LEZIONE 6 ARTERIE PERIFERICHE
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- Renato Costantini
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1 LEZIONE 6 ARTERIE PERIFERICHE 13.0 ARTERIE PERIFERICHE: Arti superiori. Caratteristiche normali Comprende l arteria ascellare, l arteria omerale (o brachiale) che si biforca in corrispondenza della fossa antecubitale in arteria radiale ed arteria ulnare, l arcata palmare superficiale e profonda. Un corretto approccio metodologico non può prescindere tuttavia dall analisi delle arterie succlavie (e del tronco brachiocefalico a destra), dalle quali le arterie ascellari originano per diretta continuazione, anche se, in rapporto al contesto patologico, le arterie succlavie vengono spesso attribuite al comparto dei vasi epiaortici. Le caratteristiche ecografiche normali non differiscono da quelle del comparto degli arti inferiori, al quale si rimanda. Anche lo spettro flussimetrico valutato mediante Doppler è analogo in entrambi i distretti e viene pertanto descritto in modo univoco. Caratteristicamente, questi vasi forniscono distretti periferici muscolari che, in condizioni di riposo, offrono elevata resistenza al flusso; lo spettro Doppler normale si caratterizza pertanto per un picco sistolico a rapida ascesa, seguito da una piccola onda negativa (reverse), prodotta dal riflettersi in periferia dell onda pressoria in un territorio ad elevate resistenze, con conseguente produzione di piccole onde di ritorno (onde di marea); infine da un onda positiva di bassa ampiezza in fase diastolica, prodotta dal flusso anterogrado sviluppato dal ritorno elastico dei grossi vasi arteriosi di capacitanza. La curva velocimetrica Doppler in condizioni di riposo subisce notevoli modificazioni durante esercizio, a causa della notevole vasodilatazione ed abbassamento delle resistenze periferiche. In tale caso si assiste alla scomparsa dell onda di reverse ed alla comparsa e/o accentuazione del pattern diastolico. Lo spettro flussimetrico diviene simile a quello tipico dei vasi arteriosi che irrorano distretti parenchimali (a basse resistenze), salvo ritornare rapidamente all aspetto primitivo non appena interrotto l esercizio e/o lo stimolo che ha prodotto la vasodilatazione periferica. Metodologia di studio SONDE: trattandosi di distretto prevalentemente superficiale, possono essere agevolmente studiate con sonde ad alta frequenza (7-10 MHz), ad eccezione delle arterie succlavie all origine e tronco brachiocefalico. Questi distretti, per la loro sede richiedono l uso di sonde a bassa frequenza (2,5 3,5 MHz). APPROCCIO: paziente inizialmente in posizione clinostatica, con modesto sollevamento del tronco e adduzione dell arto superiore per facilitare l insonazione del territorio succlavio-ascellare; quindi abduzione-extrarotazione del braccio per lo studio dei vasi del braccio ed avambraccio. L esame prosegue quindi in posizione seduta, per eseguire le manovre dell arto atte a svelare le forme da compressione intermittente (sindrome degli scaleni, furto della succlavia, ecc.). L esame va sempre effettuato in maniera comparativa e simmetrica, bilaterale, statica e dinamica. : tronco anonimo e succlavia sinistra all origine vengono studiate dalla fossetta giugulare; le succlavie possono anche essere visualizzate dalla fossa sopraclaveare, tenendo come punto di repere l'origine della carotide comune, ponendo la sonda parallelamente alla clavicola e procedendo verso la spalla, avendo come limite l incontro con l acromion scapolare. Arteria (e vena) succlavia possono anche essere visualizzate dalla fossa sottoclaveare, ponendo la sonda parallelamente al margine superiore del muscolo pettorale e procedendo verso la spalla. Da qui si può evidenziare anche l arteria (e vena) ascellare; perciò tale approccio risulta particolarmente utile nello studio delle sindromi dello stretto toracico. L arteria omerale si visualizza lungo la superficie mediale del braccio (bordo interno del muscolo bicipite), con arto extraruotato, ed è seguibile fino alla fossa antecubitale, dove assume direzione mediale e si biforca in arteria ulnare (medialmente) ed arteria radiale
