MODULO DI RICHIESTA APERTURA CARTA PREPAGATA ON CARD WEB

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1 NOTE PER LA COMPILAZIONE Apporre la Firma negli otto (8) spazi contrassegnati dalla freccia ed inserire Luogo e Data ove richiesto. Eventuali variazioni apportate ai propri riferimenti (numero di telefono, indirizzo, ecc.) indicati in Contratto dovranno essere firmate a fianco della modifica. Filiale: 398 Filiale On Line MODULO DI RICHIESTA APERTURA CARTA PREPAGATA ON CARD WEB DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Nome: Cognome: Sesso: Data di nascita: Codice Fiscale: Tipo documento: Numero documento: Indirizzo: Indirizzo di corrispondenza: Numero telefonia mobile: Indirizzo Codice IBAN conto corrente primo bonifico di attivazione: Codice IBAN On Card Web: Io sottoscritto con la presente richiedo l apertura del rapporto Carta Prepagata On Card Web e del rapporto Self Bank Famiglie. Prendo atto che il rapporto è regolato dalle Norme contrattuali carta prepagata On Card Web, delle quali ho preso visione all interno del sito internet e che dichiaro di accettare integralmente, nonché dalle condizioni economiche contenute nel documento di sintesi sotto riportato, che costituisce parte integrante del contratto. Prendo atto inoltre che il contratto si perfezionerà solo dopo che avrò ricevuto la lettera di accettazione con la quale Banca delle Marche S.p.A. in amministrazione straordinaria dichiarerà di avere attivato la carta prepagata On Card Web. Documento di Sintesi n. 1 (costituente parte integrante del contratto) CONDIZIONI ECONOMICHE ON CARD WEB Canone mensile (applicato a partire dal 13 mese successivo all emissione). Il canone mensile non verrà applicato se nel mese di riferimento è presente almeno un movimento di accredito sulla carta. Tasso annuo nominale Gestione ed operatività carta: Pagamento POS SPESE E COMMISSIONI Prelevamento sul circuito Bancomat su ATM Banca Marche Prelevamento sul circuito MasterCard su ATM Banca Marche Prelevamento sul circuito Bancomat su ATM altri Istituti Italia 3,00 euro 0% (zero per cento)

2 Prelevamento sul circuito MasterCard su ATM altri Istituti Italia e Paesi Sepa* Prelevamento sul circuito MasterCard su ATM Paesi extra Sepa * (**) Commissioni di ricarica effettuate dal titolare della carta presso una qualunque filiale di Banca Marche per il versamento di contanti/assegni bancari o circolari emessi da Banca Marche Commissioni di ricarica effettuate dal titolare della carta presso le filiali di Banca Marche con addebito su conto corrente Banca Marche Commissioni di ricarica effettuata tramite disposizione permanente di addebito su conto corrente Commissioni di ricarica effettuata tramite canali telematici Commissioni di ricarica effettuata tramite bonifico interbancario Commissioni di ricarica effettuata tramite carta bancomat Banca Marche presso gli sportelli ATM Banca delle Marche Operazioni con addebito permanente sulla carta (RID) OPERAZIONI IN VALUTE DIVERSE DALL EURO Cambio applicato su operazioni in valuta ALTRE SPESE Recupero spese per blocco carta tramite numero verde Recupero spese per sostituzione carta Spese per operazione Spese invio rendiconto periodico annuale Spese comunicazioni trasparenza Spese di estinzione Spese di rinnovo carta RICHIESTA SALDO/LISTA MOVIMENTI (tramite il sito in filiale, tramite servizio di Self Bank o tramite tutti gli ATM Banca Marche) Giacenza massima carta Importo minimo prima ricarica obbligatoria Limite di utilizzo giornaliero carta Limite di utilizzo mensile carta LIMITI DI PRELIEVO/PAGAMENTO Limite di prelievo su Atm (giornaliero/mensile) circuito Bancomat Limite di prelievo su Atm (giornaliero/mensile) circ. Internazionale MasterCard Limite di pagamento tramite p.o.s. (giornaliero/mensile) Limite di prelevamento giornaliero presso tutte le filiali Banca Marche DISPONIBILITA cambio ufficiale giorno operazione maggiorato del 1,50 % 5,00 euro ,00/ ,00/ ,00/ contante, assegni circolari emessi da Banca Marche gg. 0 assegni circolari emessi da altre Banche e vaglia della Banca d Italia gg. 4 assegni bancari tratti su altre filiali Banca Marche gg. 2 assegni bancari altri istituti gg. 4 vaglia e assegni postali gg. 4 NON STORNABILITA assegni circolari emessi da Banca Marche gg. 2 assegni circolari emessi da altre Banche e vaglia della Banca d Italia gg. 7 assegni bancari tratti su filiali Banca Marche gg. 7 assegni bancari tratti su altri istituti gg. 7 vaglia e assegni postali gg. 7 Accredito sul conto della carta Data di accredito bonifico in arrivo: BONIFICI IN ARRIVO Commissioni In euro Stesso giorno lavorativo della ricezione /

