Anno XXXI - Luglio-Agosto P. Falasca, A. Marcon, La persona a rischio di fragilità F. Di Tommaso, A. Berardo, E.

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1 eterritorio Direttore responsabile Mariella Crocellà Redazione Antonio Alfano Gianni Amunni Alessandro Bussotti Francesco Carnevale Bruno Cravedi Laura D Addio Gian Paolo Donzelli Claudio Galanti Carlo Hanau Gavino Maciocco Mariella Orsi Daniela Papini Paolo Sarti Luigi Tonelli Comitato Editoriale Gian Franco Gensini, Preside Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Firenze Mario Del Vecchio, Professore Associato Università degli Studi di Firenze, Docente SDA Bocconi Antonio Panti, Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze Luigi Setti, Direttore Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria - FORMAS Segreteria di redazione Simonetta Piazzesi 349/ Segreteria informatica Marco Ramacciotti Direzione, Redazione Edizioni ETS s.r.l. Piazza Carrara, 16-19, I Pisa Tel. 050/ Fax 050/ Distribuzione PDE, Via Tevere 54, I Sesto Fiorentino [Firenze] Questo numero è stato chiuso in redazione il 15 agosto Rivista bimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. Gambassini FORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria Sommario Anno XXXI - Luglio-Agosto P. Falasca, A. Marcon, La persona a rischio di fragilità F. Di Tommaso, A. Berardo, E. Quargnolo Monografia Emergenza-urgenza 204 F. Palumbo, M. Giannone, L emergenza in rete A.R. Panuccio 208 D. Alexander La gestione delle grandi emergenze 212 M. Vigna Il numero unico europeo G. Berni Il modello dell Osservatorio toscano 218 P. Paolini Il Gruppo sistema emergenza territoriale 220 P. Tosi Il percorso assistenziale per e da il Pronto soccorso 221 A. Rosselli Progetto di sviluppo e miglioramento dei PS 224 A. Peris, F. Pieralli L organizzazione della rete per il trauma maggiore 227 A. Di Lonardo Gestione del grande ustionato 229 G. Donzelli L emergenza neonatale 232 K. Ban, S. Lazzeri, L. Bussolin Impianto organizzativo per la gestione del trauma pediatrico 234 V. Del Ministro Il sistema di formazione 235 G.F. Gensini Nuovi modelli di training in medicina 238 G. Becattini, A. Cruciani Il sistema triage in Italia 241 D. Massai, M. Cappugi La sperimentazione del see and treat 244 F. Appiotti, F. Marincioni Educazione all emergenza per i cittadini 247 L. Belloni, A. Bacchereti, Le competenze psicologico relazionali D. Iozzelli 250 M. Martelloni Le competenze interdisciplinari 252 L. Benci La responsabilità dell infermiere 255 G. Fatichenti, A. Farnesi Il punto di vista del volontariato Esperienze dal territorio 257 L. Millanti, R. Ferrucci, S. Dei Costruzione di un SID nella Società della salute Abbonamenti 2010 Fotocomposizione e stampa Italia 41,32 Edizioni ETS - Pisa Estero 46,48 Per abbonarsi: Pagamenti online con carta di credito o PayPal

2 198 eterritorio Prevenzione N Pasquale Falasca Anna Marcon Francesca Di Tommaso Arianna Berardo Eno Quargnolo Servizio Epidemiologia, ricerca e sviluppo - AUSL di Ravenna - La persona a rischio di fragilità Il Libro bianco La vita buona nella società attiva dedica molto spazio al concetto di universalismo selettivo (Dirindin, 2009); nel documento si sottolinea infatti la necessità di continuare il processo di razionalizzazione e riorganizzazione del Servizio sanitario, avviato negli anni 90, anche per far fronte agli eccessivi e non giustificati costi operativi dei servizi e alle ampie aree di inappropriatezza. Si ribadisce l idea secondo cui la modernizzazione non può prescindere dal rispetto degli equilibri finanziari e dalla necessità di promuovere una integrazione tra politiche sanitarie e socio-assistenziali anche per far sì che gli interventi a tutela delle persone fragili (in particolare anziani non autosufficienti e disabili) diventino maggiormente efficaci (Terzani, Quercioli, Messina, Nante, 2008). Queste considerazioni evidenziano due aspetti su cui è necessario porre attenzione: i cambiamenti socio-demografici attuali, che stanno portando in scena nuovi bisogni e la necessità di introdurre dei cambiamenti nell organizzazione del sistema sociosanitario, affinché le azioni intraprese perseguano l obiettivo dell appropriatezza. Gli strumenti per la medicina proattiva Cambiano le azioni progettuali, cambiano i bisogni Uno dei principali cambiamenti del quadro socio-demografico attuale è dato dall invecchiamento della popolazione, che ha portato alla luce nuovi bisogni, come la gestione dell epidemia dimenticata del XXI secolo (Horton, 2007), ossia delle malattie croniche, la promozione di interventi di presa in carico leggera e la prevenzione della fragilità negli anziani (Thomè, Belfield, 2004). Ne è conseguito a livello politico istituzionale un impegno per migliorare le azioni e gli interventi a favore degli over 64, che ha portato, ad esempio, all erogazione di finanziamenti per gli anziani non autosufficienti, al potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare integrata, alla individuazione di nuovi servizi, quali l assegno di cura, il telesoccorso, ecc. Tali interventi sono però erogati ad anziani in condizione di non autosufficienza o in seguito ad un ricovero ospedaliero (dimissione protetta) o su richiesta diretta dei singoli individui. L attuale sistema di cura infatti funziona come un radar a cui il paziente appare per essere curato e scompare alla vista una volta guarito. Perfetto per le malattie acute, ma non per le patologie croniche per le quali serve invece un modello di assistenza diverso: occorre evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato vada incontro a ricadute, aggravamenti e disabilità (Maciocco, 2007). Sono quindi necessari dei cambiamenti politici-organizzativi nel sistema di cura attuale per prevedere le condizioni di rischio ed attivare azioni ed interventi focalizzati alla prevenzione. Per ottenere ciò bisognerebbe in primis superare una delle criticità messe in luce da Volpi (2008), ossia che le politiche sanitarie spesso non si dimostrano all altezza delle informazioni, dei dati e delle statistiche, forse perché le ignorano, o forse perché non se ne curano o perché nessuno si preoccupa di tradurle in politiche o almeno in ipotesi di politiche sanitarie. Le informazioni strategiche per la salute Diverse evidenze sostengono che spesso i dati epidemiologici non sono adeguatamente utilizzati; nel caso della popolazione anziana, ad esempio, si procede nella programmazione sociosanitaria sulla base di statistiche demografiche, trascurando i dati sul reale bisogno del singolo. Se le informazioni di ogni individuo (in termini di percorsi di cura ed assistenza, stato di salute, condizioni socio-economiche) fossero adeguatamente condivise tra operatori e pazienti sarebbe più facile per l intero sistema rispondere alla sfida dell integrazione sociosanitaria. In altri termini, sarebbe possibile per gli stessi operatori sociosanitari guardare l individuo nella sua complessità, lavorando con informazioni strategiche per la salute 1, ossia informazioni che assicurano che la conoscenza sia usata dai professionisti e dal paziente per prendere le migliori decisioni possibili sull assistenza, puntando, di conseguenza, ad un miglioramento della salute pub- 1 The world health report 2008: primary health care now more than ever.

3 N Prevenzione eterritorio 199 blica in generale ed attivando ove necessario azioni preventive appropriate (Ancarani, Falasca, Hanau, Macini, 2000). Evitare è meglio che curare Gli interventi preventivi destinati alla popolazione over 64 e volti a mantenerne l autonomia presentano un rapporto costo-efficacia nettamente inferiore dell assistenza sociosanitaria offerta nelle condizioni di non-autosufficienza conclamata (Netuveli, Wiggins, Hildon, Montgomery, Blane, 2006). È ormai del tutto evidente, infatti, che interventi di addestramento dei familiari o l insegnamento di schemi di riabilitazione a breve termine siano in grado di ritardare l ammissione in strutture residenziali in media di venti mesi (Lewis, 2007) e che il modello di presa in carico attiva della patologia cronica riduca le crisi, aumenti la qualità delle cure con un abbattimento dei costi (Tsai, Morton, Mangione, Keeler, 2005). Gli interventi che mirano a mantenere o migliorare l autonomia dovrebbero però essere offerti solo alle persone che, senza di essi, andrebbero incontro ad un crescente bisogno di assistenza sociosanitaria. Sarebbe quindi ottimale per gli operatori conoscere in anticipo il rischio (inteso come probabilità di incorrere in un evento avverso, come per esempio il ricovero urgente e la mortalità) di ogni singolo individuo in modo da attivare degli interventi di prevenzione (promozione del self care) e/o di presa in carico (disease e case management) tempestivi ed appropriati 2. Il grado di rischio del singolo è quindi un chiaro esempio di come un dato diventa una informazione strategica perché è capace di modificare la probabilità delle decisioni (Morosini, Falasca, De Stefani, Mengolini, Cadonna, Mirabella, Palumbo, 2006). Prevenire il più possibile la non autosufficienza, identificando la fragilità La Regione Emilia Romagna ha posto particolare attenzione ai bisogni della popolazione anziana e al trattamento delle patologie croniche (DGR n. 1206/2007, delibera n. 509/2007, Fondo regionale per la non autosufficienza); sono stati inoltre attivati degli interventi in ambito distrettuale rivolti all individuazione delle persone a rischio di fragilità, da intendersi come mancanza e/o forte rarefazione delle reti familiari e sociali, in concomitanza di alta necessità di assistenza, limitata autonomia nella mobilità, età molto avanzata, basso reddito,condizione di isolamento e presenza di patologie croniche. Sebbene l influenza di questi fattori sia scientificamente provata, la letteratura internazionale evidenzia che lo stato di fragilità ed il conseguente aumento dell assistenza sociosanitaria sono determinate da ulteriori variabili di ordine medico (presenza e/o comorbilità di malattie croniche: cardiovascolari, cerebrovascolari, artrite, incontinenza, disabilità fisica cognitiva, sensoriale) (Horton, 2007; Pilotto, Franceschini, Ferrucci, 2007), psicologico (depressione, demenza) (Pilotto et al., 2007; Sleats, 2006), sociale (Cattell, 2001; Morosini et al., 2006) (povertà, pessime condizioni abitative, deprivazione del capitale sociale da intendersi come assottigliamento delle reti sociali, scarsa qualità urbana/rurale percepita ed inadeguato utilizzo dei servizi sociosanitari). Diventa quindi rilevante riflettere sulle soluzioni e sugli strumenti che il sistema sociosanitario può mettere in campo per prevedere il grado di rischio di fragilità della popolazione, in un ottica bio-psico-sociale (Marcon, Di Tommaso, Accorsi, 2010). Gli strumenti per individuare il rischio di fragilità: la proposta dell Azienda USL di Ravenna Il servizio Epidemiologia, ricerca & sviluppo dell Azienda USL di Ravenna, in risposta alle considerazioni sopra illustrate, si è posto l obiettivo di calcolare il rischio di fragilità degli individui sopra i 64 anni residenti con il progetto Mappa della fragilità nella terza e quarta età: impatto delle determinanti psicosociali e della rete di sostegno sulla fragilità negli anziani. A tal fine sono stati sperimentati diversi strumenti, quali: 1. Registro dei fragili, che raccogliere dati di ordine sanitario e demograficosociale; 2. MOSAICO, modello di calcolo statistico del rischio di fragilità; 3. Indagine di popolazione, che considera il ruolo di variabili psico-sociali sul grado di fragilità. Il Registro fragili È stato creato un registro di popolazione, denominato Registro fragili, che raccoglie in modo longitudinale e costante nel tempo, le caratteristiche descrittive del grado di fragilità del singolo, soprattutto dal punto di vista clinico (Tab. 1). Nello specifico, sono stati raccolti, durante il periodo di osservazione , i dati che si riferiscono alla totalità dei residenti in provincia di Ravenna oltre i 64 anni (circa soggetti), integrando le informazioni presenti nei seguenti database aziendali: scheda di dimissione ospedaliera; esenzioni ticket; Pronto soccorso; assistenza specialistica ambulatoriale; assistenza farmaceutica territoriale; assistenza domiciliare integrata; soli anagrafici provenienti dalla provincia di Ravenna; seguiti dai servizi sociali; salute mentale. I dati contenuti nel Registro fragili sono stati trasformati in informazioni strategiche, attraverso l applicazione del MOSAICO (Modello statistico combinato). 2 Public Policy and the Challenge of Chronic Noncommunicable Diseases (2007), The World Bank Washington.

