Tubercolosi: situazione Epidemiologica in Toscana e nella ASL 10, dati di notifica e sorveglianza dei contatti

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1 Tubercolosi: situazione Epidemiologica in Toscana e nella ASL 10, dati di notifica e sorveglianza dei contatti Dott.ssa M.G. Santini, Dott.ssa S. Baretti UF Igiene e Sanità Pubblica Zona Firenze ASL 10 Firenze 28 Gennaio 2011

2 PRESENTAZIONE DATI EPIDEMIOLOGICI DATI DI SORVEGLIANZA DESCRIZIONE CASI CLINICI CRITICITA E POSSIBILI SOLUZIONI

3 Aree a maggiore incidenza di tb: Africa Subsahariana, ex Unione Sovietica, Regione Indiana, alcune aree del Sud America

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5 LA TUBERCOLOSI NELLA REGIONE EUROPEA La Regione Europea così come definita dall Organizzazione Mondiale della Sanità comprende varie zone: la zona Ovest (di cui fa parte l Italia) è composta da Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Lussemburgo, Olanda, Portogallo, Spagna, Svezia, Regno Unito, Andorra, Islanda, Israele, Malta, Monaco, Norvegia, San Marino, Svizzera la zona Centro comprende Albania, Bosnia Erzegovina, Bulgaria, Croazia, Repubblica Ceca, Ungheria, Macedonia, Polonia, Romania, Serbia e Montenegro, Slovacchia, Slovenia, Turchia la zona Est è composta da Armenia, Azerbaijan, Belarus, Estonia, Georgia, Kazakhistan, Kyrgyzstan, Latvia, Lituania, Repubblica Moldava, Federazione Russa, Tajkistan, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan

6 Tubercolosi nella Regione Europea dell OMS: situazioni molto diversificate nelle varie zone Casi di tubercolosi notificati e tassi per abitanti nella Regione Europea Ovest Europa Centro Europa Est Europa Totale Reg. Europ Casi di tubercolosi notificati e tassi per abitanti nella Regione Ovest Europea Italia UK Ovest Europa Totale Reg. Europ

7 Stato attuale in Italia Tasso standardizzato di incidenza da Epicentro ,66 per < rispetto al ,85 per Nel report di Eurosurveillance ,5 per Nel 2008, il tasso grezzo di incidenza è stato 3,8 casi su per i nati in Italia casi su per i nati all estero. (Da Epicentro)

8 E nel resto della Regione Europea dell OMS 2008 Tasso grezzo di incidenza globale 38 per per nella popolazione proveniente dalla Romania) 2009 Il tasso di notifica è stato di 15,8 per , con tassi di notifica < a 20 per in 22 Paesi Tuttavia si nota Tasso > a 20 per : in Romania (108,2), negli Stati Baltici (Lituania 62,1; Lettonia 43,1; Estonia 30,7) Bulgaria (38,3); Portogallo (27) Polonia (21,6). Il tasso di notifica globale per i 29 Paesi considerati è diminuito del 4,5% rispetto al Ciò riflette una chiara tendenza alla diminuzione in 20 Paesi. (Da Epicentro)

9 Negli USA I negli Stati Uniti nel 2009 Il tasso di tubercolosi è stato di 3,8 casi per abitanti, con un decremento dell 11,4% rispetto al tasso di 4,2 per segnalato per il Nel 2009, i tassi di tubercolosi nelle 51 aree di indagine variava da 0,4 (Wyoming) a 9,1 (Hawaii) casi per Quattro stati (California, Florida, New York e Texas) hanno riportato più di 500 casi ciascuno per il Complessivamente rappresentato la metà (50,3%) di tutti i casi di tubercolosi notificati negli Usa nel (Da Epicentro)

10 Nel mondo Secondo quanto riportato nel rapporto dell Oms Global tuberculosis control 2011, si stima che nel 2010 vi siano stati globalmente circa 8,8 milioni di casi incidenti di tubercolosi (equivalente a 128 casi per abitanti), La maggior parte dei casi si è verificato in Asia (59%) e Africa (26%), seguite dalla Regione del Mediterraneo orientale (7%), dalla Regione europea (5%) e dalla Regione delle Americhe (3%). In particolare, l'81% dei casi stimati si è verificato in 22 Paesi. cinque Paesi con il maggior numero di casi incidenti nel 2010 sono stati: India (2-2,5 milioni), Cina (0,9-1,2 milioni), Sud Africa ( mila), Indonesia ( mila) e Pakistan ( mila). India e Cina da sole contano rispettivamente circa il 26% e il 38% dei casi di tubercolosi di tutto il mondo. (Da Epicentro)

