Azienda Ospedaliere di Melegnano Divisione di Oculistica Dott.Simone Reposi Primario: Dott. A. Pece

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1 Azienda Ospedaliere di Melegnano Divisione di Oculistica Dott.Simone Reposi Primario: Dott. A. Pece 1

2 Anatomia dell apparato lacrimale Il sistema lacrimale è costituito da due apparati: secretore: ghiandole lacr. Principali e accessorie escretore: p. l., canalicoli, sacco, canale nasolacrimale.

3 Apparato secretore La gh. Lacrimale principale è situata nell angolo supero-esterno dell orbita nella fossa lacrimale dell osso frontale,divisa dall aponeurosi dell elevatore, in un lobo superiore, orbitario, più grande ed in uno inferiore o palpebrale, minore, situato sopra la parte esterna del fornice superiore, dove sboccano i dotti escretori dei 2 lobi. Entra in funzione 2-3 mesi dopo la nascita Provvede alla secrezione lacrimale riflessa

4 Ghiandole lacrimali accessorie Gh. di Wolfring e Krause, nei fornici, secernono la parte acquosa del film lacrimale. Gh. Mucipare e gh.di Henlè, al canto interno e nel fornice inferiore, secernono lo strato mucoso. Gh. dell apparato ciliare : gh. di Meibomio, intratarsali, di tipo sebaceo, 30 per palpebra, gh. di Zeiss, sebacee, accessorie del sistema ciliare. Gh. di Moll, sudoripare, del bordo palpebrale. Queste producono lo strato lipidico del film lacrimale.

5 Fisiologia dell escrezione lacrimale Il film lacrimale mantiene una superficie otticamente piana e provvede al nutrimento degli strati superficiali dell epitelio corneale e congiuntivale. Classicamente descritto in 3 strati: anteriore o lipidico intermedio o acquoso profondo o mucinoso

6 Anamnesi del paziente Fattori di predisposizione :età e sesso Uso di farmaci Problematiche comportamentali: alcolismo Malattie sistemiche Compilazione di questionari (OSDI) 6

7 anamnesi alterazioni lacrimali (personali, ambientali) Secchezza mucose, Sindrome di Sjogren. Alterazioni dermatologiche (acne, eczemi etc) Ipertiroidismo Ipercolesterolemia Modificazione della secrezione ormonale (gravidanza) Uso di farmaci: antistaminici, betabloccanti, tranquillanti,antiacne. Uso prolungato di soluzioni oftalmiche contenenti conservanti o di lenti a contatto Fattori ambientali: smog, fumo, aria condizionata, VDT 7

8 Sintomatologia ( Rolando Bruciore Prurito 2005) Sensazione di sabbia e di corpo estraneo Fotofobia Dolore Sensazione di occhio bagnato sentirsi gli occhi Sensazione di punture Difficoltà di ammiccamento Appannamento visivo 8

9 la sintomatologia Bruciore (p.es. ipertonicità del film lacrimale) Lacrimazione!?: la rottura del film lacrimale dovuta ad agenti scatenanti può indurre lacrimazione riflessa Difficoltà di apertura delle palpebre al risveglio(conseguente alla scarsa lubrificazione notturna) Visione offuscata e/o fluttuante (perdita delle qualità ottiche del film) Secrezione mucosa al risveglio con possibile presenza di filamenti di muco (instabilità dello strato mucoso) Iperemia congiuntivale e limbare 9

10 Quando? Se la riduzione della componente acquosa costituisce la causa dei disturbi oculari, questi diventano più evidenti nel corso della giornata con il progressivo affaticamento oculare(vdt,aria condizionata,scarsa umidità Se i sintomi compaiono già al mattino sono coinvolte le palpebre e il secreto lipidico 10

11 Osservazione generale del paziente Cute del viso ( dermatite seborroica o rosacea) Qualità della cute e del cuoio capelluto Presenza di blefariti posteriori o di disfunzioni delle ghiandole di Meibomio Le mani (noduli da A.R) Margine palpebrale (presenza di accumuli lipidici sotto forma di goccioline o di schiuma) 11

