PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO

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1 Numero 3 Settembre 2001 Lecco Poste Italiane - spedizione in A.P. - 70% art. 2 comma 20/D legge 662/96 DCI LECCO PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO

2 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Periodico Trimestrale per Il Medico di Famiglia n. 3 - SETTEMBRE 2001 ire 500 DIRETTORE RESPONSABILE: Carlo Rota REDAZIONE Carlo Calvi Rossi Anna Maria Focarete Nivo Pontiggia Mario Panzeri Mauro Somaschi EDITORE Cosma scarl Via Perazzo Lecco Aut.Trib.Lecco n.181 del 27/01/01 SEDE DELLA REDAZIONE Via Perazzo Lecco tel fax fimmg.lc@tin.it FOTO DI COPERTINA Veduta di Lecco e Valmadrera da SanTomaso STAMPA Casa Editrice Stefanoni - Lecco Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO INDICE: EDITORIALE... KRÌSIS 3 LEGGI, CIRCOLARI E SENTENZE 4 LETTURE VIRTUALI E REALI 6 CONSIGLI SULLA RICETTAZIONE 6 IL PAZIENTE ONCOLOGICO: MMG E INFORMAZIONE 7 NOTIZIARIO INTERNET 10 ULTIMA ORA 11 IN TEMA DI ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE 12 LEGGI E... DINTORNI 13 ISCRIZIONE 15 LETTERE AL GIORNALE 16 ASL: TEMPO DI CONTROLLI TEMI DI ATTUALITÀ 17 ANTICIPAZIONI al medico son debitore di qualche cosa di più, ed anche pagandolo resto ancora in debito. Proprio perché da medico si trasforma in amico ed il paziente resta obbligato oltre che per la prestazione professionale per la benevola e riguardosa disposizione. Seneca

3 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco EDITORIALE KRÌSIS Èuna delle parole più usate nel nostro contesto sociale: tutto sembra in crisi, la società, le religioni, la vita dei singoli e a questo non sembra potersi sottrarre il medico ed in particolare il medico di medicina generale. Nel rapporto fra colleghi la crisi della professione è il più frequente tema di comunicazione e di discussione, nelle mail list di settore i navigatori, ovviamente medici di medicina generale, continuano a proporla come tema di dibattito: c è una genuina esasperazione che accomuna tutti i colleghi nel portare avanti una attività che spesso ci lascia sgomenti per come si è modificata con il passare degli anni nelle sue specificità. L analisi che i colleghi fanno sia nel rapporto interpersonale, sia ufficiosamente che ufficialmente sono una fotografia chiara della nostra attività, ma i peana della disgrazia rimangono sterili se non ci educhiamo alla analisi delle dinamiche che sottendono a questa presunta crisi. E facile, in tutti i rapporti fra persone, incolpare degli avvenimenti sfavorevoli che ci sommergono coloro che ci contrastano e talora ne sono la causa, piuttosto che considerare il problema dal punto di vista delle possibilità che i nostri atteggiamenti li abbiano consentiti e talora favoriti. E convinzione comune che solo noi siamo in grado di conoscere e sapere come debba essere impostata la nostra attività, gli altri attori, che sono la parte pubblica ed i pazienti, vanno considerati come oggetto di trattativa l una e oggetto di educazione gli altri. Nella Sanità, divenuta ormai un prodotto di largo consumo, vige una fondamentale legge economica per cui l eccesso di offerta crea bisogni che alla fine sovrastano ogni previsione e se, come nel nostro sistema sanitario, vige fra le tante regole anche quella del terzo pagante non possono sussistere sistemi frenanti efficaci. La Nostra attività si svolge in uno studio professionale che mettiamo a disposizione del SSN, attraverso una specifica convenzione, per una serie di competenze che abbiamo concordato ed un ulteriore sequela di attività che possiamo scegliere di svolgere o meno ed in base alle quali riceviamo un onorario; tutto quanto non specificamente previsto dal sistema contrattuale fa parte di una professionalità che viene concessa solo dietro diretto compenso da parte del paziente. Ma la nostra più grande specificità é quella di fare i cani sciolti, ognuno chiuso nel suo guscio, ognuno con il suo stile da difendere, con la sua individualità che se non ben gestita può trasformarsi in puro autolesionismo. A questo punto la tentazione è di scaricare le responsabilità su chi, secondo la delega dell immaginario collettivo, ci dovrebbe tutelare e quindi sul sindacato ed i suoi rappresentanti; molto spesso questo sindacato ha dovuto giocare solo la carta del bluff, perché da anni si trova senza l unico strumento in grado di tentare una vittoria, da anni si trova senza la capacità di minacciare uno sciopero, perché tutte le volte che negli ultimi anni se ne è tentato soltanto di parlarne, ci si è dovuti arrendere all evidenza della scarsa o nulla partecipazione e quindi rischierebbe di essere una dimostrazione di debolezza. C è una possibile soluzione a questo stato di crisi non solo presunta? Sì purché al nostro interno si avvii un vero dibattito su che cosa sia e che cosa vogliamo dalla nostra professione e si sia disposti al cambiamento delle nostre impostazioni orientate all individualismo e pertanto... agire di conseguenza. (In greco Krìsis può significare svolta, scelta ) N. 3 - Settembre

4 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO LEGGI, DECRETI E SENTENZE... MISURE URGENTI IN MATERIA DI SPESA SANITARIA Sulla G.U. n.219 del 19 Settembre 2001 è stato pubblicato il Decreto Legge n.347 del 18 Settembre 2001 concernente misure urgenti in materia di spesa sanitaria. Il Decreto Legge è entrato in vigore il giorno successivo alla pubblicazione e cioè il 20 settembre c.a. Qui sotto riportiamo le principali novità che possono avere riscontri con la nostra professione: A decorrere dal 1 novembre 2001 i medicinali non coperti da brevetto saranno rimborsati fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente farmaco generico disponibile. Il medico nel prescrivere questi farmaci aventi un prezzo superiore al minimo, può apporre sulla ricetta adeguata indicazione secondo la quale il farmacista non può sostituire il farmaco prescritto con un medicinale uguale avente un prezzo più basso di quello originariamente prescritto dal medico stesso. Il farmacista, in assenza dell indicazione di cui sopra, dopo aver informato l assistito, consegna allo stesso il farmaco avente il prezzo più basso, disponibile nel normale ciclo distributivo regionale. Qualora il medico apponga sulla ricetta l indicazione di cui sopra, con cui ritiene il farmaco prescritto insostituibile, oppure l assistito non accetti la sostituzione proposta dal farmacista, la differenza fra il prezzo più basso e il prezzo del farmaco prescritto è a carico dell assistito. La prescrizione dei medicinali in multiprescrizione è limitata al numero massimo di tre pezzi per ricetta; la prescrizione non può comunque superare i sessanta giorni di terapia. Limitatamente ai medicinali a base di antibiotici in confezione monodose e ai medicinali somministrati esclusivamente per fleboclisi è confermata la possibilità di prescrizione fino a sei pezzi per ricetta. Per i farmaci analgesici oppiacei, utilizzati nella terapia del dolore, è consentita la prescrizione in un unica ricetta di un numero di confezioni sufficienti a coprire una terapia massima di trenta giorni. Le Regioni adottano le necessarie iniziative per attivare, nel proprio territorio, il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere. Le Regioni determinano le modalità e gli strumenti del monitoraggio e determinano, le sanzioni da applicare a carico dei soggetti che abbiano omesso gli adempimenti connessi al monitoraggio o che abbiano effettuato prescrizioni in misura superiore al livello appropriato. Viene rimandato al 1 gennaio 2003 e al 1 gennaio 2004 introduzione delle norme che riducono e aboliscono i ticket sulla diagnostica. Le Regioni adottano lo standard di dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti di cui l 1 per mille riservato alla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie. Gli esuberi di personale risultanti dalla ristrutturazione sono prioritariamente riassorbiti nell ambito delle strutture realizzate in sede di riconversione di quelle dismesse, per assicurare la sostituzione del personale cessato dal servizio nell ambito della stessa azienda e per realizzare servizi medici e infermieristici domiciliari per malati cronici e terminali. Le Regioni possono introdurre misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, ivi inclusa l introduzione di forme di corresponsabilizzazione dei principali soggetti che concorrono alla determinazione della spesa; variazioni dell aliquota dell addizionale regionale all imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente; altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci N. 3 - Settembre 2001

