PIANO ATTUATIVO LOCALE VOLUME 2

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1 PIANO ATTUATIVO LOCALE VOLUME 2 IL PROGRAMMA Il PIANO ATTUATIVO LOCALE è il fondamentale documento programmatico di riferimento per la Sanità ed i Servizi socio-sanitari che gli Enti Locali e le Aziende Sanitarie della provincia di Parma hanno elaborato e condiviso, attraverso un percorso di analisi, partecipazione e consultazione. Il PIANO disegna lo scenario complessivo e specifico degli indirizzi e delle scelte che la nostra comunità è chiamata a realizzare per il miglioramento dei livelli assistenziali e del benessere collettivo nei prossimi anni. SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Parma SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Parma SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

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3 Sommario VOLUME SECONDO ALLEGATI A. I GRUPPI DI LAVORO 1. Gruppo tecnico di coordinamento I gruppi dell area territoriale I gruppi dell area Ospedaliera I gruppi dell area Socio Sanitaria e dei Programmi Integrati... 7 B. GLI ABSTRACT 5. L area territoriale: Le cure primarie; 5.2 Assistenza Specialistica ambulatoriale; 5.3 Dialisi; 5.4 Salute mentale e dipendenze patologiche; 5.5 Sanità pubblica; 5.6 Screening. 6. L area Ospedaliera La rete dell Assistenza ospedaliera; 6.2 La cardiologia e la cardiochirurgia; 6.3 Assistenza integrata ai traumi e neuroscienze; 6.4 Neonatologia e cure intensive pediatriche; 6.5 Genetica medica e malattie rare; 6.6 Procurement e trapianti; 6.7 Programma sangue provinciale; 6.8 Assistenza oncologica; 6.9 Riabilitazione; 6.10 Lungodegenza. 7. L area Socio Sanitaria e dei Programmi Integrati Il sistema dell emergenza-urgenza; 7.2 La politica del farmaco; 7.3 Integrazione delle prestazioni socio-sanitarie: anziani, disabili, minori e fasce deboli, immigrazione; 7.4 Le demenze; 7.5 Le cure palliative. C. IL PERCORSO DI DIREZIONE, PARTECIPAZIONE, CONSULTAZIONE E VALIDAZIONE 8. Il ruolo dell ufficio di Presidenza della Ctss La partecipazione degli Enti Locali e dei Comitati di Distretto Il coinvolgimento della Provincia La consultazione dei Sindacati La consultazione dei Comitati Consultivi Misti La validazione dell assemblea Territoriale Sociale e Sanitaria D. LE RICADUTE DISTRETTUALI 14. Le analisi nel Distretto di Parma Le analisi del Distretto di Fidenza Le analisi nel Distretto di Langhirano Le analisi nel Distretto di Valli Taro e Ceno PIANO ATTUATIVO LOCALE

4 A. I GRUPPI DI LAVORO 1. GRUPPO TECNICO DI COORDINAMENTO Per l AUSL: Fabi Massimo Direttore Sanitario dell Azienda USL di Parma Per l AOU: Spagnoli Gianbattista (fino al ) Sircana Luca (dal ) Direttori Sanitari dell Azienda Ospedaliera di Parma Per la CTSS: Florindo Nicola CTSS Dirigente dell Ufficio per la Programmazione della Il gruppo tecnico di coordinamento si è avvalso, nelle varie fasi di impostazione, revisione, controllo ed edting, dei seguenti professionisti: Per l Azienda USL di Parma: > Luciano Ferrari > Marco Lombardi > Mirco Moroni > Giuseppina Rossi > Leonardo Marchesi > Nadia Campanini Per l Azienda Ospedaliera di Parma: > Silvia Paglioli > Simonetta Stanzani. Per la Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria: > Giuseppe Schirripa > Andrea Bianchi > Gabriele Annoni > Angela Zanichelli > Roberta Mutti 4 PIANO ATTUATIVO LOCALE

5 2. I GRUPPI DELL AREA TERRITORIALE LE CURE PRIMARIE Bertelli Carla, Boldrocchi Gianluca, Branchetti Maura, Brianti Ettore, Ciotti Giuseppina, Cremonini Valeria, Emanuele Rossella, Ferrante Sigismondo, Fornari Marzia, Frattini Giuseppina, Gazzola Annamaria, Ghizzoni Graziella, Lombardi Marco, Rossi Giuseppina, Salvini Paola, Scarpa Sergio. Coordinatore: Tassinari Chiara ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE Antonio Balestrino, Giuseppina Ciotti, Girolamo Crisi, Ferdinando Cusmano, Sigismondo Ferrante, Luciano Ferrari, Giuseppina Rossi, Gianbattista Spagnoli Coordinatore: Massimo Migliori DIALISI Vincenzo Cambi, Giovanni Piscina, Egidio Rossi, Maria Rosa Salati Coordinatore: Massimo Fabi SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE Amore Mario, Caroli Giuseppe, Cocconi Rossella, De Donno Lorenzo, Rustichelli Paolo, Pietro Pellegrini. Coordinatore : Giubilini Franco. SANITÀ PUBBLICA Anedda Alberto, Borrini Bianca Maria, Cappelli Ornella, Cozzolino Paolo, Deriu Franca, Ferrari Lucia, Impallomeni Maurizio, Lucertini Stefano, Zatelli Marella. Coordinatore: Pirondi Gianluca SCREENING Conti Giovanni Maria, Di Blasio Beatrice, Franzé Angelo, Gabrielli Marzio, Lombardozzi Luigi, Rusconi Alberto, Zurlini Corrado, De Lisi Vincenzo, Vittorio Condemi. Coordinatore : Zatelli Marella. PIANO ATTUATIVO LOCALE

