Polikromie Il quadrimestrale dell associazione AMPESS - copia saggio Referente editoriale Luca Venturini

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1 Polikromie Il quadrimestrale dell associazione Anno II - Numero 1 Gennaio - Aprile

2 Quasi un anno è passato.. Luca Venturini Vicepresidente AMPESS E trascorso quasi un anno dalla nascita di AMPESS. Sicuramente il 2006 è stato un periodo cuscinetto per mettere in ordine le idee e iniziare la progettazione e organizzazione degli venti formativi, come seminari, corsi etc, che speriamo possano svilupparsi al meglio nell anno corrente e offrire i risultati che attendiamo. L entusiasmo non manca e le idee pure, anche se talvolta conciliare gli impegni associativi con il lavoro e la famiglia non è sempre facile. Ma quando si crede in qualcosa, si sa, si tirano fuori tutte le energie per portare avanti i propri progetti che, nella fattispecie, diventano progetti comuni e condivisi. Ed è proprio la condivisione l elemento maggiore che risalta in AMPESS; il mettere a disposizione le proprie idee, la propria creatività professionale e discuterne con altri amici e colleghi per cercare di offrire un prodotto culturalmente e professionalmente valido, cioè che serva nella pratica quotidiana. Perché l obiettivo è proprio questo: cercare di offrire un contributo qualitativamente accettabile che possa porre anche le basi per una riflessione sulla nostra operatività quotidiana al fine di migliorare l assistenza, qualsiasi ne sia il settore, con lo scopo di prendersi cura al meglio del paziente e, lasciatemelo dire, anche di noi stessi. Spero vivamente che nel corso del tempo possiamo arricchire il nostro bagaglio culturale con esperienze che provengono da altri colleghi che vivono e lavorano in contesti culturali diversi; il confronto è sempre un arricchimento e se AMPESS da neonata diventerà adulta nel corso del tempo credo che i contributi che giungeranno saranno oltremodo interessanti e costruttivi Etica, professionalita e crisi del SSN Dott. Alvise Benelli Medico ospedaliero Etica. Il termine deriva dal greco ethos, costume: è quella branca della filosofia che studia i fondamenti di ciò che viene considerato buono, giusto o moralmente corretto. Si può anche definire come la ricerca di una gestione adeguata della libertà (da Wikipedia). 1* Aggiungerei il pensiero di uno studioso tedesco, GUNTHER BIEN, secondo cui, per definizione, l'etica si occupa del senso della vita, del fine della vita, del bene supremo, così come affermava la tradizione e al contempo, delle possibilità di realizzare tutto questo nella propria vita. 2* Assumo queste definizioni per introdurre un tema di grande attualità in questi giorni: lo stato del sistema sanitario in Italia o, come qualcuno preferisce, lo stato di salute del sistema. Su queste pagine siamo, almeno credo, tutti operatori sanitari; comunque come cittadini e come utenti, siamo, senza dubbio, tutti interessati al tema. Ebbene, un giornalista, ha il coraggio di avventurarsi in un reportage che oserei dire temerario in un settore da sempre coperto e protetto da quella omertà e da quella mafiosità (e qui la prima questione etica) che tutti, da sempre abbiamo conosciuto ed accettato. Si scatena il putiferio: tutti i giornali e le televisioni ne parlano, i ministri si riuniscono, si dispongono ispezioni, scattano decisioni importanti, minacce di punizioni e di avvicendamenti, rivendicazioni sindacali e prese di posizioni, addirittura manifestazioni di piazza se si preannuncia di chiudere una struttura giudicata poco più di un lazzaretto. Voglio semplicemente affrontare l argomento con qualche domanda: rivolta ad alcuni, ma alla fine un po a tutti, perché tutti siamo cittadini e quindi indirettamente responsabili 2

3 di quello che succede nella nostra comunità: lo prevede lo spirito della nostra Costituzione. Sono domande che ci siamo posti tutti per molti anni, forse un po banali, forse un po retoriche, magari provocatorie: insomma domande che possono venire da persone comuni, magari all osteria davanti ad un bicchiere. Prima di tutto: come ci sentiamo noi, operatori sanitari con la presunzione di essere un po più responsabilizzati di altri, di fronte a quello che sta succedendo? Siamo sicuri di avere la coscienza a posto nel non avere mai denunciato o comunque opposto resistenza di fronte ad un costume che per anni abbiamo visto crescere, affermarsi, essere vincente sul concetto di sanità che noi pensiamo sia giusto, su quella filosofia della nostra professione che vede il malato, la persona e la sua dignità al centro di tutta la nostra azione? Siamo sicuri di non avere trascurato qualche passaggio, qualche azione possibile per una sorta di quieto vivere, di tolleranza, di pigrizia intellettuale, ma anche di paura delle conseguenze, di rassegnazione alla cultura dilagante, di accettazione di un appiattimento sul senso comune che fiaccava la nostra ribellione interna? Insomma siamo sicuri di essere sempre stati coerenti con la nostra etica? Io, vi confesso, provo almeno un po di imbarazzo di fronte a questa domanda. Ma proseguiamo. Che cosa facevano fino a ieri i NAS, prima di essere attivati dal Ministro e di fare, finalmente, le ispezioni a sorpresa? E straordinario prendere atto di come in poche ore si siano attivati decine di migliaia di ispettori di cui fino a ieri si sentiva parlare solo eccezionalmente o, se mai, coi quali si era preso occasionalmente contatto nell esercizio della nostra professione, previa opportuna telefonata di preavviso. Credo che dovrebbe risultare spontaneo come cittadini, chiedersi perché, se nel nostro paese esistono delle leggi, spesso anche molto buone, chi è chiamato a farle rispettare troppo spesso non lo fa. E possibile che un Direttore Generale venga chiamato a dirigere un policlinico, nientemeno che uno dei più importanti di Europa, per un accordo preparato nelle camere segrete di sette di dubbia legittimità? Nel nostro ambiente abbiamo sempre saputo chi era il Direttore generale dell Umberto I, da dove proveniva e chi era il suo maestro. Ed è anche molto strano che di fronte alla piena, spontanea ammissione espressa con assoluta protervia di avere imposto la moglie come prima collaboratrice nessuno si chieda se questo è corretto giuridicamente oltre che eticamente. Al momento della istituzione delle ASL i cittadini si sono mai preoccupati, in modo serio, a prescindere dai pettegolezzi di corridoio, del fatto che un Direttore Generale percepisse uno stipendio di oltre Euro, tra l altro incentivato del 30% se raggiunge il suo obbiettivo, cioè, sempre per l uomo comune, se fa bene il proprio mestiere? Mi ha sorpreso la reazione del DG del policlinico trasmessa da Striscia la notizia in cui con rabbia e violenza chiede quanto ha guadagnato Fabrizio Gatti per fare il suo reportage e mi sono chiesto se nella sua cultura l unico vero valore è il prezzo in danaro dell azione professionale e l incentivo che ne può derivare. Stiamo sperimentando tutti il fatto che l obbiettivo di un DG è quello di ridurre i costi della sanità, ma forse sarebbe anche opportuno tenere conto che esistono anche altri valori importanti per la professione che esercitiamo e per i cittadini che a noi si rivolgono. E se proprio vogliamo parlare di remunerazioni, forse con un minimo di senso di equità sarebbe opportuno mettere a confronto lo stipendio di questi dirigenti con lo stipendio o con le prospettive di carriera dell operatore di cooperativa appaltante o convenzionata. 3