11 E nel resto del mondo Altre etnie hanno tassi vicini a 100 per : Etiopia, Pakistan, Senegal, Perù, India, Costa D Avorio, Eritrea, Nigeria e Bangladesh (Da Epicentro)

12 Notifiche di tbc in Italia Dati da Ministero della Salute

13 Tubercolosi: notifiche in Toscana ed incidenza per Incidenza/ ab. dei casi di tbc notificati in Toscana Notifiche di tbc in Toscana Dati da Ministero della Salute e Regione Toscana L incidenza dei casi di tbc in Toscana 7.66/ è più elevata di quella italiana

14 Tubercolosi nella Regione Toscana: suddivisione per cittadinanza (dati forniti da Regione Toscana) Casi di tbc notificati nella Regione Toscana divisi per cittadinanza 199 (59%) 136 (41%) italiani 225 (58%) 162 (42%) stranieri 179 (58%) 130 (42%) Si conferma la prevalenza dei casi in soggetti stranieri. Per 1 caso del 2009 ed 1 caso del 2011 la cittadinanza non era nota

15 Tubercolosi nella Regione Toscana in cittadini stranieri: etnie più rappresentate (dati forniti da regione Toscana) posto Romania Romania Romania (24%) (26%) (30%) 2 posto Cina e Perù (12%) Perù (12%) Cina e Marocco (9%) 3 posto Marocco e Senegal (10%) Marocco (9%) Senegal e Perù (5%)

16 Tubercolosi: incidenza per abitanti residenti e casi notificati nella ASL Tasso di incidenza/ ab. dei casi di tubercolosi in soggetti residenti nella ASL Notifiche di tbc nella ASL 10 Nella ASL 10 sono notificati circa 1/3 dei casi di tutta la Toscana: sottonotifica quasi inesistente per recupero attivo dal laboratorio incidenza (9/100000) comunque superiore alla media regionale

17 Tubercolosi nella ASL 10: distribuzione per cittadinanza dei casi notificati Tubercolosi nella ASL 10 per cittadinanza 80% 70% italiani non italiani 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I casi di tbc in stranieri negli anni si fanno sempre più evidenti e nel , 2008, 2009 e 2010 hanno superato i casi degli italiani

18 Casi di tubercolosi nella ASL 10: distribuzione per paese di provenienza posto Somalia 17 % Albania 23% Perù 14% Perù 18% Romania 22% Perù 19% Perù 32% Perù 29% Perù 24% Perù 33 % Perù 27% 2 posto Cina 15 % Somali Marocc Romani Perù Romani Romani Romani a o a 18% a a a 13% 11% 14% 13% 17% 18% Romania 24% Romania 14% Romania 23 % le etnie più rappresentate negli ultimi anni sono Perù ed Romania

19 Casi di tubercolosi nella ASL 10: distribuzione per sesso Casi di tubercolosi divisi per sesso in % maschi femmine C è tendenza all aumento delle tb nei maschi (effetto stranieri???)

20 Casi di tubercolosi nella ASL 10: distribuzione per età e cittadinanza ASL 10 Firenze: % dei casi di tbc per età e cittadinanza 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% italiani fino a 60 anni stranieri fino a 60anni 0,0% La tbc colpisce gli stranieri in età giovane adulta

21 Casi di tbc notificati nella ASL 10 di età inferiore o uguale a 18 anni N casi di età 18 anni % su numero totale casi

22 Casi tubercolosi in età pediatrica nella ASL ASL 10 Firenze: % dei casi di tbc in età pediatrica suddivisi per cittadinanza italiani fino a 18 anni stranieri fino a 18 anni

23 La tbc in un bambino è un evento sentinella e indica la presenza di un adulto non adeguatamente diagnosticato

24 Casi di Tbc notificati in minori fino a 18 anni di nazionalità straniera Etnie più rappresentate: Perù, Romania, Albania, ex Jugoslavia, Filippine, Marocco, Etiopia, Pakistan,ecc.