2 (lateralmente), seguibili per tutto il decorso fino al polso. Arcate palmari e dorsale, arterie metacarpali della mano sono difficilmente visualizzabili per l esiguità del calibro; l utilizzo del power Doppler può aiutare in tal senso. Patologia steno-ostruttiva Bassa prevalenza di lesioni aterosclerotiche, per lo più localizzate nel tratto succlavioascellare; talora localizzazione all origine del tronco anonimo e/o delle succlavie a monte dell emergenza della arteria vertebrale, con possibilità di sindrome da furto della succlavia. Le placche sono spesso morfologicamente mal caratterizzabili per la profondità della sede (intratoracica) e la stenosi viene riconosciuta mediante Doppler, con campionamento di turbolenze/accelerazioni di flusso nel tratto stenotico. L aspetto Doppler nella sindrome da furto è caratteristico: nel segmento vertebrale a valle della stenosi l onda positiva di picco sistolico è conservata, con morfologia stondata e di ridotta ampiezza (pattern post stenotico), ma la componente diastolica è retrograda e compare come onda negativa (reverse diastolico). Il furto della succlavia può determinare ischemia non solo a carico del distretto vertebro-basilare, ma anche ischemia cardiaca, nel caso di una stenosi a monte dell origine di un arteria mammaria (destra o sinisra), qualora essa sia stata preventivamente utilizzata come condotto per rivascolarizzazione miocardica). Nell ambito della patologia aterosclerotica, è inoltre possibile evidenziare embolia periferica per trombosi/ulcerazione di placca. Sindromi da compressione La sindrome dello stretto toracico superiore è la patologia compressiva più frequente nel distretto arterioso degli arti superiori. 3 possibilità: 1) triangolo intersalenico: ipertrofia degli scaleni, anomala inserzione, obliquità dela prima costa possono determinare compressione dell arteria succlavia e del plesso brachiale (vena succlavia decorre all esterno), spontaneamente o durante rotazione opposta del capo ed inspirazione profonda 2) canale costo-clavicolare: possibilità di compressione di arteria-vena-plesso nervoso (in iperabduzione ed extrarotazione del braccio) per ipertrofia del muscolo succlavio, anomalia della prima costa, anomalie dei legamenti costoclavicolari. 3) tunnel sottopettorale: compressione durante iperabduzione per ipertrofia del muscolo piccolo pettorale e/o abnorme inserzione del tendine. In queste situazioni, l Eco-Doppler può evidenziare: stenosi transitoria durante manovre provocative, con accelerazione del flusso e/o demodulazione dell onda velocimetrica a valle. Stenosi da placca ateromasica per reazione intimale alla compressione ab estrinseco; aneurisma per cedimento della parete; embolizzazione periferica. Sindromi da compressione ab estrinseco: di altra natura (tumori, ematomi, ecc.) Arteriopatie infiammatorie M. di Buerger: prevalenza maschile, aa, fumatori. Più frequentemente localizzato agli arti inferiori. L aspetto Eco-Doppler è conseguenza dello stato infiammatorio/ trombotico delle pareti vasali: pareti ispessite, ipoecogene, lume vascolare sottile od obliterato. M. di Takayasu: prevalenza femminile, aa, localizzazione preferenziale ai trinchi sovraortici. Segni Eco-Doppler di vasculite (ispessimento parietale), con stenosi singole o multiple segmentarie (in particolare succlavie) ARTERIE PERIFERICHE: Arti inferiori. Caratteristiche normali Comprendono l arteria femorale comune, superficiale e profonda, l arteria poplitea, l arteria tibiale anteriore, posteriore e peroniera, l arteria pedidia. Trattasi di vasi superficiali ad eccezione di alcuni segmenti (tratto distale della femorale superficiale nel decorso lungo il canale degli adduttori; arteria tibiale anteriore prossimale, nel tratto decorrente fra tibia e
3 perone prima di superficializzarsi decorrendo parallelamente al margine anteriore della tibia; arteria peroniera che decorre profondamente sul muscolo tibiale posteriore e poi sulla membrana interossea). Il calibro vasale si riduce progressivamente in senso craniocaudale. L aspetto ecografico normale è di pareti sottili, pulsazione sincrona con il polso, incompressibilità con la pressione della sonda sul vaso. In presenza di visibilità ottimale (posizione superficiale, assenza di grossolane alterazioni parietali) è distinguibile, come per il distretto carotideo, una linea ecogena interna, all interfaccia lume-parete, corrispondente allo strato medio-intimale, ed una linea ecogena esterna corrispondente allo strato avventiziale, separate da una sottile linea anecogena, non coincidente con un preciso strato anatomico, ma individuabile come parte dello strato della tunica media. Il decorso dei vasi arteriosi è solitamente parallelo a quello degli omonimi vasi venosi, facilmente distinguibili per la collassabilità e per uno spettro di flusso notevolmente diverso. Metodologia di studio SONDE: trattandosi di distretto prevalentemente superficiale, possono essere agevolmente