4 200 eterritorio Prevenzione N Tab. 1. Variabili presenti nel Registro fragili e nel Modello combinato. Variabile dipendente per il calcolo del rischio Aver effettuato un ricovero in emergenze o essere deceduto nel 2008 Variabili demografiche Anziani con età compresa fra anni Anziani con età > = 85 Genere (maschio Vs femmina) Cittadinanza (straniero Vs italiano) Comune di residenza Variabili cliniche Presenza di una o più patologie croniche Comorbilità calcolata tramite l indice di Charlson Ricoveri con diagnosi di patologia mentale avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri con malattie cardiache avvenute nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri con scompenso cardiaco avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri con cancro avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri per frattura del femore avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri con diabete avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Ricoveri con BPCO avvenuti nei 2 anni precedenti l esito Variabili sociali Anziani soli anagraficamente > 75 anni Anziani che vivono in coppia con entrambi i partner aventi età > 75 anni Invalidità totale e parziale Uso servizi sanitari Aver effettuato uno o più ricoveri in emergenza nei 2 anni precedenti l esito Aver usufruito dell assistenza domiciliare medica, infermieristica o integrata Hospice Aver assunto più di 4 farmaci per 3 mesi consecutivi N di accessi al Pronto soccorso Invio al Pronto soccorso in ambulanza Ricovero esitato in dimissione protetta nei 2 anni precedenti l esito N visite ambulatoriali specialistiche effettuate nei 2 anni l esito Presenza del medico di famiglia associato come gruppo Uso servizi sociali Accessi al dipartimento di Salute mentale Seguiti dai servizi: Comunali (Sad, telesoccorso, pasti a domicilio, trasporto sociale, farmaci al domicilio, case albergo, case di riposo, case famiglia, comunità alloggio, appartamenti protetti) Integrati Ausl e Comuni (Adi sociale, assegni di cura, centri diurni, ricoveri di sollievo, case protette, RSA) Ondate di calore Lo strumento MOSAICO : dai dati alle informazioni strategiche Il King s Fund inglese, in collaborazione con Health Dialog Data Service and New York University, per conto del Department of Health del NHS, ha messo a disposizione un modello statistico in grado di predire il grado di rischio (probabilità) di un evento di malattia (che si traduce in un ricovero ospedaliero urgente) sulla base di un set di variabili antecedenti che descrivono lo stato del paziente dal punto di vista demografico, clinico e di utilizzo dei servizi sanitari (Billings, Dixon, Mijanovich, Wennberg, 2006). Il servizio Epidemiologia, ricerca & sviluppo dell AUSL di Ravenna, utilizzando l algoritmo pubblico messo a disposizione in Gran Bretagna dal NHS ed integrandolo con ulteriori variabili di tipo sociale e di uso dei servizi (Tab. 1), ha validato una nuova versione dello strumento statistico applicabile alla propria popolazione assistita: MOSAICO. È stato quindi possibile, applicando quest ultimo al Registro fragili calcolare per ciascun individuo della popolazione la probabilità di incorrere in un ricovero urgente e/o di mortalità per l anno successivo alla rilevazione (rischio a priori). Complessivamente la popolazione è stata stratificata in quattro classi di rischio (Fig. 1), utilizzabili dalle équipe territoriali (i nuclei di cure primarie) per attivare diverse azioni appropriate, quali: la presa in carico di un responsabile del caso (case management) per i soggetti con rischio veramente alto (alta complessità); forme di case/disease management in gestione integrata tra l assistenza territoriale e l assistenza specialistica nelle classi di rischio alto e moderato; interventi preventivi e di promozione della salute per le persone con basso rischio. Questi risultati hanno delle implicazioni importanti dal punto di vista operativo e clinico. Implicazioni Il lavoro svolto con il Registro fragili e l applicazione di MOSAICO hanno introdotto degli importanti vantaggi: l attività professionale per lo screening è molto minore rispetto alla ricognizione individuale, caso per caso, può quindi essere applicata sistematicamente e ripetutamente a tutta la popolazione (riducendo tra l altro le non risposte o le renitenze), lasciando agli operatori più tempo da spendere per le pratiche preventive ed assistenziali; con la misura di rischio si potrebbe stratificare l intera popolazione e fornire assistenza differenziata a seconda del grado di rischio; ciò consentirebbe ad un gran numero di persone con più basso rischio di essere individuato e ottenere interventi di prevenzione a più bassa intensità; minore suscettibilità alla legge inversa dell assistenza (Hart, 1971), degli strumenti caso per caso evitando l erogazione inversa dei servizi (ipotesi che afferma che gli interventi mirati alle zone deprivate tendono ad essere utilizzati prima dai soggetti relativamente meno deprivati che vivono in quelle zone) (cfr. Watt, 2002); maggiore appropriatezza nella programmazione dei servizi e nell investimento delle risorse grazie all individuazione delle classi di rischio della popolazione, che corrispondono ad interventi diversi che vanno dall auto-cura, al disease management e al case-management. Sebbene con questa metodologia sia possibile avere una

5 N Prevenzione eterritorio 201 stima del grado di rischio di fragilità in ogni momento, a costo zero, i dati utilizzati sono prettamente di carattere sanitario. La fragilità è però determinata anche da variabili di carattere più psico-sociale. Per rilevare queste ultime caratteristiche è stata attivata un indagine ad hoc, ad oggi ancora in essere, con la messa a punto di un questionario semistrutturato. Indagine di popolazione La revisione della letteratura ha evidenziato che lo stato di fragilità di un individuo è influenzato da molteplici variabili psico-sociali. Per rilevarle è stato messo a punto un questionario, che oltre ad accertare la funzionalità fisico-cognitiva dei rispondenti (variabili cliniche), rileva aspetti di ordine psicologico, sociale e sociodemografico. Tra le variabili psicologiche sono state considerate lo stato di salute e la soddisfazione per la vita percepite. Queste ultime fungono da indicatori degli esiti di salute molto di più rispetto alle condizioni oggettive, infatti, quanto più una persona si considera positivamente tanto più tenderà ad essere realmente meno fragile. Anche il supporto sociale e la presenza di reti amicali hanno effetti positivi sulla salute e sul benessere. Per far emergere le risorse (reali o potenziali) a cui l anziano può eventualmente fare ricorso in caso di bisogno, è stata indagata la vicinanza/lontananza, la forza/debolezza dei legami sociali (Morosini et al., 2006). Particolare attenzione è stata rivolta alla famiglia, considerata come un punto di riferimento per le relazioni personali (diradate in seguito all uscita dal mondo del lavoro) e come risorsa utilizzabile per fronteggiare i bisogni quotidiani, grazie anche al ruolo che svolge di mediazione tra l anziano ed il sistema sociale più ampio (Breveglieri 2003). Sono stati indagati anche la presenza di alcuni eventi stressanti quali l esperienza di lutto di coniuge, parenti, amici; vicende di furto, truffa, o cambio di abitazione, che espongono l individuo ad uno stato depressivo e possono minare la rete sociale preesistente (Breveglieri 2003). Tra le variabili demografiche sono state considerate: a) il reddito, stimato a partire dall autovalutazione soggettiva circa le difficoltà di arrivare alla fine del mese (Lorrai, Deriu, 2005); b) le caratteristiche abitative, quali la presenza di barriere architettoniche interne all abitazione ed il titolo di godimento che è un indicatore di benessere abitativo e di stabilità economica, oltre che elemento di sicurezza e tranquillità importante (Viganò, 2009). Infine sono state prese in considerazione variabili ambientali che possono influenzare l autonomia delle persone sia in termini di barriere architettoniche esterne, che possono ostacolare l uscita dall abitazione o mettere l anziano in condizione di rischio di cadute, sia in termini di percezione soggettiva circa la presenza di servizi di prima necessità e trasporti nelle vicinanze della propria abitazione. Il questionario è stato somministrato telefonicamente ad un campione rappresentativo della popolazione over 64 residente in provincia di Ravenna (circa 600 persone), estratto Fig. 1. Piramide anziani > 74 anni per classe di rischio di fragilità sanitaria. in modo casuale e stratificato per nucleo di cure primarie. Le operazioni di raccolta ed analisi dei dati non sono ancora concluse, ma permetteranno di individuare le variabili maggiormente predittive delle condizioni di fragilità ed entreranno a far parte del modello MOSAICO. Considerazioni conclusive Il lavoro finora svolto si è dimostrato rilevante ed efficace dal punto di vista della programmazione attiva dei servizi: l applicazione di strumenti diversi (Registro fragili, MO- SAICO, indagine ad hoc ) ha infatti permesso di prevedere le potenziali situazioni a rischio e di attivare conseguentemente, ove appropriati, servizi di presa in carico leggera, evitando che gli anziani e le loro famiglie si rivolgano ai servizi di assistenza anziani solo quando la situazione precipita verso la non autosufficienza per effetto di un evento grave ed improvviso. È stato possibile attivare dei servizi e delle azioni assistenziali proattive, conoscendo a priori la probabilità di rischio, come, per esempio, telefonate ad anziani più fragili in occasione delle ondate di calore; telefonate di recall a diabetici che da circa un anno non avevano fatto nemmeno un esame di emoglobina applicata; attività di assistenza attiva ai pazienti a più alto rischio che avevano avuto una poli-prescrizione farmaceutica (più di 4 tipi di farmaci al mese per 3 mesi). Sebbene siano ancora in essere ulteriori approfondimenti, la verifica del modello MO- SAICO ha dimostrato una capacità predittiva nell 80% dei casi per gli anziani ad altissimo rischio: in altri termini su