3 In divisa estera ORDINE PERMANENTE DI BONIFICO - Commissioni Ordine permanente di bonifico verso Banca Marche Ordine permanente di bonifico verso altri Istituti (Italia) Tempi di esecuzione: disponibilità dei fondi per la Banca Valuta operativa della divisa alla data dell operazione di accredito ( 2 gg lavorativi dalla data operazione secondo calendario FOREX) 1,00 euro 3,00 euro Ordine permanente di bonifico verso Banca Marche gg. 0 Ordine permanente di bonifico verso altri Istituti (Italia) gg. 1 Addebito SDD SEPA DIRECT DEBIT CORE COMMISSIONI Addebito SDD da paesi non soggetti a regolamento 924/2009 gli importi devono intendersi aggiuntivi a quelli standard di cui sopra Opposizione all'addebito Rimborso entro 8 settimane dall addebito Rimborso entro 13 mesi dall addebito Accredito reversal Richiesta copia mandato Revoca mandato 1,00 euro 0,2 % dell'importo (min. 5,00 euro) 1 * Paesi UE con l aggiunta dei paesi EFTA, ossia: Svizzera, Norvegia, Islanda e Liechtenstein. ** operatività sospesa per motivi di sicurezza. Nel caso in cui il titolare abbia la necessità di utilizzare la carta prepagata On Card Web in tali Paesi, dovrà richiederne preventivamente l abilitazione, seguendo le istruzioni presenti nel sito internet IMPOSTA DI BOLLO (ove dovuta) tempo per tempo vigente Canone mensile Dispositivo di firma OTP CONDIZIONI ECONOMICHE SELF BANK Gratuito Gratuito Dispositivo di firma OPT sostitutivo * 12,00 BONIFICI/GIROCONTO DISPOSTI DA SELF BANK Valuta di addebito per pagamenti verso Banca Marche e verso altre banche italiane (gg) Data esecuzione dell ordine Commissioni per bonifici verso Banca Marche 0,00 Commissioni per giroconto verso Banca Marche 0,00 Commissioni per bonifici verso altre banche italiane 0,50 Invio Contabile (SI/NO) Tempi di esecuzione: Bonifici/Giroconto in euro verso Banca Marche Bonifici in euro verso altre banche italiane ALTRE CONDIZIONI Spese di revoca, cancellazione o modifica di istruzioni già impartite ed interventi in genere, richiesti dal ordinante ** Commissioni per il pagamento Canone RAI Commissioni per ricariche carte Eura *** Commissioni per pagamento Bollo Auto (solo per residenti Regione Marche) Commissioni per pagamento Bollettini Postali NO 0 gg lav. 1 gg lav. 15,00 euro 1,00 euro 1,87 euro TERMINI DI PRESENTAZIONE PAGAMENTI Gli ordini di pagamento denominati in euro o nelle divise previste dal D. Lgs 11/2010 devono essere ricevuti dalla Banca entro le ore 15:30 di giorni lavorativi o entro le ore 11:00 dei giorni semifestivi per la Banca. Gli ordini di pagamento ricevuti oltre tale orario, ai fini di cui all art. 15 D. Lgs 11/2010, possono essere considerati dalla Banca come ricevuti nella giornata successiva. In caso di richiesta di esecuzione dell ordine di pagamento in un giorno determinato, il momento della ricezione coincide con il giorno

4 convenuto. * L applicazione di questo costo è subordinata al rilascio di un dispositivo OTP in sostituzione di dispositivi smarriti, sottratti o danneggiati e/o negli altri casi di sostituzione dovuti a mancata prudente custodia o utilizzo improprio (ad es. blocco irreversibile del dispositivo per superamento tentativi di errato inserimento PIN) imputabili al cliente. Il costo non è applicato in caso di sostituzione di dispositivi di firma non funzionanti per cause non imputabili al cliente. ** Tali spese devono intendersi per ciascun intervento effettuato da parte della Banca, oltre ad eventuali spese reclamate da parte della Banca del beneficiario e/o intermediaria. *** Tali condizioni economiche si applicano esclusivamente ai rapporti di conto corrente agganciati al Servizio Self Bank Famiglie e non anche ad altre tipologie di rapporti. Luogo e Data Firma del Cliente Dichiaro inoltre di accettare specificatamente, ai sensi degli art e 1342 c.c, le seguenti norme contenute nel documento Norme Contrattuali carta prepagata On Card Web che Banca delle Marche S.p.A. in amministrazione straordinaria mi ha messo a disposizione sul sito internet NORME GENERALI Art. 6 Uso della Carta; Art. 7 Validità e rimborso ; Art. 8 Versamenti (ricariche)-(limitazioni alla facoltà del cliente di proporre eccezioni); Art. 10 Smarrimento o sottrazione di Carta e/o PIN (limitazione dell opponibilità alla Banca della segnalazione di smarrimento/sottrazione); Art. 11 Erogazione