AMBITO TERRITORIALE DI SEREGNO. Modello gestionale ed operativo per l attuazione della DGR 740/2013

Transcript

1 AMBITO TERRITORIALE DI SEREGNO Modello gestionale ed operativo per l attuazione della DGR 74/213 Finalità ed obiettivi della presa in carico integrata La finalità principe della presa in carico integrata è il coordinamento di risorse e di interventi sociosanitari e sociali in ambito domiciliare, per una valutazione e presa in carico unitarie delle persone portatrici di bisogni complessi di natura socio-sanitaria e socio-assistenziale, a garanzia di risposte multiple e coordinate. La presa in carico integrata garantisce: l attivazione dei servizi e delle prestazioni di assistenza e di cura domiciliare in esito ad una lettura competente dei bisogni sociosanitari ed assistenziali rappresentati, dando costantemente attuazione a livello operativo ai fondamentali principi della personalizzazione, dell integrazione e dell appropriatezza nella definizione della risposta assistenziale; la risposta omogenea e coordinata al bisogno sanitario ed assistenziale entro tempi certi e che garantiscano l efficacia e l efficienza degli interventi, evitando percorsi complicati, suscettibili di condurre a fenomeni di ospedalizzazione impropria; funzioni di osservatorio e di monitoraggio sulla domanda di cura e di assistenza domiciliare attraverso l integrazione delle banche dati a disposizione degli enti della rete impegnata nell assistenza sociale e sociosanitaria in ambito domiciliare; in attuazione del principio di sussidiarietà, la promozione e il coinvolgimento attivo dei cittadini, del volontariato e di tutta la comunità, perseguendo la costruzione di partnership e di reti per la progettazione e la realizzazione di percorsi assistenziali di prossimità. Gli Sportelli Unici Welfare (= SUW) Gli Sportelli Unici Welfare, diffusi in modo capillare su tutto il territorio degli Ambiti, garantiscono l orientamento e l accoglienza per la presa in carico del bisogno della persona attraverso: 1. l informazione sulle prestazioni erogabili dal sistema di assistenza e di cura domiciliare, sulle modalità e i relativi tempi di accesso; 2. la valutazione dei bisogni e l attivazione dei percorsi di presa in carico degli utenti come segue: o casi valutati come semplici (solo Servizio di Assistenza Domiciliare SAD - o solo Assistenza Domiciliare Infermieristica ADI -) e di competenza propria: presa in carico secondo le proprie procedure o casi valutati come complessi : segnalazione diretta ed immediata all Equipe di Valutazione Multidimensionale (= EVM), per la valutazione integrata della situazione e la definizione del Progetto Integrato di Cura, nonché per l attivazione coordinata degli interventi e dei servizi da parte degli enti titolari, secondo i tempi e le modalità successivamente definiti. 3. l invio della persona che esprime una domanda di ADI e SAD non di propria pertinenza al soggetto titolare del Servizio Le Equipe di Valutazione Multidimensionale (= EVM) L EVM viene attivata dai SUW per la valutazione integrata della situazione complessa, per la definizione del Progetto Integrato di Cura e per l attivazione coordinata degli interventi e dei servizi da parte degli enti titolari. L EVM, pertanto: 1. definisce il Progetto Integrato di Cura ed attiva tutti gli interventi sanitari, socio sanitari e sociali dallo stesso previsti, nei massimali di tempo di cui ai punti successivi, dalla ricezione della richiesta dei SUW ed a seguito della valutazione dell assistente sociale e del personale sanitario e la compilazione di una cartella congiunta, in cui individuare e definire i bisogni sanitari, socio sanitari e sociali della persona, indicando le risposte più idonee al loro soddisfacimento e privilegiando, ove possibile, il mantenimento al domicilio dei soggetti fragili. 1

