Interventistica coronarica e carotidea combinata : caso clinico complesso.

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1 Servizio di Emodinamica ASL TO5- Moncalieri Pietro Gaetano Pier Giuseppe Greco-Lucchina Primiano Lombardi Interventistica coronarica e carotidea combinata : caso clinico complesso.

2 Caso clinico DN G uomo Anni 64 FdR: fumo (30 sig/die), diabete NID (ipo-orali). Nessun precedente cardiologico/vascolare Co-morbilità: BPCO di grado moderato, IRC di grado lieve- moderato (Cl Cr di base non nota)

3 Accesso in DEA per ictus emisferico destro, nessun sintomo cardiologico, emodinamica stabile-> ECG con ritmo sinusale e deviazione assiale sinistra-> ; Ecodoppler TSA con stenosi pre-occlusiva carotidea bilaterale e placca irregolare a sinistra->ricovero in Medicina; In VI giornata di ricovero, EPA a ciel sereno + ipotensione senza angor -> intubazione oro-tracheale-> comparsa ECG di BBS completo-> ECOCG: FE molto depressa (25-30%) per severa ipocinesia A-L e setto-apicale, IM moderata-> instabilità emodinamica persistente-> sala di emodinamica d emergenza-> coro + PTCA e stenting trivasale -> non IABP per immediata ripresa dei valori pressori dopo riapertura IVA prossimale-> ricovero in UTI. CCH ad elevatissimo rischio per Euroscore (18) + patologia subocclusiva bilaterale delle carotidi interne.

4 ECG di ingresso

5 ECG di fase acuta

6 Stratificazione del rischio cardiologico (SCA) Score personalizzato Cardiologia ASL TO 5 CLINICHE - angina refrattaria e terapia massimale (compresi IIb-IIIa) 10 - instabilità emodinamica persistente (nonostante terapia) 10 - età > 65 anni 1 - diabete mellito 2 - pregresso CABG 1 - instabilità emodinamica esordio 1 - aritmie ventricolari maggiori 1 - arteriopatia periferica 1 -IRC 1 ECG - ST sottoslivellato 2 - ST sopraslivellato transitorio 2 - onde T negative giganti A/L 1 ENZIMATICHE - positivizzazione troponina 2

7 Stratificazione del rischio cardiologico (SCA) SCA (score) Molto elevato 10 Elevato 5-9 Non elevato 0-4 Coro immediata + inibitori gp IIb/IIIa Coro entro ore + inibitori gp IIb/IIIa Coro elettiva no inibitori gp IIb/IIIa oppure Stratificazione non invasiva (SPECT, ecostress)

8 Quadro coronarografico (IVA culprit )

9 PTCA IVA prossimale (stent)

10 Risultato PTCA IVA

11 Quadro coronarografico (Cfx)

12 PTCA Circonflessa (stent)

13 Risultato PTCA circonflessa

14 Quadro coronarografico (Cdx 1)

15 Quadro coronarografico (Cdx 2)

16 PTCA coronaria destra (stent)

17 Risultato PTCA coronaria destra

18 Pronta stabilizzazione del quadro emodinamico. Dopo circa 7 giorni estubazione e ritrasferimento in reparto di Medicina Parziale recupero del deficit motorio neurologico ma persistenza di difficoltà comunicativa e stato soporoso attibuibili a ipoperfusione cerebrale Consulto colleggiale tra emodinamista, neurologo, rianimatore, internista e nefrologo: si opta per trattamento percutaneo della malattia carotidea STRATEGIA: trattamento ICA destra in protezione distale (filtro) per poter poi approcciare ICA sinistra in protezione prossimale (MOMA) che richiede circolo di supporto intracranico per occlusione transitoria del vaso (4-8 min.)

19 Angiografia TSA (carotide destra)

20 Angiografia TSA (vertebrale destra)

21 Angiografia TSA (carotide sinistra)

22 Angiografia TSA (vertebrale sinistra)

23 PTCA carotidea destra (posizionamento filtro) Filtro in ICA distale

24 PTA carotidea destra (post-dilatazione stent)

25 Risultato PTA carotidea destra

26 PTA carotidea sinistra (MOMA) Pallone di postdilatazione dello stent Pallone di occlusione ECA Pallone di occlusione CCA

27 Risultato PTA carotidea sinistra

28 Angiografia intracranica Basale Post-procedura

29 Deciso miglioramento delle condizioni generali del Paziente e della sua capacità di relazione con il prossimo, eloquio più fluente; registrato dai colleghi neurologi anche un miglioramento del deficit motorio all emisoma di destra. Esami alla dimissione: ECG-> ritmo sinusale, Fc 80 bpm, BFA; ECOCG-> FE 45%, residua ipo-acinesia apicale, IM lieve; Ematici-> Creatinina 1.6 mg%, Hb 9.8 gr%. Paziente dimesso in XXXVII giornata di ricovero (5 giorni dopo l ultima procedura di PTA carotidea sinistra) ed inviato presso Centro Riabilitativo Neurologico.

30 Conclusioni cardiologo nefrologo rianimatore PAZIENTE neurologo internista

31 La discussione e la gestione collegiale di pazienti così complessi appare senza dubbio un atteggiamento vincente. soprattutto se con un tenore alcolico più contenuto! Fiore Salomone Greco Gallizioli Lombardi Gaetano DeMattei Grazie per l attenzione