6 3. I GRUPPI DELL AREA OSPEDALIERA LA RETE DI ASSISTENZA OSPEDALIERA Antonio Balestrino, Caterina Caminiti, Giuseppe Caroli, Sigismondo Ferrante, Leonardo Marchesi, Silvia Paglioli, Simonetta Stanzani. Coordinatori: Massimo Fabi, Gianbattista Spagnoli LA CARDIOLOGIA E LA CARDIOCHIRURGIA Diego Ardissino, Antonio Balestrino, Pier Luigi Bonati, Paolo Coruzzi, Tiberio D Aloia, Sigismondo Ferrante, Tiziano Gherli, Leonardo Marchesi, Paolo Moruzzi. Coordinatore: Umberto Guiducci ASSISTENZA INTEGRATA AI TRAUMI E NEUROSCIENZE Benericetti Eugenio, Bortone Ermelinda, Cantadori Luca, Cavazza Mario, Crisi Girolamo, Furlan Antonio, Vezzani Giuliano, Volpi Annalisa Coordinatore: Servadei Franco NEONATOLOGIA E CURE INTENSIVE PEDIATRICHE Buccarella Cristina, Parmigiani Stefano, Piantelli Giovanni, Pistoleri Antonio, Salvini Paola, Saccani Monica, Vitali Pietro, Balestrino Antonio, Campanini Nadia Coordinatore: Giulio Bevilacqua GENETICA MEDICA E MALATTIE RARE Bertelli Carla, Gazzola Anna Maria, Rossi Giuseppina, Salati Maria Rosa, Salvini Paola Coordinatori: Neri Tauro Maria, Savi Mario PROCUREMENT E TRAPIANTI Vincenzo Cambi, Enzo Capocasale, Marco Mordaci, Egidio Rossi Coordinatore: Mario Mergoni PROGRAMMA SANGUE PROVINCIALE Gino Bernuzzi, Francesco Ghisoni, Leonardo Marchesi, Fiorella Scognamiglio. Coordinatore: Enrica Talarico ASSISTENZA ONCOLOGICA Marco Fumagalli, Gian Carlo Izzi, Giovanni Pedretti, Luigi Roncoroni, Vincenzo Violi. Coordinatore: Andrea Ardizzoni RIABILITAZIONE Branchetti Maura, Cavazzini Rita, Corsina Delfina, Franceschini Marco, Salati Maria Rosa Coordinatore: Boldrini Paolo 6 PIANO ATTUATIVO LOCALE

7 LUNGODEGENZA Lia Lunardelli, Bruno Bocchi, Gianluca Boldrocchi, Giovanni Pedretti Coordinatore: Loris Borghi PIANO ATTUATIVO LOCALE

8 4. I GRUPPI DELL AREA SOCIO SANITARIA E DEI PROGRAMMI INTEGRATI 118 IL SISTEMA DELL EMERGENZA-URGENZA Paolo Bocchi, Sergio Callegari, Luca Cantatori, Roberto Casetti, Massimo Fabi, Adriano Furlan, Francesco Piemontese, Alberto Rusconi, Mario Tubertini. Coordinatore: Marco Vigna LA POLITICA DEL FARMACO Carla Bertelli, Fabio Caliumi, Carlo Coscelli, Anna Maria Gazzola, Marco Lombardi, Giovanni Pedretti, Antonio Pezzarossa Coordinatore: Giulio Formoso INTEGRAZIONE DELLE PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE Coordinatore: Mirco Moroni Gruppo di lavoro Area Minori, responsabilità familiare e fasce deboli : Alzapiedi Anahi, Bernasconi Sergio, Bilancia Giovanni, Donati Francesca, Giordano Mariella, Izzi Gian Carlo, Mattioli Rosetta, Miodini Stefania, Pirisi Antonio, Superchi Romano, Claudia Zilioli Antonioni Maina, Bezzi Barbara, Ciusa Francesco, Cocconi Rossella, Morreale Ignazio, Tonini Adele, Vessichelli Rita, Zirilli Maria. Coordinatore: Moroni Mirco. Gruppo di lavoro Area Disabili : Alzapiedi Anahi, Cavalieri Fulvia, Gherri Lisetta, Ghiretti Monica, Giordano Mariella, Malpeli Silvia, Miodini Stefania, Sassi Edda, Zanichelli Angela, Zinelli Patrizia Coordinatore: Rita Cavazzini. Gruppo di lavoro Area Anziani : Stefania Baratta, Gianluca Boldrocchi, Simona Cenci, Valeria Cremonini, Lisa Dallapina, Rossella Emanuele, Cinzia Garbi, Maria Grazia Loss, Gianfranca Mazzolenis, Piera Papani. Coordinatore: Maurizio Buzzi. Gruppo di lavoro Salute Immigrati : Antonioni Maina, Bezzi Barbara, Ciusa Francesco, Cocconi Rossella, Morreale Ignazio, Zirilli Maria, Vessichelli Rita. Coordinatore: Tonini Adele. LE DEMENZE Paolo Caffarra, Maria Luisa Lunardelli, Francesca Zennaro. Coordinatore: Enrico Montanari LE CURE PALLIATIVE Andrea Ardizzoni, Giancarlo Pugliano, Giacomo Solari Coordinatore: Francesco Ghisoni 8 PIANO ATTUATIVO LOCALE