6 202 eterritorio Prevenzione N anziani ad altissimo rischio monitorati nel registro, ben 80 hanno effettivamente avuto un ricovero urgente (e/o un decesso) nel corso del 2008 (Di Tommaso, Marcon, Berardo, Falasca, Piolanti, Quargnolo, 2010). È stata quindi una sperimentazione importante che ha favorito il passaggio da atteggiamenti di attesa della domanda a comportamenti proattivi di previsione ed intervento attivo (Maciocco, 2007). In quest ottica si muove anche l idea di integrare i risultati ottenuti dagli strumenti precedenti per costruire una Carta di rischio della fragilità ad uso degli operatori sociosanitari, che permetterebbe di sintetizzare, per ogni residente over 64, in un unico indice riassuntivo (il grado di rischio di fragilità), informazioni di carattere sociale, psicologico e sanitario. L utilizzo della Carta di rischio da parte degli operatori sociosanitari porterebbe i seguenti vantaggi per i servizi sociosanitari: qualunque operatore sociale, con poche domande, potrebbe calcolare il grado di fragilità del soggetto che ha di fronte e di conseguenza strutturare una risposta assistenziale appropriata; rappresenta un linguaggio comune per valutare e rispondere al bisogno del paziente fra i diversi settori di assistenza: ospedale e territorio (ricovero ospedaliero urgente e dimissione protetta); sociale e sanitario; favorisce una uniformità delle risposte e la continuità assistenziale; potrebbe finalmente realizzare l integrazione sociosanitaria diventata un totem culturale (Longo, 2000). Ne consegue che gli operatori sociosanitari che per la prima volta entreranno in contatto con una persona per una prestazione professionale, potranno, grazie alla Carta di rischio, conoscere il livello di rischio della persona che si rivolge al loro servizio ed orientare la risposta assistenziale in modo da dare la cosa giusta alla persona giusta. Emerge la natura integrativa di tale approccio, che si basa non più unicamente sui concetti di cura e riabilitazione ma di offerta attiva, al fine di capovolgere il punto di vista assistenziale passivo e di fronteggiare un forte incremento della prevalenza di stati di disabilità permanenti associati ad un aspettativa di vita sempre maggiori. Bibliografia Ancarani A., Falasca P., Hanau C., Macini P. (2000), Dalla malattia al paziente malato, Salute e Territorio, , pp Billings J., Dixon J., Mijanovich T., Wennberg D. (2006), Case finding for patients at risk of readmission to hospital: development of algorithm to identify high risk patients, BMJ, doi: / BMJ AE. Breveglieri L. (2003), Sociologia della condizione anziana. Survey sociale in un contesto lombardo, Franco Angeli, Milano. Cattell V. (2001), Poor people, poor places, and poor health: the mediating role of social networks and social capital, Social Science and Medicine, 52, pp Di Tommaso F., Marcon A., Berardo A., Falasca P., Piolanti M., Quargnolo E. (2010), Modello combinato e anziani fragili, Prospettive Sociali e Sanitarie, 1, pp Dirindin N. (2009), Il Libro Bianco sul nuovo welfare, Politiche sanitarie, 10 (3), pp Hart J.T. (1971), The inverse care law, Lancet, 1, pp Horton R. (2007), Chronic diseases: the case for urgent global action, Lancet, 370, pp Lewis G. (2007), Predicting who will need costly care, King s Fund. Longo F. (2000), Logiche e strumenti manageriali per l integrazione tra settore socio-assistenziale, sociosanitario e sanitario, comunicazione orale presentata al congresso La Sanità tra stato e mercato, Padova, ottobre Lorrai N., Deriu, F. (2005), Economie del quotidiano: realtà e desideri, in F. Deriu, G.B. Sgritta (a cura di), L età dell incertezza. Insicurezza, sfiducia e paura nella condizione anziana oggi, Franco Angeli, Milano. Maciocco G. (2007), Dal paradigma dell attesa a quello dell iniziativa. La strada per costruire il secondo pilastro della sanità, Ann Ig, 19, pp Marcon A., Di Tommaso F., Accorsi A. (2010), La ricchezza della vecchiaia: una nuova prospettiva di ricerca-azione, Psicologia Contemporanea, maggio/giugno, pp Morosini A., Falasca P., De Stefani R., Mengolini B., Cadonna R., Mirabella F., Palumbo G. (2006), Sviluppo e prima applicazione di uno strumento per valutare la rete di rapporti sociali in una città, Ann Ist Super Sanità, 42 (3), pp Netuveli G., Wiggins R.D., Hildon Z., Montgomery S.M., Blane D. (2006), Quality of life at older ages: evidence from the English Longitudinal Study of Ageing, Journal of Epidemiology and Community Health, 60, pp Pilotto A., Franceschini M., Ferrucci L. (2007), Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) per la valutazione dell anziano fragile ospedalizzato, G Gerontol, 55, pp Slaets J.P.J. (2006), Vulnerability in the Ederly: Frailty, Med Clin N Am, pp Thomé D.C., Belfield G. (2004), Improving Chronic Disease Management, accessibile dal sito pdf Terzani E., Quercioli C., Messina G., Nante N. (2008), Evoluzione dei concetti di etica, deontologia ed economia nella politica e nell organizzazione e gestione dell assistenza sanitaria in Italia, Organizzazione Sanitaria, 1 (32), pp Tsai A.C., Morton M., Mangione C.M., Keeler E.B. (2005), A Meta- Analysis of Interventions to Improve Care for Chronic Illnesses, American Journal of Management Care, 11, pp Viganò G. (2009), Nuove criticità nella condizione anziana. Social survey sulla popolazione over 74 della Provincia di Cremona, Franco Angeli, Milano. Volpi R. (2008), L amara medicina. Come la sanità italiana ha sbagliato strada, Mondadori, Milano. Watt G. (2002), The inverse care law today, Lancet, 360, pp

7 La riorganizzazione della rete e il coordinamento del sistema dei servizi di un settore sanitario di particolare rilevanza EMERGENZA-URGENZA L integrazione culturale multiprofessionale Lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi per sostenere percorsi diagnostico terapeutici assistenziali appropriati I progetti e le azioni per migliorare la qualità del Pronto soccorso La pianificazione strategica per la gestione delle grandi emergenze La prevenzione del rischio mediante l educazione dei cittadini Gli indirizzi e le politiche regionali sul sistema triage La formazione e l addestramento per lo sviluppo delle competenze e delle abilità dei professionisti nell emergenza-urgenza sanitaria Monografia a cura di Giancarlo Berni, Sonia Gasperini e Benedetta Novelli

8 204 eterritorio Emergenza-urgenza N L emergenza in rete Filippo Palumbo 1, Massimo Giannone 2, Angela Rita Panuccio 3 1 Capodipartimento - Dipartimento della qualità - Ministero della Salute 2 Direttore Ufficio V - Direzione generale della Programmazione sanitaria - Ministero della Salute 3 Dirigente medico ufficio V - Direzione generale della Programmazione sanitaria - Ministero della Salute La rete dell emergenzaurgenza sanitaria è stata istituita con il DPR 27 marzo 1992 Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza, che ha individuato le condizioni per assicurare questo tipo di attività uniformemente su tutto il territorio nazionale, attraverso un complesso sistema di servizi e prestazioni. Con il DM del ministero della Salute del 15 maggio 1992, sono stati definiti gli elementi dell intervento di emergenza da sottoporre ad una codifica uniforme e l Atto di intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria del 17 maggio 1996 ha fornito indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali della rete. Successivamente, con gli Accordi Stato Regione del 2001 e del 2003 sono state date, rispettivamente, indicazioni sulla funzione del sistema di triage a livello ospedaliero, in particolare nelle strutture di PS, e riguardo agli obiettivi formativi che le varie figure professionali devono conseguire al fine di garantire l uniformità dei percorsi formativi previsti dalle varie realtà regionali. Recentemente, per poter valutare l assistenza erogata alla popolazione, le modalità della sua erogazione e raccogliere informazioni utili sia a valutare lo stato di salute della popolazione che alla programmazione sanitaria, è stato istituito con il DM 17 dicembre 2008, il Sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate in emergenza-urgenza (EMUR). Il sistema di emergenza-urgenza sanitaria costituisce un punto nodale del Servizio sanitario nazionale (SSN): attraverso le sue componenti si realizza il rapporto tra ospedale e territorio che consente di affrontare gli eventi sanitari che necessitano di un ricorso immediato alle cure mediche e/o chirurgiche. Esso svolge, pertanto, un ruolo fondamentale nell ambito del servizio sanitario pubblico, rispondendo, da un lato, all immediato bisogno di assistenza sanitaria della popolazione, dall altro, ponendosi come un importante filtro ai ricoveri ospedalieri. Il sistema di emergenza-urgenza si può definire un sistema complesso per la complessità delle prestazioni sanitarie e delle competenze specialistiche, per la molteplicità delle figure professionali e tecnico-sanitarie che vi L organizzazione della continuità assistenziale. L integrazione ospedale-territorio operano, per la variabilità dei processi e dei risultati da conseguire. Oltre a rispondere alle situazioni di urgenza-emergenza di carattere individuale con cui abitualmente si confronta, il sistema è in grado di affrontare altri tipi di emergenze che possono interessare un numero più elevato di cittadini, come nel caso della comparsa di nuove patologie a carattere epidemico o di emergenze associate a gravi incidenti chimici o a disastri naturali. Anche il cambiamento dello scenario internazionale, relativamente al pericolo di attacchi terroristici, ha comportato un livello di attenzione più elevato da parte del sistema d emergenza, evidenziando la funzione strategica che il sistema deve svolgere nel contesto dei piani di difesa e di protezione civile. La rete dell emergenza-urgenza sanitaria, così come delineata dal DPR emanato nel 92, ha sicuramente portato al miglioramento della risposta sanitaria in emergenza-urgenza ed aumentato la cultura e l attenzione sullo stesso sia da parte degli operatori sanitari che da parte dei cittadini fruitori di tale sistema ed ha raggiunto nel nostro paese, in questi ultimi anni, un livello di maturità e di efficienza elevato, tale da essere considerata a tutti gli effetti un punto di forza del Servizio sanitario. L attivazione del numero 118, numero unico per l emergenza sanitaria adottato gradualmente su tutto il territorio nazionale a partire dal 1992, sta ad indicare l evoluzione di un sistema che, fino a pochi anni fa, era lontano dalla cultura tradizionale del SSN, rivolta classicamente all urgenza intraospedaliera. A livello nazionale, la situazione antecedente all emanazione del DPR, evidenziava la presenza di una forte disomogeneità nell approccio organizzativo e gestionale all emergenza-urgenza. La cultura dell emergenza si riscontrava soltanto nelle realtà regionali dove era presente una forte componente del volontariato. L impossibilità di effettuare una valutazione precoce delle condizioni del paziente e di praticare manovre idonee ed efficaci