4 Forse sarebbe anche opportuno chiedersi che fine fanno, dal punto di vista della carriera, quei responsabili, non solo i Direttori Generali di fantozziana memoria, che non raggiungono gli obbiettivi. Da noi si usa che dopo un passaggio negli uffici regionali (forse sono momenti formativi) vengono riciclati in identici o spesso più importanti ruoli in altre ASL. Siamo sicuri, Assessore Bissoni, nel pieno riconoscimento di tutti i suoi meriti, che i veri mali della sanità emiliana, e ce ne sono anche da noi se pur non ai livelli dell Umberto I, si risolvono semplicemente col divieto di fumare in tutta l area ospedaliera? Forse è statisticamente dimostrato il contrario, ma noi non siamo molto convinti che la pausa sigaretta di qualche operatore vittima del fumo sia paragonabile, in termini di produttività, alle nicchie di inefficienza, di imboscamento, presenti in molti servizi operativi o amministrativi. Siamo sicuri che per risolvere il problema delle liste di attesa o magari della libera scelta degli utenti, è necessario applicare anche in Emilia, a tutti i professionisti, l opzione della libera professione intramoenia allargata? Che motivazione può incentivare quel coordinatore infermieristico costretto a curare l agenda del medico, magari l ultimo arrivato, che lavora in libera professione nella Casa di cura a parecchi chilometri di distanza, quando tutti i giorni deve rispondere alle decine di pazienti che sollecitano un esame o un intervento nell ospedale pubblico? Che stimolo può trarre dalla propria professione quel giovane operatore, medico o infermiere, o OSS che ha fatto la sua scelta di vita con l entusiasmo della gioventù e che si trova ad essere coordinato da un responsabile di cui non conosce gli obbiettivi e che non è vincolato alla sua unità operativa nemmeno da un debito orario? Da vecchio medico formato a scuole di altri tempi ben diverse da quelle di oggi spesso mi chiedo chi, da anni, si preoccupa di controllare l efficienza dei reparti in base ai valori della professionalità e dei risultati in termini di produzione di salute e di efficacia dell intervento. Mi chiedo ad esempio se, fra i tanti controllori, c è qualcuno che controlla i registri operatori delle unità chirurgiche e verifica il numero dei reinterventi o la statistica delle complicanze. Mi chiedo se la meritocrazia, che un tempo rappresentava un valore fondamentale nella nostra professione non sia stata oggi definitivamente sepolta sotto strati di burocrazia e di clientelismo o, nella migliore delle ipotesi, sotto gli effetti di una logica che pone al centro del proprio obbiettivo non la produzione di salute ma la riduzione del costo. Non sono che pochi esempi, forse nemmeno quelli più importanti, ma sufficienti per lasciare parecchio amaro in bocca. Va anche detto che non si può stigmatizzare il caso Umberto I quale "esempio di come la sanità pubblica si stia suicidando". La sanità italiana non è, per nostra fortuna, tutta come quella descritta nell'inchiesta. Ce n è però a sufficienza per preoccuparsi e per indignarsi e per gridare 'adesso basta'. Basta con l'inefficienza, con il pressappochismo, con quella forma strisciante di lassismo professionale che molte volte si traduce nel classico 'non riguarda me', 'non è mia competenza o responsabilità'. In sanità questo atteggiamento, nocivo in ogni ambito professionale, diventa criminale perché chi vi opera ha a che fare con la vita, la malattia e la sofferenza delle persone. Noi vorremmo che in questo mondo la non professionalità, la deresponsabilizzazione, l'incuria non potessero esistere. Vorremmo che fossero decisamente combattute ed estirpate, con convinzione e decisione di tutti: governo, regioni, Autorità giudiziaria, Direttori Generali di Asl e ospedali, sindacati, singoli operatori. E ciò si può fare, semplicemente, assumendo come valore personale e politico l assunto che in una società libera e democratica ognuno deve fare il proprio lavoro, con 4

5 coscienza, riscoprendo quell etica della professionalità e della professione che non figura nella definizione enciclopedica, ma che è stata, nella storia, uno dei motori trainanti della civiltà. 1* Il concetto di etica (definizione enciclopedica da Wikipedia) Gli ultimi decenni hanno prodotto significativi mutamenti nelle società dei paesi industrializzati. Il pluralismo valoriale e la moltiplicazione degli orientamenti politici, culturali, religiosi e filosofici si sono combinati con la crisi delle ideologie che avevano caratterizzato il primo dopoguerra e le grandi contestazioni giovanili degli anni sessanta e settanta. Inoltre lo sviluppo economico e il progresso tecnologico hanno facilitato la corsa al benessere immediato, noto con la definizione di consumismo, senza vincoli etici e politici. Tutto ciò ha portato alla messa in discussione delle evidenze etiche comuni, ovvero delle gerarchie di valori - patria, famiglia, istituzioni, religione - che avevano dominato le epoche precedenti. Nonostante alcuni aspetti positivi, quali la progressiva diffusione del volontariato tra i giovani, possiamo sostenere che oggi manca un ethos comune, un modo di sentire e di vivere condiviso da tutti. Negli ultimi anni e con particolare rilevanza all'estero è sorta una nuova domanda di etica e si assiste a una forte attenzione dei mass media per i problemi morali. L'ambiente, l'ingegneria genetica e l'economia sono le aree sulle quali si manifestano maggiormente. fine della vita, del bene supremo, così come affermava la tradizione e al contempo, delle possibilità di realizzare tutto questo nella propria vita. D'altra parte, se pensiamo ai doveri, se pensiamo alle regole che costituiscono in qualche modo l'etica per la normale coscienza umana - ad esempio, da noi, in Europa, i Dieci Comandamenti, e prima di tutto la seconda parte, in cui è sempre in gioco il diritto dell'altro: non mentire, non rubare, non desiderare la donna d'altri, i diritti degli altri -, ci troviamo allora di fronte alle due grandi sfere dell'etica. Da un lato questioni che riguardano il modo in cui io posso riuscire nella vita, la questione della felicità, della realizzazione dell'esistenza, del vivere bene. Dall'altra le questioni che concernono il diritto dell'altro. Nell'etica moderna, per ricordare John Rawls, il grande esponente americano di quest'etica, questi, ponendosi la questione della giustizia sociale, differenziava molto nettamente ciò che è giusto, che implica il diritto dell'altro, e il bene, che allude in primo luogo, al modo in cui si può programmare razionalmente la propria vita, così da sentirla come realizzata 2* Etica e diritto: il pensiero di GUNTHER BIEN (studioso tedesco) Se ci poniamo dal punto di vista del diritto, per descrivere con che cosa l'etica abbia a che fare, si può allora concordare con la definizione classica dell'etica, secondo la quale, essa si occupa del senso della vita, del 5

6 Prendersi cura in triage Giuliana Masera Infermiera Laureata in filosofia Master in relazioni e sentimenti nelle professioni educative e di cura Docente in discipline demoetnoantropologiche Università degli studi di Parma Il triage Triage è una parola di origine francese che significa "selezionare" e da ormai diversi anni trova applicazione nel settore sanitario inerente l organizzazione delle aree critiche e nello specifico i dipartimenti di emergenza e accettazione. 1 Nonostante le sue origini risalgano al XVIII sec. questa tecnica di selezione si è evoluta soprattutto nell ultimo decennio e viene praticata negli ospedali che comprendono un Pronto Soccorso o nell ambito del soccorso extra-ospedaliero. Durante l età napoleonica le prime esperienze di Triage trovano la loro applicazione nei campi di battaglia. A questo proposito si ricorda il chirurgo francese Barone Jean Dominique Larry, che organizzò i primi soccorsi ponendo per la prima volta dei criteri di priorità riguardo alle ferite e agli interventi sanitari necessari. In epoca più recente ritroviamo il Triage ad esempio nella Guerra di Corea e Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione. Successivamente ha trovato collocazione anche nel settore civile portando un notevole miglioramento nell organizzazione dei servizi sanitari d urgenza. Oltre all utilizzo pratico, soprattutto nell ultimo decennio, si sono moltiplicati i documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti, infatti nel 1966 proprio negli Stati Uniti la National Accademy of Sciences ed il national Research Council preparò un documento sulle patologie da incidenti indicando come le maggiori cause di morte nelle persone giovani fossero i traumi. Altra esperienza fondamentale è quella dell Irlanda del Nord, dove l utilizzazione di Unità Coronariche Mobili ha dimostrato come un intervento sanitario immediato sul campo incida in modo significativo sulla mortalità. Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta si ebbe con il D.P.R.128/69 che per la prima volta delineò le fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale. Nell ambito sanitario, questa parola viene usata per indicare l insieme di azioni finalizzate alla valutazione clinica della gravità, l assegnazione delle priorità assistenziali, ed il trattamento di base (Primo soccorso e stabilizzazione dei parametri vitali), di una persona che necessita di assistenza sanitaria. Questo prezioso strumento può essere utilizzato nelle diverse fasi del soccorso. 2 Tipi di Triage Triage telefonico: effettuato dagli operatori di centrale 118 (infermieri appositamente formati, od operatori tecnici). Triage extra-ospedaliero: effettuato sul territorio da diverse figure professionali con preparazione ed esperienza disomogenea (soccorritori volontari, infermieri professionali, medici rianimatori, medici di guardia medica,...); può essere utilizzato nel soccorso ordinario con più feriti, ma risulta essere uno strumento indispensabile nella gestione delle macroemergenze (la gestione deve essere affidata di preferenza a personale medico ed infermieristico specializzato). 1 G.F.T. Triage infermieristico 2^ Edizione, Guida tascabile Mc graw Hill Milano, Badiali S,Zappi A,Organizzazione dell emergenza,masson,milano,