12 meibomite 12

13 L ammiccamento la funzionalità del film lacrimale, anche in presenza di normali componenti, dipende dall ammiccamento, meccanismo essenziale per garantire una adeguata distribuzione delle lacrime su tutta la superficie oculare e quindi formare un film stabile. Ritmo (15 al minuto) Completezza gli ammiccamenti completi non dovrebbero essere mai inferiori all 80% Il controllo dell ammiccamento è svolto dalla branca motoria del nervo faciale (VII motor), mediato da complessi riflessi neuronali locali dipendenti in pratica dalla sensitività corneale, collegata alla branca oftalmica del trigemino (V1). 7

14 L ammiccamento Un altro riflesso, sempre mediato dal V ed avendo come componente motoria la branca parasimpatica del nervo facciale, controlla la ghiandola lacrimale nella produzione della componente acquosa del film. Queste due connessioni neuroanatomiche integrano gli aspetti di composizione ed idrodinamico del film. 14

15 Dry eye secondo il DEWS report 15

16 Esame obiettivo della superficie oculare in lampada a fessura occorre esaminare: il bordo palpebrale (blefarite, MGD) la superficie congiuntivale (iperemia, solchi e staining) La superficie corneale (staining e/o detriti) 16

17 TEST quantitativi per misurare la secrezione delle lacrime Esame dei menischi lacrimali Test di Schirmer I Test di Jones Turn-over lacrimale TearLab 17

18 Valutazione menisco lacrimale E la striscia lacrimale in contatto col margine palpebrale e la congiuntiva bulbare. Valore normale:circa 0.5 e 1 mm di profondità Ridotto nella CCS. 18

19 Menisco Lacrimale Marginale Inferiore (MLMI) Non instillare coloranti Reostato della LF al valore più basso Usare una fessura orizzontale di circa 2 mm di ampiezza Usare un reticolo appropriato Effettuare la misura con lo sfondo corneale nella porzione centrale Attendere almeno tre secondi dall ultimo ammiccamento Valore limite: 0,1 mm Reticolo Proiezione della fessura della stessa ampiezza 19

20 Test di Schirmer Il test è un indicatore della somma delle così dette secrezioni basale e riflessa. Si esegue in ambiente poco illuminato, apponendo una cartina nel fornice inferiore al canto esterno e se ne misura l impregnazione dopo 5 minuti, avendo il paziente tenuto gli occhi chiusi. E stato proposto nel 1903 ma tuttora è il più usato come test di I livello nella pratica ambulatoriale. 20

21 Test di Schirmer Viene utilizzata carta filtrante standardizzata (Whatman s 41). Il paziente dovrebbe rimanere ad occhi chiusi. Il risultato va letto dopo 1 x 3 = comparato ai 5. Senza l uso di anestesia : in questo caso misureremo sia la secrezione basale sia la riflessa. Con l uso di anestesia : misureremo solo la secrezione basale. Importante la qualità della carta,il sito di inserimento,non provocare irritazione. Non toccare con le dita l estremità prossimale per non contaminarla con sostanze grasse. 21

22 Procedure standardizzate Fornisce certamente informazioni interessanti sulla capacità di secrezione lacrimale dell occhio in esame, tuttavia deve essere condotto con procedure standardizzate in quanto esistono molte variabili che intervengono nel determinare il valore. 22

23 variabili La più importante variabile deriva dal fatto che l assorbimento da parte della striscia di carta bibula e la lunghezza della porzione bagnata vengono influenzati dalla forza di capillarità e bagnabilità proprie delle fibre di cellulosa ; ecco perché è importante eseguire il test con cartine validate. Sebbene il limite dei valori normali sec. Schirmer fosse una impregnazione superiore ai 15mm, oggi si è d accordo nel definire come franca iposecrezione lacrimale una impregnazione < 5mm/5 ma già pre-patologica a 6-10mm/5 23

24 Test di Schirmer II Il test è un indicatore della così detta secrezione riflessa. Utilizza la consueta striscia di carta bibula, inserita al fornice inferiore dopo instillazione di anestetico locale. La secrezione riflessa viene stimolata mediante un cotton fioc inserito nella mucosa nasale. Il valore di tale secrezione verrà letto dopo 2. Valori < 15 mm / 2 sono significativi di una iposecrezione riflessa. 24