del servizio (modificazione ubicazione apparecchiature e sospensione/blocco del servizio); Art. 12 Recesso; Art. 15 Utilizzabilità della Carta Prepagata Carta On Card in valuta estera (non apposizione della clausola effettivo); Art. 16 Invio del rendiconto periodico (approvazione tacita); Art. 17 Oggetto e limiti del servizio di incasso di assegni (limitazioni di responsabilità) Art Avvisi di mancato pagamento di titoli Art. 23 Compensazione; Art. 25 Determinazione e modifica delle condizioni contrattuali. Sez. III - NORME GENERALI RELATIVE AI SERVIZI DI PAGAMENTO Art.1 Spese applicabili per l adozione di misure preventive e correttive; Art.3 Sospensione della possibilità di utilizzo degli strumenti di pagamento; Art.4 Obblighi del cliente; Art.7 Rimborsi per operazioni di pagamento disposte dal beneficiario o per il suo tramite; Art.8 Modalità di rimborso per operazioni di pagamento disposte dal beneficiario o per il suo tramite; Art.10 Rifiuto degli ordini di pagamento; Art.11 Irrevocabilità di un ordine di pagamento; Art.12 Informazioni relative alle operazioni di pagamento e ai contratti - spese applicabili; Art.13 Modifiche unilaterali; Art.14 Informazioni relative alle singole operazioni di pagamento. Sez. IV SELF BANK Art. 3 Obblighi inerenti l utilizzo del software; utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza; Art. 4 Efficacia probatoria delle registrazioni; Artt. 4 e 7 Limitazioni di responsabilità; Art. 7 Interruzione del Servizio; Art. 12 Esonero per la Banca dall invio della contabile; Art. 13 Modifica delle condizioni contrattuali; Art. 14 e 15 Recesso; Art. 16 Risoluzione; Art. 17 Foro competente; Art. 20 e 23 Esonero di responsabilità per la Banca Luogo e Data Firma del Cliente Dichiaro infine di aver ricevuto copia del presente modulo di richiesta della carta prepagata On Card Web, delle norme generali che regolano il rapporto e del documento di sintesi. Luogo e Data Firma del Cliente

5 MODELLO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Dichiaro di aver preso visione dell'informativa messa a disposizione da Banca delle Marche S.p.A. in amministrazione straordinaria (art. 13 del d.lgs. 19/6/2003) sul sito internet e rilascio di seguito il consenso al trattamento dei miei dati personali: Premesso che, come rappresentato nell'informativa che mi è stata fornita ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, l esecuzione delle operazioni e dei servizi bancari può richiedere la comunicazione (e il correlato trattamento) dei miei dati personali, anche relativi ai rapporti cointestati, alle categorie di soggetti di seguito specificate: società che svolgono servizi bancari e finanziari; società appartenenti al Gruppo Bancario Banca delle Marche o comunque società controllate o collegate; società che svolgono servizi di stampa e fornitura assegni personalizzati; società di servizi per l'acquisizione, la registrazione ed il trattamento di dati rinvenienti da documenti o supporti forniti o originati dagli stessi clienti ed aventi ad oggetto lavorazioni massive relative a pagamenti, effetti, assegni ed altri titoli; società che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela; società che svolgono servizi di trasporto valori, trasporto, facchinaggio e archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela; società che svolgono attività di macero; enti e società che rilevano i rischi finanziari: BANCA D ITALIA, S.I.A. S.p.A.; CRIF S.p.A. Via M. Fantin Bologna, Experian-Cerved Information Services S.p.A. Piazza dell Indipendenza 11/b Roma; società di gestione di sistemi nazionali ed internazionali per il controllo delle frodi ai danni delle banche e degli intermediari finanziari; società di noleggio auto aziendali; garanti: fideiussori,società, enti, confidi; visuristi e tecnici per la stesura di perizie immobiliari e/o per l annotazione di formalità ipotecarie; società di recupero crediti; studi legali per la tutela giudiziale e/o stragiudiziale dei diritti della Banca; società ed enti pubblici per il riconoscimento di agevolazioni; società di revisione e certificazione del bilancio; 1 prendo atto dell informativa fornitami e delle predette comunicazioni Data Firma Inoltre, per quanto riguarda la comunicazione, da parte della Banca, dei miei dati a società di rilevazione della qualità dei servizi erogati dal Gruppo Bancario Banca delle Marche 2 Do il consenso Nego il consenso per quanto riguarda il trattamento, da parte della Banca, dei