9 N Emergenza-urgenza eterritorio 205 da parte di personale esperto nonché il trasporto con mezzi non adeguati comportava, in molti casi, gravi conseguenze ed esiti. L attuazione del modello delineato dalla normativa ha comportato quindi un notevole cambiamento ed una crescita organizzativa del sistema, in particolare per la componente extraospedaliera. Ha permesso, infatti, di abbandonare il tradizionale soccorso, caratterizzato dallo scoop and run (prendi e corri), con un soccorso più efficiente che prevede il trattamento precoce e la stabilizzazione sul luogo dell evento, il così detto trattamento extraospedaliero stay and play ( rimani e lavora ), in modo da incidere sull intervallo di tempo in cui la vittima rimane senza adeguata terapia (therapy free interval). L obiettivo è quindi quello di migliorare l organizzazione e la qualità dei servizi di emergenza-urgenza pre ed intraospedalieri, superando il concetto di trasporto del paziente al PS più vicino, con quello di trasporto assistito all ospedale più idoneo, con un coordinamento ed effettuando il soccorso nel modo più professionale e nel tempo più breve possibile, cioè nei limiti di tempo stabiliti dalla normativa: 8 minuti in area urbana e 20 minuti in area extraurbana. Il modello organizzativo proposto si basa sulla riposta orientata al bisogno, dalla richiesta all esito finale. La cura del paziente inizia dalla ricezione della chiamata, momento in cui viene preso in carico dalla rete e accompagnato in continuità di assistenza fino alla soluzione del problema. Il modello individuato costituisce un vero e proprio sistema a rete integrato tra i vari servizi territoriali e ospedalieri che erogano le prestazioni, tra i diversi operatori, ospedalieri e territoriali, le associazioni di volontariato ed i diversi enti istituzionali (Protezione civile, Vigili del fuoco, Carabinieri e Polizia) che operano nell emergenza, tutti tra loro cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune: garantire l omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali effettuati in situazioni di emergenza/urgenza. Il complesso sistema è rappresentato da un insieme di servizi, articolati a livello territoriale ed ospedaliero, le cui componenti essenziali sono il Sistema territoriale 118 e il Pronto soccorso/dipartimento di emergenza accettazione. Il Sistema 118 opera nella fase di allarme garantendo il coordinamento delle attività di soccorso per assicurare, 24 ore al giorno, l intervento più appropriato nel più breve tempo possibile, in ogni punto del territorio, assicurando il tempestivo trasporto del paziente alla struttura più appropriata, il PS/DEA che opera nella fase di risposta, per garantire l assistenza necessaria attraverso l inquadramento diagnostico del paziente, l adozione di provvedimenti terapeutici adeguati, l osservazione clinica, l eventuale ricovero del paziente. Il sistema è articolato pertanto in: 1. Sistema di allarme sanitario 2. Sistema territoriale di soccorso (risposta territoriale) 3. Rete di servizi e presidi (risposta ospedaliera) Il sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico di accesso breve ed universale 118, è assicurato dalla Centrale operativa (CO), fulcro del sistema, alla quale affluiscono tutte le richieste di soccorso. La CO effettua la valutazione del grado di complessità dell intervento necessario definendo il grado di criticità dell evento e, conseguentemente, attiva l intervento più idoneo, utilizzando i codici colore gravità. Provvede quindi al coordinamento dell intervento stesso attivando la risposta ospedaliera e ottimizzando le risorse a disposizione. Per effettuare tale attività la CO dispone di mezzi di comunicazione che la mettono in collegamento con i mezzi di soccorso, con le strutture ospedaliere e con gli enti istituzionali. La presenza di tecnologie complesse (apparati telefonici, radio ed informatici) di solito non presenti in altre strutture sanitarie garantisce una gestione efficace dell attività sia dal punto di vista organizzativo che operativo. In particolare, le comunicazioni radio rappresentano un caposaldo della comunicazione in emergenza perché favoriscono una comunicazione rapida e precisa tra il mezzo di soccorso e la CO, finalizzata ad evitare perdite di tempo prezioso. Per garantire un efficace gestione del soccorso nel più breve tempo possibile, le CO devono disporre di mezzi di soccorso distribuiti in modo strategico sul territorio di competenza e adeguati al tipo di intervento. Secondo le linee guida del 96 i mezzi di soccorso si distinguono in: ambulanza di soccorso di base e di trasporto, con equipaggio costituito da un autista soccorritore e da un infermiere (o soccorritore/volontario); ambulanza di soccorso avanzato, mezzo attrezzato per il supporto vitale con equipaggio costituito da un autista soccorritore e da un infermiere professionale. L eventuale presenza del medico a bordo è stabilita dalla programmazione regionale; centro mobile di rianimazione, mezzo attrezzato come un piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui sono previsti di norma due infermieri professionali ed un medico anestesistarianimatore, oltre all autista soccorritore; eliambulanza, mezzo integrativo e non alternativo delle altre forme di soccorso deve essere usato in quelle situazioni che necessitano di notevoli risparmi di tempo e minori disagi per il paziente, sulla base di un codice di valutazione. Il personale sanitario è composto da un medico anestesista-rianimatore e da un infermiere professionale. Costituiscono una categoria a parte le automediche e le moto mediche che vengono utilizzate per trasportare velocemente sul luogo dell evento una équipe di soccorso avanzato. Tali mezzi, che costituiscono

10 206 eterritorio Emergenza-urgenza N il sistema di risposta territoriale al soccorso, stazionano in apposite sedi (postazioni), identificate nel rispetto dei tempi di percorrenza previsti dalla normativa e sono forniti di strumenti e dispositivi per trattare le emergenze sanitarie preospedaliere. L omogenea formazione del personale, rappresentato da professionalità sanitarie che hanno ruoli e specializzazioni estremamente diversificati, contribuisce a garantire una uniformità qualitativa della prestazione fornita dall équipe favorendo l adozione di comportamenti comuni relativamente alle strategie necessarie a garantire la sicurezza della scena, l uso dei presidi e delle tecniche di caricamento e trasporto, il monitoraggio delle funzioni vitali in itinere. La risposta ospedaliera della rete di emergenza-urgenza è assicurata da una serie di strutture funzionalmente differenziate e gerarchicamente organizzate che sono in grado di rispondere alle necessità d intervento secondo livelli di capacità crescenti in base alla complessità delle strutture stesse, alle competenze del personale nonché alle risorse disponibili. Essa si articola su quattro livelli di operatività: Punti di primo intervento (PPI), fissi o mobili, organizzati per esigenze stagionali in località turistiche o in occasioni di manifestazioni di massa, sportive, culturali, religiose sono i nodi della rete nei quali è possibile effettuare il primo intervento medico, stabilizzare il paziente in fase critica, attivare il trasporto protetto presso l ospedale più idoneo. Pronto soccorso ospedalieri (PS) nei quali sono assicurati gli accertamenti diagnostici e gli eventuali interventi necessari per la soluzione del problema clinico presentato e, sotto il coordinamento della CO, l eventuale trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni specializzate. Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) che rappresentano un aggregazione funzionale di UUOO che pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, adottano un comune codice di comportamento, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. L obiettivo è di assicurare adeguati livelli di assistenza fin dal primo intervento sulla base di protocolli diagnostico terapeutici. Si distinguono due livelli di complessità, in base alle UO che li compongono: DEA di primo livello e DEA di secondo livello. Considerazioni Quello che risulta dall esperienza è che a quasi vent anni dall istituzione del 118, laddove il Sistema 118 funziona nell attività ordinaria di istituto, ci sono certamente buoni risultati anche nelle maxiemergenze e nelle catastrofi. Sicuramente alla base dei buoni risultati ottenuti c è una forte motivazione e coinvolgimento degli operatori a tutti i livelli. Un notevole contributo è stato dato dalla componente volontariato molto presente in alcune realtà regionali che ha sicuramente dato un impulso all avvio ed al consolidamento del sistema. Elementi indiscutibilmente positivi sono: la completa attivazione sul territorio nazionale delle 103 Centrali operative previste dalle singole programmazioni regionali; la diffusa conoscenza del numero unico telefonico 118, che permette a tutta la popolazione l accesso al sistema h 24; la presenza di 348 DEA attivati e di 569 servizi di PS. Il sistema di emergenza rappresenta comunque un servizio giovane con un organizzazione eterogenea e, a distanza di circa 20 anni dall istituzione, accanto ad elementi di novità, quali l istituzione del numero unico europeo di emergenza NUE 112, l istituzione della nuova scuola di specializzazione in medicina d emergenza e l avanzamento della tecnologia (telemedicina), emergono anche elementi di criticità nell organizzazione del sistema stesso che ci inducono ad una riflessione e ad una rivisitazione/aggiornamento per renderlo più efficiente ed omogeneo. Mentre negli anni passati lo sforzo maggiore è stato quello di migliorare l efficienza e l appropriatezza dei diversi servizi della rete, in questi ultimi anni si è fatto molto per cercare di costruire l integrazione tra i servizi, al fine di garantire la continuità assistenziale in tutto il percorso del paziente. Molto rimane ancora da fare in particolare nella fase dell integrazione ospedale- territorio. C è da dire che tra le diverse reti assistenziali quella dell emergenza-urgenza rappresenta uno dei primi esempi di percorso assistenziale integrato e riveste un ruolo particolare per le sue interconnessioni con la rete per il trauma, le grandi ustioni, la neuro riabilitazione ma una maggiore integrazione con l organizzazione della rete assistenziale in hub and spoke appare assolutamente necessaria per fronteggiare anche le patologie complesse di tipo cardiovascolare, cerebrovascolare e traumatico, al fine di ridurre esiti fatali e invalidanti. Pertanto, è di fondamentale importanza la realizzazione o il completamento della rete delle patologie acute ad alta complessità assistenziale (sindrome coronarica acuta, ictus, trauma, urgenze pediatriche ed ostetrico-ginecologiche), definendo i livelli delle strutture in armonia con la rete dei DEA. Sul versante ospedaliero è necessario definire a livello nazionale anche un modello uniforme di triage per ridurre l inappropriatezza, introdurre modalità alternative al PS e attivare le osservazioni brevi intensive. La formazione degli operatori è stata oggetto di particolare attenzione nel corso di questi anni di avvio del sistema proprio per la diversa estrazione delle figure professionali ed in tale ambito sono stati fatti notevoli progressi rispetto all uniformità e al livello di qualità. Dovranno, tuttavia, essere ancora meglio definiti