25 Un occhio ai dati demografici della ASL 10 (da Regione Toscana) Al 1 Gennaio 2010 Al 31 dicembre 2010 Popolazione totale soggetti soggetti residente Di cui popolazione straniera soggetti (10,4%) Soggetti (11,15%)

26 Un occhio ai dati demografici della ASL 10 soggetti <18 anni (da Regione Toscana) Dati al 31 Dicembre 2010 Soggetti di età < o uguale a 18 anni INCIDENZA?? Popolazione Totale (16,04%) Popolazione straniera (20,84%)

27 Un occhio ai dati demografici della ASL 10 (da Regione Toscana) Etnie più rappresentate nella popolazione straniera al 31 dicembre 2010: 1 posto: Romania* soggetti (17,6%) 2 posto: Albania soggetti (15,67%) 3 posto: Cina 8677 soggetti (9,44%) 4 posto: Perù* 6781 soggetti (7,37%) 5 posto: Filippine* 5432 soggetti (5,91%) 6 posto: Marocco* 5032 soggetti (5,47%) * Sono anche le etnie più rappresentate dei casi di tbc in stranieri della ASL 10 del 2011

28 Tubercolosi nella ASL 10 : focolai epidemici di TBC 10 focolai epidemici di tbc nella ASL 10 n focolai Focolai soprattutto ma non solo in stranieri: nel 2008 Numerosi casi in istituti scolastici

29 Un occhio alle notifiche di TBC del 2011 nella ASL 10 (dato ancora non consolidato) 110 casi totali Età compresa fra < 1 anno e 93 anni. L 88% dei casi ha età fino a 60 anni Età pediatrica: 4 bambini hanno meno di 1 anno e in totale 31 hanno fino a 18 anni (28%) Sesso: leggera prevalenza del sesso maschile 58 maschi (53%) e 52 femmine (47%)

30 Un occhio alle notifiche di TBC del 2011 nella ASL 10 (dato ancora non consolidato) Cittadinanza: 46 italiani (42 %) e 64 stranieri (58%) Etnie più rappresentate: Romania (21%), Perù (11%), Marocco e Filippine (entrambi al 10%)

31 Un occhio alle notifiche di TBC del 2011 nella ASL 10: differenze fra italiani e stranieri: (dato ancora non consolidato) Italiani Stranieri Range età Fra <1 anno e 93 anni Fra 1 e 67 anni Fascia fino a 18 anni 31 % 20 % Fascia fino a 60 anni 66 % 98 % Sesso 62 % maschi 55 % femmine Sede anatomica tbc 68 % polmonari, 27 % extrapolmonari, 3 % doppia localizzazione Forme bacillifere 24,5 % 36 % Forme con colturale escreato positivo Isolato BK da materiale biologico 34 % 61 % 72 % 78 % 67 % polmonari, 25 % extrapolmonari, 5 % doppia localizzazione

32 Vaccinazione?????? antitubercolare Punti chiave del controllo della TB Soggetto sano Esposizione a caso contagioso Prima Infezione MTB prolifera nello spazio extracellulare e vengono reclutate cellule infiammatorie Trattamento preventivo Non infezione Le difese a livello polmonare uccidono MTB TB attiva e sintomatica I soggetti possono trasmettere la malattia ad altri. Senza trattamento, la letalità è del 50% Infezione latente MTB controllato dal sistema immunitario per tutto il resto della vita Riattivazione (5% di rischio durante il resto della vita) Trattamento terapeutico

33 Dimensione del problema Tubercolosi attiva Colpisce circa 8 milioni di casi all anno: la punta dell iceberg Infezione Tubercolare Latente Colpisce circa 2 miliardi di persone: l epidemia nascosta

34 PREVENZIONE PRIMARIA PROBLEMA SOCIALE Migliorare le condizioni di vita -sovraffollamento abitazioni Condizioni di insalubrità Uso di abitazioni improprie(garage,cantine)

35 Come si previene la tbc 1: curando i malati: la tbc è una malattia curabile e proprio la cura efficace dei malati in maniera da renderli non più contagiosi nel più breve tempo possibile ed evitare che diffondano bacilli nell ambiente è un atto che può impedire che altri si ammalino.. E importante però che il malato collabori con i medici assumendo i farmaci prescritti in maniera regolare e per tutto il tempo ritenuto opportuno, sottoponendosi ai periodici controlli. In questa ottica il Servizio Sanitario Nazionale garantisce ai malati di tubercolosi la gratuità dei farmaci e dei controlli.

36 Come si previene la tbc 2: tenendo sotto sorveglianza i soggetti a maggior rischio di contrarre la malattia: fra queste persone ci sono i contatti. coloro che convivono con un malato, in. coloro che convivono con un malato, in particolare i familiari e coloro che lavorano a stretto contatto.