5 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco A partire dall anno 2002 l onere a carico del Servizio sanitario nazionale per l assistenza farmaceutica territoriale non può superare, a livello nazionale e in ogni singola Regione, il 13% della spesa sanitaria complessiva. Nell ambito della ridefinizione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, la Commissione unica del farmaco, con proprio provvedimento, individua i farmaci che, in relazione al loro ruolo non essenziale, alla presenza fra i medicinali concedibili di prodotti aventi attività terapeutica sovrapponibile e un migliore rapporto tra costi e benefici possono essere totalmente o parzialmente esclusi dalla rimborsabilità. La totale o parziale esclusione dalla rimborsabilità dei farmaci, è disposta anche con provvedimento amministrativo della Regione, tenuto conto dell andamento della propria spesa farmaceutica rispetto al tetto di spesa programmato. Le Regioni anche con provvedimenti amministrativi, hanno facoltà di disporre che nel proprio territorio le categorie di medicinali che richiedono un controllo ricorrente del paziente siano erogate agli assistiti dal Servizio sanitario nazionale direttamente tramite le proprie strutture aziendali. Nell attuare tale modalità di erogazione deve essere garantita l economicità e la non difficoltosa reperibilità dei farmaci; stipulare accordi con le associazioni sindacali delle farmacie convenzionate, pubbliche e private per consentire agli assistiti di rifornirsi dei medicinali citati dianzi anche presso le farmacie predette; assicurare l erogazione diretta da parte delle aziende sanitarie dei medicinali necessari al trattamento dei pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale; disporre, al fine di garantire la continuità assistenziale, che la struttura pubblica fornisca direttamente i farmaci, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo, sulla base di direttive regionali, per il periodo immediatamente successivo alla dimissione del ricovero ospedaliero o alla visita specialistica ambulatoriale. Entro trenta giorni dall entrata in vigore del presente provvedimento del ministro della Salute, avvia con le Regioni interessate una sperimentazione della durata di sei mesi per l introduzione del prezzo di rimborso di particolari categorie di farmaci in relazione alle due seguenti metodiche: adozione del prezzo di riferimento dei farmaci per categorie terapeutiche omogenee; riduzione del prezzo del farmaco rimborsabile all aumentare del fatturato relativo al farmaco medesimo. Commento: si riporta il commento al provvedimento del dott. Mario Falconi Segretario Nazionale della Fimmg Questo decreto è stato sicuramente scritto da un ragioniere piuttosto che da un esperto di sanità. Ricompare lo strumento rozzo del tetto di spesa, che credevamo ormai superato perché ha già dimostrato i suoi limiti. Il tetto di spesa non garantisce ai cittadini l eliminazione delle prestazioni inutili e la conservazione di quelle appropriate anche perché, oltretutto,il decreto invece di favorire la collaborazione dei professionisti della salute, li minaccia con sanzioni in caso di sforamento nelle spese indipendentemente dalla qualità del loro operare. Si concretizza il rischio che i cittadini perdano ogni fiducia nel SSN e nei medici. Come potranno essere certi che le prestazioni loro offerte siano le migliori e non le più economiche? Come potranno essere garantiti livelli essenziali di assistenza uniformi su tutto il territorio se le singole regioni potranno escludere o limitare la rimborsabilità di alcuni farmaci con semplici provvedi- N. 3 - Settembre

6 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO menti amministrativi, senza neppure acquisire il parere delle organizzazioni professionali interessate? Paradossale poi è il contenuto dell art. 8 che rischia di vanificare gli stessi intenti di contenimento della spesa. La fornitura diretta dei farmaci alla dimissione dal ricovero o dopo una consulenza specialistica rischia di aumentare gli sprechi dei farmaci (fornitura di farmaci analoghi ad altri che l assistito già possiede e che non sa riferire), o a gravi pericoli per la sua salute (per esempio prendendo spunto dai recenti fatti di cronaca, uno specialista potrebbe fornire della cerivastatina ad un paziente che è già in cura con il gemfibrozil). Inoltre la fornitura diretta dei farmaci può forse ridurne il prezzo di acquisto ma,sicuramente aumenta le spese fisse conseguenti alle attrezzature ed al personale necessari all approvvigionamento, alla conservazione ed alla distribuzione, spese che non potranno facilmente essere ridimensionate. Altra cosa è fornire il farmaco quale proseguimento di una cura ospedaliera già somministrata. Non riconosciamo - conclude Mario Falconi - in questo decreto una politica della sanità illuminata ma piuttosto una politica volta a estremizzare scelte finanziarie a tutto svantaggio dei cittadini. LETTURE VIRTUALI E REALI Con l avvento dell informatica e l utilizzo di Internet il mondo dell informazione in tempo reale e diventato facilmente accessibile. Le possibilità di aggiornamento da parte nostra si sono quindi ampliate rispetto a qualche anno fa, ma e comunque certo che tutto ciò non viene a cancellare ma bensì ad integrare la classica rivista o libro. Le case editrici si sono ovviamente adeguate a tali cambiamenti e in rete e possibile trovare tutte le pubblicazioni che generalmente leggiamo su carta stampata. Nel primo numero di questa rubrica desidero citare le tre riviste della Masson editore che riguardano la Medicina Generale: Il Giornale del Medico La Rivista del Medico Pratico Il Bollettino di Farmacosorveglianza La prima e una rivista di informazione di vario genere che spazia dalle notizie di clinica, a quelle di legislazione, di carattere sindacale, etc. La seconda rivista, come si può intuire dal titolo della stessa, tratta essenzialmente di argomenti di tipo clinico e può essere certamente considerata un valido aiuto per l aggiornamento. Personalmente trovo molto interessante il bollettino di farmacosorveglianza dove vengono esposti i casi clinici di effetti avversi di farmaci. Per dettagliate informazioni consultare il sito sito Buona lettura CONSIGLI SULLA RICETTAZIONE (errata corrige con novità) Nel precedente numero, per involontario errore del proto, si è commesso un inesattezza che viene ora rettificata (c era un NON di troppo); si approfitta della verifica per ricordare che con il Decreto del 18 settembre 2001 viene modificata la normativa sulla pluriprescrizione e pertanto si ricorda che: deve essere rispettata la durata non superiore a SESSANTA GIORNI con numero di pezzi non superiore a TRE. anche con l esenzione per ipercolesterolemia familiare i farmaci possono essere prescritti in regime di multipre scrizione Si ricorda inoltre che non possono essere prescritti sulla stessa ricetta in pluriprescrizione farmaci non attinenti ad una patologia prevista al DM Es.Ipertensione e nitroderivati N. 3 - Settembre 2001

