SELEZIONE DEI PAZIENTI. MATERIALI Stent autoespandibili Filtri di protezione cerebrale distale TECNICHE

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2 SELEZIONE DEI PAZIENTI MATERIALI Stent autoespandibili Filtri di protezione cerebrale distale TECNICHE

3 SELEZIONE DEL PAZIENTE COMPLICANZE 0-1%

4 SELEZIONE DEL PAZIENTE Valutazione polispecialistica: Collaborazione con i Colleghi: Chirurgo Vascolare, Neurologo, Radiologo interventista, Anestesista.

5 SELEZIONE DEL PAZIENTE INDICAZIONI ALLO STENTING 1. RESTENOSI CAROTIDEA 2. STENOSI CAROTIDEA IN PAZIENTI CON GRAVI PATOLOGIE ASSOCIATE 3. OSTRUZIONE CAROTIDE CONTROLATERALE

6 SELEZIONE DEL PAZIENTE Controindicazioni relative legate all accesso 1. Patologia ostruttiva iliaco-femorale. 2. Patologia degenerativa dell aorta toracica (aneurisma, grossolane calcificazioni) 3. Patologia stenosante aorto-ostiale. 4. Marcata tortuosità dell arco e dei segmenti carotidei prossimali alla stenosi.

7 Controindicazioni legate alla anatomia e caratteristiche di placca Presenza di trombosi o placca soft. Stenosi subocclusiva. Grosse calcificazioni o placca eccentrica fibrocalcifica tenace. Stenosi molto angolata. Patologia aneurismatica carotidea. Kinking o coiling del segmento a valle. SELEZIONE DEL PAZIENTE Stenosi alte, intracraniche -aneurismi intracranici.

8 SELEZIONE DEL PAZIENTE Considerazioni preliminari Videat chirurgico Esame neurologico TAC cerebrale EcoDoppler TSA TAC VASI del collo ed arco aortico RM del collo Dettagliato consenso informato.

9 SELEZIONE DEL PAZIENTE CONSIDERAZIONI PRELIMINARI Videat chirurgico Esame neurologico TAC cerebrale EcoDoppler TSA TAC VASI del collo ed arco aortico RM del collo Dettagliato consenso informato.

10 MATERIALE 1. Catetere guida o introduttore armato. 2. Stent autoespandibile. 3. Filtro di protezione distale.

11 STENT AUTOESPANDIBILI MATERIALE

12 MATERIALE STENT AUTOESPANDIBILI A celle chiuse A celle aperte Carotid Wallstent Precise Acculink

13 MATERIALE Scelta dello stent Grado di copertura della placca. Forza radiale. Adattabilità ai vasi. Rispetto delle curvature. Manovrabilità dello stent a livello dell arco. Difficoltà nel recupero del filtro. Precisione nel posizionamento e visibilità.

14 MATERIALE CELLE CHIUSE Carotid Wallstent Accuratezza di posizionamento. Si adatta alla carotide interna e comune. Ottima copertura di placca. Buona apposizione. Buona forza radiale. Possibilitàdi facile ripassaggio.

15 MATERIALE CELLE APERTE Minore forza radiale. Buona conformabilità. Rispetto dell anatomia e dei segmenti angolati. Modesta visibilità. Minore copertura di placca. Profilo irregolare. Ridotta manovrabilità.

16 SCELTA DELLO STENT MATERIALE

17 Corretta scelta dello stent (misura - Posizione ) MATERIALE

18 MATERIALE Sistemi di protezione cerebrale Sistemi di occlusione distale. Filtri distale. Sistemi di occlusione prossimale.

19 Mo.Ma MATERIALE

20 Mo.Ma MATERIALE

21 MATERIALE Mo.Ma Vantaggi Vantaggio di protezione piùefficace in presenza di placche soft, trombosi e kinking della carotide a valle della stenosi. Svantaggi ridotta tolleranza dell ischemia. 10F sistema complesso

22 FILTRI DI PROTEZIONE MATERIALE

23 POSIZIONAMENTO DEL FILTRO MATERIALE

24 MATERIALE Vantaggi dei filtri Mantenimento della perfusione cerebrale. Valutazione angiografica di tutte le fasi della procedura. Minore rischio di spasmo e di dissezione.