2 Contestualmente alla definizione del Progetto Integrato di Cura, si individua: a. l operatore referente del caso (case-manager) che, di norma, coincide con l assistente sociale comunale ritenendo che sulla non autosufficienza l intervento più continuativo e stabile nel tempo sia di natura prevalentemente socioassistenziale; b. l eventuale quota sociale di compartecipazione a carico dell utente, in base alla valutazione socio economica della situazione e nel rispetto dei regolamenti comunali; 2. verifica l attuazione degli impegni previsti nel progetto individuale (anche mediante l esame della relativa documentazione), per il mantenimento delle condizioni di erogazione delle prestazioni o per l eventuale revisione del Progetto Integrato di Cura; 3. garantisce l interfaccia con le strutture sanitarie per facilitare i percorsi necessari alla diagnosi e terapia anche in ambito specialistico; 4. orienta l eventuale scelta del tipo di struttura (sia residenziale o no) nei casi in cui gli interventi domiciliari non risultino più idonei e sufficienti a garantire l adeguata gestione del caso a domicilio. Criteri per la presa in carico Data la natura sperimentale di tali procedure e degli interventi previsti dalla DGR 74/213 ed in attesa di indicazioni e linee guida specifiche da parte di Regione Lombardia, l Equipe per la Valutazione Multidimensionale applica i criteri ed i regolamenti di erogazione delle prestazioni e dei servizi adottati, ciascuno per le proprie competenze, dall ASL MB e dai singoli Comuni. In merito ai criteri per la presa in carico delle nuove domande (sia di SLA che di disabili gravi e di persone non autosufficienti), si individuano le seguenti priorità: a. Disabili gravissimi (lettera b1-c della DGR 74), che necessitano di: assistenza continuativa nell arco delle 24 ore con età inferiore ai 6 anni in condizione di dipendenza vitale b. Non Autosufficienti (lettera b2 della DGR 74) in carico ai SSC con un valore ISEE familiare inferiore ad 12., ed un punteggio della scala GEFI superiore a 2. Verrà inoltre data priorità a: o punteggio più alto scala GEFI o senza indennità di accompagnamento Luoghi e orari di apertura Nell articolazione territoriale dell EVM di Monza e Brianza si è stabilito di effettuare la fase di front office avvalendosi degli Sportelli Unici per il Welfare (costituiti allo scopo presso ogni Comune e presso il Distretto Socio sanitario) al fine di garantirne la massima diffusione sul territorio e rendere più facilmente fruibile il servizio da parte di tutti i cittadini. L attività di accoglienza, informazione e filtro è garantita, pertanto, nei seguenti luoghi di accesso: Ente indirizzo Giorni e orari Distretto ASL Via Stefano da Seregno, 12 Barlassina Piazza Cavour, 3 Ceriano Laghetto Cogliate Via Roma, 18 Via Rimembranze, 1 Giussano Piazzale A. Moro, 1 Lazzate Via Vittorio Veneto, 32 Lunedì, Martedì e Venerdì dalle 1.3 alle 12.3 Mercoledì dalle 14.3 alle 1.3 Lunedì, mercoledì, giovedì dalle ore 1. alle 12. Mercoledì anche dalle ore 16.4 alle 17.4 Lunedì e mercoledì dalle ore 1. alle 12. Da lunedì a venerdì dalle 1. alle 13. Martedì e giovedì dalle 16. alle 18. Martedì, Giovedì e Venerdì dalle ore 8,3 alle ore 12,1 Lunedì-sabato: dalle 9. alle 12.3 mercoledì: dalle 1. alle

3 Lentate Via Matteotti, 8 Meda Via Adua, 1 Misinto Seregno Seveso Piazza Pietro Mosca 9 Via Oliveti,17 Viale Redipuglia, Lunedì dalle 17. alle 18.1 Mercoledì e Venerdì dalle 9. alle 13.3 Lunedì dalle 16. alle 17.4 Martedì e giovedì 8.4 alle 12.3 Orari di apertura martedì dalle 9.3 alle 12.1 Sabato (a settimane alterne) dalle 9.3 alle 12.1 Lunedì e il mercoledì dalle ore 1. alle ore 13.; il venerdì dalle ore 8.3 alle ore Martedì e giovedì dalle ore 1. alle 12.; il mercoledì dalle ore 1. alle 17. Risorse di personale a disposizione dell EVM In caso di domanda propria, l EVM viene costituita sul singolo caso a cura della segreteria messa a disposizione dal Distretto sanitario, avvalendosi, per quanto di competenza, delle figure professionali: - Assistente sociale distretto socio sanitario - Medico referente dell ADI - Caposala referente dell ADI - Assistente sociale dei servizi sociali comunali - Eventuali altri professionisti in relazione alle caratteristiche specifiche del caso Le fasi di accoglienza e di valutazione dei criteri di accesso al servizio (secondo lo schema successivo) vengono svolte in maniera autonoma dagli Enti interessati. Successivamente, se la persona risulta eleggibile sarà avviata una valutazione multidimensionale quale sintesi del profilo funzionale della persona nei propri contesti sociali di vita e la eventuale presa in carico congiunta prevede la presenza dell EVM integrata, al bisogno, dal MMG o da altro personale socio - sanitario ritenuto necessario (operatori CPS operatori SERT ). Risorse economiche a disposizione A garanzia del funzionamento del presente accordo ed a supporto delle autonome risorse già stanziate a bilancio dagli Enti interessati per la presa in carico di situazioni complesse, vengono messe a disposizione le risorse del Fondo Non Autosufficienza così come individuate dalla DGR 74/213. La quota di parte sociale (B2) verrà gestita dall Ufficio di Piano e riservata per il singolo beneficiario non appena ricevuta copia del Progetto Integrato di Cura indicante l ipotesi di spesa e liquidati a favore del Comune di residenza della persona in carico. Il Buono mensile riconosciuto per ogni utente ha un valore massimo di 8,. Gli interventi finanziabili con il FNA sono principalmente i seguenti: o Servizio di assistenza domiciliare o Pasto o Telesoccorso o Trasporto o Ricovero sollievo o Adh o Buono domiciliarità (care-giver) o Buono badante o Integrazione prestazioni servizi diurni 3