25 Test di Schirmer III È simile al test di Schirmer II, da cui differisce solo per la sorgente di stimolo della secrezione lacrimale riflessa, che in questo caso è una sorgente luminosa

26 Schirmer 1 Sec. Choo (1991) 6-7 mm 1 Sec. Schirmer mm 5 26

27 Valori normali patologici e Convenzionalmente il valore soglia è di 10mm per il test di 5. Tenendo conto che la secrezione varia in funzione dell età: 11-20anni, 19mm 21-30anni, 20mm 31-40anni, 18mm 41-50anni, 13mm 51-60anni, 13mm oltre 60anni, 9mm Considerando tutte le possibili cause di interferenza con i risultati consideriamo sicuramente normali valori 15mm e sicuramente patologici valori 5mm. Tra i 5 e i 15mm il risultato è dubbio. 27

28 Test della secrezione basale (Test di Jones) Variante del Test di Schirmer I, fa precedere l instillazione di una goccia di anestetico locale all inserimento della cartina, meglio previa asciugatura del fornice inferiore, poi le restanti fasi sono del tutto simili. Valore del Test di Schirmer I Valore del Test di Jones = Valore Secrezione riflessa 28

29 test del Filo di cotone al rosso fenolo Meno invasivo dello Schirmer Lunghezza: 70 mm (piccolo gancio di 3 mm all estremità) Spessore: 0,2 mm Impregnato di rosso fenolo (sensibile al ph cambia colore dal giallo al rosso quando viene bagnato) Inserimento canto inferiore terzo temporale; Occhi chiusi. Tempo: 15 Valori normali: mm Secrezione bassa se < 11mm (Occhio secco<7 mm;) Occhio secco marginale >16; Normalità=21 29

30 Turn over lacrimale Può essere analizzato in biomicroscopia utilizzando la luce di Wood e rappresenta il tempo necessario affinchè la fluoresceina al 2% scompaia dal menisco lacrimale. Nei soggetti normali varia da 15 a

31 Turn over lacrimale L ipersecrezione velocizza il turn over, l iposecrezione lo ritarda. Con un Fluorofotometro sono possibili misurazioni più precise (il turn-over lacrimale è di circa il 16% al minuto) 31

32 Test della clearance della fluoresceina Instillazione di 5microlitri di fluoresceina al 2% nel cul-de-sac congiuntivale Dopo 15 min con dei bastoncini porosi si raccolgono le lacrime Analisi fluorometrica della concentrazione di fluoresceina Un valore di 274 unità di fluoresceina per microlit è il valore cut-off di normalità e anormalità 32

33 TESTS QUALITATIVI Dinamica lacrimale Ferning Verde di lissamina Break-up time ( BUT ) Black line Morfologia della componente mucosa Misurazione dell osmolarità lacrimale Misurazione del ph lacrimale Valutazione dello strato lipidico Citologia ad impressione 33

34 Dinamica lacrimale Con la lampada a fessura si focalizzano le particelle disperse nel film; si invita il paziente ad ammiccare e si osservano i movimenti ascensionali di queste lenti se il fluido è viscoso e lo strato lipidico spesso veloci se è sottile o in relazione a un elevata componente acquosa 34

35 Ferning Le lacrime lasciate su un vetrino si seccano formando cristalli a forma di felce. 35

36 L estremità arrotondata di una asticina di vetro (0.5mm ø ) viene premuta contro il fondo al centro del fornice inferiore. Il fluido congiuntivale che vi aderisce viene trasferito su un vetrino. L asticina non deve essere strisciata sul vetrino. La goccia si secca sul vetrino dopo circa 10 a temperatura ambiente. Per l analisi si utilizza un microscopio a ingrandimenti. Classificazione secondo Rolando: 1 grado: ferning distribuito uniformemente sull intera goccia. 2 grado: cristallizzazione con piccole lacune. 3 grado: ferning con grosse lacune. 4 grado: goccia essiccata con granuli sparsi ma senza ferning. Il ferning diminuisce se c è contaminazione con sostanze oleose. 36