7 Triage intra-ospedaliero: necessario negli ospedali sede di DEA (Dipartimento di Emergenza-Accettazione), deve essere effettuato da infermieri professionali con adeguata formazione ed esperienza che operano secondo protocolli concordati con il responsabile del servizio (Atto di intesa Stato- Regioni in applicazione del DPR 27/3/1992). Il processo di Triage Il Triage origina le sue fondamenta scientifiche dal processo del Nursing; tale processo è pressoché identico nei diversi ambiti applicativi (Centrale Operativa, intra ed extra-ospedaliero), anche se per ovvi motivi deve tenere in considerazione e conformarsi il più possibile alle esigenze specifiche delle diverse fasi del soccorso. Il processo può essere schematicamente distinto in: (A) Raccolta dati ed identificazione del problema principale: mediante l'intervista "ragionata", l'osservazione del paziente, la valutazione di segni e sintomi, ecc. (B) Pianificazione dell'assistenza ed attuazione degli interventi: questa fase si traduce nella realtà del Triage, come assegnazione del codice di gravità, e trattamento primario (nel triage telefonico, si traduce invece nell invio del mezzo di soccorso adeguato, ed istruzione sulle manovre elementari di primo soccorso). (C) Valutazione dei risultati ottenuti, ed eventuale revisione dell'intero processo: importante è verificare l'efficacia della valutazione di triage utilizzando dei metodi il più possibile oggettivi (corrispondenza nell'assegnazione dei codici, capacità di risposta del sistema ad eventi ordinari/eccezionali, ecc.), che permettano di valutare i risultati ottenuti, eventuali discrepanze tra la decisione di Triage e la reale gravità clinica (casi di over o di undertriage). La raccolta dati La fase più impegnativa è quella della raccolta dati, dove l'operatore sanitario con ampia autonomia operativa, dovrà giungere all'assegnazione di un codice di gravità che rifletta la situazione clinica del paziente; dopo avere escluso la presenza di condizioni incompatibili o gravemente minacciose per la vita (arresto cardiocircolatorio/respiratorio, stato di shock, emorragie massive, insufficienze respiratorie gravi, ecc., che ovviamente verranno subito trattate) l'infermiere procede ad una valutazione di tipo soggettivo ed oggettivo della persona. Valutazione soggettiva: l'operatore sanitario determina, mediante intervista, il sintomo principale, i sintomi associati, la presenza di dolore (sede, tipo, durata ed insorgenza), ed una breve storia clinica (allergie, patologie sistemiche importanti, ecc.). Valutazione oggettiva: l'infermiere procede alla revisione secondo "criteri scientifici" dei dati raccolti con l'intervista (le 2 valutazioni devono essere effettuate contemporaneamente); gli strumenti a disposizione sono l'esame fisico mirato e la raccolta della documentazione clinica. L'esame fisico mirato valuta accuratamente i parametri vitali (pervietà delle vie aeree, respiro, circolo, alterazioni neurologiche) e se necessario esegue una indagine dei distretti corporei interessati (osservazione, palpazione, ed esami strumentali di base). La documentazione clinica serve per ottenere delle informazioni attendibili sullo stato di salute generale del paziente (condizioni croniche, aggravanti, ecc.), e su eventuali indagini già eseguite per lo stesso problema. Ogni fase del Triage deve essere basata su delle linee guida chiare che riscuotano il più ampio consenso possibile, per permettere uniformità di trattamento (possibilmente sia a livello extra che intra-ospedaliero), e dare la possibilità di avere una continuità nell'assistenza; altra caratteristica fondamentale delle linee guida è quella di 7

8 avere una certa elasticità nell'applicazione, per dare la possibilità di affrontare situazioni particolari (che nell'ambito dell'emergenza sono tutt'altro che rare) nel migliore dei modi. 3 La cura nel triage: esperienze di un gruppo di triage. Le narrazioni di esperienze professionali costituiscono un patrimonio importante per la Professione infermieristica. Diverse teoriche dell infermieristica americana attribuiscono all esperienza un ruolo fondamentale per l esercizio di buone pratiche di cura,a questo proposito il lavoro di Patricia Benner L eccellenza ella pratica clinica dell infermiere, si mostra particolarmente interessante 4. Attraverso la voce degli Infermieri si possono raccogliere emozioni,sentimenti, modi di intendere ed agire la professione così da rappresentare la cura non come qualcosa di asettico ma animato da una forte contaminazione emotiva e relazionale. Nel percorso di cura si incontra sempre un altro,ogni volta diverso ed unico. L intervista documentata è stata rivolta a cinque Infermieri che lavorano in un servizio di Pronto Soccorso e che a rotazione ricoprono il ruolo dell infermiere di Triage. 5 La scelta degli infermieri (tre femmine e due maschi) è stata fatta in base alla loro disponibilità e l intervista consisteva nel far 3 Tartaglino B,Processo decisionale e metodologia del triage in Atti del Congresso Le giornate italoamericane di Medicina d Urgenza e il Triage, Torino,Centro Congressi Molinette, Aprile Benner Patricia, 1984, From novice to expert. Excellence and power in clinical nursing practice, Prentice-Hall, Upper Saddle River, NJ, trad. it., 2003, L eccellenza nella pratica clinica dell infermiere, McGraw-Hill, Milano. 5 Ferrari Fabio,L infermiere di triage un professionista al lavoro,tesi di laurea in Infermieristica,a.a ,Università degli studi di Parma. raccontare agli infermieri, in modo libero, le loro idee, il loro punto di vista sul servizio di Triage in generale e nello specifico sulla capacità comunicativorelazionale dell operatore addetto al servizio. Alcuni di loro hanno da poco iniziato a lavorare nel servizio, altri invece contano diversi anni di esperienza in Pronto Soccorso e il punto di Triage lo hanno visto nascere. Gli infermieri con più anni di servizio in Pronto soccorso così hanno ricordato la nascita del Triage: Si trattava di una postazione in cui era collocato un computer collegato al server aziendale e con il quale si eseguiva solo l accettazione dell utenza; con il tempo il programma del Pronto Soccorso stesso è stato modificato ed agli infermieri fu richiesto di cominciare a dare una prima valutazione al paziente per definirne la gravità. Questo avveniva secondo l esperienza dell operatore perché mancava ancora una preparazione specifica e inoltre risultava difficile far capire alla gente che l ordine di accesso agli ambulatori avveniva per gravità della patologia e non per ordine di arrivo. Vennero quindi creati i primi tabelloni appesi alla sala d aspetto dell accettazione, che avevano uno scopo prevalentemente informativo. In aggiunta poi vennero stampate delle schede esplicative da consegnare ai pazienti assieme agli appositi cartellini colorati secondo il codice colore di Triage che veniva loro assegnato. Sucessivamente sono state studiate delle linee guida per aiutare l infermiere di Triage nel suo lavoro. Da parte di tutti gli intervistati indipendentemente dalla loro anzianità di servizio è stato sottolineato: Il punto di Triage è indispensabile al corretto funzionamento del sevizio. non è possibile lavorare in modo corretto ed efficace senza un infermiere che abbia la piena visione del lavoro che si sta eseguendo. Un infermiera ha riferito: 8