4 Descrizione del processo attivazione dell Equipe di Valutazione Multidimensionale Utent e/fam. SSC EVM Resp. SSC UdP CHI COSA COME QUANDO R I 1 Utente/familiare Domanda di valutazione Modello di domanda Da 1 aprile 214 R I I I 2 Servizio Sociale Comunale Filtro Modello di check-list C R I I 3 Equipe di Valutazione Multidimensionale Valutazione Multidimensionale Scala GEFI e Progetto Integrato di Cura R I 4 Responsabile Comunale Servizi Sociali Firma condivisione progetto Progetto Integrato di Cura I I I R Coordinatore Ufficio di Piano Visto copertura finanziaria Progetto Integrato di Cura R C I 6 Servizio Sociale/EVM Avvio intervento/gestione PIC Regolamenti Comunali R C I 7 Servizio Sociale/EVM Consuntivo/valutazione PIC - Consuntivo R I 8 Responsabile Comunale Servizi Sociali Presa d'atto PIC - Consuntivo I I I R 9 Coordinatore Ufficio di Piano Presa d'atto PIC - Consuntivo R= responsabile C= coinvolto I= informato 4

5 ALLEGATO A INDICE DI VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALE (G.E.F.I.) DATI ANAGRAFICI: COGNOME NOME (COD. FISC.) LUOGO E DATA DI NASCITA E RESIDENZA DOMANDE I VISITA DATA DI VALUTAZIONE:../../... SEZIONE A - FATTORI MEDICO - BIOLOGICI 1. CAPACITA DI MOVIMENTO Cammina autonomamente Cammina con bastone o altro supporto Cammina con l aiuto di un altra persona Seduto su carrozzina Allettato 2. STATO MENTALE Parla e comprende Comprende soltanto Non comprende Comportamento aggressivo / pericoloso 3. ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE Orientato Parzialmente orientato Disorientato frequentemente Stabilmente disorientato 4. PIAGHE DA DECUBITO Assenti Superficiali (stadio I e II) Profonde (stadio III) Profonde e necrotiche (stadio IV). ALIMENTAZIONE Indipendente Mangia da solo pasti già preparati/necessita di aiuto Deve essere imboccato 6. FABBISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Buona salute, non necessita d'assistenza infermieristica Necessità saltuaria d'assistenza infermieristica. Necessità di supervisione nell'assunzione di medicinali Necessità d'assistenza infermieristica una volta la settimana. Necessità d'assistenza quotidiana 7. RITMO SONNO VEGLIA Regolare Irrequietezza notturna Sonnolenza diurna ed irrequietezza notturna Completa alterazione 8. CONDIZIONI Dl SALUTE Buona salute, non necessita di cure mediche Necessità di cure mediche saltuarie a domicilio Necessità di cure mediche settimanali a domicilio Necessità di cure mediche quotidiane 9. FUNZIONI SENSORIALI Apparentemente normali Deficit tatto /gusto Deficit uditivo Deficit visivo Deficit visivo grave Deficit globale uditivo e Visivo 1. CONTROLLO DEGLI SFINTERI Controllo completo Incontinenza urinaria episodica Incontinenza urinaria notturna Incontinenza urinaria diurna Portatore di catetere a permanenza Incontinenza doppia (urinaria e fecale) II VISITA../../ III VISITA../../

6 SEZIONE B - FATTORI ASSISTENZIALI E SOCIO - AMBIENTALI 11. IGIENE PERSONALE E ABBIGLIAMENTO Autonomia e autosufficienza completa Necessità di aiuto elo supervisione Deve essere lavato e vestito 12. SITUAZIONE ABITATIVA Alloggio idoneo Mancanza di alcuni servizi all'interno dell'alloggio Presenza di barriere architettoniche 13. SITUAZIONE FAMILIARE Famiglia collaborante in grado di fornire assistenza Famiglia che necessita di aiuto Famiglia incapace o non collaborante Senza famiglia od amici 14. SITUAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA Completamente sufficiente Necessità di aiuto da parte dei parenti Necessità di aiuto da parte di conoscenti Precarietà economica Povertà estrema 1. CONTATTO SOCIALE Attivo ed autonomo senza limitazioni Autonomo nell'ambito del quartiere o del paese Limitato al vicinato Limitato alla famiglia ed alla residenza Isolamento sociale INDICE SUBTOTALE GEFI (SEZ.A) /8 INDICE SUBTOTALE GEFI (SEZ.B) /2 INDICE GLOBALE GEFI /1 FIRMA DEL COMPILATORE GEFI indice di valutazione funzionale globale Per valori superiori a 2 si configura uno stato di non autosufficienza completa e per valori tra 1 e 2 una parziale dipendenza. 6