7 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco IL PAZIENTE ONCOLOGICO: MMG E INFORMAZIONE L obbligatorietà... di richiedere il consenso alle cure è conseguenza dei contenuti dell articolo 32 della Costituzione: La Repubblica tutela la salute quale fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività... e dell articolo 13 primo comma che sancisce l inviolabilità... della libertà... personale. Ne deriva che qualsiasi azione del Medico che interferisca con la salute e la libertà individuale non è lecita senza consenso. L illecito non si configura in condizioni d emergenza che mettono in pericolo reale e imminente la vita del paziente. Le circostanze sono stabilite dall articolo 54 C.P. sullo stato di necessità...: non è punibile chi ha commesso un fatto, previsto dalla legge come reato, se costretto dalla necessità di salvare sé o altrui dal pericolo attuale di un danno alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, non altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. La non punibilità del Medico che agisce in osservanza dello stato di necessità deriva dalla finalità stessa dell azione medica posta in atto per salvare il paziente dal pericolo di danno grave, attuale, non altrimenti evitabile alla persona e qualunque possa essere l esito dell intervento, E irrilevante il fatto che il paziente non possa esprimere il consenso perché in coma, o esprima volontà contraria; la non punibilità deriva esclusivamente dallo stato di necessità (sentenza di Corte di Cassazione sez.3 25/7/67 n 1950, ribadito con sentenza della 3 sez.civile 18/6/75 nø239). Fuori dei casi di necessità, il Medico nell esercizio della professione sanitaria non può - senza un valido consenso del paziente - sottoporlo ad un trattamento medico-chirurgico specie se suscettibile di mettere in grave pericolo la vita o l incolumità fisica. ATTRIBUTI DEL CONSENSO Il consenso espresso da maggiorenne con capacità di intendere e volere è valido e legittima il sanitario all atto diagnostico-medico-chirurgico solo se presenta alcuni requisiti: 1) è espresso in modo esplicito e inequivoco. La volontà è esplicita qualora indichi chiaramente al sanitario le proprie risoluzioni, e questi la recepisca con altrettanta chiarezza specie nell eventualità che l atto sanitario presenti intrinseca gravità e rischio per il paziente; l inequivocità indica che il consenso è inteso come volontà di accettazione del trattamento e dei relativi rischi. Il consenso può essere non esplicito ma presunto e non equivocabile qualora il comportamento del soggetto non lasci dubbi sulla sua volontà - ancorché non esplicitata - d accettare l atto medico ( ad esempio il soggetto che richiede una visita accetta presumibilmente gli esami routinari non invasivi per giungere alla diagnosi; il soggetto che si reca in PS dopo trauma accidentale pone in atto un comportamento che non può ritenersi compatibile con la volontà di rifiutare il trattamento). E comunque raccomandabile anche nelle sopracitate evenienze informare il paziente sugli atti medici necessari a diagnosi e cura poiché - in caso di contenzioso - il consenso presunto non risolve la punibilità del Medico. A maggior ragione se nel trattamento è prospettabile pericolo per la vita e incolumità fisica del malato si impone categoricamente il consenso personale, esplicito, inequivoco, volontario ed informato. 2) è prestato personalmente con la sola eccezione del minore di anni 14 o dell interdetto sottoposto a tutela. In ambito penale, la legge dà valenza alla volontà del soggetto che ha compiuto il 14 anno di età; analogamente per la manifestazione del consenso. Il sanitario ha tuttavia l obbligo di esaminare caso per caso se il soggetto si renda conto della portata della sua dichiarazione, in caso contra- N. 3 - Settembre

8 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO rio necessita il coinvolgimento dei parenti ed in caso di contrasto tra parere del soggetto e quello dei genitori, si ricorre al Giudice Tutelare. 3) è revocabile fino all inizio dell atto medico: ne deriva che il sanitario, prima di dare inizio alla sua opera, dovrà richiedere all assistito se ancora acconsente al trattamento 4) risulta da scelta libera e consapevole dopo adeguata informazione del Medico sul trattamento proposto. Il consenso informato del paziente legittima l azione del medico, sono pertanto da ritenersi illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali. Il consenso dei congiunti - che è comunque opportuno informare - è irrilevante e non è sostitutivo di quello del paziente (eccezione per i minori o gli interdetti), nemmeno in caso di impossibilità dello stesso ad esprimerlo. Il consenso ha dei limiti e l atto sanitario è illecito nonostante il consenso se viola il contenuto dell articolo 5 del CC: gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati se cagionano diminuzione permanente dell integrità fisica, se contrari alla legge, all Ordine pubblico, al buon costume. Limiti del consenso e illegittimità dell azione sono superati solo dallo stato di necessità poiché il bene protetto salute (che non solo è diritto dell individuo ma anche interesse della collettività art.32 C.P.V. 2 Costituzione.), supera il bene protetto della inviolabilità della libertà personale (art.13 della Costituzione). In altri termini, il diritto all autodeterminazione è operativo solo fino a quando non è in reale pericolo la salute del soggetto poiché il bene protetto salute non è esclusiva proprietà del soggetto ma anche interesse della collettività (art.32 della Costituzione). Nel nostro ordinamento giuridico, non esiste l obbligo di curarsi in ossequio al principio dell autodeterminazione (tranne che nei casi obbligati dalla legge quali le vaccinazioni), ma non esiste nemmeno un diritto positivo a non curarsi e morire. In ottemperanza all articolo 32 della Costituzione che ritiene la salute bene della collettività un paziente in stato di necessità può lasciarsi morire solo in privato, se ricorre al Medico questi lo deve curare coattivamente per preservare un bene collettivo. Al di fuori dello stato di necessità, prevale la volontà dell individuo. Il Medico deve informare il paziente in modo esatto e completo sulla patologia di cui è affetto, sulla terapia e/o l intervento chirurgico che ha intenzione di effettuare. Il consenso - solo se manifestato dopo informazione - è valido e configura il consenso informato. Il dovere di informazione e le sue modalità sono sancite da una normativa giuridica (art.1337 Codice Civile) e deontologica (art.29 Codice di Deontologia Medica): - la norma giuridica stabilisce che nel contratto di prestazione d opera professionale, i contraenti devono comportarsi secondo buona fede; ciò significa - da parte del Medico - il dovere di informazione leale e corretta e altrettanta lealtà e correttezza è richiesta al malato nel testimoniare il recepimento chiaro dell informazione. - l articolo 30 del Codice di Deontologia Medica è esplicito: Il Medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il Medico nell informarlo dovrà tener conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta d informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. (omissis) Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l informazione deve essere rispettata. Quindi la normativa deontologica, la cui emanazione risale a Platone ed Ippocrate, è ora orientata a fornire al malato la verità sul suo stato patologico, poiché è ispirata ad una concezione dell uomo N. 3 - Settembre 2001