9 A volte le persone che arrivano con le proprie gambe e non si lamentano, sono molto più gravi di chi arriva in barella urlando e pensando così di non dover fare attese per la visita in ambulatorio. Un altro infermiere così descrive il triage: Il punto dove avviene il primo incontro con l utenza, è dal rapporto che si istaura con chi si incontra che spesso la gente trae conclusioni, sia positive che negative, sull Ospedale. Facendo sentire la propria presenza nella sala d aspetto, i pazienti si sentano già curati prima ancora di entrare in ambulatorio. In questo modo le persone tendono a stare tranquille, rispettando così le regole del servizio e mantenendo un comportamento educato, in particolare i parenti che a volte mostrano segni di insofferenza nei confronti della struttura stessa. Queste sono altre parole di un collega in riferimento al servizio di triage: L infermiere di Triage è come il direttore d orchestra, è colui che dirige quello che avviene in Pronto Soccorso. Spetta all infermiere decidere l ordine di accesso agli ambulatori; è lui che con pochi dati alla mano e pochi strumenti a disposizione deve essere in grado di stabilire la gravità delle persone che di volta in volta si trova a dover valutare. È il triagista che deve sapere dove si trovano i pazienti, che cosa hanno già fatto, cosa stanno aspettando e spiegare ai pazienti stessi (e soprattutto a chi li accompagna), perché stanno aspettando, in quanto i tempi di attesa per la refertazione degli esami emato-strumentali sono spesso molto lunghi. L infermiere di Triage deve avere colpo d occhio e buona capacità diagnostica, deve essere in grado di valutare nel più breve tempo possibile e con poche risorse le persone che hanno accesso al Pronto Soccorso; valutazione che ha un altissima influenza sulla visita medica in ambulatorio e questa è una opinione condivisa tra tutti gli intervistati. L infermiere di Triage deve trasmettere sicurezza alle persone che accoglie; spesso i pazienti mostrano stupore per essere accolti da una figura infermieristica e non medica,deve saper instaurare con i pazienti una relazione profonda intima, capace di raccogliere anche confidenze molto personali in merito al problema presentato. Un infermiere poco comunicativo verrà giudicato negativamente, giudizio che poi probabilmente tenderà ad essere esteso a tutto il servizio. Miglioramenti per aumentare l efficienza del Triage, evidenziati dall intervista, sono di ordine strutturale e formativo: I miglioramenti strutturali sono finalizzati ad aiutare l infermiere nella valutazione del paziente, fornendogli ad esempio un ambulatorio attrezzato con appositi strumenti per effettuare una idonea visita infermieristica. Un ubicazione corretta e ben studiata della zona di Triage è ritenuta condizione indispensabile, secondo gli infermieri intervistati, per poter fare un buon Triage all interno di un Dipartimento di Emergenza-Accettazione. Il miglioramento formativo rivolto all infermiere di Triage deve realizzarsi prima dell inserimento al Triage, il quale deve avvenire solo quando la persona abbia acquisito adeguata capacità ed esperienza nell area dell emergenza. Si rivela utile un opportuno periodo di affiancamento ad una persona esperta sino a quando non venga acquisita una buona autonomia. Una formazione in particolare centrata anche sull aspetto comunicativo e relazionaleil colpo d occhio e una buona capacità diagnostica, come hanno riferito alcuni colleghi infermieri nelle interviste, sono molto importanti per una valutazione rapida ed efficace; ma anche saper accogliere con un sorriso ed un tono pacato permette al paziente di vivere con maggiore serenità un momento di preoccupazione, di paura e di sofferenza. 9

10 Si rivela utile supportare l infermiere addetto al Triage di una figura quale il mediatore culturale, per capire le persone in quella che è la loro cultura. Sempre maggiore è la percentuale di persone extracomunitarie che accedono in Pronto Soccorso e non di rado si creano delle incomprensioni dovute alla diversità della lingua, cultura, religione ed abitudini di vita. Quando etica e legge si scontrano: perché i medici partecipano alle esecuzioni capitali. Atul Gawande, MD. M.P.H. Tratto da: NEJM Volume 354; March 23, 2006 number 12 Traduzione di Elena Lavezzi commento di Luca Venturini Vicepresidente AMPESS Seconda parte Il Dr A fu coinvolto in circa 8 esecuzioni nel suo Stato. Egli fu estremamente confortato parlando dei casi. Tuttavia egli si sedette fuori con me nel corridoio di un hotel in una città non lontano da dove egli viveva e raccontò a me una storia. All età di circa sessant anni è primario in medicina interna e malattie rare e lui e la sua famiglia vivono nella loro piccola cittadina per trent anni. E rispettato. Quasi tutti i professionisti locali accorrono per vederlo come fosse una necessità fisica primaria - direttori di banca, i suoi colleghi dottori, il maggiore. tra i suoi pazienti è il direttore del carcere di massima sicurezza della sua città. Un giorno, diversi anni fa, parlarono in occasione di un incontro. Il direttore si lamentò delle difficoltà inerenti la clinica della prigione e chiese al dottor A se sarebbe stata sua intenzione visitarne occasionalmente i prigionieri. Il dottor A acconsentì. Avrebbe guadagnato di più nella sua clinica, la prigione forniva un compenso di 65 dollari l ora, ma la prigione stessa era importante nella comunità, gli piaceva il direttore e dopotutto erano poche ore di lavoro al mese. Era felice di fornire il proprio aiuto. Poi, uno o due anni più tardi, il direttore del carcere gli chiese aiuto per un problema differente. Lo stato approvava la pena di morte e la legislatura aveva votato per l adozione di iniezioni letali. Le esecuzioni si sarebbero svolte nella prigione del direttore. Aveva bisogno di dottori, disse. <<Vorrebbe aiutare dottor A?>> Non avrebbe dovuto eseguire le iniezioni letali. Avrebbe solo dovuto aiutare con il monitoraggio cardiaco. Il direttore diede al dottore tempo per riflettere. A mia moglie non piacque, mi disse il dottor A. Disse, Perché vuoi andare là? Ma si sentì lacerato. Conosco qualcosa sul passato di questi assassini. Uno di loro uccise una madre di tre bambini durante una rapina in un negozio e poi, scappando, sparò ad un uomo in pedi vicino alla propria auto mentre faceva rifornimento di gas.un altro prigioniero rapì, violentò e strangolò fino alla morte una ragazzina di undici anni. Non ho una forte convinzione circa la pena di morte, ma non trovo nulla di negativo in essa, in particolare per queste due persone. L ordine di esecuzione è stato dato legalmente dalla corte. Moralmente, se pensi al comportamento disumano di alcune di queste persone. In definitiva, decise di partecipare, disse, perché doveva solo monitorare, perché il direttore e la comunità avevano bisogno di lui e perché la sentenza era un ordine della società e tutto sommato la punizione non sembrava sbagliata. 10

11 Alla prima esecuzione gli fu detto di stare dietro una tenda e guardare il ritmo cardiaco del condannato sul monitor. Né i testimoni dall altra parte della vetrata né il prigioniero potevano vederlo. Un tecnico posizionò due vie endovenose. Qualcuno che non poteva vedere iniettò le tre sostanze, una dopo l altra. Guardando il monitor vide il ritmo dapprima bradicardico poi tachicardico. Riconobbe l onda T dell ipercalemia seguita dagli spikes della fibrillazione ventricolare e poi la linea piatta dell asistolia. Aspettò mezzo minuto, poi segnalò ad un altro tecnico, che uscì prima dei testimoni, di posizionare il suo stetoscopio sul petto immobile del prigioniero. Il dottore ascoltò per trenta secondi e poi comunicò al direttore che il condannato era deceduto. Un ora e mezza più tardi, il dottor A fu congedato. Uscì da una porta secondaria, oltrepassò la folla e tornò a casa. In occasione di tre esecuzioni consecutive ci furono difficoltà, benché si trattasse di trovare una vena per una endovenosa. I prigionieri erano o obesi o tossicodipendenti o entrambi. I tecnici sanitari provarono e riprovarono e dopo mezz ora si arresero. Questa era una situazione a cui il direttore non si era preparato. Il dottor A aveva esperienza in ciò. Avrebbe fatto un tentativo? Va bene, decise il dottor A. Lasciatemi dare un occhiata. Questo era un punto di svolta, sebbene sul momento non lo riconobbe come tale. Si trovava lì per aiutare, avevano un problema e così avrebbe dato il suo aiuto. Non poté fare diversamente. In due prigionieri, mi disse, trovò una vena buona e posizionò l endovenosa. Tuttavia, in un altro non trovò la vena. Aveva tutti gli occhi su di sé. Si sentiva responsabile per questa situazione. Il prigioniero era calmo. Il dottor A si ricordò che il prigioniero gli disse, quasi per confortarlo, No, non troveranno mai una vena. Il dottore decise di mettere una via centrale. Il personale si affannò per trovare un kit. Gli domandai come avesse messo la vena. E stato come posizionarla per qualsiasi altro paziente, disse. Decise di posizionarla nella succlavia, perché questo era ciò che faceva più comunemente. Aprì il kit e spiegò al prigioniero tutto quello che stava per fare. Gli chiesi se era spaventato dal prigioniero. No, disse. L uomo collaborava perfettamente. Il dottor A indossò guanti sterili, camice e maschera. Strofinò la pelle dell uomo con antisettico. Perché? chiesi. Abitudine disse. Siringò un anestetico locale. Prese la vena con una sola puntura. Verificò di aver eseguito tutto correttamente, flusso non pulsatile Poi andò dietro la tenda per monitorare l iniezione letale. Solo un caso sembrò realmente infastidirlo. Il prigioniero, che aveva ucciso un poliziotto, pesava circa 350 libbre. L equipe medica posizionò le linee per endovenosa senza problemi. Tuttavia, dopo che gli ebbero praticato le tre iniezioni, il ritmo cardiaco del condannato continuava. Era un ritmo agonico disse il dottor A. Era morto continuò. Sebbene ciò il ritmo cardiaco continuava. L equipe guardò il dottor A. La sua spiegazione di quanto accadde in seguito differiva da quanto seppi da altra fonte. Mi fu raccontato che dispose che venisse data una dose in più di potassio. Quando gli domandai se lo fece veramente, disse, No, non lo feci. Da quanto ricordo, non dissi nulla. Penso sia stato un altro medico. Di certo, comunque, tutte le linee di confine, erano state oltrepassate. Aveva accettato di partecipare alle esecuzioni semplicemente per attestare il decesso, ma solo presenziandovi, facendone esperienza, aveva esposto sé stesso a sempre più forti richieste, ad assumersi in prima persona la responsabilità dell esecuzione. Forse non era l esecutore materiale. Ma ci andava vicino. Gli domandai se avesse mai saputo che le sue azioni, dal monitoraggio dell esecuzione all aiutare gli ufficiali nella procedura di reperimento degli stupefacenti, violavano il codice etico dell AMA. Non ho mai ricevuto alcuna accusa, disse. E comunque, l unica 11