37 Come si fa a sapere chi è da tenere sotto sorveglianza ai servizi di Igiene Pubblica dell Azienda Sanitaria vengono segnalati da parte degli ospedali o dei medici curanti i casi di tubercolosi; a seguito di ciò viene eseguita in tempi brevissimi una indagine epidemiologica a cura degli assistenti sanitari intervistando il malato e / o i suoi familiari

38 Indagine epidemiologica per tbc Fondamentale per individuare: 1. La possibile fonte del contagio 2. I contatti da sottoporre a sorveglianza sanitaria

39 STRATEGIA DI INTERVENTO A SEGUITO DI UNA SEGNALAZIONE DI UN CASO DI TUBERCOLOSI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI -OMS -CDC LINEE GUIDA REGIONALI -Linee guida della Regione Toscana PROTOCOLLO INTER- AZIENDALE LINEE GUIDA NAZIONALI -Ministero della Salute / CCM -Azienda USL 10 -AOU Careggi -AOU Meyer

40 IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI NELL AREA FIORENTINA Protocollo interaziendale integrato fra: Azienda ASL 10 Azienda Ospedaliera Careggi Azienda Ospedaliera Meyer Presentazione Ufficiale 1 Luglio 2002 Firenze Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Firenze Revisione 2007 e ulteriore revisione in corso

41 PROTOCOLLO Coinvolte tutte le figure professionali Medico igienista Assistente sanitario Infettivologo Pneumologo Medicina preventiva Laboratorio Medici e Pediatri di famiglia Radiologo Epidemiologo

42 Sorveglianza dei contatti Nel territorio fiorentino il protocollo di sorveglianza della tbc (condiviso fra ASL 10, AOU Careggi, AOU Meyer) per la sorveglianza dei contatti prevede accertamenti separati per: Contatti adulti Contatti in età pediatrica

43 SORVEGLIANZA DEI CONTATTI I contatti dei casi contagiosi devono essere sottoposti a sorveglianza tramite intradermoreazione secondo Mantoux 5 UI al tempo 0 e dopo due mesi secondo schemi definiti.

44 Ambiente familiare CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI Ambiente scolastico/ lavorativo Soggetto malato Contatti stretti Ambiente ricreativo Contatti regolari Contatti occasionali

45 CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI Ambiente familiare Ambiente scolastico/ lavorativo Soggetto malato Alta priorità Ambiente ricreativo Media priorità Bassa priorità

46 SUDDIVISIONE DEI CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI Tipo di contatto Scuola Luogo di lavoro Collettività Tipologia spazio di contatto Stretto Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni camera di Spazio confinato Regolare Frequentano Dividono Frequentano spazio di regolarmente regolarmente regolarmente aggregazione la stessa i pasti con il lo stesso palestra o utilizzano gli stessi mezzi di trasporto caso laboratorio Occasionale Altri (es. studenti della stessa sezione) Altri (es. uffici dello stesso piano) Altri (es. stesso reparto, stessi spazi comuni) spazio di aggregazione

47 TIPOLOGIA DEGLI SPAZI SPAZIO CONFINATO: casa, stanza di lavoro, ufficio, classe, camera di degenza in reparto, cella carceraria. SPAZI DI AGGREGAZIONE: luogo di lavoro, ospedale, casa di cura, carcere, case di accoglienza, mezzi di trasporto (aerei, treni, pullman), luoghi di divertimento (pub), luoghi chiusi di ritrovo

48 PROCEDURA DELL INDAGINE TUBERCOLINICA (MANTOUX) CERCHIO PIU VICINO AL MALATO Si inizia l indagine con i contatti ad alto rischio (primo cerchio contatti stretti). Se non riscontriamo casi positivi alla mantoux ci fermiamo, altrimenti, si passa al cerchio successivo (cerchio intermedio contatti regolari) CERCHIO INTERMEDIO Se le mantoux di questo cerchio sono tutte negative, ci fermiamo; altrimenti, passiamo al cerchio successivo (terzo cerchio contatti occasionali) CERCHIO PIU LONTANO DAL MALATO Facciamo le mantoux a questo cerchio quando i due precedenti hanno mostrato casi positivi alla mantoux.