9 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco come essere responsabile delle proprie azioni e libero nelle proprie scelte. Si sottolinea che al Medico non compete solo la responsabilità dell informazione ma anche quella del suo effetto sul malato, la cui razionalità, specie nei casi gravi o a prognosi infausta, è sicuramente turbata. In tali frangenti il malato, più che la nuda verità, vuole essere informato sul decorso della malattia e questa comunicazione deve essere con bassi contenuti ansiogeni, in altri termini è opportuno modulare la qualità e quantità d informazione sulla idoneità recettiva del singolo caso, tenuto conto della formazione culturale, dello stato sociale e della psiche del soggetto. Si deve intuire quando il malato è capace di tollerare la verità o quanta parte della verità e se è capace di convivere con essa (principio della gradualità dell informazione). L informazione deve risultare da un ponderato equilibrio tra il rispetto del diritto alla verità (principio dell autonomia) e quello della beneficialità che si fonda sul dovere di non recare danno al paziente ma difenderne la sua integrità psico-fisica. L obbligo di informazione deve intendersi soddisfatto qualora il curante dia al malato quelle notizie che permettono allo stesso di decidere in modo consapevole e responsabile, senza inquietare la sua tranquillità psichica e turbare la qualità della vita. Il malato non va brutalizzato né con la verità nuda e cruda né con menzogne pietose. Il MMG conosce il paziente, spesso ha instaurato un legame stretto derivante da una frequentazione protratta nel tempo, ha confidenzialità, alleanza terapeutica con il paziente ed il suo ambito familiare; tutto ciò concorre a creare un rapporto di fiducia e solidarietà nel senso che il paziente comprende come il Medico faccia il suo interesse. E un innegabile vantaggio che andrebbe sfruttato, utilizzando il MMG come mediatore dell informazione al paziente e calmieratore dell effetto dirompente che l informazione può avere. Purtroppo - anche se previsto dal sistema delle regole (Passaggio In Cura, Codice Deontologia Medica) - la comunicazione tra il medico ospedaliero ed il medico curante è spesso incompleta o frammentaria. L art. 58 del Codice di Comportamento Deontologico ricorda che il Medico che presti la propria opera per ragioni di specializzazione a un ammalato in cura presso altro collega è tenuto a dare comunicazione al medico curante degli indirizzi diagnostico-terapeutici attuati e delle valutazioni cliniche anche nel caso di ricovero ospedaliero mentre l art.62 ricorda che tra medico curante e medici operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione all ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell autonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico-terapeutica. Sono convinto che attraverso una aperta e continua relazione tra i colleghi oncologi e i MMG sarà possibile ottenere i migliori risultati nell interesse del paziente e che tale collaborazione sia in grado di ridurre le possibilità che si concretizzino situazioni di risentimento e talora di malevolenza nei confronti del diagnosta-terapeuta. Ad esempio il MMG - nel sospetto di una affezione neoplastica - imposta una serie di accertamenti ed affronta col paziente la delicata fase di ipotesi di malattia; frequentemente l iter diagnostico prosegue in regime di ricovero in ambiente medico o chirurgico, e l informazione passa ad altri operatori spesso molto preparati, che però non hanno la precipua conoscenza della persona o della sua realtà e si possono creare seri problemi di comunicazione. Talvolta al termine di questo iter diagnostico e/o terapeutico al MMG ritorna un paziente che ha esaurito l aspettativa di salute, che chiede di non essere lasciato solo, di essere consigliato nella scelta terapeutica e accompagnato nel prosieguo della malattia. In questo senso il MMG deve saper modulare il proprio comportamento potendo cogliere le attese del paziente ed assisterlo anche in senso umano nel percorso della malattia, restandogli vicino con una presenza professionale ed amica. E importante comprendere se il malato preferisce non affrontare da solo la verità davanti al Medico e suggerire l esplicita presenza di una o più persone gradite che possano aiutarlo, essere vicino dando opportune informazioni sulla gestione ovvero sulla eventuale progressione della malattia. N. 3 - Settembre

10 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Termino ribadendo che la relazione tra i colleghi è quanto di meglio si possa offrire al paziente. Nel corso di vari incontri e riunioni sono più volte tornato a parlare di sviluppo di relazioni tra il medico specialista ed il MMG e - a volte - mi chiedo se questo è solo un luogo comune, ma più ne parlo e più mi convinco che sia un aspetto che dà un valore aggiunto al paziente. Lecco, Aula Magna Ospedale Manzoni, 28/09/2001 Dr. Luigi Fezzi NOTIZIARIO INTERNET I primi siti che vi invito a visitare sono quelli che trattano argomenti sui farmaci. Al sito potete trovare tutto quello che occorre per effettuare una segnalazione di reazione avversa ai farmaci. E anche possibile scaricare la modulistica e la relativa legislazione sull argomento. Il secondo sito non ha proprio bisogno di alcuna presentazione. Si tratta dell home page della Food and Drug Administration (FDA). Sottolineo solo la presenza di una sezione con argomento BSE. I due siti che ora presento, non sono classificabili tra i siti che trattano argomenti di medicina, ma su di essi e possibile reperire software sia shareware che freeware di varia natura (dai giochi alle utilities, etc.) ma per quanto ci riguarda, anche programmi di pertinenza medica. E presente una sezione software per i possessori di computer palmari. Per chi invece vuole gustare il progresso del mondo informatico e le notizie sul processore Pentium 4-2 Ghz non resta che andare direttamente sul sito della ditta Intel, una delle produttrici dei cuori dei nostri PC. Come sempre, ricordo il sito di notizie sindacali nazionali e quello delle notizie provinciali Buona navigazione N. 3 - Settembre 2001