11 N Emergenza-urgenza eterritorio 207 i percorsi formativi specifici per le figure professionali del medico, dell infermiere e del soccorritore, sia esso volontario o dipendente. Per quanto attiene alle maxiemergenze o alle emergenze la cui gestione coinvolge varie istituzioni, l esperienza di questi ultimi anni ha dimostrato la necessità di un intervento congiunto di Regioni, amministrazioni centrali statali (Ministeri e Protezione civile), organizzazioni nazionali governative e non. E necessario individuare modelli di cooperazione che permettano di affrontare il problema emergente, in modo coordinato ed efficiente, evitando rischi di sovrapposizioni di competenze e di interventi. Il problema dell interoperabilità dei sistemi informativi per la gestione dell emergenza territoriale è divenuto oggi un argomento di primo piano per l elevato contenuto tecnologico dei sistemi di emergenza sanitaria territoriale e per la possibilità di trovarsi ad operare in condizioni di maxiemergenza in territori di competenza di diverse centrali operative. Confrontando i vari sistemi locali ne è emersa la diversità e quindi è necessario rendere i sistemi informativi interoperabili allo scopo di raffrontarne la funzionalità, utilizzando anche indicatori comuni come criteri di confronto per l ottimizzazione delle risorse e per intraprendere una strategia comune della qualità e dell efficienza. Il nuovo sistema informativo dedicato all area dell emergenza darà sicuramente uno slancio in tal senso favorendo anche ulteriori interventi di programmazione nazionale e regionale. Bisogna tuttavia considerare che il ruolo di tali sistemi è in continua evoluzione ed espansione e ogni sistema deve adattarsi ai cambiamenti per garantire servizi nei diversi ambiti dell assistenza sanitaria, spesso anche in modo non strutturato. I sistemi di emergenza devono essere considerati parte integrante del sistema di tutela dello stato di salute della popolazione per il ruolo fondamentale che ricoprono nel soccorso dei cittadini in pericolo di vita e pertanto la salvaguardia del livello di eccellenza raggiunto costituisce una delle priorità irrinunciabili all interno del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Bibliografia Ministero della Salute (2009), Relazione sullo Stato Sanitario del Paese Ministero della Salute (luglio 2007), Sistema di emergenza sanitaria territoriale Rilevazione nazionale anno Ministero della Salute (2007), Progetto I mattoni del SSN : Mattone e Pronto soccorso.

12 208 eterritorio Emergenza-urgenza N David Alexander CESPRO - Centro di studio della Protezione civile - Università di Firenze - La gestione delle grandi emergenze di una buona gestione delle emergenze è di assicurare L essenza che le risorse siano utilizzate efficientemente di fronte ad esigenze immediate e pressanti. Questo processo richiede il coordinamento effettivo di una grande varietà di organizzazioni ed enti che solitamente non lavorano insieme, o per lo meno non nelle condizioni che caratterizzano le grandi emergenze. Attività come il salvataggio, il triage, la cura medica sul posto e nei centri traumatologici, il trasporto e la logistica, il monitoraggio epidemiologico e tossicologico, il controllo delle malattie, il mantenimento della sanità pubblica e il controllo delle malattie richiedono azioni concertate tra una larga gamma di enti protagonisti. Questo articolo descrive lo sviluppo della moderna gestione dell emergenza e considera alcune delle principali sfide in questo campo. Si descrivono alcuni dei fattori organizzativi delle risposta alle crisi e si esamina la natura dei piani atti ad assicurare che le risposte siano armonizzate, coordinate ed efficienti. Una specifica considerazione viene data alla risposta medica agli eventi, caratterizzati da infortuni di massa, compresa la mortalità di massa, la quale è importante ma seriamente sottovalutata dai pianificatori. Infine, si identificano alcune delle sfide del futuro in questo settore. La protezione civile La difesa civile è nata, negli anni 30, come forma di organizzazione della popolazione non combattente contro gli atti di guerra. Le sue principali priorità furono ricerca e salvataggio, evacuazione, pronto soccorso medico e stanziamento di alloggi provvisori per i senzatetto. Più recentemente essa è stata rilanciata come modello di risposta agli atti terroristici. La protezione civile è apparsa nella sua forma moderna negli anni 70 in risposta agli effetti cumulativi delle calamità naturali. Mentre la difesa civile è di natura centralizzata a livello nazionale, la protezione civile necessita di un organizzazione locale, con coordinamento e armonizzazione provenienti da livelli più alti dell amministrazione pubblica. La difesa civile può coesistere con la protezione civile, come è di fatto il caso in Italia, dove il Governo centrale assume la responsabilità per la prima e gli sindaci sono responsabili per la seconda. La pianificazione degli interventi medici logistici, informativi Diverse nuove sfide si sono manifestate con la crescita della protezione civile, compresi quelli dei cosiddetti rischi emergenti come l influenza pandemica. Così, è diventato comune parlare della gestione di contingenze civili, dato che non tutti gli avvenimenti sono disastri nel senso classico del termine. Gestione delle emergenze: fattori di organizzazione Un sistema di gestione delle emergenze dovrebbe cercare un equilibrio tra divisioni gerarchiche (Comune, Provincia, Regione e Governo nazionale), divisioni geografiche (tra giurisdizioni limitrofe), quelle organizzative (ad esempio, Polizia, sanità e Vigili del fuoco) e quelle funzionali (Governo, settore sanitario, settore privato, ecc.). Talmente complesso è il sistema che non sarebbe possibile arrivare ad un singolo modello perfetto della disposizione di queste forze. Invece, esiste una gamma di modelli che estende dalla più pura espressione del principio della funzione di comando a quello del principio della funzione di supporto (Alexander, 2008). Il primo modello divide il comando in diversi livelli. Tra questi, le politiche determinano gli obiettivi generali della gestione delle emergenze; le strategie forniscono i criteri per raggiungerli; le tattiche predispongono le forze operative e le operazioni affrontano le situazioni sul campo. Il comando strategico trova e procura risorse, quello tattico le colloca tra le unità operative e quello operativo assicura la loro corretta utilizzazione. Il modello articola con chiarezza le responsabilità e le strutture decisionali, ma, essendo di origine militare, è dotato di un residuo di autoritarismo e di rigidità gerarchica. Comunque, questo modello rimane la base del sistema di protezione civile nel Regno Unito. Il principio della funzione di supporto è basato sull esistenza di reti. Non è particolarmente gerarchico. I rapporti lavorativi vengono sviluppati tra i coordinatori di ciascun settore funzionale (ad esempio, trasporto, logistica, evacuazione, alloggio, sanità) e tramite le reti di

13 N Emergenza-urgenza eterritorio 209 centri operativi e posti di comando ubicati dove vengono svolte le operazioni di soccorso e gestione. Il modello facilita i flussi di informazione e dipende dalla tecnologia di informazione e comunicazione. Come sistema di collaborazione, il modello funziona meglio dove rapporti gerarchici impedirebbero la gestione dell evento. In questo sistema i principi di comando rimangono poco articolati. Ovunque, la protezione civile si è allontanata da pesanti strutture di comando verso modelli più collaborativi e cooperativi, nondimeno perché la nuova tecnologia di informazione ha avuto l effetto di appiattire la catena di comando. Inoltre, il moderno coordinatore di emergenza non è tanto un gestore di soccorsi, ma piuttosto un coordinatore di risorse (Stehr, 2007). Per essere usate efficientemente, queste devono passare attraverso una rete di interazioni settoriali. In qualsiasi paese del mondo il modello organizzativo dipende in parte dal concetto della lead agency. Per definizione, un tale ente di riferimento è quello più al centro del sistema di protezione civile. Quale organizzazione sia dipende da quali sono le principali priorità di soccorso urgente. In Italia l incarico viene dato al Corpo nazionale del Vigili del fuoco, in quanto il primo requisito in una grande emergenza potrebbe essere la ricerca e il salvataggio di superstiti e la stabilizzazione di ambienti precari. Questa situazione è parzialmente istituzionalizzata nella legge n. 996 del In contrasto, nel Regno Unito il primo requisito della risposta all emergenza è visto come il mantenimento dell ordine pubblico. Solitamente la polizia esercita il ruolo di lead agency. Invece, nella Repubblica islamica di Iran si temono grandi infortuni di massa nei terremoti e il ruolo di lead agency è assegnato alla Mezzaluna Rossa. Pianificazione di emergenza Qualsiasi sia la natura del sistema, gli interventi di protezione civile vanno meglio se sono pianificati. Fatta per bene, la pianificazione della risposta alle emergenze è un processo partecipativo e collaborativo. Essa dovrebbe inculcare maggiore senso di valori condivisi, particolarmente tra gli esponenti del sistema sanitario e tra i soccorritori di fronte a crisi con infortuni di massa. Di fronte a disastri e contingenze, la pianificazione di emergenze permette di prevedere le esigenze critiche e facilita la preparazione per la prossima emergenza. Il moderno piano dovrebbe specificare le varie modalità in cui si lavora insieme in situazioni di crisi. Il piano non dovrebbe specificare tutte le procedure usate dalle singole organizzazioni bensì assicurare che la collaborazione sia efficiente. In questo senso è simile ad un orchestra, in cui ogni solista (ovvero organizzazione) legge dalla propria musica ma il direttore (ovvero il coordinatore di emergenza) assicura che tutti suonino in armonia. Un piano di emergenza dovrebbe essere generico, ovvero tale da essere utilizzabile di fronte a rischi e pericoli sia comuni che inattesi. Ci dovrebbero essere capitoli sulla gestione degli eventi altamente attesi e procedure generiche per quelli non così prevedibili (Alexander, 2002). Qualsiasi siano le dimensioni delle calamità è sempre vero che l area locale è il teatro delle operazioni, e quindi il livello di base della pianificazione deve essere municipale con enfasi sul coordinamento e sull autosufficienza locale. È comunque essenziale che ci sia conformità tra tutti i piani, compresi quelli dei livelli più alti (Province, Regioni, autorità nazionali, ecc.) e quelli che riferiscono ai vari settori (ospedali, servizio sanitario, industrie pericolose, commercio, beni culturali, ecc.). Quando avviene un disastro, il piano di emergenza dovrebbe essere potenziato da pianificazione strategica, tattica e operativa per la durata dell emergenza (Sturgis, 2007). Gestione strategica significa porre obiettivi e trovare risorse (manodopera, attrezzi, rifornimenti, veicoli, ecc.), mentre quella tattica realizza gli obiettivi tramite la distribuzione delle risorse tale che la pianificazione operativa possa assicurare che siano utilizzate nel miglior modo possibile. In sintesi, il processo di pianificazione di emergenze richiede fasi di ricerca (studio e raccolta di dati su pericoli, vulnerabilità, possibili impatti e capacità di risposta), scrittura (stesura del piano), pubblicità (processi di consultazione e disseminazione che permettono ai partecipanti di familiarizzare con il piano), operazioni (rodaggio e prove di esercitazione) e frequente aggiornamento e revisione. È importante non soltanto che i piani effettuati per Comuni, Regioni, ospedali, aeroporti e così via, siano compatibili, ma anche che essi rispettino le leggi sulla protezione civile e su altri campi, quali la tutela dell ambiente e la sicurezza del lavoro (Alexander, 2009). Risposte mediche e logistiche alle emergenze Dove i pericoli sono imponenti, ci sono buone ragioni per strutturare la risposta all emergenza intorno al sistema medico-sanitario. Solitamente gli ospedali dispongono di piani che affrontano sia le emergenze interne (ad esempio, la contaminazione di un reparto) che quelle esterne (casi di infortuni o malattie di massa). È essenziale comunque che ci sia una pianificazione di emergenza per l insieme del sistema sanitario in modo tale da assicurare un efficiente collaborazione tra i vari centri medici e utilizzare per il meglio i posti medici avanzati, il triage, il trasporto in autoambulanza e gli spostamenti tra nosocomi. Il triage è il processo di applicazione del trasporto e dell intervento medico in rapporto al beneficio che il paziente può trarre da questi processi, non in base alla gravità delle sue ferite. I pazienti gravemente feriti ma moribondi ricevono una bassa priorità (codice nero), mentre quelli che possono trarre grandi benefici da una cura