49 Difficoltà Ogni caso è diverso dall altro Alcuni punti critici: Collaborazione con il medico curante Difficoltà di reperimento di alcuni soggetti soprattutto stranieri Diversa percezione del rischio fra italiani e stranieri Reticenza per la individuazione dei contatti

50 Punti critici e soluzioni di miglioramento 1 Per i Soggetti italiani Soprattutto ridotta percezione del rischio dopo il I controllo Possibili Soluzioni Coinvolgere maggiormente medici di base e pediatri di libera scelta Favorire l accessibilità dell utente ai servizi offrendo massime garanzie sul rispetto della privacy

51 Punti critici e soluzioni di miglioramento 2 Soggetti stranieri Ridotta percezione del rischio Per problema culturale: La TB non è una malattia di cui preoccuparsi poiché nei paesi di provenienza (aree ad alta endemia) è considerata alla stregua di malattia comune. Difficile pensare di effettuare controlli in stato di benessere

52 Punti critici e soluzioni di miglioramento 3 Soggetti stranieri Ridotta percezione del rischio Per difficoltà logistiche: Assentarsi dal lavoro per i controlli è spesso difficile. C è timore di essere segnalati come non idonei Possibili soluzioni Migliore utilizzo di Mediatore culturale consultori per immigrati Individuazione strutture uniche ove effettuare gratuitamente e contemporaneamente le prestazioni: visita, RX torace, prescrizione terapia o chemioprofilassi.

53 Caso clinico 1 Ragazzo 16 anni albanese tossisce da 2 mesi, febbre a 38 C, astenia, inappetenza Visto il perdurare dei sintomi viene portato dal medico Frequenta una Scuola Superiore e una Squadra di calcio Diagnosi di TB polmonare bacillifera

54 Testati 700 soggetti : studenti,personale docente e non docente RISULTATI 5 casi di TB polmonare secondari fra gli studenti 71 soggetti a cui è stata proposta la terapia dell infezione latente : accettata da 39 La sorveglianza sanitaria è durata circa 1 anno

55 Intervista da parte degli studenti della scuola agli operatori sanitari della U.F. Igiene e Sanità Pubblica di Firenze

56 Caso clinico 2 Famiglia peruviana Caso indice madre con 4 figli Nei 2 anni successivi segnalati 5 casi secondari Coinvolti: Scuola elementare asilo nido 3 nuclei familiari

57 Motivazione della incompleta sorveglianza dei contatti Reticenza a fornire informazioni corrette sui contatti per timore di perdere il lavoro ed essere allontanati La presenza di contatti non testati è stata accertata solo dopo la segnalazione del 3 caso

58 Punti chiave del controllo della TB DIAGNOSI PRECOCE Accesso STP, gratuità delle cure e della profilassi Da implementare l accesso dal medico di famiglia e alle strutture dedicate ASL 10 Ambulatorio infettivologico sempre aperto 8-20 presso Presidio Santa Maria Annunziata

59 Che cosa è importante ricordare ai pazienti e ai loro contatti coloro che hanno uno o più fattori di rischio della tubercolosi devono dare maggior peso ad eventuali sintomi sospetti recandosi dal proprio medico per farsi controllare incontri con i rappresentanti delle varie etnie per veicolare il messaggio Esperienza rifugiati politici nel Comune di Firenze

60 Che cosa è importante ricordare ai pazienti e ai loro contatti la tubercolosi si può curare e proprio la cura dei malati può prevenire la malattia nel resto della popolazione curarsi bene è inoltre importante per poter continuare a svolgere una vita normale e una normale attività lavorativa

61 Che cosa è importante ricordare ai pazienti e ai loro contatti coloro che sono stati a contatto con un malato si dovrebbero sottoporre in tempi rapidi ai necessari controlli ed alle eventuali terapie preventive che sono tutti gratuiti per evitare di ammalarsi o infettarsi a loro volta

62 Problemi Ritardo di diagnosi (paura di perdere il lavoro) Ridotta percezione della gravità dei sintomi (tosse) Coinvolte collettività di difficile gestione (asili nido, scuola materna) Ridotta adesione alla terapia dell infezione latente Condizioni abitative non idonee per la convalescenza Rifiuto di soluzioni alternative anche temporanee (il luogo di abitazione è anche il luogo di lavoro per badanti,colf ecc)