9 B. GLI ABSTRACT 5. L AREA TERRITORIALE 5.1 LE CURE PRIMARIE Il DIPARTIMENTO DELLE CURE PRIMARIE è l articolazione che deve assicurare assistenza sanitaria integrata, accessibile, fornita da professionisti responsabili di prendersi carico della maggior quota di bisogni sanitari e che sviluppano una partnership con il paziente anche operando nel contesto della famiglia e della comunità ; una definizione di questo genere fa pensare ad un articolazione che è in grado di dare risposta ai bisogni dei cittadini, delle famiglie e delle forme d aggregazione degli utenti ad un livello particolarmente decentrato dell organizzazione sanitaria e cioè nel modo più prossimale possibile rispetto ai luoghi di vita con una particolare attenzione all appropriatezza ed all efficacia dei trattamenti proposti rispetto alla domanda stessa: per fare ciò si serve degli ambulatori Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS), dei poliambulatori specialistici, dei consultori e delle comunità residenziali e semiresidenziali oltre che dei servizi che erogano prestazioni direttamente al domicilio. Dalla definizione si evince quindi che il sistema delle cure primarie si occupa, in integrazione con altre articolazioni aziendali e con le istituzioni del territorio, dei problemi di salute emergenti e della gestione della cronicità basandosi sull assunto che il cittadino deve poter utilizzare i servizi mediante percorsi assistenziali integrati che a partire dal bisogno e dalla domanda non si esauriscono con la semplice prestazione: tale gamma di servizi è appropriatamente prodotta ed erogata in un determinato territorio tramite una forma organizzativa definita dei Nuclei delle Cure Primarie (NCP). Per prendersi cura in modo integrato delle persone è necessario operare secondo le pratiche migliori, operando secondo i principi d autonomia e responsabilità propri del governo clinico utilizzandone gli strumenti, ma anche mettere in essere un sistema di conoscenza dei bisogni che si realizza mediante integrazione con gli altri soggetti, istituzionali e non, presenti nel territorio. Gli ambiti d interesse delle cure primarie sono quindi rintracciabili, come detto, nell assistenza offerta dalla medicina generale e dalla pediatria di libera scelta, dall assistenza consultoriale, dai servizi rivolti alle fasce deboli e dall assistenza specialistica ambulatoriale mentre i luoghi della risposta assistenziale sono il domicilio, PIANO ATTUATIVO LOCALE

10 le strutture residenziali e semiresidenziali, cioè i luoghi della domiciliarità in cui si traduce la rete dei sistemi d offerta del territorio, insieme alle sedi ambulatoriali e consultoriali. L ambito organizzativo è il Nucleo delle Cure Primarie (NCP) che funge da struttura di supporto per l autosufficienza produttiva e conoscitiva dei bisogni del territorio di riferimento. Nel rispetto delle indicazioni programmatorie e pianificatorie regionali anche l Azienda USL di Parma ha suddiviso il territorio in Nuclei delle Cure Primarie dove si realizza l aggregazione e l integrazione per un determinato ambito territoriale (di norma comprendente dai ai abitanti) di Medici di Medicina Generale (MMG), Pediatri di Libera Scelta (PLS), Medici di continuità assistenziale (Guardia Medica), Infermieri della èquipe infermieristica domiciliare e degli ambulatori specialistici ove presenti con i relativi specialisti, ostetriche, Terapisti della riabilitazione, Assistenti sociali. In ogni NCP è presente un referente il cui ruolo è di coordinare le varie figure professionali, svolgendo la propria attività in rapporto con il Direttore del Dipartimento Cure Primarie (DCP) distrettuale. L Associazionismo dei MMG e PLS rappresenta il modello organizzativo e culturale su cui sviluppare il reale processo di cambiamento della medicina territoriale nella forma evolutiva dei NCP. In particolare la medicina di gruppo con l utilizzo di personale dedicato (collaboratori di studio, infermieri) e con una specifica organizzazione dei MMG (orari dell attività ambulatoriale, continuità assistenziale, ecc..) ha sicuramente favorito, in questi anni, un miglioramento della risposta assistenziale e una semplificazione della possibilità d accesso ai servizi da parte degli assistiti. Attualmente nella nostra Azienda su un totale di 317 MMG, 152 sono associati nella medicina in rete, 43 nella medicina di gruppo, e 20 nella medicina in associazione. Si ritiene necessario favorire ulteriormente l aggregazione dei MMG verso la medicina di gruppo, poiché essa rappresenta la base su cui sviluppare e consolidare la crescita dei NCP. Nella provincia di Parma sono stati costituiti 21 NCP e per ognuno di essi è stato individuato il referente; in alcuni, inoltre, sono state identificate le équipe infermieristiche, le ostetriche e sono iniziati i lavori di consolidamento del rapporto istituzionale ed organizzativo con le équipe domiciliari dei comuni. Il NCP però, non sempre potrà soddisfare i bisogni della popolazione di riferimento e quindi i percorsi di cura dovranno prevedere il loro completamento o prosecuzione nei servizi offerti nella specialistica di secondo livello e/o nella degenza ospedaliera che a loro volta, tramite il sistema integrato Ospedale-territorio vedranno il ritorno del paziente a percorso specialistico concluso e lo riprenderanno in carico per la gestione della cronicità o per le fasi della riabilitazione e del reinserimento nella vita abituale. L ospedale ed i livelli specialistici più complessi quindi fungono da polo di riferimento per l acuzie e la specializzazione ed hanno necessità di trovare modalità di raccordo 10 PIANO ATTUATIVO LOCALE