miei dati a fini di informazione commerciale, ricerche di mercato, offerte dirette di prodotti o servizi del Gruppo Bancario Banca delle Marche 3 Do il consenso Nego il consenso per quanto riguarda il trattamento, da parte della Banca, dei miei dati a fini di informazione commerciale, ricerche di mercato, offerte dirette di prodotti o servizi di società terze 4 Do il consenso Nego il consenso per quanto riguarda la comunicazione, da parte della Banca, dei miei dati a società del Gruppo o a società terze a fini di informazione commerciale, ricerche di mercato, offerte dirette di loro prodotti o servizi 5 Do il consenso Nego il consenso Data Firma Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, già acquisiti o che saranno acquisiti dalla Banca a seguito delle operazioni o dei contratti indicati nel riquadro a pagina 1 dell'informativa (ad esempio iscrizione a sindacati, partiti o altre associazioni, dati relativi alla salute), sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per la specifica finalità perseguita dall'operazione o dai servizi da me richiesti 6 Do il consenso Nego il consenso Data Firma

6 MODULO PER LA RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI RELATIVE AI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA NORMATIVA FATCA Ai sensi del decreto di attuazione della legge di ratifica dell Accordo tra il Governo degli Stati Uniti d'america e il Governo della Repubblica Italiana finalizzato a migliorare la compliance fiscale internazionale e ad applicare la normativa FATCA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) [1] Gentile cliente, i dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere agli obblighi di legge conseguenti all accordo per l applicazione delle disposizioni del Foreign Account TaxComplianceAct (FATCA) in materia di evasione fiscale internazionale. L adeguata verifica ai fini della normativa Fatca è pertanto obbligatoria. Il rifiuto di fornire, in tutto o in parte, le informazioni richieste comporterà l impossibilità di eseguire la presente operazione e/o l obbligo per il nostro istituto di classificare il cliente come soggetto alle comunicazioni Fatca verso l Agenzia delle Entrate. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati a: - Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo (ivi inclusa l Agenzia delle Entrate); - ad altri intermediari finanziari per conto dei quali il nostro istituto è incaricato di effettuare l'adeguata verifica, di cui alla presente normativa, qualora il prodotto sottoscritto dal cliente sia emesso dalle predette società; - ad autorità fiscali e finanziarie di altri Stati con i quali l Italia ha sottoscritto accordi intergovernativi bilaterali e internazionali. [2] In qualsiasi momento Lei potrà rivolgersi, per iscritto, al Responsabile del trattamento dati, presso la sede legale della Banca, in merito alle informazioni rilasciate ai sensi della presente normativa. [3] L informativa deve precedere la raccolta dei dati e può essere data oralmente o per iscritto. [4] I diritti di accesso non possono essere esercitati per trattamenti ai fini antiriciclaggio [art.8 D. Lgs.196/2003], ma per la verifica della loro esattezza, modifiche, integrazioni, ecc. Ai fini di una migliore comprensione delle informazioni e dei dati richiesti, si invita a prendere visione delle definizioni riportate in calce al presente modulo. Dati identificativi del titolare del rapporto Categoria di clientela: PERSONA FISICA Nome e Cognome: Codice Fiscale: Paese di Nascita: ITALIA Cittadinanza: ITALIANA Paese di Residenza fiscale ai fini Fatca: ITALIA Categoria Fatca: NON US INDIVIDUAL Ai fini della normativa FATCA il Sottoscritto dichiara di NON essere cittadino USA o residente fiscalmente negli Stati Uniti. Nella piena consapevolezza della responsabilità civile e penale che comporta il rilascio di dichiarazioni mendaci e non veritiere e nel confermarvi di avere compreso le motivazioni in relazione alle quali mi è stata richiesta la compilazione del presente modulo, Vi assicuro l esattezza di tutti i dati e di tutti gli elementi da me dichiarati. Con la presente assumo l impegno a tenervi sollevati ed indenni da qualsiasi danno o onere diretto e indiretto che doveste patire in conseguenza e connessione alla non veridicità dei dati da me dichiarati nel presente modulo. Resta da ultimo inteso che sarà preciso obbligo del Sottoscritto comunicarvi tempestivamente ogni eventuale futura variazione dei dati di cui sopra.