63 Esempio di integrazione Ospedale Territorio: Isolamento domiciliare FAVORIRE LA COMPLIANCE Valutazione congiunta fra medici del reparto di ricovero del paziente e UF Igiene e Sanità Pubblica sulla base di alcuni parametri Contagiosità del caso Ambiente: Disponibilità di una stanza apposita, preferibilmente disponibilità di un servizio igienico apposito (visita domiciliare da parte dell A.S.) Caratteristiche delle persone esposte: stato immunitario dei conviventi e presenza di particolari fattori di rischio

64 CONVALESCENZA soggetti fragili e in disagio sociale Collaborazione Comune /Sds Sistemazione alloggiativa idonea fino alla fine della terapia Casa famiglia ecc

65 U.F. ISP ZONA FIRENZE ASL 10: Casi di Tubercolosi inseriti fino a novembre 2011 nel programma informatizzato 65 casi completi di esami di cui - 44 a localizzazione polmonare, 17 extrapolmonare, 3 a doppia localizzazione e 1 disseminate - 26 casi in italiani e 39 in stranieri di cui rumeni il 16%, filippini il 13%, peruviani e marocchini il 10%) - Fra i casi pediatrici 4 inferiori a 1 anno di vita - Range di età da 0 a 90 anni (ma 92 % dei casi aveva meno di 60 anni)

66 U.F. ISP ZONA FIRENZE ASL 10: Casi di Tubercolosi inseriti fino a novembre 2011 nel programma informatizzato casi completi di esami di cui: - 37 maschi e 28 femmine - 20 casi (31 %) altamente contagiosi - In 53 casi il Bacillo Tubercolare è stato isolato nell escreato

67 Impatto su UF ISP Zona Firenze nel 2011 delle principali notifiche di Tubercolosi Sono stati effettuati incontri e sopralluoghi in seguito a notifiche di Tubercolosi, soprattutto in strutture scolastiche (asili nido, scuole materne e istituti superiori), alcuni congiuntamente con medici dell AOU Meyer

68 Sorveglianza dei contatti di casi di tbc nel 2011 nella UF ISP Zona Firenze TUBERCOLOSI Sono state eseguite 1329 Mantoux Le collettività coinvolte più numerose : 9 scuole e 2 squadre di basket (*)

69 COSA FARE? Informazione mirata a seconda delle etnie RUOLO DEL MEDIATORE CULTURALE Far conoscere l importanza dei primi sintomi Favorire la sistemazione alloggiativa almeno nel periodo di convalescenza Creare percorso facilitato per la sorveglianza dei contatti (spesso diventano casi secondari) Unico punto ambulatoriale per la visita, RX torace,prescrizione terapia e consegna diretta dei farmaci

70 Sorveglianza contatti di tbc Pone grossi problemi nel follow up dei soggetti Solo una parte riescono a completare l iter della sorveglianza a fronte di un notevole sforzo da parte dei nostri operatori sanitari

71 Perché la Tubercolosi è ancora un problema Ieri Oggi

72 Tubercolosi: perché bisogna sconfiggere anche i pregiudizi A Borama (Somalia), Annalena Tonelli aveva trasformato il piccolo ospedale coloniale nel miglior centro antitubercolare di tutta la Somalia, con oltre 300 posti letto, personale specializzato e un laboratorio di analisi avanzato. Lei che si era battuta per combattere la tubercolosi e l Aids, ma anche i pregiudizi e l ignoranza che accompagnano queste malattie così scriveva:

73 Tubercolosi: nel ricordo di Annalena «La tubercolosi è parte della gente, della sua storia della sua lotta per l'esistenza. Eppure la tubercolosi è stigma e maledizione: segno di una punizione mandata da Dio per un peccato commesso, aperto o nascosto. A Borama continua la lotta ogni giorno per la liberazione dall'ignoranza, dallo stigma, dalla schiavitù ai pregiudizi. A tutt'oggi, noi siamo testimoni di gente che sceglie di non essere diagnosticata, curata e guarita, e che dunque sceglie di morire pur di non dovere ammettere in pubblico di essere affetta dalla tubercolosi. Ogni giorno discutiamo con loro di ciò che li tiene schiavi, infelici, nel buio. E loro si liberano, diventano felici, sono sempre più nella luce». Annalena Tonelli

74 E PER NOI QUALE MESSAGGIO? Non abbiamo ancora raggiunto del tutto gli obiettivi prefissati. Ma abbiamo bisogno di collaborare tutti insieme per ottenere buoni risultati Se vuoi arrivare primo, corri da solo. Se vuoi arrivare lontano, cammina insieme (Proverbio Keniota)