11 con i servizi territoriali per realizzare la vera integrazione ospedale-territorio (un esempio di raccordo fra queste due realtà può essere rappresentato dal Centro Unico d accesso alle cure domiciliari). I compiti del prossimo triennio possono essere inquadrati in una strategia multipla che vede al centro politiche di carattere strutturale e tecnologico tramite, ove necessario, la collocazione dei NCP in sedi idonee e la loro dotazione d attrezzature e dotazioni tecnologiche ed informatiche, di carattere organizzativo mediante il consolidamento dei rapporti fra tutte le professioni e le figure coinvolte e la definizione di percorsi garantiti in ogni territorio, di carattere culturale tramite la promozione di una pratica di costante attenzione e manutenzione del tema della continuità assistenziale intesa nella sua più vasta accezione possibile. Relazioni e percorsi integrati tra Dipartimento Cure Primarie e Ospedale Il sistema delle cure primarie quindi, così come delineato dai documenti regionali, si può paragonare ad una rete a maglie sottili i cui i nodi, cioè i luoghi di cura sono rappresentati dagli ambulatori dei medici e dai poliambulatori come dai consultori mentre le maglie della rete sono cioè i percorsi, i protocolli, le procedure, gli accordi, ecc. Finora, nell ASL di Parma è stato necessario costruire il sistema dei nodi ma è divenuto opportuno spostare l attenzione sui percorsi, sulle relazioni professionali, sulle modalità erogative ed i loro tempi per poter arricchire il sistema delle fasi funzionali di reale importanza sull efficacia e l efficienza del sistema: ciò vuol dire individuare i percorsi assistenziali coinvolgendo gli operatori, nel rispetto dei ruoli e delle autonomie e responsabilità professionali. L integrazione tra ospedale e territorio attraverso percorsi assistenziali definiti, praticabili e di comune vantaggio per gli utenti è certamente una delle sfide di maggior interesse nella logica dell appropriatezza delle cure e della continuità dell assistenza. E opportuno considerare che sia l ospedale sia il territorio sono in fase di consolidamento di modelli assistenziali ed organizzativi, e devono incrementare l aspetto dell integrazione tra i due sistemi. Le mutate esigenze dei cittadini, l attenzione sulle modalità d accesso al sistema sanitario e l esigenza di dare continuità alle cure, impongono una riflessione sul processo d assistenza che deve essere in parte comune tra strutture ospedaliere e distrettuali. Ciò può realizzarsi con maggiore vigore ed autorevolezza anche tramite la costituzione di Unità di Valutazione multidimensionali di NCP, che veda partecipi direttamente gli stessi operatori di nucleo. Tema centrale è dunque il rapporto tra Ospedale e Territorio (tra Presidio Ospedaliero e Dipartimento delle Cure Primarie) utile a meglio inquadrare il percorso di dimissione protetta, dopo la risoluzione della fase acuta, che è un percorso da organizzare prima della dimissione attraverso il coinvolgimento dei professionisti territoriali, al fine di garantire continuità dell assistenza attraverso un programma di cure domiciliari o il PIANO ATTUATIVO LOCALE

