I modelli organizzativi per la continuità assistenziale

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1 Prevenire lo scompenso e le sue recidive Sessione III - Creare la rete territoriale per la continuità assistenziale: modelli organizzativi I modelli organizzativi per la continuità assistenziale

2 Prevenire lo scompenso e le sue recidive Lo scompenso cardiaco in Italia Incidenza annua e prevalenza 3 e 20 casi di SCC /1000 abitanti/anno e 28 e 80/1000(anno nella popolazione anziana. Prima causa di ospedalizzazione > 65 anni, seconda causa di visite ambulatoriali ricoveri/anno (dati 2003), durata media degenza di 9 giorni e giornate /anno (DRG 127 al primo posto per giornate di degenza e costi) Spesa annua attorno a , circa 2% dell intera spesa sanitaria italiana 2

3 Impatto dello SC Prevalenza In crescita Ricoveri ospedalieri In crescita Mortalità Probabile riduzione (lieve) Qualità della vita Cattiva Impatto economico Costi molto alti e crescenti

4 Le criticità: il quadro europeo In Europe 1 to 2% of the total healthcare budget is related to HF management, and > 70% of this cost is related to hospitalizations. Optimization of therapy is often not achieved even during hospitalization. Discharge planning and follow-up after hospitalization are frequently insufficient, leading to poor self-care behaviour, inadequate support and suboptimal treatment. Poor adherence to drugs, diet or symptom recognition are responsible for > one-third of hospital readmissions. ESC Guidelines on HF

5 Cause di ospedalizzazione Gran parte delle ospedalizzazioni causate da bassa compliance fattori precipitanti Necessità di: compliance Accurato monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale Precoce identificazione e trattamento fattori precipitanti % Pazienti 40 Cause d'ospedalizzazione (179 pz.; età media anni) (Michaelsen et al., Heart 1998;80:437)

6 Obiettivi per superare le criticità Multidisciplinary approach (nurses, physicians and other related services) First contact during hospitalization, early follow-up after discharge (clinic or home, telephone, remote monitoring) Target medical management Access to advanced treatment options (ICD, RCT, VAD) Adequate patient education for adherence to therapy, symptom monitoring, flexible diuretic use Psychosocial support to patients, family and/or caregiver ESC Guidelines on HF

7 Ricoveri per SC in Sardegna: DRG 127 (diagnosi principale) N. Ricoveri ,9 % Anni Dati dell Osservatorio Epidemiologico, Regione Autonoma della Sardegna

8 Ricoveri per SC in Sardegna: DRG 127 (diagnosi princ. + sec.) N. Ricoveri + 15,2 % Anni Dati dell Osservatorio Epidemiologico, Regione Autonoma della Sardegna

9 Lo scompenso cardiaco in Sardegna Degenza media 8,38 giorni, per giornate complessive di degenza. Spesa annua circa Circa 2/3 dei costi riguardano le ospedalizzazioni Obiettivo primario: ridurre incidenza, ricoveri e tempi di degenza, agendo sulla gestione territoriale integrata nella fase preclinica o paucisintomatica e nel post-ricovero per la prevenzione delle riospedalizzazioni.

10 Criticità del sistema L attuale organizzazione dei servizi sanitari non assicura la continuità assistenziale, non vi è integrazione tra ospedale, MMG, cardiologi del territorio. Il paziente spesso non segue tutte le terapie di provata efficacia, non sa gestire la propria malattia e va incontro a riacutizzazioni e nuovi ricoveri. Prevenire le riacutizzazioni richiede terapie efficaci, ma anche un innovativo sistema di assistenza integrato, che prevenga le recidive, riduca i ricoveri, migliori la sopravvivenza e la qualità della vita (efficace, efficiente, approriato)

11 I modelli di assistenza 3 principali modelli di gestione e monitoraggio UNITÀ - SCOMPENSO AMBULATORIO DEDICATO HOME - CARE 11

12 L Unità Scompenso Obiettivo: Continuità assistenziale (reparto, dayhospital, ambulatorio) Team medico-infermieristico dedicato allo scompenso Unità di degenza con monitoraggio e telemetria Day-hospital per trattare le instabilizzazioni lievi Ambulatorio con accesso rapido e privilegiato Follow-up telefonici frequenti 12

13 L ambulatorio dedicato allo scompenso Equipe medico-infermieristica dedicata allo scompenso, con apporti multidisciplinari Struttura ospedaliera o territoriale Coinvolge medici di famiglia e cardiologi del territorio Valutazione clinica, indagini strumentali (ECG, Rx torace, ECOCG, stress test, etc) e di laboratorio Educazione del paziente 13

14 Il ruolo dell infermiere nei nuovi modelli di assistenza L INFERMIERE Nell Ambulatorio dedicato Informare paziente e familiari sulla malattia Impostare programmi di attività fisica e dietetica Follow-up telefonico e consigli su se e quando chiamare 118 Esecuzione di trattamenti infusivi con diuretici in caso di instabilizzazione clinica 14

15 Managing Heart Failure in Home Care Transitioning Patients From Acute Care to Self Care Ann K. McCaughan BSN RN PhD(c)

16 Where are the home care dollars spent? Percent of Patients per Diagnosis Category Discharged to Home Care 21% 72% Heart failure Orthopedic problems Pneumonia CABG COPD Ann K. McCaughan BSN RN PhD(c)

17 Scopi della Home - Care Indipendenza Transizione dal ruolo di paziente alla auto-cura Non visite di emergenza Non ospedalizzazioni

