ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI IN PUBBLICA FOGNATURA

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1 ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI IN PUBBLICA FOGNATURA Marca da bollo 14,62 Spazio riservato al Protocollo Il/La sottoscritto/a C.F. nato/a a il residente a via n. tel. in qualità di (specificare se legale rappresentante / procuratore / amministratore delegato / proprietario) della ditta avente un insediamento nel Comune di Cremona in via n. tel. esercente l attività di e avente sede legale nel Comune di (provincia ) cap via n. tel. al fine di ottenere il rilascio dell autorizzazione a scaricare in pubblica fognatura le acque reflue provenienti dall insediamento di cui sopra, ai sensi dell art. 124, D.Lgs. 152/06, della normativa regionale vigente e degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 D I C H I A R A di essere allacciato alla fognatura di via/piazza di aver chiesto l allacciamento alla fognatura di via/piazza di essere in possesso di precedente autorizzazione n. rilasciata in data dal Comune di Belmonte Calabro; Dichiara, inoltre, che le caratteristiche qualitative delle acque scaricate sono quelle di cui all allegata certificazione analitica certificazione analitica di assimilabilità. C H I E D E il rilascio dell autorizzazione allo scarico nella pubblica fognatura di via per le acque reflue provenienti dal sopra descritto insediamento alle condizioni indicate nelle certificazioni e/o dichiarazioni allegate alla presente domanda. Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo e nei suoi allegati sono vere. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03., lì (firma) COMUNE DI CREMONA Categ /

2 ALLEGATI: 1) planimetria in triplice copia con l indicazione della rete fognaria interna, dei pozzetti di ispezione, pozzetti di allaccio, tubazione di allaccio alla fognatura debitamente numerata 2) certificazione chimico-analitica delle acque reflue 3) relazione tecnica del ciclo produttivo (con le operazioni ad esso connesse) con particolare riferimento all utilizzo delle acque 4) relazione tecnica generale dell insediamento (utilizzando le schede allegate al presente modulo) 5) relazione sui presidi depurativi eventualmente presenti e schema funzionale INFORMAZIONI UTILI Sulle planimetrie dovranno essere numerati gli scarichi: i numeri dovranno corrispondere al numero indicato sulla apposita scheda della Relazione Tecnica Generale Insediamento (notizie sugli scarichi in fognatura e notizie sugli scarichi con recapito diverso dalla fognatura). La breve relazione tecnica dovrà contenere quanto previsto dall art. 125 del D.Lgs. 152/06 ovvero: descrizione del sistema complessivo di scarico descrizione delle operazioni funzionalmente connesse allo scarico indicazione dei mezzi tecnici utilizzati nel processo produttivo indicazione delle materie prime utilizzate e il quantitativo annuo scarico con/senza presenza di sostanze di cui alla tabella 3/A dell allegato 5 del D.Lgs. 152/06 scarico con/senza presenza di sostanze di cui alla tabella 5 dell allegato 5 del D.Lgs. 152/06. Nel caso di scarico assimilabile alle domestiche dovrà essere allegata certificazione. Nel caso di scarichi contenenti sostanze di cui alla tabella 3/A dell allegato 5 parte terza del D.Lgs. 152/06 si dovrà inoltre indicare: - la capacità di produzione del singolo stabilimento industriale che comporta la produzione ovvero la trasformazione, ovvero l utilizzazione delle sostanze di cui alla tabella medesima ovvero la presenza di tali sostanze nello scarico, indicando la massima capacità giornaliera moltiplicata per il numero massimo di ore lavorative giornaliere e per il numero massimo di giorni lavorativi annui; - il fabbisogno di acqua per ogni specifico processo produttivo. Sostanze della tabella 5, allegato 5 parte terza del D.Lgs. 152/06 Arsenico, Cadmio, Cromo totale, Cromo esavalente, Mercurio, Nichel, Piombo, Rame, Selenio, Zinco, Fenoli, Oli minerali non persistenti e idrocarburi di origine petrolifera non persistenti, Solventi organici aromatici, Solventi organici azotati, Composti organici alogenati (compresi i pesticidi clorurati), Pesticidi fosforati, Composti organici dello stagno, Sostanze di cui, secondo le indicazioni dell Agenzia internazionale di ricerca sul cancro (IARC), è provato il potere cancerogeno.