12 inchiesta compiuta su questo argomento, nel 1999, rivelò che appena il tre per cento dei medici è a conoscenza dei precetti-guida inerenti la loro partecipazione alle esecuzioni. La disumanità delle iniezioni letali fu discussa in tribunale, tuttavia. lo stato convocò il dottor A per una deposizione pubblica in un processo, concernente i particolari di una esecuzione in cui al prigioniero si applicò una linea centrale. Il quotidiano locale pubblicò la storia. Le chiacchiere si diffusero nella sua città. Non molto tempo dopo trovò sulla porta d ingresso della sua clinica un cartello con la scritta IL DOTTORE ASSASSINO. La sua licenza medica fu messa a dura prova dallo Stato. Se prima non era a conoscenza del codice etico dell AMA, ora lo era. Il nove per cento dei suoi pazienti lo supportò, disse, e il Consiglio Medico garantì la sua licenza in base ad una legge che definiva la partecipazione ad una esecuzione come una attività accettabile per un medico. Tuttavia decise che non avrebbe preso parte alla controversia e abbandonò. Difende ancora ciò che fece. Conosceva la posizione dell AMA sebbene Non avrei mai voluto essere coinvolto, disse. Il dottor B mi parlò tra un appuntamento e l altro. E un medico di base e ha preso parte a circa trenta esecuzioni. Fu coinvolto molto tempo fa, quando l elettroshock era il metodo principale e poi continuò nel periodo di transizione all iniezione letale. Oggi vi partecipa. Ma è evidente che era stato molto più cauto e riflessivo nel suo coinvolgimento rispetto al dottor A. Inoltre sembrava molto più preoccupato al riguardo. Anche il dottor B era stato inizialmente coinvolto da un paziente. Uno dei miei pazienti era un investigatore penitenziario, disse. Non ho mai capito il suo ruolo, ma doveva essere un intermediario tra lo Stato e i condannati. Era incaricato a monitorare che lo Stato si prendesse cura di loro. Ebbero le prime due esecuzioni dopo che la pena di morte era stata ristabilita, e ci fu un problema con la seconda in cui i medici dopo l evento continuarono ad udire il battito cardiaco. Il caso li innervosì a tal punto che abbandonarono. Gli ufficiali ebbero molti problemi a trovare un medico dopo questo fatto. e fu allora che il mio paziente mi parlò. Il dottor B non voleva essere veramente coinvolto. Aveva circa quarant anni. Aveva frequentato una scuola di medicina molto prestigiosa. Aveva manifestato contro la guerra nel Vietnam negli anni sessanta. Col passare degli anni da hippy incallito quale ero sono diventato uomo della borghesia americana, disse. Non ho mai più partecipato ad alcuna manifestazione. Ma il suo paziente disse che lo staff aveva bisogno di un medico solo per constatare il decesso. Il dottor B non aveva una obiezione personale alle pene capitali. Così al momento- era un impulsivo- disse OK, ma solo per la constatazione. L esecuzione avvenne alcuni giorni dopo con la sedia elettrica. Fu qualcosa di orribile, disse. Dissero che l elettroesecuzione non è un risultato. ma quando qualcuno sale su questa sedia, non lo fa senza motivo. Aspettò a lungo prima che uscisse il prigioniero. Quando arrivò, eseguì un esame sistematico. Cercò un impulso carotideo. Ascoltò il cuore dell uomo tre volte con lo stetoscopio. Osservò i riflessi della pupilla con la sua torcia. Solo dopo tutto ciò proclamò deceduto quell uomo. Pensò a lungo se fosse il caso di restare coinvolto dopo questa prima esperienza. Andai in biblioteca e lo cercai, e questo avvenne quando cercò il codice AMA. Se altro non fece se non che dichiarare il decesso, avrebbe voluto agire correttamente ed eticamente. ( Tutto ciò non era una falsa interpretazione. L AMA solo più tardi fece distinzione fra la proclamazione del decesso, ora considerata non etica, e la sua certificazione a seguito dell iniziale dichiarazione, che ora considera etica.) Conoscere le linee guida lo rassicurava circa il suo coinvolgimento e lo invogliava a continuare. 12

13 Lo incoraggiarono anche a ridurre le linee di confine della sua partecipazione. Durante la prima iniezione letale, lui e un altro medico erano nella stanza in cui si gestiscono i farmaci stupefacenti, disse. Vedevamo la telemetria. Vedevamo molte cose. Tuttavia ho rimosso noi stessi da quella stanza. Dissi che non volevo alcun accesso al monitor Un paio di volte mi chiesero raccomandazioni nel caso in cui si fossero presentati problemi con le vene. Dissi, No, non assisterò in alcun modo. Avrebbero domandato l ammontare dei medicinali. Avevano problemi nell ottenerli. Dissi che non avevo alcun interesse nel farmi coinvolgere in tutto ciò. Il dottor B sarebbe stato il primo ad ammettere che la sua non era una posizione eticamente corretta. Quando si rifiutò di fornire ulteriore assistenza, lo staff addetto all esecuzione trovò semplicemente altri che lo avrebbero fatto. Era felice se trovavano quelle persone. Se i dottori e gli infermieri sono rimossi, non penso che le iniezioni letali possano essere competentemente fatte Mi tormento sull etica di tutto ciò ogni volta in cui mi chiamano per andare laggiù, disse. Sua moglie era al corrente del suo coinvolgimento da tempo, ma non poteva dirlo ai suoi figli finché non fossero cresciuti. Praticamente nessun altro lo sapeva. Persino il suo staff medico non ne era informato. avessi informazione della sua partecipazione ad almeno due esecuzioni, volle parlare solo con termini generici del coinvolgimento dei medici. Ma era chiaro quello che pensava. Penso che se si lavorerà in una prigione, la partecipazione alle esecuzioni è potenzialmente una componente di ciò che hai bisogno di fare, disse. E solo una piccola parte di quello che farai come parte del tuo servizio pubblico sanitario. Molte società pensano che queste persone non dovrebbero averne cura affatto. Ma nel suo lavoro deve seguire la legge che lo obbliga a fornire cure appropriate, disse. Aveva anche assistito alle condanne dei prigionieri. Tredici giurati, cittadini dello stato, avevano preso una decisione. E se io vivo in questo Stato e questa è la legge, mi pare obbligatorio il rendermi disponibile. Si spiegò ulteriormente. Penso che se dovessi avere a che fare con qualcuno che amo condannato a morte, vorrei che avvenisse per iniezione letale e vorrei sapere che ciò è stato fatto con competenza. Segue conclusione nel prossimo numero.. Le persone del settore medico più prudenti nel parlarmi erano quelle che lavoravano come impiegati a tempo pieno nelle prigioni statali. Nonostante ciò, due accettarono di parlare, un medico di una prigione del Sud e un infermiere che aveva lavorato in una prigione dell Ovest. Entrambi erano meno incerti del loro coinvolgimento rispetto al dottor A o al dottor B. Il medico, dottor C, era più giovane degli altri e relativamente giovane tra i suoi colleghi. Non si fidò di me nel confidarmi la sua identità e penso che fosse preoccupato per il suo lavoro se qualcuno avesse saputo della nostra conversazione. Infatti, sebbene io 13