studiate con sonde ad alta frequenza (7-10 MHz), ad eccezione del tratto distale della femorale superficiale, nel suo decorso lungo il canale degli adduttori, di arteria tibiale posteriore e peroniera, in presenza di anatomia sfavorevole (polpacci muscolosi e/o edematosi), Questi distretti, per la loro sede richiedono l uso di sonde a bassa frequenza (2,5 3,5 MHz). APPROCCI: paziente solitamente in posizione supina, con arto lievemente extraruotato. Talora è vantaggiosa la posizione prona per una migliore esplorazione del distretto popliteo e dei collaterali/terminali. Due approcci metodologici: 1) analisi quantitativa/qualitativa con Color Doppler in punti predeterminati (biforcazione aorto-iliaca, biforcazione femorale, tratto popliteo, per evidenziare alterazioni significative dello spettro Doppler, estendendo quindi la ricerca a monte e a valle del segmento ove è stata campionata l alterazione flussimetrica. Questa metodologia parte dal presupposto che in presenza di flussimetria normale in punti predeterminati non possano sussistere alterazioni emodinamicamente significative a monte. Il vantaggio è di limitare l esplorazione ai comuni punti di repere dei polsi arteriosi, con risparmio di tempo. Tuttavia, questo approccio espone al rischio di falsi negativi soprattutto nell esplorazione del tratto iliaco femorale, in quanto stenosi anche significative del tratto iliaco possono essere sottovalutate dal campionamento Doppler a livello femorale a causa della grande capacità del circolo iliaco di formare circoli collaterali di compenso verso il distretto femorale. 2) analisi quantitativa/qualitativa con Eco Color Doppler lungo tutta l estensione dei distretti iliaco-femoro-popliteo. Metodologia più dettagliata, da adottare quando vi è necessità di localizzare e quantificare con precisione le stenosi, in presenza di arteriopatia fortemente sospetta o già nota, anche ai fini di ulteriori decisioni terapeutiche. Il tratto prossimale delle arterie iliache comuni ed il carrefour aorto-iliaco è solitamente facilmente studiabile con il paziente in posizione supina, con opportune rotazioni oblique della sonda lungo la linea xifo-ombelicale, dato che esse divergono rapidamente dopo l origine con angolo spesso molto ampio. Un metodo alternativo molto efficace consiste nel porre il paziente in decubito laterale e la sonda sul fianco sollevato, con il fascio ultrasonoro diretto in senso latero-mediale; in tale modo, il piano del fascio ultrasonoro viene a coincidere con il piano di giacenza delle arterie iliache comuni, almeno all origine, permettendo di inquadrarle entrambe senza far compiere alla sonda movimenti oscillatori ampi. Il tratto medio-distale, le iliache interna ed esterna non sono facilmente esplorabili a causa del decorso tortuoso, del meteorismo intestinale e/o anatomia sfavorevole (addome globoso).
4 La femorale comune, superficiale e profonda sono sempre indagabili in regione inguinale; la superficiale anche per l intero decorso lungo la superficie mediale della coscia. La profonda è seguibile per breve tratto dopo l origine ed è riconoscibile perché tende ad assumere subito un decorso verso i piani profondi, allontanandosi dalla sonda. La sua esplorazione è tuttavia importante perché, in caso di occlusione della superficiale, essa riperfonde il distretto popliteo mediante collaterali genicolari L arteria poplitea, sita in profondità rispetto alla vena, è sempre facilmente esplorabile, così come tibiale anteriore e posteriore. L arteria peroniera, sita in profondità nel polpaccio, può presentare difficoltà in esplorazione in caso di anatomia sfavorevole. Lesioni aterosclerotiche Arteriopatia obliterante arti inferiori: la più comune arteriopatia periferica su base aterosclerotica. L esame Eco-color-Doppler consente: 1) localizzazione e quantificazione della/delle stenosi mediante valutazione planimetrica (calcolo del diametro e/o superficie di sezione della stenosi in rapporto al diametro e/o superficie di sezione del vaso a monte); 2) quantificazione della/delle stenosi mediante valutazione velocimetrica. 