11 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco ULTIMA ORA... Stante la situazione di fermento a livello regionale, legata alla presentazione della prima stesura in bozza del Piano Sanitario Regionale, associata alle dichiarazioni allarmistiche, a nome del Presidente della Regione Lombardia, comparse sul quotidiano Il Corriere della Sera del 06 ottobre c.a. che ipotizzavano una totale inversione di rotta rispetto al ruolo attuale del MMG si ritiene doveroso partecipare a tutti i colleghi di area la seguente dichiarazione congiunta dell Assessorato alla Sanità Borsani ed i rappresentanti della FIMMG regionale guidati dal Segretario Fiorenzo Corti che segue il comunicato chiarificatore del Dott. Botti, direttore generale dell Assessorato. Nei prossimi giorni sono previste le audizioni presso l Assessorato dei cittadini, delle forze sociali e delle organizzazioni degli operatori sanitari, tra cui anche le organizzazioni sindacali dei Medici di Famiglia, per proporre riflessioni, integrazioni ed emendamenti. In questa fase delicata viene mantenuto lo stato di agitazione della categoria, proclamato dalla segreteria regionale durante il congresso nazionale di Cagliari, ma si è deciso di soprassedere ad iniziative di mobilitazione sindacale confidando in ulteriori sviluppi positivi della attuale trattativa in corso per il recepimento della convenzione. F.I.M.M.G. Federazione Regionale Lombarda Via Teodosio, Milano Tel. 02/ / fax 02/ fimmg.mi@tin.it milano@fimmg.org Milano, 16 Ottobre 2001 COMUNICATO STAMPA Incontro chiarificatore tra l Assessore Borsani e i rappresentanti della Fimmg NESSUNA MUTUA SOSTITUIRA IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE LOMBARDO Non ci saranno mutue sostitutive del Servizio Sanitario Regionale della Lombardia. L importante chiarimento in tal senso e venuto da un incontro tra l Assessore alla Sanità della Regione, Carlo Borsani e i rappresentanti della Fimmg lombarda, guidati dal Segretario Regionale Fiorenzo Corti, che si e tenuto nel pomeriggio di lunedì 15 ottobre, nella sede dell Assessorato. Di fatto, quindi, sono state smentite alcune notizie che erano circolate nelle scorse settimane sui mass-media, secondo le quali la versione finale del Piano Socio Sanitario Regionale avrebbe previsto, tra l altro, forme assicurative del tutto alternative al Servizio Sanitario Regionale. L incontro tra l Assessore Borsani e i rappresentanti dei medici di famiglia della Fimmg e stato utile a chiarire anche alcune altre delicate questioni relative alla Sanità della Regione Lombardia. Per esempio, e stato precisato che non vi e allo studio l introduzione della possibilità di opzione tra Servizio Sanitario Regionale e forme mutualistiche-assicurative per i redditi superiori a determinate soglie. Inoltre e stata smentita l ipotesi circa l introduzione di erogatori di Cure Primarie accreditati diversi dal medico di famiglia. L accreditamento professionale per le Cure Primarie, pertanto, rimane quello del medico di famiglia, cosi da garantire il mantenimento del rapporto di fiducia tra medico e assistito: la remunerazione permarrà, in parte consistente a quota capitaria. L Assessorato si e impegnato poi a potenziare le forme associative tra i medici di famiglia come modalità organizzative per migliorare le possibilità professionali del medico e la risposta ai bisogni della popolazione. Infine, e stato confermato che il rapporto di lavoro tra Servizio Sanitario Regionale e medici di famiglia sarà diretto, senza intermediari di sorta, e verrà definito attraverso le rispettive rappresentanze istituzionali e sindacali. L Assessore e i rappresentanti della Fimmg si sono quindi impegnati a un percorso congiunto per la modifica della legge 31, che definisce il Servizio Sanitario della Lombardia. Al termine dell incontro, l Assessore Borsani e il Segretario Regionale del sindacato Corti, hanno espresso soddisfazione per la ritrovata intesa, resa possibile anche dall atteggiamento costruttivo della Fimmg, in primo luogo a tutela della qualità delle cure fornite alla persona. N. 3 - Settembre

12 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO IN TEMA DI ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE SIGLATO IN LOMBARDIA L ACCORDO INERENTE LE FORME ASSOCIATIVE DELL ASSISTENZA PRIMARIA (art. 40 D.P.R. 270/2000) E stata sottoscritta l intesa che regola le forme associative dell assistenza primaria da parte delle Organizzazioni Sindacali di categoria F.I.M.M.G. (Dott. Fiorenzo Corti) e S.N.A.M.I. (Dott. Mauro Martini) e Federazione Medica con la parte pubblica rappresentata dal Dott. Renato Botti, Direttore Generale Sanità, e l avallo del Presidente della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici. Gli aspetti rilevanti dell accordo possono essere così riassunti: Le quote per i collaboratori di studio saranno corrisposte a tutti i medici della associazione. Per il collaboratore l orario minimo è di 20 ore settimanali per tre medici, 25 ore per quattro medici, a tempo pieno per più di quattro medici; per l infermiere l orario minimo è pari al 50% di quello del collaboratore. In via sperimentale potranno costituirsi in forma associativa con i MMG, i Pediatri di Libera Scelta e i medici di continuità assistenziale. è consentita in via sperimentale, l integrazione a livello distrettuale tra forme associative e medico di continuità assistenziale: il medico della Continuità Assistenziale può essere integrato nell ADI;. Sarà possibile realizzare forme miste di associazione con un massimo di dieci partecipanti (sarà possibile per esempio che alcuni facciano parte della medicina di gruppo e altri in rete o associazione). All assistito dovrà essere consegnata una carta dei Servizi che dovrà contenere la lista dei servizi e delle prestazioni aggiuntive rese. Ogni forma associativa deve erogare le prestazioni incentivanti e/o aggiuntive, previste dagli accordi nazionali, regionali e aziendali. La prestazione sarà liquidata al medico che concretamente la esegue. L eventuale erogazione di prestazioni sanitarie nei confronti degli assistiti degli altri partecipanti alla forma associativa saranno almeno quelle non differibili. L attività ambulatoriale di ciascun medico è erogata per cinque giorni la settimana. La riduzione a quattro giorni la settimana non deve rappresentare la norma e deve rientrare in una programmazione, distinta dalle assenze per motivazioni personali. La riduzione deve essere programmata per tempo e tendenzialmente essere limitata alle giornate in cui il medico riceve su prenotazione. requisito minimo, per la congruità della attività ambulatoriale di ciascun medico, l apertura settimanale dello studio di almeno un ora ogni cento assistiti, su cinque giorni settimanali, con minimo due aperture pomeridiane. Le fasce orarie di riferimento per il coordinamento delle aperture degli studi dei medici della forma associativa, per garantire la complessiva disponibilità di accesso di sei ore giornaliere, si intendono fissate, per la mattutina, dalle otto alle tredici e, per la pomeridiana, dalle tredici alle diciannove; si concorda di garantire un minimo di due ore per fascia. la verifica degli obiettivi raggiunti e la valutazione di coerenza dell attività della forma associativa, con gli obiettivi della programmazione distrettuale, debba, ad un livello minimo, sostanziarsi in almeno tre sedute, interne alla forma associativa, di confronto tra pari per ciascuna delle due linee guida che, ciascun anno, i medici della forma associativa scelgono come N. 3 - Settembre 2001