7 Luogo e Data Firma del Cliente DEFINIZIONI 1. Residenza fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA: ai fini della normativa Fatca vigente si considera "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA" il soggetto che possiede almeno uno dei seguenti requisiti: a) sia Cittadino Statunitense, intendendosi per tale anche la persona che è nata negli Stati Uniti d America e non è più ivi residente o non lo è mai stato (c.d. cittadinanza per nascita); b) sia residente stabilmente negli USA; c) sia in possesso della Green Card, rilasciata dall Immigration and Naturalization Service ; d) abbia soggiornato negli USA per il seguente periodo minimo: - 31 giorni nell anno di riferimento e, giorni nell arco temporale di un triennio, calcolati computando : - interamente i giorni di presenza nell anno di riferimento; - un terzo dei giorni di presenza dell anno precedente; - un sesto dei giorni di presenza per il secondo anno precedente. Non si considera tuttavia "residente fiscale negli Stati Uniti ai fini FATCA": e) l'insegnante che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti se in possesso di una visa del tipo "j" o "Q" f) lo studente che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti se in possesso di una visa del tipo "j", "Q" "F" o "M" g) il soggetto che ha soggiornato temporaneamente negli Stati Uniti a seguito di incarichi di Governi esteri presso ad esempio ambasciate, consolati ed organizzazioni internazionali h) il coniuge o il figlio non sposato di età inferiore ai 21 anni di una delle persone descritte nei punti precedenti. 2. Residenza fiscale: ai fini della presente auto-certificazione, l'espressione residente fiscale designa ogni persona che, in virtù della legislazione di un determinato Stato, è assoggettata ad imposta nello stesso Stato, a motivo del suo domicilio, della sua residenza o di ogni altro criterio di natura analoga. Tuttavia, tale espressione non comprende le persone che sono assoggettate ad imposta in tale Stato soltanto per il reddito che esse icavano da fonti situate in detto Stato o per il patrimonio ivi situato. 3. U.S. Individual\U.S. Person (persona statunitense) designa un cittadino statunitense, una persona fisica residente negli Stati Uniti, una società di persone o altra entità fiscalmente trasparente ovvero una società di capitali organizzata negli Stati Uniti o in base alla legislazione degli Stati Uniti o di ogni suo Stato, un trust se un tribunale negli Stati Uniti, conformemente al diritto applicabile, ha competenza a emettere un ordinanza o una sentenza in merito sostanzialmente a tutte le questioni riguardanti l amministrazione del trust, e (ii) una o più persone statunitensi hanno l autorità di controllare tutte le decisioni sostanziali del trust, o di un eredità giacente di un de cuius che è cittadino statunitense o residente negli Stati Uniti. 4. Fatca (Foreign Account Tax Compliance Act): normativa fiscale americana recepita in Italia tramite la firma di uno specifico accordo governativo da parte dello Stato Italiano - che, al fine di contrastare l evasione fiscale da parte di cittadini e imprese statunitensi, prevede in capo agli istituti finanziari non statunitensi obblighi di identificazione e classificazione dello Status o meno di cittadino/contribuente americano. L istituto è altresì obbligato a effettuare attività di monitoraggio al fine di individuare prontamente eventuali variazioni delle informazioni sul cliente che possano comportare l obbligo di comunicazione all Agenzia delle Entrate e conseguentemente al fisco statunitense (Internal Revenue Service - IRS).

8 MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D.lgs. 231/2007) Gentile cliente. I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [Decreto legislativo n. 231/2007] in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. TIPOLOGIA RICHIEDENTE: nuovo cliente Nome e Cognome: Codice Fiscale: Persona politicamente esposta TIPOLOGIA QUESTIONARIO: instaurazione rapporto continuativo Scopo prevalente del rapporto: Natura del rapporto: carta prepagata N. rapporto: SOGGETTO RICHIEDENTE: persona fisica Tipologia attività: Descrizione attività lavorativa/settore merceologico: Provincia attività economica prevalente: Stato attività economica prevalente: Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara di aver fornito nel presente modulo tutte le informazioni necessarie ed aggiornate di cui è a conoscenza e garantisce che le stesse sono esatte e veritiere e si impegna a comunicarne ogni futura ed eventuale modifica. Luogo e Data Firma del Cliente