14 CCoor rrs soo dd i Abstract tesi di Laurea Magistrale ii LLa UUNN IIVVEERRSS I IITTÀÀ I DDEE GGLLI II SSTTUU DD II I DD II I RR OOMM AA TTOORR VVEERRGGAATTAA auu rre reaa MM aggi a ii sts tt rra ral lle eii inn SSc ci ii enn e zez e IInn I ff fere rrmmi ii ere rri ii sts tt ii ichh c e edd e OOs st tt ete tt rri riic chh e PPr rre esi ii dd enn e tt te DDoot tt tt t... AAuu gguu sts tt oo PPa annà à Titolo: La valorizzazione delle risorse infermieristiche per l efficienza nella gestione del rischio clinico attraverso un ipotesi di sensibilizzazione allo Human factor, ruolo del Servizio Infermieristico. Dott. Gianni Bagni (Responsabile formazione Gruppo Villa Maria ) Introduzione Troppo spesso il Rischio Clinico è stato ed è tuttora esaminato solo o prevalentemente dal punto di vista delle tecniche e degli strumenti la cui applicazione può/dovrebbe evitare l accadere di eventi pericolosi in ambito ospedaliero. Tuttavia, nonostante alcune di tali metodologie abbiano iniziato a trovare spazio all interno degli Ospedali italiani, gli incidenti occorsi ai pazienti ricoverati come spesso testimoniano con grande clamore i quotidiani sembrano avere delle recrudescenze inspiegabili alla luce della sola tecnicalità. Ecco, allora, che diventa importante capire anche cosa c è dall altra parte della medaglia, cioè dalla parte degli operatori, del loro vissuto professionale, dello stress che vivono sul lavoro e della soddisfazione che dal lavoro riescono a trarne. Per focalizzare l attenzione su quanto nei Paesi Anglosassoni già da tempo è una consapevolezza condivisa ad ogni livello e, quindi, sullo Human Factor, il Fattore Umano che tanto può incidere sul controllo e l eliminazione del rischio clinico, in positivo come in negativo. In questa tesi si è cercato di farlo andando direttamente dagli operatori e chiedendo loro, attraverso la somministrazione di un Questionario sullo Stress, che cosa fa loro sentire sotto pressione, come riescono a fronteggiare tale pressione e che cosa, comunque, li gratifica e li fa sentire meglio sul lavoro. Per iniziare a comprendere, attraverso l analisi dei dati emersi, su cosa andare ad agire e come, ipotizzando un percorso formativo che sia coerente con le reali necessità di chi dovrà frequentarlo e, quindi, davvero utile ai singoli e, tramite essi, all Organizzazione della quale fanno parte. Metodi Creazione dell ipotesi di ricerca attraverso analisi bibliografica sugli argomenti trattati e rivisitazione del questionario sulla base dei dati che si è deciso di raccogliere ed esaminare. Scelta del bacino di analisi : si sono scelte quattro realtà diverse per collocazione geografica e per assetto societario. Precisamente: l Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma, l Azienda Ospedaliera Papardo di MESSINA, l AUSL Bari/2 e Villa Maria Cecilia S.p.A.di Cotignola in provincia di Ravenna. All interno di tali Organizzazioni sono stati, quindi, scelte quattro Unità Operative: una di Sala Operatoria, una di Lungodegenza, una di Chirurgia, una di Ortopedia. Campionamento della popolazione da esaminare: la scelta è stata quella di utilizzare i dati relativi a tutte le unità infermieristiche presenti nelle 4 unità operative Somministrazione del questionario strutturato: il questionario è stato consegnato personalmente in ogni realtà operativa dagli studenti che si sono messi a disposizione per fornire le spiegazioni interessate a coloro che erano chiamati a rispondere e, comunque, ogni copia del questionario stesso è stata corredata di una lettera di informazione, non solo circa le modalità di compilazione, ma soprattutto circa l utilizzo dei dati emergenti dall analisi. Preventivamente era stata mandata una lettera simile, ma anche di richiesta di autorizzazione ad 14

15 effettuare la ricerca, ai Vertici Organizzativi delle singole realtà. Rilevazione e Analisi dei dati: il Questionario (Occupational Stress Indicator OSI) è stato corretto tramite griglie manuali, la creazione del Data Base e l elaborazione dei dati è stato effettuata attraverso il programma S.Q.L. Server, per la creazione dei grafici è stato utilizzato il programma Windows Excell. Progettazione di un percorso metodologico per favorire la crescita e la sensibilizzazione sulle tematiche comportamentali legate alla gestione del rischio clinico attraverso le teorie sullo Human Factor. Risultati Analizzando i risultati generali derivanti dall analisi dei dati di tutti e quattro le Aziende, il primo elemento che salta all occhio è che l ambiente di lavoro (inteso in senso allargato) non è percepito come eclatante fonte di stress da nessuno dei quattro reparti globalmente considerati. Infatti nessuno dei diversi agenti sulla base dei quali viene appunto analizzato l ambiente di lavoro presentano punteggi elevati, sopra la media e questo testimonia a favore di una loro non percezione come fonti di stress. Tuttavia, pur in questo sostanziale allineamento dei valori verso il basso, è possibile fare alcuni distinguo e relative riflessioni, soprattutto se confrontati con quello che abitualmente si sente dire dalle persone nel parlare quotidiano. In particolare: Le caratteristiche delle organizzazioni nelle quali il nostro campione opera (siamo esse hard come la struttura organizzativa o soft come il clima ) non vengono percepite come frustranti e, quindi, stressogene. Anche il ruolo, così come percepito o vissuto, non sembra essere fonte di stress e ciò significa, nella pratica, che le responsabilità non vengono percepite come sbilanciate con il grado di potere detenuto o che le persone non vedono ambiguità od aspettative conflittuali all interno del ruolo o, addirittura, che nessuno ha una forte sensazione di non essere all altezza del ruolo. Viceversa, anche se si ribadisce la generale mancanza di stress legata all ambiente del campione, si possono considerare elementi maggiormente vissuti come stressogeni il modo col quale le persone impiegano le loro giornate di lavoro (e non è un caso che fra le strategie più spesso usate per fronteggiare lo stress ci siano la capacità individuale di organizzarsi a livello di compiti) e le modalità di svolgimento delle relazioni interpersonali. Importante è notare come lo stress derivante dalla disfunzione nei rapporti tra le persone venga affrontato soprattutto con la strategia di vedere i fatti nella loro accezione più oggettiva e razionale, staccandoli il più possibile dai sentimenti (con buona pace del nursing inteso anche come comprensione empatica del paziente), piuttosto che attraverso la ricerca o l uso del supporto sociale o l uso di risorse extraprofessionali per reintegrare la propria capacità di gestire positivamente lo stress. Degno di riflessione appare, infine, il fatto che i dati relativi alle strategie di coping del comparto operatorio siano in controtendenza (almeno parziale) rispetto a quelli degli altri reparti, soprattutto rispetto alla chirurgia Degenza. Nello specifico, i dati che risultano più discordanti sono: un utilizzo non molto forte della logica (anzi, si potrebbe dire che coloro che lavorano nel comparto operatorio traggono giovamento dallo staccare i fatti dai sentimenti), una maggiore ricerca di supporto sociale, la tendenza a vedere ciò che è fuori dalla professione come una risorsa per gestire lo stress e, soprattutto, l aver sviluppato (o il dover sviluppare) come strategia di coping privilegiata 15

