Rischio clinico in chirurgia vascolare Giancarlo Bracale Presidente Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare

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1 Università degli Studi di Napoli Federico II Cattedra di Chirurgia Vascolare Direttore: Prof. Giancarlo Bracale Rischio clinico in chirurgia vascolare Giancarlo Bracale Presidente Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare IV Congresso Nazionale AMAMI Roma, settembre 2008

2 Lesioni vascolari iatrogene Oregon, USA 2004

3 Lesioni vascolari iatrogene The Swedish Nationwide Study Eur J Vasc Endovasc Surg 2008

4 Errori tecnici in USA 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % chirurgia generale 31% ortopedia ginecologia 24% 12% chirurgia cardiaca 8% ORL 7% chirurgia plastica 5% chirurgia The Malpractice Insurers Medical Error Prevention Study 2007 vascolare 2% 46 Ospedali, Ann Surg

5 Gruppo Interdisciplinare di Studio Danno Iatrogeno ( G.I.S.D.I ) Ancona Bari Benevento Messina Modena Napoli Parma Palermo Pavia Trieste 2003 lesioni iatrogene n lesioni iatrogene vascolari n. 31 ( 2,5%)

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7 Lesioni arteriose da cateterismo cardiaco ( 33-70%) Accesso femorale coronarografia PTCA stenting coronarico contropulsazione aortica Accesso omerale (x 5) 0,5% 0,7 6,25% 16,8% 19 22% Lewis, 1999 Doyle, 2006 Filis, 2007

8 Lesioni arteriose da cateterismo cardiaco Fattori favorenti arteriopatia concomitante puntura femorale superficiale/profonda (>50%) calibro/rigidità introduttori, guide e cateteri trombolitici/anticoagulanti/inibitori piastrinici/ antagonisti GP IIb/IIIa compressione inadeguata

9 Aneurisma falso radiale da cateterismo cardiaco

10 Aneurisma falso femorale da cateterismo cardiaco

11 Lesione iliaca da contropulsatore aortico

12 Chirurgia addominale: lesioni iatrogene vascolari lesioni vascolari 9% The American College of Surgeons Closed Claims Study 2007, J Am Coll Surg 2007

13 Lesioni vascolari iatrogene in chirurgia addominale epato-pancreatica colo-rettale ginecologica (cancro) urologica ernia inguinale 3,6% 1,1% 7,0% 4,3% 0,1% Palfalvi, 1993 Shiraishi, 1997 Cogenur, 2005

14 Lesioni venose iatrogene addominali (n. 44) chirurgia epato-pancreatica colorettale ginecologica urologica ortopedica linfadenectomia 15,9% 31,8% 15,0% 6,8% 20,0% 10,5% Oderich GS, J Vasc Surg 2004

15 Aneurisma falso a. ipogastrica da chirurgia ginecologica

16 Chirurgia addominale laparoscopica 0,1% colecistectomia isterectomia con linfoadenectomia 2,5% chirurgia urologica 2,6% chirurgia aortica 2,0% Prevenzione introduzione chirurgica ago di Verress/trocar trocar a dilatazione radiale Soulie, 2001 Alimi, 2001 Liang, 2005 Srinivasaiah, 2008

17 Chirurgia ortopedica riduzione lussazione/frattura 1,3% applicazione fissatore esterno chirurgia vertebrale artroprotesi anca artroprotesi ginocchio 2,4% 0,2% 0,1% 0,7% Carlin, 2001 Calligaro, 2003

18 Lesione arteriosa da fissatore esterno

19 Aneurisma a-v da chirurgia ortopedica

20 Aneurisma falso da chirurgia ortopedica

21 Chirurgia Vascolare: denunzie in UK (n. 395) problemi intraoperatori errore/ritardo trattamento errore/ritardo diagnosi 50% 14% 11% The UK National Health Service Litigation Autority Eur J Vasc Endovasc Surg 2008

22 Aneurisma carotideo: rottura iatrogena da agobiopsia TC-guidata

23 Chirurgia Vascolare: denunzie in UK % 80% 60% 40% 20% 0% % varici 77% AOCP 33% AAA 10% carotide 4% angiografia 2% amputazione 1% The UK National Health Service Litigation Autority Eur J Vasc Endovasc Surg 2008

24 Trattamento varici: lesioni nervose Vena grande safena - stripping lungo dal basso dall alto - stripping corto - radiofrequenza - EVLT Vena piccola safena - stripping completo - stripping parziale 50% 23% 1,7% 15% 1,2% 21% 1% Review letteratura Sam RC, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