14 210 eterritorio Emergenza-urgenza N semplice e rapida ricevono la massima priorità (codice rosso). Esistono sistemi di triage basati sulla stima di criteri anatomici o fisiologici, oppure su osservazioni dei segni vitali del paziente (respirazione, polso, coscienza, ecc.). Il triage nel sito dell incidente, oppure nel posto medico avanzato, serve per stabilire la priorità di pronto soccorso o trasporto all ospedale. Il trasporto dovrebbe usare il first-wave protocol, evitando così il rilascio delle autoambulanze prima dell applicazione del triage ad ognuno dei pazienti gravemente feriti. Al centro medico, il triage stabilirà quali dei pazienti saranno i primi ad essere visitati e sottoposti ad interventi diagnostici e di cura. Una bassa priorità viene assegnata a pazienti con feriti leggeri e quelli che probabilmente non risponderanno bene ad interventi lunghi e complessi. In sintesi, il triage è un meccanismo per il razionamento della medicina in tempi di acuta scarsità ed eccessiva richiesta. Tutti gli aspetti della gestione dell emergenza assumono che l informazione sia la prima risorsa. Quando avviene il disastro, potrebbe non essere chiaro che cosa è successo, quali sono le dimensioni dell area interessata, quale è la magnitudo dell evento e quanto grave è l impatto. Queste incertezze si trasformano facilmente in procrastinazioni e ritardi, ad esempio nella dichiarazione di uno stato di emergenza, un atto che trasforma la risposta da procedure normali a eccezionali. La chiave del problema è di compiere una rapida e tempestiva stima della situazione seguita dalla condivisione dell apposita informazione con tutti i servizi coinvolti. Così, il piano di emergenza dovrebbe tutelare questo processo, garantire che le corrette procedure siano utilizzate e che ci sia armonia tra le risposte dei vari servizi, in modo da facilitare azioni concrete e coerenti. I piani stesi per affrontare situazioni di infortunio di massa dovrebbero prendere in considerazione le diverse patologie attese in vari tipi di disastro. Ad esempio, le esplosioni per scoppio di bombe possono causare una vasta gamma di ferite, comprese quelle penetranti da schegge, il blast lung (danni compartimentali ai polmoni causati da onde di pressione) e le grandi ustioni (Kluger et al., 2006). I terremoti danno luogo a casi di sindrome dello schiacciamento in cui il danno al tessuto morbido di arti intrappolati sotto pesanti macerie possono provocare alterazioni renali (Jones et al., 1990). Le alluvioni possono causare forti lacerazioni della pelle, e casi di annegamento (Legome et al., 1995). Le ondate di caldo e freddo possono far crescere la domanda per specifiche procedure di rianimazione. In ogni caso, le risposte immediate e a breve termine dovrebbero essere potenziate da quelle a termine più lungo, compresa la sorveglianza epidemiologica (Fig. 1). Nello stesso tempo, esisterà un bisogno di assistenza psicologica. I soccorritori possono soffrire di stress dell incidente critico e i superstiti possono denunciare casi di stress post-traumatico, ansietà o depressione. Dopo eventi traumatici l intervento psicologico o di debriefing può svolgere un ruolo fondamentale nel mantenimento della salute mentale, e quindi gli psicologi di emergenza dovrebbero essere membri ben integrati delle unità operative di pronto intervento (Allden et al., 2009). Infine, uno degli aspetti più negletti della risposta alle emergenze medico-sanitarie è la gestione della mortalità di massa. Poche autorità civili dispongono degli appositi piani, forse perché si assume che non sarà mai necessario affrontare una tale eventualità. Comunque, siccome accadono davvero incidenti e disastri in cui il numero di morti à elevato, è bene considerare in anticipo la questione di come gestire le salme. La gestione della mortalità di massa è un servizio per i vivi, non solo per i morti, in quanto i piani devono essere sensibili alle esigenze di parenti e amici dei deceduti, non soltanto ai requisiti della pubblica amministrazione e di sanità pubblica. È importante raggruppare tutte le salme nello stesso posto per evitare errori e confusioni nell identificazione e per rendere le procedure amministrative efficienti. Serve un obitorio temporaneo, dotato di ampio spazio per le autopsie e per i processi di identificazione. Per rispetto dei parenti, tutte le funzioni dell obitorio dovrebbero essere eseguite con la massima privacy e discrezione. London Resilience, la protezione civile della città di Londra, ha sviluppato un piano per gli infortuni di massa che è diventato un documento di riferimento per molti altri enti e paesi (London Resilience, 2005). Un obitorio provvisorio è stato acquistato dall amministrazione londinese e 11 siti sono stati identificati per allestirlo in caso di necessità. Fig. 1. Tipologia degli effetti medico sanitari di un disastro.

15 N Emergenza-urgenza eterritorio 211 Dopo gli attacchi terroristici del 7 luglio 2005 nella capitale britannica il mortuario ha accolto 56 cadaveri. È in grado di operare 24 ore al giorno, con la massima riservatezza e con totale autosufficienza nei servizi di base, compresa la detenzione di acqua sporca e potenzialmente contaminata. Conclusioni Per le emergenze civili abbiamo bisogno di una preparazione che si può adattare a circostanze che cambiano, anche in modo brusco e imprevisto. Al momento di scrivere è difficile prevedere esattamente quale tipo di disastro sarà più importante nel futuro. Possibili candidati sono l influenza pandemica, oppure fenomeni meteorologici estremi dovuti all inasprimento del clima, comprese le alluvioni legate all innalzamento del livello del mare. Altrimenti potrebbe essere il terrorismo NBCR, un grandissimo evento geofisico (quale un eruzione vulcanica o un terremoto), oppure una lunga interruzione dell erogazione dei servizi di base o della catena del cibo. A tutti i livelli e in tutti i settori la pianificazione e la gestione delle emergenze devono essere processi caratterizzati da adattamento e flessibilità, in cui tutti i partecipanti si sentono coinvolti (Gopalakrishnan e Okada, 2007). Il campo ha bisogno di maggiore professionalizzazione, ed anche di potenziamento dei contatti internazionali per condividere informazioni ed esperienze. Senza dubbio queste qualità saranno essenziali nei disastri e nelle crisi del futuro. Bibliografia Alexander D. (2002a), From civil defence to civil protection - And back again, Disaster Prevention and Management, 11 (3), pp Alexander D.E. (2002b), Principles of Emergency Planning and Management, Terra Publishing, Harpenden, UK e Oxford University Press, New York, 340 pp. Alexander D.E. (2008), Emergency command systems and major earthquake disasters, Journal of Seismology and Earthquake Engineering, 10 (3), pp Alexander D. (2009), Principles of emergency planning: standardisation, integration and sustainability, in U. Fra Paleo (ed.), Building Safer Communities: Risk Governance, Spatial Planning and Responses to Natural Hazards. NATO Science for Peace and Security Series, IOS Press, Amsterdam, pp Allden K., Jones L., Weissbecker I. et al. (2009), Mental health and psychosocial support in crisis and conflict: report of the mental health working group, Prehospital and Disaster Medicine, 24 (4), pp Ekengren M., Groenleer M. (2006), European Union crisis management: challenges for research and practice, International Journal of Emergency Management, 3 (1), pp Gautschi O.P., Cadosch D., Rajan G., Zellweger R. (2008), Earthquakes and trauma: review of triage and injury-specific, immediate care, Prehospital and Disaster Medicine, 23 (2), pp Gopalakrishnan C., Okada N. (2007), Designing new institutions for implementing integrated disaster risk management: key elements and future directions, Disasters, 31 (4), pp Jones N.P., Noji E.K., Krimgold F. et al. (1990), Considerations in the epidemiology of earthquake injuries, Earthquake Spectra, 6, pp Kluger Y., Nimrod A., Biderman P., et al. (2006), The quinary pattern of blast injury, Journal of Emergency Management, 4 (1), pp Legome E., Robins A., Rund D.A. (1995), Injuries associated with floods: the need for an international reporting scheme, Disasters, 19 (1), pp London Resilience (2005), London Mass Fatality Plan, Government for London, Londra (UK), 284 pp. Norman S., Coles E. (2002), Order out of chaos? A critical review of the role of central, regional and local government in emergency planning in London, International Journal of Mass Emergencies and Disasters, 20 (3), pp Papadopoulos, I.N., Kanakaris N., Triantafillidis A. et al. (2004), Autopsy findings from 111 deaths in the 1999 Athens earthquake as a basis for auditing the emergency response, British Journal of Surgery, 91, pp Stehr S.D. (2007), The changing roles and responsibilities of the local emergency manager: an empirical study, International Journal of Mass Emergencies and Disasters, 25 (1), pp Sturgis R. (2007), Strategic planning for emergency managers, Journal of Emergency Management, 5 (2), pp