3 RELAZIONE TECNICA GENERALE INSEDIAMENTO TIZIE GENERALI TIZIE SULL'INSEDIAMENTO DEMINAZIONE INDIRIZZO TELEFO CODICE FISCALE o PARTITA IVA COD. ISTAT DATA INIZIO ATTIVITA' SEDE LEGALE COMUNE PROV. C.A.P. INDIRIZZO TELEFO LEGALE RAPPRESENTANTE COGME ME COMUNE REDENZA PROV. C.A.P. INDIRIZZO TELEFO CODICE FISCALE COMUNE DI NASCITA DATA DI NASCITA RIEPILOGO TIZIE SULL'INSEDIAMENTO RESPONSABILE TECNICO DELL'INSEDIAMENTO ADDETTI FIS ADDETTI STAGIONALI ORE / GIOR DI ATTIVITA' GIORNI / SETTIMANA DI ATTIVITA' GIORNI / AN DI ATTIVITA' EVENTUALE GESTORE IMPIANTO DI DEPURAZIONE

4 TIZIE SUGLI APPROVVIGIONAMENTI IDRICI APPROVVIGIONAMENTO N PROVENIENZA POZZO (1) ACQUEDOTTO PRELIEVO ANNUO (mc) STRUMENTI DI MISURA POTABILE USO PROCESSO RAFFREDDAMENTO SERVIZI IGIENICI (ALTRO)... (1) se l'approvvigionamento avviene da pozzo, per ognuno: - allegare copia di eventuali atti autorizzativi o richieste di sanatoria; - se al servizio di più utenti, indicare l'elenco dei nominativi.

5 TIZIE SUGLI SCARICHI CON RECAPITO DIVERSO DALLA FOGNATURA SCARICO N.... N.... N.... N.... N.... N.... N.... N.... N.... N.... N.... TRATTAMENTO RECAPITO TIPOLOLOGIA SCARICO METEORICHE DA PLUVIALI METEORICHE DA PIAZZALI RAFFREDDAMENTO IGIENICO SANITARI PROCESSO (ALTRO)... SUOLO ACQUE SUPERFICIALI (ALTRO)... FOSSA BIOLOGICA/IMHOFF DEPURATORE BIOLOGICO DEPURATORE CHIMICO - FICO SEPARATORE PRIMA PIOGGIA NESSUN TRATTAMENTO POZZETTO DI CAMPIONAMENTO

6 TIZIE SUGLI SCARICHI IN FOGNATURA DATI SULLO SCARICO N.... VIA DOVE E' UBICATA LA FOGNATURA TIPO DI SCARICO Coordinate Gauss Boaga AUTORIZZAZIONE PRECEDENTE X GB Industriale Y GB ESTREMI AUTORIZZAZIONE TOTALE VOLUME ANNUO SCARICATO PRESENZA DI SOSTANZE PERICOLOSE mc... DI CUI ALLA TABELLA 3/A ALL. 5 D.LGS. 152/06 PRESENZA STRUMENTO DI MISURA SCARICO DI CUI ALLA TABELLA 5 ALL. 5 D.LGS. 152/06 DURATA DELLO SCARICO CONTINUO POZZETTO DI CAMPIONAMENTO dalle ore... alle...ore per n... giorni / settimana Q media giornaliera Q massima scarica per n... mesi / anno mc/s mc/s domestico TIPOLOGIA DELLO SCARICO TIPI DI TRATTAMENTO vedi allegato richiesto ACQUE DI PROCESSO PROVENIENTI DA: 1)... 2)... 3)... ACQUE DI RAFFREDDAMENTO PROVENIENTI DA: 1)... 2)... IGIENICO - SANITARI PROVENIENTI DA: 1)... 2)... MENSA - CUCINA... LAVAGGIO SUPERFICI (sia scoperte che coperte) PIAZZALI AD USO: Superficie PARCHEGGIO... TRANTO PRODUZIONE / DEPOTO... RIFORNIMENTO CARBURANTI... METEORICHE PLUVIALI PROVENIENTI DA... compilare una scheda per ogni punto di scarico in fognatura. Il numero riportato sulla scheda deve corrispondere a quello riportato sulla planimetria

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