12 trasferimento verso strutture residenziali socio-sanitarie. Ciò prevede che si considerino comunque alcune particolarità: la necessità, per le caratteristiche organizzative dei sistemi territoriali, di meglio programmare i tempi di attivazione per ricevere a domicilio un paziente. L asimmetria nella gestione dei tempi organizzativi tra ospedale e territorio è, infatti, uno dei temi critici; la complessità dei meccanismi che danno luogo alle Dimissioni Protette richiede un sistema di comunicazione e di relazione tra ospedale e territorio fluido e tempestivo; i percorsi integrati ospedale territorio sono migliorabili quindi ponendo la questione in termini di governo clinico tra ospedale e territorio. Per rispondere quindi alle mutate esigenze degli assistiti e per valorizzare al meglio gli interventi, anche infermieristico-tecnici, il modello organizzativo delle Cure Primarie deve fondarsi su: linee di responsabilità a rete (lavoro in team e per progetti e non per prestazioni); sviluppo dell autonomia e della responsabilità delle figure infermieristiche e tecniche. Le linee di responsabilità a rete focalizzano l attenzione sul bisogno assistenziale e sul risultato e non più sul compito e permettono di gestire le complessità tipiche di quelle situazioni patologiche e organizzative in cui è richiesta l attività infermieristica le cui caratteristiche fondanti si basano sulla centralità dell assistito con elevate capacità di presa in carico e personalizzazione delle cure, sulla differenziazione delle risposte in relazione alla multidimensionalità dei problemi sviluppando sempre di più una pratica basata sulle prove di efficacia. Necessaria diventa la messa in atto della procedura della presa in carico che permette di garantire la continuità e la qualità delle cure. Quando vi è una complessità assistenziale elevata e quindi è elevata la necessità di integrazione sia professionale sia di servizi è necessario individuare un responsabile del caso. Infatti, a maggiori complessità dei bisogni corrisponde una complessità maggiore nell utilizzo appropriato dei servizi con relativa necessità di garantire unitarietà nell assistenza. Il ruolo della famiglia Il nostro territorio è caratterizzato ancora da relazioni e scambi familiari che portano ad affermare che molte persone, che vivono da sole dal punto di vista anagrafico, appaiono in realtà al centro di una fitta rete di scambi. Si potrebbe affermare che i fragili sono, in effetti, un po meno tali dal punto di vista delle loro relazioni e vita quotidiana e molte famiglie classicamente intese si allargano quotidianamente o periodicamente ad accogliere, accudire o farsi a loro volta aiutare da qualcuno che formalmente fa famiglia a sé; con la stessa convinzione possiamo però affermare che questo sistema potrebbe essere ulteriormente amplificato da una conoscenza puntuale delle realtà territoriali possibile tramite l integrazione fra ASL e istituzioni locali. 12 PIANO ATTUATIVO LOCALE

13 I rapidi mutamenti demografici cui stiamo assistendo, insieme con i profondi cambiamenti che la famiglia ha subito negli ultimi decenni, aprono possibilità sulla identificazione di possibili soluzioni e diverse opzioni di cura. La modifica della struttura della famiglia verso un solo nucleo e l aumento delle famiglie unipersonali, porta soprattutto le donne anziane e sole ad avere più bisogno di assistenza e aiuto. Negli anni Ottanta, poi, le funzioni di cura per gli anziani si sono indirizzate verso la tendenza al mantenimento dell anziano, anche disabile, nel proprio ambiente familiare, nella comunità, nella propria abitazione. La cura a domicilio è divenuta la priorità, ma lo sviluppo di queste modalità assistenziali si è mosso in modo non sempre univoco e lineare sia dal punto di vista organizzativo sia da quello funzionale. E perciò importante che la famiglia entri a pieno titolo nel processo assistenziale, divenendo anche una fondamentale risorsa unificante da utilizzare al meglio, per garantire un adeguata assistenza e un idoneo reinserimento alla vita sociale. A questo fine è necessario esaminare le modalità attraverso le quali affrontare il tema della famiglia e dei suoi rapporti con i nodi della rete dei servizi, considerandola come componente essenziale della rete stessa. Occorre sviluppare un alleanza terapeutica tra équipe assistenziale, il paziente e la sua famiglia, fornendo loro gli strumenti e le conoscenze necessarie a divenire soggetti consapevoli e partecipi del progetto terapeutico-assistenziale. La motivazione dominante è quella di lavorare insieme in un percorso terapeutico, nel quale gli obiettivi dovranno essere adeguati alla situazione contingente ed alle prospettive di carattere prognostico. Tale considerazione permette di far assumere alla famiglia un ruolo equiparabile a quello degli altri nodi della rete. In prospettiva, come si evince dai paragrafi precedenti, il Nucleo di Cure Primarie contiene la potenzialità di soggetto produttivo che garantisce, in modo uniforme sul territorio provinciale, l autosufficienza produttiva come risposta ai bisogni cosiddetti di Primo livello; tale condizione è realizzabile in modo ancor più compiuto se s ipotizza la realizzazione d altri due percorsi integrati: quello con il Dipartimento di Salute Mentale e quello con il Dipartimento di Sanità Pubblica. In relazione al primo di questi due ultimi obiettivi va considerato che la Regione Emilia Romagna ha promosso un programma d integrazione fra i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) e i MMG, finalizzato a favorire il miglioramento dei percorsi d accesso e cura per le persone affette da disturbi mentali. Le motivazioni di una forte integrazione fra DSM e i MMG sono riconducibili a molteplici fattori, fra cui il dato epidemiologico più importante è determinato dal fatto che la maggior parte delle persone con disturbi mentali lievi si rivolge, come primo accesso, al proprio medico curante. La diagnosi corretta di questi disturbi lievi è di fondamentale importanza in quanto vi è la possibilità di attuare in questa prima fase dei provvedimenti terapeutici essenziali per evitare un peggioramento dello stato di salute del paziente. Da sottolineare anche il fatto che la maggioranza dei pazienti con patologie psichiatriche PIANO ATTUATIVO LOCALE