3) Valutazione complessiva del carico arteriosclerotico sull emodinamica del distretto studiato, mediante raffronto dello spettro velocimetrico Doppler in vari punti campione (con quadri che vanno dalla normalità alla lieve perdita della modulazione sisto-diastolica con scomparsa dell onda reverse (sovraccarico aterosclerotico lieve), fino alla progressiva demodulazione e riduzione di ampiezza dell onda sistolica, con comparsa, nei casi di occlusione di un segmento vascolare, del pattern post stenotico (arrotondamento e riduzione di ampiezza dell onda sistolica, accompagnata o meno da ampio flusso diastolico indice di vasodilatazione periferica compensatoria, ma non sempre presente). In presenza di stenosi singole localizzate, il calcolo della % di stenosi, con qualsivoglia metodo, ha importanza poiché quella stenosi determina tutta l emodinamica a valle e può inoltre essere suscettibile di correzione mediante PTA. In presenza invece di quadri di aterosclerosi parietale diffusa, non è utile la valutazione delle singole stenosi poiché l effetto emodinamico globale non dipende dalla somma aritmetica delle singole % di stenosi, essendo grandemente influenzato dalla presenza o meno di circoli collaterali e dalla imprevedibile dispersione di energia cinetica che stenosi multiple in serie, di morfologia spesso irregolare, possono determinare. L Eco-color-Doppler trova inoltre apicazione nel calcolo dell indice caviglia-braccio, misurato rapportando la pressione (con cuffia) necessaria per annullare il segnale Doppler campionato su arteria brachiale (stop flusso) con quella necessaria per anullare il segnale Doppler campionato su arteria tibiale anteriore o posteriore. In condizioni di normalità, tale indice è superiore a 0,9. Arteriopatia diabetica Non distinguibile clinicamente ed ecograficamente dal quadro più generale della AOAI, della quale il diabete rappresenta un otente fattore di rischio indipendente., se non per un iniziale e più frequente interessamento dei distretti più distali. La disponibilità di metodiche accessorie come il laser-doppler o la capillaroscopia può dimostrare la rarefazione capillare, indice di microangiopatia. Arteriti M. di Buerger : prevalenza maschile, aa, fumatori. Più frequentemente localizzato agli arti inferiori. L aspetto Eco-Doppler è conseguenza dello stato infiammatorio/ trombotico delle pareti vasali: pareti ispessite, ipoecogene, lume vascolare sottile od obliterato.
5 M. di Takayasu: prevalenza femminile, aa, localizzazione preferenziale ai trinchi sovraortici. Segni Eco-Doppler di vasculite (ispessimento parietale), con stenosi singole o multiple segmentarie (in particolare succlavie). Altre arteriti (vasculiti) infettive e non infettive di vasi di medio calibro: panarterite nodosa, m.. di Kawasaki, dei vasi di piccolo calibro: granulomatosi di Wegener, s. di Chung- Strauss, porpora di Enoch-Schonlein, polimicroangioite, crioglobulinemia, angioite cutanea leucocitoclasica), arteriopatie da spasmo (s. di Reynaud, livedo reticularis, acrocianosi), embolia periferica, traumi accidentali o iatrogeni (cateterismo, punture accidentali, fistole) Aneurismi Aneurismi spontanei o traumatici; valutati come per gli aneurismi dell aorta VALUTAZIONE POSTOPERATORIA. Aspetti generali Lo studio di innesti protesici e/o chirurgia vascolare non protesica (trombo-endoarteriectomia), richiede la valutazione di alcuni aspetti fondamentali, riguardanti la morfologia dell innesto, il materiale costituente, le anastomosi, il flusso al suo interno, la presenza di eventuali stenosi intraprotesi, a monte o a valle di essa. Inoltre, è raccomandabile la conoscenza del tipo di intervento effettuato, sia allo scopo di conoscere il decorso esatto della protesi/innesto da studiare, sia per riconoscere alcuni aspetti ecografici peculiari di alcuni tipi di intervento (esiti di intervento), da non confondere con complicazioni post operatorie. Infine, fra gli aspetti generali va considerata la tempistica del follow up. Morfologia normale Non è possibile una descrizione univoca, essendo la morfologia dipendente dal materiale usato e dall età della protesi/innesto. Materiali sintetici quali Dacron e Goretex sono di solito facilmente riconoscibili per le caratteristiche di parete (ad anelli, con regolare alternanza di fasce ipo ed iperecogene, o con dentellature). Anche gli stent endovascolari periferici (carotidei, vasi periferici in genere), sono ben riconoscibili per la loro struttura iperecogena a reticolato che riproduce le maglie metalliche. Innesti arteriosi e/o venosi sono meno riconoscibili nella loro natura intrinseca perché manca una morfologia di parete caratteristica; inoltre, gli innesti venosi tendono con il tempo a manifestare ispessimento parietale secondario all esposizione a regimi pressori di tipo sistemico, rendendo difficile la distinzione con innesti di tipo arterioso. Il riconoscimento di aspetti normali in cronico, deve tenere conto della naturale tendenza alla dilatazione dei materiali sintetici. Per alcuni