37 Ferning in occhio secco L ipotesi più accreditata propone che il processo di felcizzazione derivi dalla interazione tra elettroliti ( Na+Cl- e K+Cl-) con materiale globulare costituito da glicoproteine ad alto peso molecolare del muco (mucine). La componente mucinica riveste le molecole di sale condizionando la forma delle felci; in assenza di proteine o in presenza di una quantità eccessiva di sali (es.negli occhi con iperevaporazione) nuove molecole di sale si depositano intorno al nucleo centrale delle felci, impedendone la ramificazione. 37

38 Ferning in occhio normale In presenza, invece, di abbondante materiale glicoproteico, questo si deposita all apice del fronte di cristallizzazione impedendone l avanzamento e costringendo il sistema a ramificarsi e a formare le felci. 38

39 39

40 Ferning test Le persone normali hanno un 1 o 2 grado, con una tendenza ad avere un ferning ridotto dopo i 40 anni. Nei pazienti con CCS il 92% presenta un 3 o 4 grado. Ridotto anche nel pemfigoide e nella S. di Stevens-Johnson. Aumenta nelle persone esposte a intensa corrente d aria probabilmente per l aumento del flusso lacrimale. 40

41 Morfologia del muco Proposto da Adams nel 1979 Filtro millipore sulla congiuntiva bulbare previa anestesia topica Colorazione del filtro con metodo Schiff e ematossilina Si fa asciugare il filtro per almeno 1 ora Osservazione al microscopio ottico Rete uniforme muco normale Presenza di filamenti di muco film instabile 41

42 The ocular surface Il muco 42

43 Test del muco Viene prodotto dalle cellule caliciformi e anche dalle cellule epiteliali della congiuntiva. L alcian blu colora specificamente il muco. Viene usato in soluzione acquosa all 1%. Viene instillata una goccia di 10 l e si misura la colorazione dopo il drenaggio del colorante in eccesso con il normale ammiccamento per alcuni minuti. La colorazione rivela puntini sull epitelio. I soggetti normali hanno solo alcuni punti sparsi specie nella parte nasale inferiore della congiuntiva bulbare,sulla caruncola e sul margine palpebrale. Nella CCS pronunciata colorazione punteggiata su tutte le parti esposte della cornea e della congiuntiva. 43

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45 . Colorazione con miscela di tetrazolio (colora in rosso i leucociti e le cellule epiteliali leggermente degenerate) e alcian blu (colora in azzurro il muco). Misurazione del filo di muco prodotto da pezzetti di muco che si staccano dalle lacrime durante l ammiccamento e si raccoglie nel fornice inferiore. L ammiccamento continuo muove i fili medialmente verso il canto interno. Si valuta con l ausilio della lampada a fessura. Dopo la colorazione è possibile rimuovere il filo e trasferirlo su un vetrino. Nei soggetti normali il filo di muco misura 3,1 0,16mm² ed è ricoperto di muco misto a vacuoli. Nel pemfigoide il filo di muco è completamente assente nel 63% dei casi. Nella CCS aumentano le dimensioni del filo di muco. 45

46 Verde di lissamina E un colorante organico acido prodotto sinteticamente e le sue proprietà coloranti in soluzione all 1% sono uguali a quelle del rosa bengala; ha però un migliore contrasto di colore con i vasi e le emorragie ed è indolore. La graduazione nella colorazione è uguale al rosa bengala. 46

47 Verde di Lissamina Colorazione selettiva di aree epiteliali abrase o desquamate e lo stesso muco 47

48 Rosa Bengala Viene impiegato in soluzione all 1%. Si instilla una goccia di 10μl attraverso una cannula montata sul flacone. Il paziente ammicca naturalmente e viene posto alla lampada a fessura. Si guarda la colorazione dopo 1-2. Colorati in rosa si evidenziano le aree epiteliali abrase e desquamate La colorazione viene graduata nella CCS ( secondo Bijsterveld) da 1 a 3 (colorazione blanda,moderata, intensa) sulla parte esposta della cornea,sulla congiuntiva bulbare mediale e su quella laterale. Un punteggio 3,5 è patologico. Grado Ι (< 10 punti) Grado ΙΙ (da 10 a 50 punti) Grado ΙΙΙ (> 50 punti). 48

