomo principale verificare bilateralmente gli elementi rilevati nella valutazione e comparate con i range di normalità o con i valori base del paziente se si ha un dubbio, verificare. Rivolgersi al paziente per chiedere se il valore riscontrato rientra nella sua normalità agire dalla valutazione meno invasiva e meno dolorosa a quella più invasiva e dolorosa Se cerchi,troverai. Se non sai cosa cercare o non cerchi, non troverai nulla. CONCETTO CHIAVE : le funzioni dei vari organi ed apparati spesso si sovrappongono e molti pazienti che presentano un sintomo principale relativo ad un distretto frequentemente rivelano che il problema scatenante è situato in un altro. Ad esempio un paziente che si presenta con edemi agli arti inferiori spesso rivela uno scompenso cardiaco destro. ESAME FISICO MIRATO Un approccio sistematico all esame fisico può essere aiutato da una scala mnemonica alfabetica : 1. A = vie aeree 2. B = respiro 3. C = circolo 4. D = deficit neurologici 5. E = esposizione 6. F = febbre 7. G = parametri vitali 22

23 Una valutazione facile che può essere attuata immediatamente è la palpazione del polso radiale : fornisce molte indicazioni riguardo la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e alcuni segni cutanei. L esame fisico comincia sempre con una rapida valutazione dell ABCD che, nell area di triage, è più dettagliata di quella sulla porta. In questa fase è molto importante utilizzare tutti gli strumenti di una accurata valutazione infermieristica: ispezione (guarda) auscultazione (ascolta) palpazione (senti) LA CONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE Al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito l ipotizzato sintomo principale. L iniziale definizione del problema può, in effetti, essere basata su elementi certi (come nel caso ad esempio di una ferita), ma può anche essere basata su ipotesi o su elementi dichiarati dal paziente o dai familiari/accompagnatori che debbono essere verificati (come ad esempio nel caso dei dichiarati malesseri generalizzati o nei dolori non ben identificati): in questo secondo caso è proprio il momento della raccolta dati a fornire le informazioni necessarie alla conferma o alla smentita. INTUIZIONE L intuizione è quel sesto senso che ci dice che un paziente ha un problema particolare, o è a rischio per certi problemi o complicanze o necessita di particolare attenzione rispetto ad un sintomo. E piuttosto comune ritrovare un Infermiere di triage esperto che anche se la storia è vaga e non significativa ed i dati oggettivi non sono particolarmente alterati avverte che c è qualcosa che non va e immancabilmente il paziente peggiora o manifesta la complicanza. Questo senso inspiegabile che porta l Inf. di triage ad assegnare codici di priorità elevati in condizioni non chiare è basato sull esperienza, sull osservazione di moltissimi pazienti con i più vari problemi e segni clinici per diversi anni, conoscenza delle malattie e dei traumatismi, confronto e dialogo sui casi critici con colleghi e altre figure professionali. LA DECISONE DI TRIAGE La decisione di triage è l assegnazione del codice di priorità ed è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. La decisione di triage (codice di priorità) non è rigidamente soltanto quella presa al termine della valutazione, ma può essere variata dall Inf. di triage in qualunque momento 23