di essi come il Dacron vowen essa è lenta nel tempo, per il Dacron knitted è rapida ed essenzialmente post operatoria. Una crescita in diametro > 4 mm/anno va comunque monitorata attentamente. Anche la presenza di sottili ispessimenti parietali e depositi, espressione di modesta reazione intimale e/o riendotelizzazione, possono essere considerati normali, purché non mostrino tendenza alla progressione più o meno rapida verso la stenosi. Complicanze peri-anastomotiche Morfologia delle suture: da valutare in acuto e nel follow up, per prevenire complicanze che, se precoci (dissecazione, torsioni, brecce, trombosi) vanno subito corrette chirurgicamente, se tardive vanno valutate caos per caso in relazione all entità dei danni ed alla clinica. Per esprimere un corretto giudizio sulla tenuta delle suture, vano conosciuti alcuni aspetti particolari: 1) le protesi precoagulate sono avvolte da sostanze (ad es. collagene) che vengono dismesse in alcuni giorni. L aspetto ecografico di raccolta periprotesica non deve pertanto fare pensare necessariamente ad infiltrazione patologica. 2) le protesi aortiche che vengono adagiate sull aneurisma aperto (doccia aneurismatica), producono un immagine ecografica caratteristica, di sottile
6 iperecogena intorno alla protesi, separata dalla stessa da una banda anecogena regolare; tale reperto di normalità si mantiene per circa tre mesi. Bande ipoecogene più ampie ed irregolari devono far pensare a raccolta ematica periprotesica, da monitorare in tempi molto ravvicinati. In sintesi, le complicanze peri-anastomotiche possono essere distinte in: 1) precoci (deiscenza con ematoma peri-protesico, dissezioni spontanee e flap intimali, stenosi residue, trombosi da errore tecnico nel confezionamento di suture, da errata valutazione chirurgica, da ipercoagulabilità, da presenza di stenosi serrate a monte del graft con basso flusso intraprotesico) 2) tardive (trombosi da progressione aterosclerotica e/o proliferazione neointimale). La deiscenza tardiva di sutura, può avvenire anche dopo anni e comporta solitamente la formazione di uno pseudoaneurisma, che può avere natura non infettiva (ematoma) o infettiva. Decorso della protesi/innesto: aspetto importante soprattutto nel follow up, per valutare eventuali compressioni ab estrinseco, o compressioni prodotte dal graft su organi/tessuti circostanti (ad es. compressione ureterale da graft aorto-femorale, oppure negli innesti extra-anatomici come protesi femoro-femorali cross-over, axillo femorali, femoro-poplitei). Obliterazione Precoce: da trombosi (vedi sopra). Tardiva: da trombosi, proliferazione intimale, progressione aterosclerotica. Facilmente riconoscibile all Eco-Doppler per la mancanza di flusso e per la presenza di materiale ecodenso occludente all interno della protesi. Da valutare anche le stenosi/occlusioni dei vasi a monte e a valle della protesi, responsabili anche di insorgenza di complicanze intraprotesiche legate al basso flusso. Complicanze a carico di rami distali Nell ambito del follow up protesico, in presenza di patologia aterosclerotica polidistrettuale, vanno valutate anche lesioni in altre sedi vascolari, allo scopo di: 1) trattarle chirurgicamente se vi è indicazione 2) follow up di altri distretti a rischio (27% di alterazioni carotidee e 40% di alterazioni coronariche negli arteriopatici periferici). Aspetti emodinamici Non è possibile identificare una morfologia Doppler univoca per quanto riguarda gli innesti protesici. Ciò dipende dalla natura del materiale utilizzato (differenti proprietà elastiche e di stiffness rispetto ai vasi nativi), da sede e dimensioni del segmento protesico (maggiori velocità negli innesti distali, più piccoli), perturbazioni del flusso a monte dell innesto, tendenza alla modificazione del diametro nel tempo. Pertanto, la valutazione Color Doppler è integrativa e non sostitutiva della valutazione morfologica dell innesto o della sede di intervento (TEA). Quando l innesto è visualizzabile agevolmente per tutta l estensione, la presenza di stenosi è evidenziabile sia morfologicamente sia per la presenza di turbolenze/accelerazioni localizzate di flusso In caso di difficoltosa visualizzazione dell innesto per l intero decorso, è buona norma eseguire un campionamento Doppler in sede prossimale e distale; differenze vistose fra le due forme d onda (flussi rallentati/frenati, onde monofasiche a bassa velocità ed ampiezza in sede distale) depongono per la presenza di stenosi lungo il decorso dell innesto.
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