49 Rosa bengala 49

50 Fluoresceina Film lacrimale colorato verso il giallo se più concentrato verso il verde se più diluito Evidenzia bene i menischi lacrimali Irregolarità della superficie oculare e le soluzioni di continuo del film 50

51 Fluoresceina e verde di lissamina 51

52 Black line Colorazione con fluoresceina Luce di Wood Si evidenzia una linea nera assottigliamento lineare del film adiacente al menisco che si sviluppa quando le palpebre si aprono e il menisco si svuota 52

53 BUT E il tempo che intercorre tra un ammiccamento e la formazione di lacune nel film precorneale e costituisce la misura della stabilità del film lacrimale. Tutti i tipi di occhio secco possono ridurre il valore del BUT:occhio secco ambientale (strato lipidico ridotto), CCS (fase acquosa ridotta), pemfigoide (muco ridotto) ed epiteliopatia. 53

54 Il paziente viene informato del test e viene sistemato davanti alla lampada a fessura; si abbassa la luce e si instillano 10μl di fluoresceina allo 0,125%. Il paziente esegue alcuni normali ammiccamenti dopo di che gli viene detto di non ammiccare. L osservazione a 10-20x ingrandimenti con fessura di luce alta, abbastanza ampia con inclinazione a 60, filtro azzurro (cobalto) e microscopio ad angolo retto con la cornea. L osservatore muove orizzontalmente la lampada da un lato all altro della cornea fino alla comparsa di una macchia nera (punto secco) nel film precorneale. Si ferma il cronometro nel momento in cui il punto aumenta di dimensioni. La lacuna può apparire ovunque, ma più spesso nella regione temporale inferiore nei pressi del menisco lacrimale. 54

55 Il test viene di solito eseguito 2-3 volte in ciascun occhio. L apertura artificiale ampia produce un BUT incontrollabilmente basso per la perdita del contatto con il film precorneale. Se vi sono diverse interruzioni durante il test, bisogna reinstillare il colorante. Il BUT viene ridotto da olio, pomate, cloruro di benzalconio, cocaina, cattivo clima interno, test di Schirmer. Il BUT viene aumentato da mucomimetici (metilcellulosa, alcool polivinilico), destrano 10%. Un valore BUT 10 sec è normale. Un valore BUT 10 sec è patologico e indica occhio secco. 55

56 Tempo di break up time Tbut 56

57 Break Up Time Secondo Holly il fenomeno è legato al processo di evaporazione dell acqua dal film lacrimale precorneale: lo strato acquoso diminuisce ed i lipidi dello strato superficiale possono più facilmente contaminare, per precipitazione, lo strato mucoso che ricopre i microvilli dell epitelio corneale. Ciò comporta l inattivazione della funzione idrofilizzante della mucina, con conseguente formazione di zone idrofobe (dry spots). 57

58 BUT La diminuzione del BUT, conseguenza di uno stato di instabilità del film, pare sia dovuta a: Eccessiva concentrazione di lipidi polari sulla superficie Diminuito spessore del film Irregolarità della superficie oculare Difetto localizzato della quantità/qualità del muco Presenza di agenti surfactanti a basso peso molecolare, tra i quali si possono includere gli anestetici locali ed i conservanti 58

59 NIBUT Non-invasive BUT. Si fa ammiccare il paziente 2 volte e lo si fa guardare dritto in avanti e si fa partire il cronometro. Si ferma il tempo quando compare il primo segno di discomfort oculare. Sec Mengher et al (1985)cut off <10 sec 59

60 The graphical representation of this symptomatic zone may prove useful when explaining to a patient how and why he experiences ocular discomfort. By better educating a patient about the severity of his condition with this simple tool, he may be more compliant when instructed to avoid situations that may exacerbate his signs and symptoms. 60

61 Misurazione dell osmolarità lacrimale Rappresenta il risultato dell equilibrio tra la secrezione e l evaporazione. Valori normali: 304± 1.4 mosm./l. Nella CCS il suo valore è 312mOsm./l. Test molto utile ma che richiede specifici e costosi equipaggiamenti. 61