14 è trattata direttamente dai MMG. E necessario quindi promuovere la costituzione di gruppi di lavoro aziendali e distrettuali, costituiti da MMG e psichiatri, con il compito di favorire la formazione congiunta dei professionisti, la realizzazione di protocolli condivisi, l individuazione d indicatori di qualità e il monitoraggio e verifica dei risultati raggiunti. Il percorso d integrazione con il Dipartimento di Sanità Pubblica vede come elemento causale la considerazione che i problemi sanitari della popolazione, riconoscono sovente fattori causali o di rischio, fattori favorenti o acceleratori collegabili a variabili non individuali, ma comuni ad altri gruppi di persone ed, in quanto tali, identificabili quali problemi di sanità pubblica e sovente il sistema (sanitario e sociosanitario) delle cure primarie alla persona non riesce a dare una risposta completa al bisogno sanitario dell individuo. Il motivo di tali parziali defaillances risiede nella stretta connessione tra il bisogno individuale e fattori determinanti non governabili né dal singolo individuo, né dal singolo operatore sanitario, né dal sistema delle cure primarie: malattie o disagi riferibili ad errati comportamenti o stili di vita, malattie o disagi riferibili a contesti ambientali a rischio o comunque alterati (intesi sia come ambiente esterno sia come ambiente interno di vita, lavorativa o privata), malattie o disagi riferibili a situazioni di disuguaglianza socioeconomica. Tali determinanti non sono generalmente trasformabili in modo significativo dall azione, anche se integrata, dei servizi sanitari. La direzione per aggredire tali temi sta nell azione concertata e sinergica tra gli Enti, le Istituzioni e le espressioni della società civile che hanno titolo per agire sul tema o sui problemi che originano o favoriscono situazioni di non-salute. Partecipano quindi le Aziende sanitarie, ma insieme agli Enti Locali e alle altre componenti della Pubblica Amministrazione, nonché i soggetti della società civile e di mercato. Lo strumento è pertanto il patto tra soggetti diversi, orientato su obiettivi di salute condivisi, ovvero il Piano per la Salute. E altresì sostenibile che, nel riservare il lavoro per Piani per la Salute a poche selezionate priorità condivise, una miglior interazione tra servizi sanitari può comunque migliorare l esito delle cure, intese sia in senso individuale che collettivo. L organizzazione sanitaria deve quindi costruire percorsi di comunicazione e di collaborazione che consentano di migliorare, nel contempo, gli interventi sulla persona in termini di efficacia individuale e quelli di sanità pubblica in termini di selezione di reali problemi di salute e di efficacia collettiva e tale interazione può essere anche utile a meglio sostenere il bisogno di lettura dei fenomeni e di selezione dei problemi nelle funzione di elaborazione di proposte di programmazione e pianificazione sanitaria. E incontestabile che il Dipartimento di Sanità Pubblica debba essere in grado di intervenire sugli ambiti collettivi ma ciò che è meno scontato è come tale funzione possa essere esercitata in modo efficace oggi. Per agire su tali terreni, il DSP non può restare avulso dal sistema delle cure primarie, con cui va costruita invece una solida progettualità congiunta. Tralasciando il contributo in rete da fornirsi sui rischi ambientali per la salute, su cui sono già in parte consolidate norme disciplinari specifiche, e quello a supporto 14 PIANO ATTUATIVO LOCALE

15 dei Piani per la Salute, vi sono due grandi temi, determinanti lo stato di salute della popolazione, su cui i due dipartimenti in modo integrato possono riposizionarsi in modo nuovo ed originale. Il primo ambito è quello delle disuguaglianze, tema su cui una visione semplicistica potrebbe portare ad escludere una funzione propria o specifica del Servizio sanitario, in assenza degli interventi di Enti ed Istituzioni di governo. Un primo modo per agire sulle disuguaglianze è già quello di partecipare alla definizione ed alla manutenzione di percorsi integrati dedicati a tali fasce, capaci di assicurare quel sostegno e quella presa in carico che tipologia e grado di vulnerabilità richiedono. L altro ambito di lavoro con cui un Dipartimento può influire sulle disuguaglianze è quello della partecipazione a progetti interservizi di miglioramento della qualità della vita di disagiati istituzionalizzati Il secondo ambito su cui è credibile costruire un riposizionamento dei Dipartimenti utile al miglioramento dell efficacia del Servizio sanitario è la promozione della salute attraverso l implementazione di stili di vita sani. La modifica dei comportamenti, identificati tra i determinanti di salute, è tradizionalmente affidato o a campagne di informazione rivolte alla popolazione generale, promosse ai vari livelli (dal Ministero della Salute alla singola Azienda sanitaria), o al rapporto diretto, fino al counselling, tra medico curante e singolo assistito. Solitamente, i due livelli sono totalmente disgiunti nelle strategie, nelle metodiche di intervento e nelle possibilità di valutazione, pur essendo innegabilmente il comportamento deviante individuale la rappresentazione quotidiana di un tema rilevante di sanità pubblica. Il terreno locale ottimale su cui costruire strategie di promozione di stili di vita sani è ancora una volta quello delle alleanze, dei patti tra enti, associazioni, gruppi di cittadini, nella realizzazione di Piani per la salute mirati. Però, anche dove non si realizzano tali condizioni, è possibile costruire una rete di servizi che superi la rigida alternativa campagna informativa-counselling individuale Se il riferimento territoriale del sistema delle cure primarie sono i nuclei di cure primarie, è possibile disegnare interventi di promozione della salute per gruppi di assistiti di un definito ambito territoriale, che hanno in comune medici di famiglia dello stesso nucleo, stessi infermieri domiciliari, identico consultorio familiare e, anche, alcuni specialisti di riferimento. In questa prospettiva gli interventi potrebbero essere opportunamente contestualizzati ed orientati secondo la rilevanza dei diversi problemi. Si possono sicuramente immaginare interventi di prevenzione primaria rivolti a gruppi di assistiti che presentano fattori di rischio comuni, ma anche iniziative di prevenzione secondaria volte, ad esempio, ad incrementare la compliance a programmi pubblici di diagnosi precoce in campo oncologico tra gli assistiti di uno o più nuclei in età a rischio. Possono essere previsti anche progetti di prevenzione terziaria, volti alla promozione di comportamenti preventivi di possibili complicanze, verso gruppi di assistiti afflitti PIANO ATTUATIVO LOCALE