25 Chirurgia varici: lesione/stripping vena femorale/poplitea ( n. 43 ) diagnosi mortalità 11% 47% intraoperatoria < 12h > 12 h >24 h 25% 17% 11% Review letteratura Bergqvist D,World J Surg 2007

26 Chirurgia varici: lesione/stripping arteria femorale ( n. 44 ) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 32% atrofia muscolare amputazione maggiore amputazione minore atrofia muscolare amputazione minore 4% amputazione maggiore 13% Review letteratura Bergqvist D,World J Surg 2007

27 Aneurisma aorta addominale: chirurgia in elezione - disfunzione erettile - eiaculazione retrograda 8-26% 44-63%

28 Aneurisma aorta addominale: chirurgia in elezione mortalità 30 g/volume attività/operatore % chirurgo generale 6,3 cardiochirurgo 5,9 chirurgo vascolare 2,7 chirurgo generale 4,4 cardiochirurgo 2,5 chirospedale basso volume urgo ospedale alto volume vascolare 1,9 The USA Nationwide Inpatient Sample 1997 J Vasc Surg 2003

29 Aneurisma aorta addominale: chirurgia in emergenza mortalità 30 g/volume attività 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% alto volume basso volume 21% 42% % Cho JS, J Vasc Surg 2008

30 Chirurgia carotidea: tendenza in Europa CAS CEA European Vascular & Endovascular Monitor (EVEM)

31 Chirurgia aneurismi aorta addominale: tendenza in Europa EVAR OR European Vascular & Endovascular Monitor (EVEM)

32 Lesioni arteriose in chirurgia endovascolare PTA/stenting soprainguinale infrainguinale dissecazione 4,8-15% 2,1% rottura 2,3% 1,0% lacerazione intimale/embolizzazione 1,4% 1,1% Timaran 2002, Kudo 2005, Black 2005 EVAR dissecazione/perforazione/rottura ostruzione 1,5% 0,7% The Eurostar Registry, 2000 Tiesenhausen, 2006 Lalka, 2006

33 Dissecazione aorto-iliaca da catetere per angiografia

34 Dissecazione arteria iliaca da catetere per angiografia

35 Perforazione arteria iliaca da catetere per angiografia

36 EVAR: reinterventi % errore tecnico 6 errore indicazione 3 materiali 4,4 Lalka S, J Vasc Surg 2005

37 Aneurisma aorta addominale: trattamento endovascolare in emergenza (eevar) mortalità/volume attività 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <100 EVAR/4a >100 EVAR/4a 26% 46% % The California, Florida, New Jersey, New York State Agency for Health-Care Administration, 2006

38 Formazione in chirurgia endovascolare training mediante simulatori

39 Formazione in chirurgia aortica laparoscopica training mediante simulatori

40 Formazione in chirurgia vascolare open errore tecnico nell era endovascolare

41 Lesioni vascolari iatrogene: prevenzione indicazioni terapeutiche precise basate su accurata valutazione pre-operatoria multidisciplinare (chirurgo vascolare, cardiologo, neurologo, radiologo,..) informazioni dettagliate su patologia, scelta del trattamento, rischi connessi e rilascio consenso informato percorso terapeutico secondo linee guida condotta terapeutica e tecnica operatoria meticolose in caso di lesioni vascolari iatrogene gravi, evitare tentativi incongrui di riparazione, prima della consulenza del chirurgo vascolare

42 Lesioni vascolari iatrogene: considerazioni incidenza crescente implicazioni medico-legali frequenti, spesso infondate, per false aspettative dei pazienti differenziazione complicazione - incidenza riducibile, ma non eliminabile errore medico - imprevedibile/fatalità risarcimento danno a strutture/medici ingiustamente accusati ristabilimento rapporto di fiducia medico-paziente

43 Iniziative SICVE necessità programmi di formazione in chirurgia vascolare con alto volume di prestazioni assistenziali, per formazione adeguata in chirurgia vascolare, endovascolare e laparoscopica, anche mediante l uso di simulatori collaborazione con Assobiomedica per attività congressuali di qualità borse si studio per stages presso strutture estere di riconosciuta fama, corsi di formazione ed aggiornamento, sessioni congressuali per specializzandi, elaborazione consensi informati per specifiche patologie linee guida (malformazioni vascolari, traumi, carotide, aorta toracica ed addominale, AOCP, arterie viscerali, patologia venosa, accessi vascolari) divulgazione medica specialistica corretta e comprensibile