62 TearLab La letteratura dimostra che il test dell osmolarità lacrimale,il cui valore cut-off corrisponde a mosm/l è il più sensibile e specifico tra quelli disponibili.l introduzione sul mercato di strumenti come tearlab è di estrema rilevanza:si tratta di un dispositivo medico per la diagnosi e il controllo di paziente da sindrome dell occhio secco. Invasività minima: 50 nl di lacrima No dolore Velocità Sensibilità 90% e specificità 95% (farris,1994) 62

63 Tear lab No anestetico Inserimento della lab card nella penna di raccolta (scheda dotata di microcapillari) Appoggio della penna sul menisco lacrimale Appoggio della penna nell apposito lettore con visualizzazione del valore di osmolarità Misura l impedenza del fluido lacrimale per ottenere un preciso valore di osmolarità 63

64 Tear lab 64

65 Valutazione lipidico dello strato Lo spessore dello strato lipidico può essere misurato per mezzo del suo schema di interferenza nella lampada a fessura. Tear scope Nella CCS aumenta di spessore. Nell occhio secco per cause ambientali diminuisce di spessore. 65

66 interferometria Mc Donald nel 69 Test misura lo strato lipidico Paziente davanti alla lampada a fessura Davanti allo specchio del microscopio filtro smerigliato Se lo strato lipidico > 134 nm appare simile ad una macchia di petrolio su una superficie bagnata di acqua In una analisi cinetica le immagini di interferenza sono registrate su un video 66

67 Immagini del tearscope Spessore 13-50nm. Candidato idoneo per l applicazione di LAC. 67

68 Spessore 13-50nm. Strato lipidico sottile e scarso.sensazione di corpo estraneo. Non idoneo all uso di LAC. 68

69 Spessore 50-70nm. Strato lipidico normale. Idoneo per LAC Spessore 50-70nm. Strato lipidico normale. Idoneo per LAC. 69

70 Spessore di 80-90nm. Strato lipidico molto buono.candidato ideale per LAC 70

71 TESTS DI LABORATORIO Citologia della lacrima Citologia a impressione Lattoferrina Lisozima 71

72 Elettroforesi della lacrima componente acquosa Micropipetta capillare Il campione va trasferito su un microtubo di vetro e congelato Elettroforesi su tampone barbital-tris a ph 8.6 per 15 a 220 V su acetato di cellulosa 1 picco 25-35% proteine totali 2 picco 4-10 % sieroproteine 3 picco lattoferrina e transferrina sierica 35-45% 4 picco lisozima 25% 72

73 Citologia su spazzolato congiuntivale ( brush E un test poco traumatico, sicuro facilmente cytoloy): riproducibile :viene anestetizzata la superficie oculare con qualche goccia di anestetico topico, quindi si prelevano delle cellule congiuntivali con uno spazzolino o una spatola smussa di Kimura a livello della congiuntiva bulbare superiore in prossimità delle ore 12, si strisciano su un vetrino e poi si fissano con un fissativo, il vetrino deve essere lasciato asciugare per almeno 1-2 ore e poi in laboratorio di anatomia patologica viene colorato con colorazione MaY Grumwald Giemsa. 73

74 Metaplasia squamosa cellule congiuntival i normali 74

75 Cellule caliciformi 75

76 citologia Il materiale ottenuto viene graduato in base ad uno score di TSeng e studiato al microscopio in base a rapporto Nucleo/citoplasma,morfologia nucleare,distribuzione o assenza di cellule caliciformi mucipare, cheratinizzazione e cellule infiammatorie. Il sistema semiquantitativo a punteggio indica la eventuale presenza di una condizione di flogosi e graduandola da modica a intensa. E importante per la valutazione clinica, in quanto consente una più accurata monitorizzazione del paziente in corso di terapia. 76

77 Citologia per impressione congiuntivale E simile alla precedente l unica differenza è che il materiale cellulare viene prelevato con di filtri di acetato di cellulosa che vengono appoggiati sulla superficie congiuntivale 77

78 Biopsia congiuntivale Esame istologico cioè di studio dei tessuti della congiuntiva, praticabile in anestesia locale alla lampada fessura si esegue un prelievo della congiuntiva che poi in laboratorio viene analizzato. 78

79 Preparato istologico 79

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81 Garbagnate milanese 24 marzo