18 La Home Care nello scompenso Pazienti con frequenti riospedalizzazioni per scompenso (specie se a rischio aritmico) possono essere controllati a casa dall infermiere, con la supervisione del cardiologo o del medico dell ADI 18

19 La Home - care nello scompenso L infermiere valuta l eventuale instabilità e esegue l ECG refertazione e consulto cardiologico anche online modifiche di terapia, se necessarie 19

20 Il ruolo dell infermiere nei nuovi modelli di assistenza L INFERMIERE Nella Home - care Istruisce paziente e familiari Valuta terapia e stato clinico (instabilità, aritmie) Esegue l ECG e lo trasmette via telefono Consulta telefonicamente il cardiologo per le decisioni Può somministrare diuretici in caso di instabilizzazione 20

21 Obiettivi Aderenza alla terapia Monitoraggio quotidiano Stato dei fluidi Peso Pressione Sintomi Respiro Identificazione dei sintomi e dei segni di precoce esacerbazione

22 Advantages and disadvantages of different models of HF programs Clinic visit Home Care Thelephone support Remote monitoring Advantages Medical expertise, facilities and equipment facilitate diagnosis and treatment adjustments Access to immobile patients; suitable for follow-up after hospitalization; assessment of therapy adherence Low cost, time saving, and convenient both for team and patient Facilitates clinical decisions; new technologies rapidly available Disadvantages Frail, non-ambulatory patients not suitable Time consuming; transportation and mobile equipment required Difficult to assess symptoms and signs; no tests can be performed Training; time consuming; difficult for patients with cognitive disability ESC Guidelines on HF

23 Il programma della RAS PREvenire lo Scompenso E le sue RecidiVE (PRESERVE) Gestione territoriale dello scompenso cardiaco Integrazione tra Ospedale e territorio Creazione di una rete di collaborazione tra specialisti ospedalieri, MMG e cardiologi ambulatoriali per la continuità assistenziale dei pazienti con scompenso cardiaco o ad alto rischio di svilupparlo

24 Obiettivi del progetto Individuazione e trattamento dei soggetti a rischio (MMG Diagnosi precoce e trattamento ambulatoriale degli scompensi iniziali e lievi (MMG e cardiologo ambulatoriale) Accesso rapido alla consulenza del cardiologo ambulatoriale Gestione integrata del paziente dimesso: ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento Prevenzione e riconoscimento precoce di instabilizzazioni Costante azione del MMG per favorire la tenuta del tessuto familiare e sociale Programmazione di follow up personalizzato

25 Compiti del medico di medicina generale Prevenzione dello scompenso: - Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio - Trattamento ottimale dei fattori di rischi dello scompenso (Stadi A e B) - Controllo dei farmaci e delle terapie cardiotossiche Diagnosi e terapia dello scompenso: - Diagnosi sulla base di segni e sintomi - Esami primo livello - Impostazione terapia, invio a consulenza specialistica o ricovero Follow-up: - Controlli ambulatoriali e domiciliari - Prevenire, diagnosticare e trattare le instabilizzazioni

26 Compiti del cardiologo ambulatoriale Pianificare insieme al MMG il programma di controlli da eseguire in fase di stabilità e la terapia ottimale Eseguire i controlli stabiliti di follow-up e verificare la terapia Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio Invio a diagnostica di secondo livello o impianto di device (ICD, RCT).

27 Ottimizzare il trattamento farmacologico Scompenso Diastolico Scompenso sistolico Diuretici ACEi Sartani Diuretici Spironolatone Furosemide Bumetanide ACEi Beta bloccanti Carvedilol Bisoprololo Metoprololo

28 Compiti dell infermiere professionale territoriale educazione sanitaria valutazione della compliance terapeutica supporto al paziente ed ai suoi familiari rilevazione e monitoraggio di sintomi e segni di scompenso esecuzione di trattamenti infusivi con diuretici in caso di instabilizzazione clinica

29 Criteri di valutazione * Indicatori di outcome * Numero dei primi ricoveri e dei rientri per scompenso * Numero dei decessi per scompenso cardiaco * Numero di visite specialistiche * Indici di qualità delle vita * Indicatori di processo * Numero di contatti tra MMG e Specialisti * Numero e tipo di interventi specialistici * Numero di interventi domiciliari

30 Risultati attesi Trattamento ottimale dei soggetti a rischio (stadi A e B) Accesso privilegiato al cardiologo ambulatoriale e tempi di attesa brevi Accesso rapido all ospedale per forme acute o instabilizzazioni Dimissioni con informazioni al paziente, ai famliari e al MMG Maggiore ricorso alla riabilitazione (pazienti in classe III-IV)

31 Risultati attesi Creazione di ambulatori prevenzione / scompenso in ambito territoriale o ospedaliero Aumento degli accessi alla riabilitazione cardiologica Ricoveri a 12 mesi ridotti rispetto al periodo precedente Riduzione annuale dei numero di ri-ricoveri Riduzione della durata di degenza

32 Criticità da superare 1. Scarsa abitudine di MMG e specialisti a lavorare in rete 2. Mancanza di strumenti informatici per gestione condivisa dei dati dei pazienti 3. Scarsità di risorse cardiologiche in ospedale e nel territorio 4. Scarsa disponibilità territoriale di personale amministrativo e servizi infermieristici

33 Conclusioni I nuovi modelli di gestione dello scompenso cardiaco cronico richiedono nuove e più avanzate competenze, un approccio multidisciplinare, integrazione di figure diverse e vanno studiati in funzione delle specifiche realtà territoriali 33

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