16 212 eterritorio Emergenza-urgenza N Marco Vigna Assessorato Politiche per la salute - Regione Emilia-Romagna Il numero unico europeo 112 La Gran Bretagna ha introdotto fin dalla seconda metà degli anni 30 il 999 come numero unico per tutte le emergenze. Tale soluzione fu adottata anche negli USA con il famoso 911 attivato, per la prima volta, nel 1968 in Alabama. Le indicazioni della CEPT del : numero unico europeo per le emergenze Il cammino del 112 comincia ad opera della CEPT (Conferenza europea delle amministrazioni delle poste e delle telecomunicazioni) nel 1976 che, nella raccomandazione T/SF1, indicò il numero 112 come numero unico europeo (NUE) per le chiamate di emergenza. Le raccomandazioni del Consiglio europeo del 1991 sull introduzione del NUE 112 Dopo 15 anni, considerando che la raccomandazione della CEPT era stata seguita da pochi Stati membri, il Consiglio europeo con la Decisione 91/396/CEE del 29 luglio 1991 introdusse ufficialmente il numero 112 come unico europeo per chiamate di emergenza fissando inoltre il termine del 31 dicembre 1992 per la sua introduzione. Va sottolineato che sia la raccomandazione CEPT, sia la Decisione europea hanno previsto l introduzione del 112 in parallelo agli altri numeri nazionali dedicati alle emergenze (in Italia 113, 115, 118). Le motivazioni che portarono il Consiglio a procedere su questa strada erano essenzialmente due: consentire l accesso semplice e plurilingue ai sistemi di emergenza da parte dei cittadini in viaggio in altri Stati membri dell Europa; migliorare la qualità e rapidità della risposta da parte dei servizi di emergenza nazionali grazie alle nuove tecnologiche di telecomunicazioni con particolare riferimento alla possibilità di localizzare e identificare automaticamente il chiamante da cellulare o da rete fissa. La Direttiva europea 2002/ 22/CEE impone la realizzazione del NUE 112 Nel 2002 il sistema tecnologico e normativo è profondamente mutato rispetto al 91. Nel 1998 era stata introdotta in Europa la completa liberalizzazione del mercato delle telecomunicazioni. Da ciò derivava la fine delle società nazionali monopoliste del cosiddetto servizio pubblico delle telecomunicazione, ma da ciò discendeva anche la Lo stato di attivazione in Italia necessità imprescindibile di stabilire gli obblighi minimi di servizio per le attività di interesse pubblico quali, appunto, le numerazioni per i servizi di emergenza. Da qui l adozione della direttiva relativa al servizio universale ossia la fornitura di un insieme minimo definito di servizi compreso il NUE a tutti gli utenti finali. La Direttiva fornisce quindi ampie e dettagliate indicazioni tecniche e funzionali in modo che, anche in un mercato di telecomunicazioni liberalizzato, sia garantita l indispensabile uniformità di erogazione del servizio telefonico per i servizi di emergenza. Di seguito il dettaglio dei principali obblighi per i singoli Stati membri contenuti nella Direttiva in materia di servizi di emergenza: Obbligatorietà del numero unico europeo 112. Obbliga a garantire la possibilità di accesso ai servizi di emergenza (Polizia, servizi antincendio e soccorso sanitario) da parte di tutti gli utenti finali dei servizi di telefonia digitando semplicemente il numero 112. Non è richiesta la sostituzione dei cosiddetti numeri di emergenza nazionali : ogni Stato membro è autorizzato ad affiancare i propri numeri nazionali con il NUE 112, ovvero a cessarli del tutto. Gratuità della chiamata al NUE 112 senza dover utilizzare mezzi di pagamento. In tale contesto viene poi esplicitamente richiamato l obbligo di garantire la possibilità di chiamata gratuita, a partire da qualsiasi apparecchio telefonico, per i numeri di emergenza nazionali e per il numero unico d emergenza europeo. Per il NUE 112 è prevista inoltre la possibilità di composizione del numero anche se il telefono cellulare è privo di scheda SIM. Accesso agli utenti disabili. Per la prima volta vengono fornite indicazioni vincolanti in merito all adozione di misure specifiche atte a consentire agli utenti disabili e agli utenti con esigenze sociali particolari di accedere ai servizi di emergenza. Localizzazione del chiamante La Direttiva introduce il

17 N Emergenza-urgenza eterritorio 213 vincolo della messa a disposizione dei servizi di soccorso delle informazioni relative alla localizzazione e identificazione del chiamante. Questa indicazione rappresenta una vera e propria rivoluzione per la qualità e affidabilità del lavoro delle centrali operative per le quali è fondamentale individuare in tempi rapidi il luogo da cui arriva la richiesta di soccorso. La condanna dell Italia da parte della Corte di Giustizia europea per la mancata attivazione del numero unico europeo 112 Il 15 gennaio 2009 la Settima sezione della Corte di Giustizia europea, su proposta della Commissione europea, condanna la Repubblica Italiana perché non ha realizzato il NUE 112, né ha previsto la possibilità di localizzare il chiamante da parte dei servizi di emergenza. Questa condanna arriva dopo una lunga serie di ritardi che avevano già dato luogo a vari interventi da parte della Commissione europea: aprile 2006 la Commissione europea mette in mora il Governo italiano avviando la procedura di infrazione per la mancata attuazione del NUE 112 e la mancata messa a disposizione degli enti di soccorso della localizzazione delle chiamate; ottobre 2006 la Commissione europea conferma la procedura di infrazione; marzo 2007 l Italia è deferita alla Corte di Giustizia europea; settembre 2008 la Commissione europea invia all Italia una nuova lettera di messa in mora avente ad oggetto l efficacia del trattamento e delle risposte riservate alle chiamate effettuate verso il 112. Perché si è giunti alla condanna? In Italia il numero 112 era già attivo dagli anni 70, coincidendo con la numerazione di emergenza attestata presso l Arma dei Carabinieri. Tale coincidenza ha reso sicuramente più difficile l attivazione della numerazione unica a causa della necessità di evitare che tutte le telefonate di emergenza venissero smistate sul 112, intasando le centrali operative dei Carabinieri. A tal fine il Governo italiano si era attivato fin dal 2003 istituendo uno specifico gruppo di lavoro presso il ministero dell Innovazione tecnologica e stanziando 9,7 milioni di euro per la realizzazione del progetto. In quella occasione le Regioni non vennero interpellate, né venne approntato una specifica soluzione per le chiamate di competenza del 118 e del 115. Il progetto Call center laico NUE 112 del 2005 Il modello condiviso nel 2005 era quello del cosiddetto Call center laico NUE 112 che prevedeva la realizzazione di centrali operative sovrastrutturali rispetto alle esistenti, nelle quali centralizzare tutte le chiamate di emergenza provenienti dalle numerazioni 112, 113, 115, e 118 e quindi smistarle successivamente, per la riposta operativa, alle centrali di Carabinieri, Polizia, Vigili del fuoco ed emergenza sanitaria. Il gruppo ne propose la sperimentazione a Palermo, Salerno e Catanzaro. Successivamente, per ragioni economiche, venne deciso di limitare la sperimentazione a Salerno senza peraltro attivarla effettivamente. Anche in questo caso non risulta alcun coinvolgimento delle Regioni nonostante la specifica competenza in materia di emergenza sanitaria Nel 2006 viene abbandonato il progetto Call center laico Nel 2006 il Governo riconsidera tutta la materia. Nel 2007 viene approntata una nuova soluzione che supera il precedente modello del Call center laico e assegna la gestione del NUE 112 a Polizia e Carabinieri. Tale progetto verrà denominato NUE 2007 (c.d. modello Salerno ). Successivamente viene attivata una unica sperimentazione a Salerno che non coinvolge, se non marginalmente, l emergenza sanitaria e i Vigili del fuoco escludendo peraltro le centrali 118 e 115 dalla ricezione dei dati di localizzazione del chiamante. Nel 2009 viene aggiornato il precedente progetto e proposta l attivazione a regime del Call center laico Nel febbraio 2009, a seguito della già citata condanna dell Italia da parte della Corte di Giustizia europea, il Governo italiano decide di affidare prima al dipartimento Protezione civile e successivamente al Call center laico al ministero dell Interno la presentazione di una nuova proposta. In tale ambito i rappresentanti delle varie amministrazioni convengono sulla necessità di migliorare il precedente progetto NUE sperimentato a Salerno garantendo anche al 118 e al 115 l identificazione e la localizzazione delle chiamate. Nei mesi successivi si intensificano i rapporti con Carabinieri, Vigili del fuoco, Polizia di Stato, ministero della Salute e Regioni riuscendo nell agosto del 2009 a presentare alla Commissione europea un nuovo e dettagliato documento che propone due soluzioni tra loro collegate: una prima soluzione transitoria denominata NUE 2009 integrato da attuare entro luglio 2010, sviluppata partendo dal progetto tecnico di base del modello sperimentato a Salerno, ma implementata delle funzionalità di identificazione e localizzazione dell utente chiamante anche per le telefonate dirette al 115 e al 118; una seconda soluzione, a carattere definitivo, che riprende il già citato modello del Call center laico NUE 112. Il progetto NUE 2009 integrato viene finanziato con 42 milioni nel settembre 2009, ma poi subisce vari ritardi che ne rendono impossibile l attivazione entro i termini promessi dall Italia in sede europea. La soluzione ponte del 2010 A giugno 2010, approssimandosi la scadenza (luglio 2010) entro la quale l Italia deve attivare il numero unico europeo 112 e al fine di evitare

18 214 eterritorio Emergenza-urgenza N l applicazione della sanzione già prevista per tale data dalla condanna delle Corte di Giustizia europea del 2009, il Governo predispone una soluzione ponte che ipotizza il transito e la gestione delle chiamate NUE 112 e delle relative funzionalità (identificazione e localizzazione) da parte delle sole centrali dei Carabinieri. Tale soluzione prevede che l utente, formando la numerazione di emergenza 112, riceva la risposta dalla centrale dei Carabinieri che è in grado di trasferirla, se non di competenza dell Arma, alle centrali di Polizia, Sanità e Vigili del fuoco. L operatore dei Carabinieri ha anche la possibilità di risalire alla identificazione e localizzazione del chiamante e di trasferirla con modalità non automatica (via fax o via ) alle centrali di competenza. Come è evidente si tratta di una soluzione di minima sperabilmente idonea a scongiurare la sanzione economica, ma ancora lontana dalla possibilità di convergere sull obiettivo europeo di aumentare l efficienza dei sistemi di emergenza nazionali. La sperimentazione del Call center laico NUE 112 a Varese Parallelamente a tale iniziativa e in accordo con il ministero dell Interno, ministero della Salute e Regioni, è stata prevista la realizzazione sperimentale a Varese del modello Call center laico NUE 112. Progettato, gestito e finanziato dalla Regione Lombardia tramite l AREU (Azienda regionale emergenza urgenza) è stato inaugurata il 21 giugno Il Call center laico NUE 112 di Varese è collocato presso la locale centrale 118. Il servizio è già completamente attivo: gli operatori, messi a disposizione dell AREU, rispondono a tutte le telefonate effettuate sulle linee 112, 113, 115 e 118 provenienti dai distretti telefonici varesini e quindi le smistano alle centrali di competenza. Tale esperienza è stata realizzata utilizzando soluzioni tecnologiche e procedure organizzative molto avanzate e che rappresentano attualmente un importante punto di riferimento anche per il contesto europeo. La sperimentazione Call center laico di Varese dovrebbe concludersi entro la fine del 2010 per poi entrare nella fase di consolidamento e quindi divenire il prototipo di ciò che dovrebbe essere realizzato nei prossimi anni su tutto il territorio nazionale.