16 l atteggiamento tipico i chi possiede un immagine realistica di quello che è possibile e si sforza di cambiare quanto può essere modificato, accettando ciò che non può essere cambiato. Coerentemente con la percezione neutra, per non dire nulla, di situazioni stressanti che il campione esaminato ritiene di vivere nel proprio ambiente di lavoro, il grado di soddisfazione che si estrapola dalle risposte globalmente fornite è nella media, con una leggera prevalenza per la soddisfazione legata agli specifici contenuti ed alle specifiche richieste del lavoro posto effettivamente in essere (è come se le persone dicessero di essere soddisfatte della loro attuale giornata di lavoro) e per la soddisfazione legata all organizzazione nella quale stanno operando sia nei suoi aspetti strutturali che negli aspetti di supervisione, partecipazione alle decisioni, flessibilità adeguata rispetto alle richieste dei singoli. Globalmente, il reparto meno soddisfatto appare essere l Ortopedia Degenza; quello con il maggior grado di soddisfazione la Chirurgia Degenza. Rispetto ad essi, la correlazione con la percezione generale di stress esiste, ma non sembra essere fortissima. Conclusioni Sicuramente i dati che si sono venuti ad enucleare dall analisi dei risultati della ricerca, se da un lato sembrano convalidare, pur nella loro sostanziale non completa omogeneità, la visione che normalmente si ha all interno della Sanità come al suo esterno della professione infermieristica come una professione ad elevatissima tecnicalità che deve affrontare essenzialmente problemi di tipo tecnico e pressioni legate ai compiti da svolgere, dall altro mostrano anche come, in realtà, spesso le tensioni che vanno ad impattare sulle persone e, quindi, sugli errori che compiono mentre lavorano derivano molto di più dalle relazioni, dalla loro gestione e dalla loro integrazione con gli aspetti tecnici delle diverse professioni in causa che non dall acquisizione di sempre maggiori competenze di tipo tecnico-professionale. Per questo, il percorso che si è ipotizzato come utile per migliorare l incidenza del fattore umano sugli errori professionali è stato più focalizzato sugli aspetti comportamentali e manageriali (intendendo tale termine nella sua accezione più ampia) delle persone sul lavoro che non sugli aspetti tecnici e sulle innovazioni che li interessano. Libertà e diritto al benessere DAI AFD DU Lucia Pinto Prof. contratto corsi di Laurea Infermieristica la Sapienza Roma RIASSUNTO Il lavoro minorile, la prostituzione costituiscono le forme odierne di schiavitù. Nelle società, dove i bisogni primari sono soddisfatti, ci si pongono enigmi, quali: l eutanasia, l aborto, la procreazione assistita. Ma quando i bisogni di prima necessità vengono a mancare, la ricerca del piacere, di alcuni uomini, va a ledere la salute dei deboli attraverso la limitazione della loro libertà. Se si interrompe la dialettica tra Vitalità e Moralità, mancano l equilibrio, l armonia e la Salute non è più un bel dipinto d autore che si identifica con la Libertà intesa come possibilità di affermazione di sé. Le nostre tendenze interiori devono essere impregnate di buon gusto morale e questo può svilupparsi solo con la pratica (dell etica) esattamente come l orecchio musicale. Come infermieri abbiamo il compito dell educazione ad una capacità critica fra ciò che è desiderato e appetito dall uomo, e ciò che 16

17 arreca danno, dolore, sofferenza. Educare significa: ritrovare se stessi e recuperare dei valori. ABSTRACT The child work and prostitution constitutes the modern slavery. In the societies, where the primary needs are satisfied, enigmas are places, like: euthanasia, abortion and assisted procreation. But when the primary needs come to lack, the search of pleasure, of some men, goes to offend the health of the weaked through the limitation of their freedom. If the dialectic between Vitality and Morality is interrupted, then equilibrium, harmony come to lack and the Health is not a wonderful paint which identifies the Freedom meant like the possibility of the affirmation of oneself. Our inner trends must be full of good moral taste and this may improve only by the practice (of the ethic) just like the musical ear. As nurses we have the duty of the education to a critical ability between what is wished by the man, what may bring damage, pain and sufferance. To educate means: find oneself and recover values. ooo Il corso di perfezionamento in bioetica ha significato per me una riflessione su tematiche che si discostano molto da quelle che sono abituata ad affrontare nell ambito sanitario. Tematiche che comunque vanno ad incidere sulla salute delle persone: l ecologia, la distribuzione delle risorse, il razzismo, la schiavitù. Sì, proprio la schiavitù, ma non quella caratterizzata dalle note immagini di catene, fruste e aste di schiavi ma riferita alle forme odierne di coercizione e limitazione della libertà: il lavoro minorile e la prostituzione. Personalmente penso sempre a quello che faccio nella vita e metto il mio agire in rapporto con l altro. Il mio fare incide sull esistenza di altre persone? Posso cominciare a rispondere considerando che la conquista del proprio piacere può coincidere a volte con la perdita altrui di libertà, di una vita come la si sognava, di felicità. La nostra soddisfazione può quindi andare a ledere la salute di altre persone. Ed è proprio ciò che accade: i popoli benestanti sono crudeli nei confronti di quelli considerati inferiori culturalmente, socialmente. Questo sentirsi superiori porta i primi a calpestare i secondi tanto da impedire il vivere, il crescere, il giocare, e a troppi bambini e a molte donne tolgono il diritto all amore. Una considerazione: abbiamo più responsabilità di quante ne riconosciamo. E proprio qui ha inizio il dibattito etico: recuperare i valori. Nelle società, dove i bisogni primari sono soddisfatti, il problema è alleggerirsi della possibilità di sbagliare e per questo ci si pongono enigmi come ad esempio: come è giusto che sia concepita e/o spenta una vita? Una vita che ancora non dispone di ragione, di anima, o che non ha più la forza di sopportare le sofferenze o la cui qualità di vita è scaduta. O ancora ci si domanda se è lecito dire ad una persona che il suo tempo è contato o che i giorni rimasti saranno accompagnati da sofferenze e dalla perdita di atti meravigliosi quali il camminare, il giocare, il fare l amore. Ma quando i bisogni di prima necessità vengono a mancare allora l interrogativo è un altro: è giusto per poter mangiare, mandare i bambini a lavorare, spesso in maniera massacrante? E giusto vendere la propria figlia? Se consideriamo il mondo dei poveri o dei perseguitati, tra passato e presente, si nota che il destino dei più deboli (donne e bambini) è diretto dai più forti, i quali li privano della proprietà che Madre Natura ha offerto loro: il corpo. A chi ha avuto la gioia di nascere non viene richiesto il consenso per offrire o meglio donare parte di sè, il senso del regalo viene a mancare. Mi viene in mente di 17

18 paragonare l iter del commercio di esseri umani con quello della legge italiana dei trapianti. Nel primo non ci può essere il giurista che rigorosamente offra garanzia al donatore. La dignità degli schiavi è calpestata ogni giorno, in nome del denaro. Quindi, mi domando: quando parliamo di interventi sulla vita, non intendiamo anche modificarne negativamente il suo corso? Nessun individuo può essere tenuto in stato di servitù o di schiavitù. La schiavitù e la tratta degli schiavi saranno abolite sotto qualsiasi forma. Questo e il contenuto dell art. 4 della Dichiarazione Universale dei Diritti dell Uomo del La schiavitù esiste ancora anche se per qualcuno è un segreto ben custodito. Nel tempo, questo fenomeno ha preso una forma apparentemente meno grave perché celata e ben organizzata affinché rimanga tale e funzionale. Nessuno parla ed il silenzio è una buona scusa. I bambini sono molto ricercati sul mercato del lavoro: il loro costo è basso, per natura sono docili, facili da disciplinare e hanno troppa paura per lamentarsi. Agli occhi dei datori di lavoro senza scrupoli, la bassa statura e le agili e piccole dita sono l ideale per fare certi tipi di lavoro, come tessere i tappeti. Essi sono particolarmente esposti ad abusi sessuali (uno dei motivi è che se sono alla prima esperienza, non sono malati di AIDS), sacrificati alla perversione dei pedofili, spesso individui occidentali insospettabili. Le donne costrette alla prostituzione, ingannate da promesse di finti fidanzati o angeli che promettono loro di risolvere problemi economici, vengono istruite con la violenza fino a quando non smettono di ribellarsi, ricattate dalla minaccia di rivelare la natura della loro attività ai parenti rimasti nel paese di origine o di ritorsione dirette su di loro e le loro famiglie. Raramente le donne che hanno pensato alla prostituzione come soluzione, si aspettavano: condizioni di vera e propria schiavitù e gli ostacoli, talvolta insormontabili, che dovranno poi affrontare per interrompere il rapporto con gli sfruttatori. Ci si deve render conto della gravità della situazione. Si osserva un panorama drammatico, di fronte al quale si deve intervenire! Nel mio lavoro, dialogando con assistiti e familiari, di varie età, sesso e provenienza, tutt altro che raramente, si è aperta una discussione sul tema della sessualità o della mancata voglia di istruzione di alcuni adolescenti. La curiosità del mondo del piacere e il togliersi il fardello dello studio è spesso presente nei pensieri di molti giovanissimi. Ma chi procura piacere facile e costringe a lavorare a 10 anni crea schiavitù e dipendenza forzata. La schiavitù è una condizione mentale perché anche quando viene abolita lascia delle tracce: cioè può continuare ad esistere come condizione, tra le vittime e i loro discendenti molto tempo dopo essere formalmente scomparsa. Da ciò si presuppone che un modo per abolirla è di cambiare atteggiamento mentale. Si sono boicottati i prodotti del mercato francese quando ci sono state le note esplosioni nucleari. Si è detto no alle tasse, alle regole, alle pellicce, ai libri, ma quando si dice no anche al mercato della prostituzione? Occorre vaccinarsi! Come? Con l informazione. Socrate afferma che nessuno commette il male volontariamente, ma solo perché ignora ciò che è bene. Allora mi piacerebbe avviare una campagna di sensibilizzazione, diretta a tutti: al ragazzino che di sera, allegramente, si carica una bella ragazza straniera in auto per divertirsi, forse ci penserà un po sapendo che il suo gesto, sommato a quello degli altri, alimenta un mercato delle schiave che senza domanda non ci sarebbe. Nella realtà vi è l erronea convinzione di pagare una libera ragazza che spontaneamente ha scelto di effettuare prestazioni sessuali in cambio di 18