13 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco riferimento del proprio gruppo problematiche rilevanti per la medicina generale (es. trattamento medico dell asma, del diabete ecc). E consentito l utilizzo in comune da parte dei componenti delle forme associative e secondo accordi interni di personale di segreteria e/o infermieristico. Si condivide che il finanziamento alle forme associative sia vincolato all impegno delle stesse ad aderire agli accordi aziendali, quando stipulati, fermo restando il pagamento di attività professionali aggiuntive alle previsioni dell A.C.N. Dovrà essere sempre salvaguardato il rapporto fiduciario individuale. Sono state fatte salve le medicine di gruppo composte anche da due soli componenti, già in essere il 17 ottobre 2000, ma dovranno, eccetto che per il numero dei medici associati, adeguarsi alle nuove regole entro il Le modalità operative per ottenere gli eventuali arretrati a coloro che hanno già prodotto il proprio atto costitutivo sono state delegate ad un comitato tecnico che deciderà a breve. ( Il testo completo è a disposizione dei richiedenti presso la segreteria Provinciale di Lecco della FIMMG) LEGGI E... DINTORNI AUTORIZZAZIONE SANITARIA DELLE STRUTTURE SANITARIE IN LOMBARDIA Le leggi nazionali e regionali e in particolare la legge regionale n.31/97 dispone che qualsiasi struttura sanitaria può esercitare attività sanitaria solo se munita di autorizzazione rilasciata dalla Regione o dalla Asl di competenza. La attuale legislazione regionale pertanto ha riguardato fin ora le strutture sanitarie in genere trascurando gli studi professionali. Finalmente una delibera di giunta regionale, fortemente sollecitata dalla FIMMG regionale con il contributo specifico del Dott. Marinoni (segretario Fimmg della sezione provinciale di Bergamo), pone fine a questo problema. Con questa delibera viene riservata l inevitabile onerosità del regime autorizzativo a quelle strutture per le quali effettivamente l autorizzazione all esercizio costituisce maggiore tutela degli assistiti e viene valorizzato il ruolo professionale svolto da piccole realtà quali gli studi professionali dove le prestazioni erogate non determinano procedure diagnostico terapeutiche di particolare complessità o che comportano un rischio per la sicurezza del paziente,eliminando, per queste ultime, il vincolo normativo dell autorizzazione all esercizio. Viene di seguito riportata una traccia di tale delibera (disponibile in copia completa, su richiesta, presso la sede FIMMG della provincia di Lecco) Indicazioni per la riclassificazione dell attività odontoiatrica, degli studi professionali e della chirurgia ambulatoriale.(del. Di Giunta Regionale n VII / 5724 del ( BURL n.26 del )...(omissis)... N. 3 - Settembre

14 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO PRECISATO che l inizio di attività svolta presso studi medici deve essere comunicata all ASL competente e che, comunque, anche per detti studi professionali, nulla viene innovato circa l applicazione dei regolamenti edilizi comunali e della normativa di sicurezza vigente, solamente ripresa nei requisiti tecnologici generali di cui al d.p.r ; RIBADITO che quanto disposto con il presente provvedimento, in merito all esercizio dell attività degli studi medici, deve intendersi integralmente esteso all attività delle professioni sanitarie svolte nel possesso dei titoli previsti dalla norma; PRESO ATTO dell art. 22 del d.p.r. 270/2000 nonché dell art.20 del d.p.r. 272/2000 che disciplinano i requisiti di studio rispettivamente per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta; SOTTOLINEATO pertanto di non procedere con ulteriori previsioni per dette categorie di studi medici, ad eccezione degli eventuali sviluppi di forme complesse di associazionismo che troveranno specifica trattazione, anche laddove negli stessi locali vengano svolte altre attività sanitarie non aventi comunque caratteristiche che prevedano il vincolo normativo dell autorizzazione; CONSIDERATO che lo svolgimento delle prestazioni previste dal d.p.r. 270/2000 e dal d.p.r. 272/2000 nei rispettivi nomenclatori tariffari delle prestazioni aggiuntive non configura esercizio della chirurgia ambulatoriale;... (omissis)... DELIBERA per le motivazioni espresse in premessa, che si intendono qui integralmente riportate: 1. gli studi professionali, dove le prestazioni erogate non determinino procedure diagnostico terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, rientrano in quella tipologia di attività sanitaria per la quale non è previsto il vincolo normativo dell autorizzazione all esercizio, ai sensi dell art.4 della l.r.15/99; 2. per detti studi professionali, fermo restando l obbligo di comunicazione alla ASL competente dell inizio attività, nulla viene innovato circa l applicazione dei regolamenti edilizi comunali e della normativa di sicurezza vigente, solamente ripresa nei requisiti tecnologici generali di cui al d.p.r ; 3. quanto disposto con il presente provvedimento in merito all esercizio dell attività degli studi medici deve intendersi integralmente esteso all attività delle professioni sanitarie, svolte nel possesso dei titoli previsti dalla norma; 4. di non procedere con ulteriori previsioni, rispetto all art. 22 del d.p.r. 270/2000 nonché all art. 20 del d.p.r. 272/2000, per quanto riguarda gli studi dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, ad eccezione degli eventuali sviluppi di forme complesse di associazionismo che troveranno specifica trattazione, anche laddove negli stessi locali vengano svolte altre attività sanitarie non aventi comunque caratteristiche che prevedano il vincolo normativo dell autorizzazione; 5. di considerare che lo svolgimento delle prestazioni previste dal d.p.r. 270/2000 e dal d.p.r. 272/2000 nei rispettivi nomenclatori tariffari delle prestazioni aggiuntive non configura esercizio della chirurgia ambulatoriale;... (omissis) N. 3 - Settembre 2001

15 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO ISCRIZIONE... FIMMG Sezione di Lecco Via Perazzo, LECCO Tel. E Fax fimmg.lc@tin.it Il sottoscritto Dott.... Data di nascita... Codice Regionale... Indirizzo abitazione... Indirizzo studio Telefono studio...telefono abitazione... Telefono cellulare... CHIEDE L ISCRIZIONE ALLA FIMMG AUTORIZZANDO LA Regione Lombardia a trattenere la quota sindacale. Data... Firma... N.B.: la quota sindacale è interamente deducibile ai fini IRPEF. La FIMMG DI Lecco è disponibile per fornire informazioni e supporti a tutti i colleghi iscritti impegnati nelle realtà locali a valorizzare e difendere il ruolo del Medico di Medicina Generale. Per gli iscritti sono disponibili i seguenti servizi e polizze gratuiti: - gestione pratica rimborso per malattia o gravidanza - consulenza per costituzione di medicina di gruppo a altre associazioni - POLIZZA TUTELA LEGALE: permette di avere il rimborso delle spese legali sia che il medico ne sia elemento attivo (denunciante) che passivo (denunciato). Il testo completo e dettagliato della polizza è a disposizione in sede. - La Fimmg di Lecco in collaborazione con Assomedico, nella figura del Dott. Gino Sonni dirigente della stessa e responsabile nazionale per la promozione di Galeno, mette a disposizione dei propri iscritti una vera e propria consulenza assicurativa gratuita su appuntamento previa telefonata in sede. In virtù di questa collaborazione è stato aggiornato con tariffa promozionale il premio della polizza RC professionale per il medico di famiglia che prevede una copertura assicurativa sino a 4 miliardi. N. 3 - Settembre

