Istruzioni per la domanda di pensione ai familiari del medico/odontoiatra deceduto/a

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1 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni PRESTAZIONI Istruzini per la dmanda di pensine ai familiari del medic/dntiatra decedut/a Questa pensine spetta ai familiari quand mure l iscritt/a pensinat/a (pensine di reversibilità) ppure l iscritt/a nn ancra pensinat/a (pensine indiretta). 1. Chi ha diritt alla pensine? I principali beneficiari sn: il cniuge il cniuge separat (se la separazine è avvenuta cn addebit a su caric, deve essere titlare dell assegn alimentare) il cniuge divrziat se titlare dell assegn di manteniment e nn si è rispsat (se cncrre cn il cniuge deve rivlgersi al tribunale per la determinazine della quta di pensine che gli/le spetta) i figli (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i minri reglarmente affidati a nrma di legge (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i nipti che vivn a caric del/la nnn/a medic/dntiatra (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) In assenza dei beneficiari spra indicati la pensine va ai genitri sl se sn a caric del medic/dntiatra al mment del decess. In mancanza anche dei genitri la pensine va ai fratelli e alle srelle sl se sn ttalmente inabili e a caric del medic/dntiatra al mment del decess. 2. Cme si presenta la dmanda? Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Familiari minrenni La dmanda di pensine deve essere presentata da chi esercita la ptestà genitriale, in sua assenza, dal tutre legale.

2 3. Dcumenti necessari per il pagament della pensine indiretta (iscritt/a nn pensinat/a decedut/a) Per legge 1 i dcumenti indispensabili per pagare la pensine sn acquisiti d uffici dall Enpam. Chi presenta la dmanda, dal cant su, è tenut a indicare l uffici e la struttura (Cmitat znale, Asl/Ente) a cui l Enpam dvrà rivlgersi per reperire i dati necessari. In alternativa l interessat/a può presentare una dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà. In quest md si riducn i tempi di attesa per ricevere la pensine. I mdelli per la dichiarazine sstitutiva si trvan su: Specialisti ambulatriali e Medici della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine Per autcertificare l attività svlta dall iscritt/a decedut/a fin al 31 dicembre 2012 vi cnsigliam di farvi rilasciare un certificat stric di servizi ad us privat, e di ricpiare fedelmente tutti i dati sul mdell della dichiarazine sstitutiva. Le infrmazini necessarie per determinare l imprt della pensine maturata fin a questa data, infatti, sn mlt dettagliate e piuttst difficili da ricstruire cn precisine. Medici della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine È necessari allegare un cedlin dei cmpensi per gni ann dal 2008 al Per il pagament della pensine di reversibilità (iscritt/a pensinat/a decedut/a) nn ccrre presentare alcun certificat di servizi. Attenzine: se i figli sn maggirenni, la pensine può essere accreditata sl sul cnt crrente bancari/pstale a lr intestat ppure cintestat 1. Articl 15, Legge 12 nvembre 2011, n. 183, Dispsizini per la frmazine del bilanci annuale e pluriennale dell Stat.

3 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni PRESTAZIONI spazi riservat all Enpam prtcll MOD.FS/PENS.FAM. Dmanda di pensine per i familiari del medic/dntiatra decedut/a Nme Cgnme Cdice Fiscale Data di nascita / / a prv. residente a prv. indirizz cap. tel. cell. PEC Cme cniuge separat/a divrziat/a figli/a studente (barrare la casella sl se si hann più di 21 anni) minre reglarmente affidat/a a nrma di legge nipte che vive a caric del/la nnn/a medic/dntiatra altr Cnsapevle che, in cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Dichiar che il/la Dtt./D.ssa (nme) (cgnme) nat/a il / / a prv. decedut/a il / / Cdice Enpam era iscritt/a all Ordine dei medici della Prvincia di Dichiar di essermi spsat/a cn la/il D.ssa/Dtt il / / a prv. di nn essere divrziat/a separat/a legalmente dall iscritta/ deceduta/ cn sentenza passata in giudicat di essere divrziat/a separat/a legalmente dall iscritta/ deceduta/ cn sentenza passata in giudicat e di nn aver cntratt un nuv matrimni 1/5