19 N Emergenza-urgenza eterritorio 215 Giancarlo Berni Responsabile Osservatorio permanente emergenza-urgenza- Regione Toscana Il modello dell Osservatorio toscano Filosofia e scenario dell organizzazione dell assistenza La percezione dello stare male il mi sento male toscano rappresenta una minaccia alla integrità psicofisica del soggetto che si trasforma nei comportamenti psicologici complessi più vari, ma che hanno tutti il comun denominatore della paura per le possibili imprevedibili mutate condizioni di salute ed esistenziali e addirittura per la sopravvivenza. La grandezza e tumultuosità delle reazioni risente anche del fatto che l evento si realizza improvvisamente di solito in un contesto di salute per cui il soggetto non ha il tempo di elaborare e organizzare la reazione come quando la presentazione della malattia non è improvvisa. Non poter disporre quando si presenta un fatto acuto ed improvviso dell aiuto del proprio medico di fiducia che, oltre alla conoscenza strettamente professionale, conosce la psicologia del paziente e del contesto familiare e ambientale, aggravano il quadro di paura, di abbandono e di solitudine la cui complessità è appaltata interamente agli ignoti soccorritori. La disperazione, la solitudine, l incertezza fanno scattare meccanismi di allarme che comunque devono trovare una risposta per tutte le condizioni e le necessità che ne derivano, qualunque sia la gravità del sintomo e del quadro clinico. Si è modificato il concetto di bisogno di risposta anche per quei problemi non gravi spesso legati alla reazione psicologica ed al bisogno di informazione che fino a qualche decennio fa erano risolti a livello familiare: i cittadini oggi vogliono una risposta sanitaria qualificata tranquillizzante per qualunque problema, specie se insorto acutamente. Ma ogni risposta non solo deve essere e viene considerata legittima, ma deve essere fornita nel più breve tempo possibile e comunque in tempi stretti specie per quei pazienti a più bassa criticità che protestano per una risposta assistenziale che si fa attendere perché differita a favore dei pazienti piu gravi. Si è quindi recepito il nuovo e diverso concetto di salute sia quanto riguarda la gravità del disturbo, abbassando la soglia anche per le urgenze soggettive, sia per l urgenza che richiede la non differibilità dell intervento e della risposta. È ormai invalso nella cultura dei cittadini che ogni minaccia allo stato di salute debba essere soddisfatta per risolvere quello stato di angoscia che si crea a ogni grado di sofferenza che si presenti specie se in forma acuta. La popolazione ha espresso con forza la necessità di un simile cambiamento alle istituzioni già attuato peraltro da molti Pronto soccorso che da tempo rispondono a tutte le richieste. Questo comportamento è risultato peraltro corretto e sicuro poiché l inquadramento di qualsiasi quadro clinico è possibile solo dopo l atto clinico che impegna lo stesso tempo necessario a convincere il paziente che le sue richieste risultavano improprie dopo un primo, semplice colloquio. L errore valutativo, sempre possibile anche nelle presentazioni più semplici, risulta pertanto meno frequente. È stato di grande aiuto per la attuazione della nuova modalità di assistenza in emergenza-urgenza l ascolto delle istanze dei cittadini durante il town meeting promosso dalla Regione Toscana a Massa Carrara nel L 85% del campione della popolazione interrogata considera il Pronto soccorso il luogo dove le risposte a tutti i problemi insorti acutamente sono soddisfatti in tempo sufficiente, con la migliore professionalità anche per la offerta tecnologica disponibile, in tutti i giorni dell anno. I cittadini continuano a cercare risposta e tutela nei Pronto soccorso per tutto, tanto che si è assistito ad una evoluzione del paradigma culturale espresso nel Piano sanitario vigente 2008/2010 che considera il DEA come luogo di risposta al bisogno urgente inatteso anche solo soggettivamente percepito come tale. Si dà conferma della profonda modificazione del bisogno di salute percepito come urgente si riafferma la dimensione rassicurante della complessità ed efficacia diagnostico-terapeutica dell ospedale e del Pronto soccorso ritenute necessarie per risolvere qualsiasi bisogno urgente. Nel Piano sanitario 2005/ 2007 a fronte di un assetto organizzativo già maturo ma diverso per assolvere alle nuove acquisizioni culturali veniva affermato sulla valu-

20 216 eterritorio Emergenza-urgenza N tazione della gestione del Pronto soccorso uso non corretto delle risorse per non appropriatezza clinica ed organizzativa della struttura di Pronto soccorso, da dedicarsi prioritariamente a situazioni di emergenza-urgenza con l obbiettivo di ricondurre il Pronto soccorso alla funzione propria, che è quella di garantire l emergenza-urgenza ed il ricovero programmato. La filosofia che oggi rappresenta le fondamenta alla soluzione delle richieste di aiuto dei cittadini per la soddisfazione sostenibile è quella di offrire alla persona, che è al centro del sistema, qualunque prestazione sanitaria in qualunque momento per la soluzione del problema che deve, in condizioni di urgenza soggettiva od obbiettiva, avere anche la tempestività necessaria. La corretta attività di un sistema per l assistenza in emergenza-urgenza non dovrebbe prescindere da una organizzazione in rete affidata ai vari attori, servizi ed ospedali capaci di esprimere in maniera coordinata assistenza a situazioni differenti per complessità. La mappatura dei presidi tutti capaci di rispondere alla grande varietà di casistica si arricchisce con le disponibilità di eccellenze che insistono solo su alcune strutture cui viene affidata la gestione delle criticità più complesse. Ma tutti i punti della rete non dovrebbero essere dotati di competenze uguali, non solo per la sostenibilità economica del sistema, ma anche per la sicurezza del paziente che deve essere affidato a professionalità garantite dalla esperienza acquisita per quella casistica meno frequente che deve essere concentrata in centri unici e o comunque definiti, ma ad alta operatività. L uniformità della risposta verrà garantita dalla rete che deve preservare un ulteriore diritto che è quello della uguaglianza dei cittadini tutti davanti all offerta di salute in qualunque luogo del comprensorio. L offerta deve essere disponibile in qualunque parte della regione o della nazione se sarà affidata a professionalità formate su medesimi contenuti gestiti in maniera condivisa per farli divenire patrimonio comune e per offrire in qualunque luogo un uguale modello operativo assistenziale. Questi presupposti sono ancora più cogenti in urgenza perché il cittadino non ha il tempo di scegliere da chi farsi assistere, manca quindi il tempo che ha invece davanti ad una scelta in elezione. La garanzia di una offerta uniforme per l accoglienza e l assistenza a tutto il ventaglio di gravità con tempestività non può prescindere dal fattore umano che deve aver ricevuto una formazione uniforme per offrire in ogni parte del territorio e in tutti i dipartimenti di emergenza le medesime opportunità di salute. L efficienza e l universalità di offerta del sistema di emergenza-urgenza caratterizzano il grado di civiltà di una nazione e fra gli indicatori che sono essenziali per la valutazione sono prescritti dalla Organizzazione mondiale della sanità (2005), l organizzazione del soccorso territoriale, l organizzazione ospedaliera, la verifica di qualità, la formazione, il training e re-training che risultano basilari per ogni attivià. La formazione nel settore della emergenza-urgenza, oltre ad essere attuata con la parte accademica, prevede un importante impegno sul campo con le acquisizioni delle clinical skill da parte degli operatori, la cui acquisizione viene resa sicura oggi dall impiego di manichini e prove di simulazione e di verifica di qualità con gli audit clinici di mortality e morbility. Una formazione continua garantisce l efficienza e l efficacia del sistema Risulta prioritaria una specifica formazione sui compiti fondamentali svolti dalle prime linee di intervento quali il 118 e l accoglienza nel DEU attraverso il Pronto soccorso. Le centrali operative 118 e l elisoccorso dispongono di protocolli condivisi analitici per le modalità di gestione della richiesta di soccorso per la migliore lettura ed interpretazione del dispatch. La disponibilità di card per specifiche condizioni garantiscono il miglior orientamento comportamentale ed assistenziale dell equipaggio soccorritore e la sicurezza degli stessi operatori. I trasferimenti interospedalieri sono disciplinati da protocolli di intervento organizzato con mezzi di soccorso attrezzati per criticità clinica e complessità oro-geografica. La formazione di tutto il personale sanitario coinvolto nel garantire la risposta omogenea su tutto il territorio tiene conto della struttura della rete assistenziale sanitaria disponibile già dal primo intervento secondo il principio che la centralizzazione deve avvenire nell ospedale più adeguato e non in quello più vicino. Il restyling del triage infemieristico in Pronto soccorso rappresenta una conquista già operativa in tutti i presidi ospedalieri per avere completato il programma di aggiornamento e la formazione continua di tutto il personale, conclusi con la certificazione delle competenze che garantisce la qualità di tutti i PS. Dall attività del triage dipende la maggior parte della funzionalità dell ospedale attraverso l appropriatezza della prima accoglienza, che pone il Pronto soccorso nelle condizioni di dover assolvere, oltre ai compiti tradizionali di presa in carico prioritaria di situazioni di emergenza-urgenza, di stabilizzazione del malato e di selezione di accessi appropriati (il filtro al ricovero), anche quello di risposta ai codici a bassa priorità, che rappresentano la maggiore causa di aumento degli accessi in rapporto al mutato concetto di salute e di percezione dell urgenza. La risposta a questa aumentata richiesta di accesso, che si attesta sul 10% annuo, rappresenta una sfida organizzativa che non può contare per la sua soluzione su interventi affidati alla assistenza territoriale impossibilitata ad intercettare il ricorso all ospedale. I nuovi assetti organizzativi del PS rappresentano la solu-

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