16 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO LETTERE AL GIORNALE Cari Colleghi, in occasione del simposio Focus sul monitoraggio ambulatorio della P.A. delle 24 ore tenuto a Lecco lo scorso 9 giugno, organizzato dal Servizio di Cardiologia dell I.N.R.C.A. di Casatenovo e dalla Sezione regionale lombarda della Società Italiana dell Ipertensione veniva annunciato uno studio volto a indagare il livello di conoscenza delle linee guida OMS/ISH 1999 sull Ipertensione arteriosa da parte dei medici di medicina generale. Grazie alla disponibilità dell Ordine che forniva gli indirizzi aggiornati, dopo poche settimane, come ricorderete, a ciascuno dei 280 colleghi che esercitano la medicina di base nella provincia di Lecco veniva inviato un questionario con dieci domande inerenti i principali argomenti trattati dalle linee guida, corredato da una busta pre affrancata e da una lettera accompagnatoria che illustrava gli scopi e le motivazioni che stavano alla base della ricerca. Dopo 15 giorni una nuova lettera sollecitava l invio del questionario compilato, ovvero, ringraziava per la collaborazione nel caso fosse già avvenuto (essendo i questionari del tutto anonimi non era possibile discernere fra quanti avevano o meno risposto). All indagine hanno risposto 83 medici, pari al 29% degli interessati, offrendo in tal modo una solida base per affrontare i temi della ricerca ed elaborare dati significativi e importanti, essendo questa la prima analisi del genere svolta in Italia. E con grande piacere che, a soli tre mesi di distanza, possiamo definire positivamente conclusa questa prima parte della ricerca, annunciando che, dati i risultati lecchesi, in termini di partecipazione, l indagine verrà estesa a tutti i medici di medicina generale della Lombardia. Pur nel doveroso riserbo delle conclusioni dello studio, imposto dall etica comune, che vieta ai ricercatori la divulgazione delle proprie osservazioni prima che queste siano vagliate, discusse, accettate e pubblicate da una rivista scientifica, desideriamo sottolineare come la percentuale di risposte denoti una significativa disponibilità dei medici di famiglia del territorio lecchese alle indagini scientifiche, e la loro sensibilità nei confronti dei problemi che toccano la conoscenza teorica applicata alla pratica clinica quotidiana. I risultati dello studio, crediamo, dovranno essere oggetto di analisi, riflessione e discussione in altra sede e in un tempo successivo. Ora è un altro l argomento che ci preme sottolineare. Quando è stata pensata questa ricerca abbiamo lanciato una sfida. Nonostante pareri contrari si levassero da più parti, abbiamo ritenuto che anche i medici di medicina generale che operano nella provincia fossero attenti e disponibili a partecipare al dibattito che anima le discussioni negli ambienti scientifici a livello nazionale. La sfida è stata raccolta e vinta. La percentuale di risposte al questionario ci pone nella media di risposte offerte dai sanitari di altre realtà internazionali quali ad esempio la Germania o gli stessi Stati Uniti, consentendoci così di paragonare con pari dignità e valenza scientifica, anche i nostri dati con quelli di altri contesti sociali e culturali. Un ulteriore motivo di orgoglio è che la partecipazione è stata spontanea e nessun compenso era previsto per il lavoro compiuto. Crediamo che in tal modo siano state poste le basi per una collaborazione scientifica che, porterà frutti preziosi allo sviluppo della conoscenza e al miglioramento del lavoro di ciascuno di noi, consentendoci così di offrire una risposta di sempre miglior qualità al nostro fine ultimo: il paziente. Con l occasione vi inviamo assai cordiali saluti e un arrivederci a presto. Cesare Cuspidi Presidente della Sezione Lombarda della Società Italiana dell Ipertensione Alvaro Vaccarella Responsbaile del Servizio di Cardiologia della sede I.N.R.C.A. di Casatenovo N. 3 - Settembre 2001

17 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco ASL: TEMPO DI CONTROLLI... ASL: TEMPO DI CONTROLLI.. Ci viene riferito da più parti che sono in atto, nella nostra ASL, procedure di verifica e controllo inerenti la correttezza formale e l appropriatezza delle prescrizioni dei MMG. I capitoli verso cui si rivolgono le suddette procedure sono le seguenti: Prescrizione di farmaci e relative note CUF ( es.: errori nella citazione della nota ecc.) Assistenza Programmata Domiciliare Esami e procedure diagnostiche ad alto costo (es. RMN..) I rappresentanti della FIMMG provinciale hanno richiesto tempestiva informazione e analisi sollecitando la convocazione del tavolo permanente di confronto aziendale. Si richiama la massima attenzione di tutti i colleghi sui contenuti degli accordi nazionali e delle leggi che nel merito prevedono l obbligo del quesito diagnostico,mentre le disposizioni inerenti le note CUF prevedono anche il recupero delle somme indebitamente erogate. TEMA DI ATTUALITÀ FARMACOVIGILANZA... teoria L affaire cerivastatina, sorvolando le problematiche fra le grandi multinazionali del farmaco, ha certamente portato alla ribalta il problema della farmacovigilanza nel nostro paese. L approssimazione con cui è stata posta l attenzione sul problema citato, la scarsa formazione dedicata, la considerazione praticamente nulla del lavoro del Medico di Medicina Generale, tale anche da non permettere attività di ricerca e sperimentazione farmacologica, sono alcuni degli elementi che sono da citare quali cause di questa ridotta attenzione al problema. Il tentativo di sintesi con taglio prevalentemente pratico, con la citazione dei passi inerenti la medicina generale, non può essere reputato esaustivo del problema e quindi non esime il lettore dall approfondimento possibile attraverso letture dedicate o consultazioni di siti internet a ciò dedicati. LEGGI E CIRCOLARI CHE REGOLANO LA FARMACOVIGILANZA Decreto Ministeriale del 20 aprile 1991 e D.P.R. n.93 del 25 gennaio 1991 Il Decreto approva i modelli di schede ( es. il Modello A: la scheda di segnalazione di effetti tossici e secondari, conseguenti o comunque correlabili all impiego di farmaci, da compilare a cura dei medici curanti ) e dello schema di relazione come proposto da decreti e leggi precedenti; il Decreto del Presidente della Repubblica emana il regolamento di esecuzione sulle modalità di attuazione della Farmacovigilanza attraverso le strutture pubbliche in esecuzione dell art.9 del DL.443/87, convertito, con modificazioni dalla L. 531/ 87. In dettaglio si riportano alcuni articoli del DPR n.93 con gli articoli o parti di essi che possano essere utili nella pratica del MMG: N. 3 - Settembre