4 Dichiar che ltre a me hann diritt alla pensine pagata dall Enpam (indicare tutti familiari a cui spetta la pensine cmpres l eventuale cniuge separat/a divrziat/a): Nme/cgnme Tip di parentela Lug di nascita Data Cdice fiscale di aver presentat dmanda di pensine indiretta di reversibilità al Fnd di previdenza generale di essere titlare di aver presentat dmanda di pensine indiretta di reversibilità a caric di un altr Ente previdenziale Dichiar di essere infrmat/a, csì cme previst dalla legge, che i dati persnali racclti verrann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit di quest prcediment (articl 13 del Decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali). Data Firma Chied per me e per gli altri familiari, che ne hann diritt, la pensine indiretta di reversibilità a caric dei Fndi speciali di previdenza dell Enpam cn accredit della pensine sul cnt crrente bancari sul cnt crrente pstale a me intestat (nn si accettan libretti pstali di risparmi) ISTITUTO BANCARIO O POSTALE FILIALE/AGENZIA N DI (lcalità) IBAN: Cdice Nazine CIN internaz. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO B IC/SWIFT: (per pagamenti internazinali) Cintestatari (nme) (cgnme) alleg una cpia della sentenza di separazine di divrzi (se l avete già presentata per la pensine del Fnd di previdenza generale dell Enpam nn è necessari allegarla a questa dmanda) 2/5

5 La parte che segue va cmpilata sl da chi è titlare ha presentat dmanda di pensine indiretta di reversibilità a caric di altri enti bbligatri alleg una cpia del prvvediment di pensine cn indicazine dell imprt della prestazine ricnsciuta (se l avete già presentata per la pensine del Fnd di previdenza generale dell Enpam nn è necessari allegarla a questa dmanda) alleg la dichiarazine per il diritt alle detrazini d impsta (se l avete già presentata per la pensine del Fnd generale Enpam nn è necessari allegarla anche a questa dmanda) Cme cniuge mi impegn a restituire i ratei di pensine arretrati che spettan al cniuge divrziat secnd quant ha stabilit il giudice lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 3/5

6 La parte che segue deve essere cmpilata sl dai familiari del medic/dntiatra che al mment del decess nn era pensinat/a a caric dei fndi stt indicati (per la pensine indiretta): Dichiar che il/la Dtt./D.ssa svlgeva attività prfessinale cme Attenzine: specificare per gni Fnd Enpam (1, 2, 3) la data di cessazine dell ultima attività prfessinale svlta dall iscritt/a decedut/a (per cnt del Servizi sanitari nazinale, e/ degli Enti nn cnvenzinati cn il Ssn, e/ degli Enti mutualistici sppressi): 1 FONDO DI MEDICINA GENERALE ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): medic di medicina generale pediatra di libera scelta (indicare la data di inizi dell attività prfessinale se successiva al 1 gennai 2008: / / ) addett/a alla cntinuità assistenziale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza addett/a all emergenza territriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza data di cessazine / / 2 FONDO DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista ambulatriale cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza medic della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine cn cntratt di dipendenza data di cessazine / / 3 FONDO DEGLI SPECIALISTI ESTERNI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista estern data di cessazine / / per l attività svlta fin al 31 dicembre 2012 specificare se a prestazine a visita 4/5

7 In questa parte vi chiediam di specificare se preferite che sia l Enpam ad acquisire d uffici i certificati necessari per chiudere la pratica, ppure se scegliete di presentare una dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (vedi il punt 5 della pagina delle istruzini) chied l acquisizine d uffici dei dcumenti press (Attenzine: nel cas facciate questa scelta la pensine ptrà essere liquidata sl quand il cmitat znale/asl/ente ci avrà inviat tutti i dati necessari) Cmitat znale/asl/ente Uffici (indicare il nme del servizi) Telefn Fax indirizz Cap Prv. ppure alleg la dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà (se l iscritt/a decedut/a ha lavrat cme specialista ambulatriale medic della medicina dei servizi, cn cntratt di cnvenzine, per autcertificare l attività svlta fin al 31 dicembre 2012 vi cnsigliam di farvi rilasciare un certificat stric di servizi ad us privat e di ricpiare fedelmente tutti i dati sul mdell che trvate alla pagina: La parte che segue va cmpilata sl dai familiari del medic della medicina dei servizi cn cntratt di cnvenzine alleg n. cedlini per i cmpensi dal al (per l attività svlta dal medic decedut dal 2008 al 2012 è necessari allegare un cedlin per gni ann) alleg la dichiarazine per il diritt alle detrazini d impsta (se l avete già presentata per la pensine del Fnd generale Enpam nn è necessari allegarla anche a questa dmanda) Cme cniuge mi impegn a restituire i ratei di pensine arretrati che spettan al cniuge divrziat secnd quant ha stabilit il giudice lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 5/5

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