25 Fasi dello stenting 1. Accesso vascolare. 2. Valutazione angiografica. 3. Posizionamento del catetere guida-introduttore. 4. Superamento della stenosi -protezione distale. 5. Predilatazione della stenosi. 6. Rilascio dello stent. 7. Postdilatazione. 8. Rimozione del sistema di protezione. 9. Valutazione angiografica finale. 10. Rimozione introduttore ed emostasi.

26 Accesso Approccio femorale. Approccio radiale omerale. Approccio cervicale Patologia aorto-ostiale carotide comune sinistra

27 Scelta del catetere o introduttore Valutazione dell accesso vascolare. Valutazione degli assi iliaci e dell aorta addominale aortografia addominale. Valutazione del tipo di arco aortico e del segmento carotideo prossimale alla lesione angiografia panoramica dell arco aortico. angiografia selettiva della carotide.

28 Scelta dello Stent Anatomia carotidea a livello della stenosi. Morfologia della placca. Diametri dei vasi e la lunghezza della stenosi

29 Scelta del Filtro Morfologia e decorso della carotide interna. Misurare il diametro del vaso. Grado di stenosi

30 Accesso diretto con catetere guida

31 Difficoltà tecniche

32 Sistema telescopico

33 Sistema telescopico - 1

34 Sistema telescopico - 2

35 Difficoltà tecniche

36 Vantaggi Catetere angiografico, 5F: Facilità di selettivare le carotidi comuni anche molto tortuose. Ottima stabilità per supportare l introduttore evitando di selettivare la carotide esterna. Catetere guida7f: Il maggior lume interno consente una migliore manovrabilità dello stent soprattutto nei segmenti angolati. Facilità di spurgo evitando le embolizzazioni di aria ed il formarsi di trombi per prolungata stasi ematica. Facilitàdi iniezione di mdc per visualizzare meglio la posizione dello stent durante il rilascio.

37 -1

38 -2

39 -3

40 Posizionamento del filtro

41 Terapia Farmacologica Asa mg almeno 3 giorni prima. Ticlopidina 250 mg x 2, da almeno 3 giorni. Clopidogrel bolo 300 mg. Eparina 5000 U.I. Dopamina Aggrastat in caso di complicanza.

42 Stenting Carotideo EFFICACE SICURA DUREVOLE SUCCESSO ELEVATO BASSA INCIDENZA DI COMPLICANZE A 30 GIORNI BASSA RESTENOSI

43 PTA A. CAROTIDE INTERNA

44 Filtro di protezione cerebrale - 1

45 Filtro di protezione cerebrale - 2

46 PTA CAROTIDEA

47 PTA CAROTIDE RESTENOSI DOPO TEA

48 PTA CAROTIDE Restenosi post-tea

49 PTA CAROTIDE

50 PTA CAROTIDE Placca eccentrica

51 PTA CAROTIDE Placca ulcerata

52 PTA CAROTIDE Stenosi angolata

53 PTA SU LESIONE LUNGA ED IRREGOLARE

54 PTA CAROTIDEA lunga placca subocclusiva ostiale

55 PTA CAROTIDEA Stenosi fibrocalcica

56 PTA CAROTIDEA patologia della biforcazione

57 PTA BILATERALE

58 PTA BILATERALE CONTEMPORANEA POI BY-PASS URGENTE

59 PTA CAROTIDE Patologia della carotide comune e della biforcazione

60 PTA CAROTIDE COMUNE DESTRA PZ CON OCCLUSIONE DELLA CAROTIDE INTERNA SINISTRA STENOSI POST TERAPIA RADIANTE DELLA CAROTIDE COMUNE DESTRA GIA TRATTATA MEDIANTE PTA E STENT

61 RESTENOSI DELLO STENT

62 STROKE ACUTO -1

63 STROKE ACUTO -2

64 PTA in pz con ictus acuto

65 TIA subentranti ACI ds occlusa -ACI sn subocclusa

66 PTA CAROTIDEA COMPLESSA

67 PTA CAROTIDE COMUNE ED INTERNA

68 PTA CAROTIDEA Complicanza: minor stroke

69 CONCLUSIONI TEA 1. Età non avanzata, 2. Assenza patologie gravi associate 3. Stenting tecnicamente complesso

70 CONCLUSIONI Lo stenting carotideo 1. alto rischio anestesiologico o chirurgico 2. restenosi, 3. occlusione carotidea controlaterale, 4. difficile accesso chirurgico,

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