16 da determinate patologie. Quello che può servire ai nuclei di cure primarie per fare questo salto è un contributo nella capacità di osservare fenomeni collettivi partendo dall esperienza individuale, di aggregare gruppi di assistiti, di mettere in rete competenze e professionalità esterne ai nuclei, di comunicare il rischio, di seguire nel tempo un progetto di interesse collettivo, di disegnare e condurre valutazioni degli interventi. Per contribuire a meglio sviluppare le capacità e le abilità prima ricordate, perché non provare modelli in cui il nucleo delle cure primarie abbia un riferimento certo ed identificato all interno del Dipartimento? Perché non costruire nuclei che, oltre ad assicurare la loro funzione essenzialmente di diagnosi, cura ed assistenza, siano anche sede di identificazione di problemi sanitari del territorio? Perché non prevedere che professionisti del Dipartimento dedichino parte delle proprie competenze alla relazione con i nuclei e, con loro, alla costruzione di programmi mirati di promozione della salute? I Dipartimenti, per assicurare tali funzioni, dovrebbero essere in grado di: promuovere o partecipare a progetti di modifica degli stili di vita rivolti alla popolazione o a gruppi di essa; esercitare le proprie competenze professionali specifiche nella modifica dei contesti ambientali problematici; esercitare le competenze professionali sulle disuguaglianze socioeconomiche collettive generatrici di rischi o danni sanitari; affrontare i problemi di sanità pubblica secondo il metodo delle reti integrate di servizi, individuando i possibili fattori di rischio o di danno presenti in una situazione, ma attivando anche i servizi, gli enti e le professionalità utili alla loro risoluzione o mitigazione. Le competenze professionali specifiche cui si fa riferimento sono: la descrizione e la valutazione in termini epidemiologici dei problemi segnalati, la conduzione di iniziative di informazione e di educazione alla salute, l esercizio della sorveglianza sanitaria su gruppi di popolazione, l esercizio delle funzioni di segnalazione, proposta e supporto all Ente Locale. 16 PIANO ATTUATIVO LOCALE

17 5.2 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE OBIETTIVI La presente stesura si pone come linea di indirizzo e base tecnica per l elaborazione del Piano Attuativo Locale e del Programma dell Assistenza Specialistica Ambulatoriale (Delibera di Giunta Regionale 293/2005) finalizzato ad avviare il processo d accreditamento delle strutture di specialistica ambulatoriale. Dal punto di vista metodologico i riferimenti utilizzati sono: rapporto sulla specialistica ambulatoriale 2002 in Emilia-Romagna; Dossier ; Agenzia Sanitaria Regionale; report sui tempi di attesa; relazione sanitaria Analisi della domanda e della produzione 2003 a cura del Servizio Sviluppo Organizzativo e Progettazione. La procedura di lavoro seguita per l analisi preliminare è stata la seguente: 1. valutazione dello stato dei tempi di attesa prospettati per le prestazioni critiche quali indicatori generali dello stato del sistema della specialistica; 2. classificazione dei distretti dell AUSL in uno dei gruppi omogenei regionali sulla base degli indicatori individuati nel Rapporto sulla specialistica ambulatoriale 2002 ; 3. indicazione di azioni migliorative sulla base dell analisi derivante dai punti 1 e ANALISI DEL CONTESTO E CRITICITÀ Valutazione e commento dei tempi di attesa I tempi di attesa danno indicazioni generali sull andamento di un sistema di erogazione di prestazioni ma non sono in grado di dare indicazioni sull origine di eventuali disfunzioni se non rapportate ad indicatori di offerta e di domanda. Sintesi sui tempi di attesa e sulle criticità L esame dell offerta settimanale di prestazioni per abitanti per i quattro distretti dell Azienda mette in luce come gran parte dell offerta di prestazioni si concentrata nella città di Parma. La situazione della provincia di Parma come sistema erogativo di prestazioni sanitarie PIANO ATTUATIVO LOCALE