18 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Art. 1 - Le schede di segnalazione di effetti tossici e secondari, che tutti i medici curanti sono tenuti ad utilizzare per le comunicazioni alla unità sanitaria locale competente per il territorio...(omissis) devono essere conformi al modello... approvato con decreto del Ministro della sanità... Le imprese titolari di autorizzazione all immissione in commercio di specialità medicinali...sono tenute a fornire ai medici curanti un congruo numero di schede conformi... Esemplari di tali schede saranno, altresì, pubblicati dal Ministero della sanità nel Bollettino d informazione sui farmaci. Art. 6 - Le specialità medicinali registrate prima del 1970 non sono assoggettate all adempimento di cui al comma 1; le specialità registrate in più preparazioni (forme farmaceutiche e dosaggi) in tempi diversi sono assoggettate al predetto adempimento limitatamente alle preparazioni registrate a partire dal Decreto 7 agosto 1997 Viene modificato e quindi sostituito il Modello A (modello di segnalazione di effetti avversi) approvato con precedenti disposizioni legislative Decreto Legislativo n.44 del 18 febbraio 1997 (Attuazione della Direttiva 93/39/CEE che modifica le Direttive 65/65/CEE, 75/318/CEE e 75/319/CEE) Art. 2 - Il sistema nazionale di farmacovigilanza fa capo al Dipartimento per la valutazione dei medicinali e per la farmacovigilanza del Ministero della sanità...il dipartimento, conformemente alle modalità eventualmente concordate a livello comunitario e definite dall EMEA: raccoglie e valuta scientificamente informazioni utili per la sorveglianza dei medicinali con particolare riguardo alle reazioni avverse, tenendo conto anche dei dati relativi ai consumi dei medicinali stessi ; raccoglie informazioni sull uso improprio dei medicinali, nonché sul grave abuso degli stessi; promuove e coordina, anche in collaborazione con l Istituto superiore di sanità, studi e ricerche sull utilizzazione dei medicinali, sull epidemiologia, sulla farmacovigilanza attiva e sull interpretazione dei dati ottenuti e predispone i registri della popolazione per la farmacoepidemiologia; adotta, coadiuvato dalle regioni, provvedimenti atti a promuovere le segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari;... Le regioni, inoltre, provvedono, nell ambito delle loro competenze, alla diffusione delle informazioni al personale sanitario e alla formazione degli operatori nel campo della farmacovigilanza. Ai fini del presente decreto si intende per: a. effetto collaterale negativo o reazione avversa: una reazione nociva e non voluta che si verifica alle dosi di medicinale normalmente somministrate all uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di un affezione, o per modificare una funzione fisiologica; b. grave effetto collaterale negativo o reazione avversa grave: una reazione avversa ad esito letale, o una reazione avversa che minaccia la sopravvivenza, o che crea invalidità, incapacità o che provoca o prolunga il ricovero in ospedale; c. effetto collaterale inatteso o reazione inattesa: una reazione la cui natura o gravità non è indicata o non corrisponde a quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto; d. grave ed inatteso effetto collaterale o reazione grave ed inattesa: una reazione grave ed inattesa. Art. 4 - I medici sono tenuti a segnalare ogni presunta reazione avversa, della quale vengano a conoscenza nell esercizio dell attività professionale. Detto obbligo si applica anche ai medicinali oggetto di sperimentazione clinica. Relativamente ai medicinali non soggetti a prescrizione medica, alla segnalazione delle reazioni avverse di cui al comma 1 è tenuto anche il farmacista che ne venga direttamente a conoscenza. Le segnalazioni di cui ai commi precedenti devono essere trasmesse dai sanitari operanti nel territorio all unità sanitaria locale competente..., entro tre giorni nel caso di reazioni avverse gravi e inattese ed entro sei giorni negli altri casi. Circolare 24 settembre 1997, n.12 - Trasmissione delle segnalazioni di reazioni avverse (ADR) Punto La trasmissione delle segnalazioni deve seguire il flusso indicato.... I soggetti tenuti a segnalare ogni presunta ADR sono medici e farmacisti; le segnalazioni devono essere trasmesse... nel caso di medici... operanti sul territorio la trasmissione va effettuata alla Unità Sanitaria Locale (USL) N. 3 - Settembre 2001

19 PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Lecco nel cui ambito territoriale opera il sanitario segnalatore; Punto Devono essere segnalate tutte le reazioni avverse sospette Punto I responsabili della farmacovigilanza delle USL, delle AO e degli IRCCS devono verificare che le schede di segnalazione di reazioni avverse siano compilate in modo congruo e che siano state date le informazioni necessarie e sufficienti alla codifica della scheda; in caso contrario devono contattare il sanitario compilatore per chiarimenti. Punto Gli intervalli di tempo da rispettare tra la data in cui è stata ricevuta la comunicazione della presunta reazione avversa (ADR) e la sua trasmissione, sono i seguenti:per medici... entro tre giorni lavorativi in caso di ADR gravi e sei giorni lavorativi nel caso di ADR non gravi; tali termini di tempo decorrono dal momento in cui il sanitario viene posto a conoscenza della ADR; Modello di scheda per la segnalazione delle reazioni avverse Punto Le reazioni avverse dovranno essere segnalate dai sanitari mediante un nuovo modello di scheda, il quale, per effetto di decreto ministeriale datato 7 agosto 1997, ha sostituito il modello A allegato al Decreto Ministeriale 20 aprile 1991, pubblicato nella G.U. della Repubblica Italiana n. 133 in data 8 giugno Punto 7.2 I sanitari sono tenuti a fornire per iscritto almeno i seguenti dati: fonte della segnalazione (ospedale, medico di Medicina Generale, specialista, farmacista), reazione avversa, sua gravità e sua data di inizio, età del paziente, sesso, nome registrato del prodotto medicinale sospetto, data di compilazione e firma del segnalatore. Punto 7.3 Continua ad applicarsi l obbligo di fornire le schede di segnalazione agli operatori sanitari da parte delle aziende farmaceutiche, previsto ai sensi del comma 2 dell art. 1 del DPR n. 93/91 Circolare Ministeriale 29 settembre 1999, n. 15 (Integrazioni alla circolare 24 settembre 1997, n. 12. Trasmissione delle segnalazioni di reazioni avverse)....per uniformare il sistema di trasmissione delle segnalazioni spontanee a quello in vigore negli Stati dell Unione europea, si dispone che, a parziale modifica di quanto previsto... dalla citata circolare, le USL, le AO, e gli IRCCS trasmettano copia delle ADR ricevute anche alla ditta farmaceutica titolare di A.I.C. Decreto Legislativo 443/87, convertito, con modificazioni dalla Legge 531/ 87 (disposizioni urgenti in materia sanitaria). Reca anche disposizioni base in termine di farmacovigilanza e così recita all art.9: I medicinali sono sottoposti a farmacovigilanza secondo le disposizioni del presente articolo. Le unità sanitarie locali sono tenute a trasmettere al Ministero della sanità entro i mesi di giugno e dicembre di ciascun anno, una relazione sulle prescrizioni e sulla natura e frequenza degli effetti tossici e secondari, sia locali che generali, conseguenti o comunque correlabili all impiego di farmaci, segnalati dai medici nel semestre precedente. I casi mortali e quelli che pongono il paziente in pericolo di vita o che possono determinare una lesione permanente devono essere oggetto di apposita relazione, da trasmettere al Ministero della sanità entro quindici giorni dal verificarsi dell evento.... Tutti i medici curanti, indipendentemente dalle modalità di esercizio della loro attività, sono tenuti a comunicare alla unità sanitaria locale territorialmente competente gli effetti indesiderati... entro dieci giorni dalla conoscenza degli stessi o, nei casi mortali e negli altri casi di particolare gravità... entro ventiquattro ore. Per ogni comunicazione deve essere utilizzato il modello di scheda di cui all allegato A al decreto del Ministro della sanità in data 28 luglio 1984, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 232 del 23 agosto 1984, ed eventuali successive modificazioni. L inosservanza delle disposizioni previste comporta l instaurazione, nelle sedi competenti, di procedimenti per l erogazione di sanzioni disciplinari, secondo le vigenti norme legislative e convenzionali. P.S. si è in attesa del recepimento che dovrebbe avvenire entro il 5 dicembre 2001 della Direttiva 2000/38/CE della Commissione del 5.giugno 2000 che modifica il capitolo V bis _farmacovigilanza della direttiva 75/319/CEE del consiglio concernente il ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative relative alle specialità medicinali (un ragguaglio legislativo verrà pubblicato dopo il recepimento della direttiva stessa). N. 3 - Settembre

20 Lecco PERIODICO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI LECCO FARMACOVIGILANZA... e pratica. MODULO VIGENTE (fax simile) N. 3 - Settembre 2001