19 denaro. La realtà è diversa da come per convenienza o per alibi appare. Gaber cantava: La libertà non è star sopra un albero, non è neanche il volo di un moscone. La libertà non è uno spazio libero, libertà è partecipazione. Prendiamone coscienza: quei bambini e quelle ragazze non partecipano!!!. Come infermieri abbiamo il compito di insegnare e di educare, sì, educare anche alla libertà perché essa accende la sensibilità, la approfondisce, mette la persona davanti alla necessità di aderire, di partecipare, di essere con.parlo dell educazione ad una capacità critica allo scopo di eliminare le cose negative per far emergere quelle positive,costruttive. Educare significa accompagnare i singoli a ritrovare se stessi, accompagnarli con pazienza in un cammino di recupero dei valori e fiducia di sé. Comporta la ricostruzione delle ragioni del vivere. Nell educazione emergono alcune urgenze: dare un senso alla vita, formare una coscienza sensibilizzata alla solidarietà. Tutti questi obiettivi richiedono di radicare attraverso rapporti, convinzioni ed esperienze il valore della persona al di sopra dei beni materiali e di ogni struttura organizzativa. Jean-Jaques Rousseau: Allo stato di natura gli uomini nascono liberi ed uguali: soltanto il formarsi della società e in particolare il mondo della società privata, rende gli uomini disuguali, e di conseguenza alcuni (i più poveri) non più liberi, ma asserviti ai più ricchi e potenti. Fantine, una donna che in Les Miserables, prima vende i suoi denti ed alla fine vende se stessa, fa parlare il suo autore Victor Hugo: la miseria offre e la società accetta. Tutti nasciamo con il bisogno e il desiderio di dignità e libertà. Quando mai una persona libera invoca la fine della libertà? Quando mai uno schiavo difende la schiavitù? C è bisogno di una maggiore responsabilità personale nei confronti della salute propria e degli altri individui. Secondo Kant: il corpo costituisce la condizione assoluta per la vita possiamo usare la nostra libertà solo attraverso il nostro corpo. Non possiamo rimanere insensibili di fronte a una società che rende schiavi i propri simili, senza rendersi conto dei mali fisici, psichici, intellettivi, morali, subiti dalle vittime. Vorrebbe dire che la cultura del denaro e del profitto è penetrata così profondamente nel nostro animo da non poterci più chiamare U O M I N I Questi sono esempi di vere e proprie patologie dello spirito. Se si interrompe la dialettica tra Vitalità e Moralità, le funzioni spirituali vengono a spegnersi e non essendoci equilibrio, armonia, la Salute non è più un bel dipinto d autore che si identifica con la Libertà intesa come possibilità di affermazione di sé. La vita quotidiana si presenta scabrosa all osservazione, contraddittoria rispetto al progresso della scienza, conflittuale per chi distingue, sia pure in modo inconsapevole, tra morale predicata e morale praticata. Eppure, mi domando, le scienze, e in particolare quelle biologiche hanno dimostrato scientificamente, lavorando insieme alla psicologia e all antropologia, che ogni razza umana, ogni sesso, ogni età dell uomo, ogni individuo ha potenzialità proprie! Diverse, ma non subalterne, non inferiori per legge di natura a quelle di altre razze, sessi, età, individui. Tale consapevolezza ha rovesciato in pochi decenni le idee che avevano dominato per millenni, ma purtroppo queste permangono come pregiudizi, nel senso comune Quindi, in mezzo a noi, ci sono sia vittime che carnefici anche con il pensiero lo possiamo essere. Avvicinarsi alle persone significa far da sentinella al loro benessere in senso globale, far si che non vengano lesi i diritti umani e civili. La dicotomia bene/male appartiene all etica, che la intende come opposizione fra ciò che possiede un valore morale, ovvero ciò che è 19

20 desiderato e appetito dall uomo, e ciò che è moralmente negativo o sbagliato, ovvero ciò che arreca danno, dolore, sofferenza. Citando nuovamente Socrate esso afferma che nessuno commette il male volontariamente, ma solo perché ignora ciò che è bene. Fare il male, per Socrate, vuol dire seguire un bene apparente invece del bene reale; infatti se uno conoscesse il bene, lo farebbe anche, perché il bene è tale che, una volta conosciuto, attrae irresistibilmente la volontà dell uomo e si presenta senz altro come ciò che è preferibile. Gli esseri umani, soprattutto quando sono giovani, acquisiscono l identità propria in base a ciò che abitualmente fanno. Oggi c è il mito per una vita irregolare (spericolata, canta Vasco Rossi) come rifiuto delle norme morali. Gruppi di giovani somigliano agli artisti scapigliati dell 800, i quali si sentivano divisi tra ideale e vero, bene e male, virtù e vizio, bello e orrendo. Baudelaire aveva parlato di spleen, vuoto, disgusto della vita e dell irraggiungibile ideale. Cletto Arrighi scrive: in tutte le grandi e ricche città del mondo incivilito esiste una certa quantità di individui di ambo i sessi, fra i venti e i trantacinque anni, non più; pieni di impegno quasi sempre; più avanzati del loro tempo; indipendenti come l Aquila delle Alpi; pronti al bene quanto al male; irrequieti travagliati, turbolenti Quanti giovani scagliano il martello contro il Grillo Parlante, la loro coscienza. Quanti impiegano male la libertà a danno di altri esseri umani. Per sfuggire dalle loro colpe, si aggrappano a mille scappatoie: le circostanze, la società, il carattere io sono fatto così, la tv, la pubblicità, l educazione mi hanno viziato,..le tentazioni! Quelli che vogliono togliersi di dosso le responsabilità credono alla giustificazione dell IRRESISTIBILE e, dietro questa parola magica, c è tutto quello che ci sottomette senza rimedio: droga, violenza, corruzione schiavitù. Una frase di John Stuart Mill (filosofo) mi fa riflettere: la natura umana non è una macchina da costruire secondo un modello e da regolare perché copia esattamente il lavoro assegnatole, ma un albero, che ha bisogno di crescere e di svilupparsi in ogni direzione, secondo le tendenze delle forze interiori che lo rendono una creatura vivente (..) Concludo dicendo che le nostre tendenze interiori devono essere impregnate di buon gusto morale e questo può svilupparsi solo con la pratica, esattamente come l orecchio musicale. Senza la percezione di ciò che è giusto o sbagliato non possiamo giudicare, o meglio valutare e quindi siamo carenti di senso etico. E, se viene a mancare la quotidiana presa personale di responsabilità tramite delle scelte, non esercitiamo la morale e, senza di essa non c è esperienza. Senza esperienza non c è crescita. Senza crescita non c è vita. Senza vita c è la morte, per noi vittime o per noi carnefici. BIBLIOGRAFIA AAVV. (2000). Bene e male. Enciclopedia Microsoft Encarta, 1 Byk C. (1998). Diritti umani e storia del diritto alla salute. Rivista qualità Equità 11, 33 Berlinguer G. (1999). L uomo merce: dalla schiavitù al mercato biotecnologico corpo e violenza. Rivista di Qualità Equità 13, Caritas Italiana, Migmantes, USMI, UISG, ASPE. Atti seminario 1996 Tratta degli esseri umani a scopo di sfruttamento sessuale. Centro nuovo modello di sviluppo. (1994). Sulla pelle dei bambini. Bologna: EMI Damoli C. Atti seminario 1996 Tratta degli esseri umani a scopo di sfruttamento sessuale. Diderichesen F. (1998). Le cause delle disuguaglianze in salute. Rivista di Qualità Equità 11, Doyal Len, Doyal Lessley. (1999). Il razionamento: una prospettiva internazionale. Rivista Qualità Equità 16,

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