18 fornite dai tre produttori presenti (AUSL, privati accreditati ed Azienda Ospedaliera) è sufficiente a garantire in gran parte dei casi tempi di attesa adeguati ed all interno degli standard fissati. Rimangono peraltro alcuni punti di inadeguatezza che vanno decisamente migliorati. Prestazioni stabilmente critiche: Visita Oculistica EMG Visita Endocrinologica Urgenze Dotazione di strutture La dotazione di strutture che offrono prestazioni di specialistica è stata studiata mediante gli indicatori DAO (densità assoluta dell offerta) e DOP (densità dell offerta pesata) di cui al Rapporto sulla specialistica ambulatoriale La posizione dei Distretti dell Azienda USL di Parma dà misura della dotazione di strutture rispetto a tutti gli altri distretti della Regione Emilia-Romagna ed in particolare rispetto ad un area che è stata chiamata della normalità poiché comprende i distretti che si dispongono nel 50% centrale della serie crescente. Come si vede nella provincia sono presenti situazioni molto diverse tra i Distretti: Valli di Taro e Ceno e Fidenza sono al centro della distribuzione in posizione normale, il distretto Sud - Est evidenzia una notevole scarsezza di strutture di produzione mentre al rovescio Parma è uno dei distretti della regione dotati di strutture di specialistica ambulatoriale che hanno un elevatissima produzione. Si può certamente interpretare il dato con il richiamo che le strutture di Parma (Azienda USL, Privato Accreditato e soprattutto Azienda Ospedaliera) esercita sulla popolazione dell intera provincia. Il dato sulla presenza di strutture produttive di Assistenza Specialistica Ambulatoriale per se non dà indicazioni ma va collegato ai dati di consumo e di mobilità. 18 PIANO ATTUATIVO LOCALE

19 Tab. 1 Rappresentazione della densità di offerta (2003) Distretto Ambito Punti offerta Punti offerta pesati Popolaz. DAO DOP DIST.del Rubicone PIANURA 76 15, ,4 DIST.Sud Est MONTAGNA 38 15, ,4 DIST.di Castelfranco E. PIANURA 24 16, ,2 DIST.di s.lazzaro di Savena MISTO 72 20, ,4 DIST.di Sassuolo MISTO , ,0 DIST.di Vignola MISTO 52 27, ,5 Val Tidone Cast.S.Giov. MISTO 37 18, ,5 Val d Arda Fiorenzuola MISTO 60 27, ,0 DIST.Alta Val Trebbia Alta Val Nure MONTAGNA 37 5, ,3 DIST.di Scandiano MISTO 41 29, ,1 DIST.Area di Riccione PIANURA 53 43, ,2 43,2 DIST.di Carpi PIANURA 68 45, ,7 DIST.di Pavullo MONTAGNA 41 18, ,2 DIST.di Casalecchio di Reno MISTO , ,8 DIST.di Mirandola PIANURA 82 39, ,9 DIST.di Correggio PIANURA 48 23, ,2 DIST.Valtaro Valceno MONTAGNA 56 23, ,3 DIST.di Guastalla PIANURA 46 34, ,6 DIST.di Montecchio PIANURA 36 30, ,5 DIST.di Porretta Terme MONTAGNA 86 30, ,7 DIST. di Fidenza MISTO 95 55, ,1 DIST.di Ravenna URBANO , ,6 PIANO ATTUATIVO LOCALE

20 DIST.di Copparo PIANURA 54 23, ,5 DIST.di Portomaggiore PIANURA 73 28, ,7 DIST.di Pianura Est PIANURA , ,6 DIST.di Castelnuovo Monti MONTAGNA 32 22, ,6 DIST.Area di Rimini URBANO , ,1 DIST.di Codigoro PIANURA , ,7 DIST.di Lugo PIANURA 81 65, ,7 DIST.di Pianura Ovest PIANURA 42 34, ,2 DIST.di Piacenza URBANO 72 91, ,3 70,3 DIST.di Cento PIANURA 76 44, ,3 DIST.di Imola PIANURA 72 87, ,5 DIST.di Faenza PIANURA 73 67, ,5 DIST.di Forlì MISTO , ,5 DIST.di Cesena - Valle del Savio MISTO , ,2 DIST.di Reggio Emilia URBANO , ,6 DIST.di Parma URBANO , ,8 DIST.di Modena URBANO , ,9 DIST.di Ferrara URBANO , ,1 DIST.Ovest-Est URBANO , ,5 L indicatore DAO (densità assoluta dell offerta rappresenta il rapporto fra i punti di offerta (totale discipline per sede) e la popolazione * L indicatore DOP (densità dell offerta pesata) rappresenta la pesatura delle strutture Distrettuali per volume di erogazione prendendo come riferimento la media regionale (valore = 1) di ogni singola disciplina Consumi e sedi di fruizione Sono stati presi in esame gli indici dei consumi (prestazioni fruite dai cittadini residenti nei vari distretti, distinte nelle varie aggregazioni del Nomenclatore regionale nell anno 2003) e quelli riguardanti la struttura presso la quale sono state effettuate le prestazioni considerando interne tutte le prestazioni ottenute da qualsiasi produttore presente nel distretto di residenza (strutture AUSL, Azienda Ospedaliera, privati provvisoriamente accreditati) ed esterne (mobilità passiva) tutte le altre. I due dati sono espressi assieme in diagrammi di dispersione (vedi fig. 1 relativa alle prestazioni di base) che indicano la posizione dei distretti della Regione Emilia-Romagna al proposito e permettono di valutare la situazione dell AUSL di Parma in relazione agli altri distretti della Regione. In generale i cittadini dei Distretti dell AUSL di Parma si collocano nell ambito dei consumi medi regionale per le varie aggregazioni di prestazioni ambulatoriali (Visite, Diagnostica, Laboratorio, Riabilitazione, Terapeutiche). 20 PIANO ATTUATIVO LOCALE

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