Quadro 1 - Autocertificazione del Dichiarante

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1 Scia - Segnalazione Certificata di inizio Attività Artigianale e/o attività produttive e di prestazione di servizi Azionamento Macchinari e/o Industria Insalubre. - D.L. 78/2010 conv. in Legge n. 122/ Art. 216 R.D n 1265 T.U.L.SS - Art. 67 Decreto Legislativo n. 81/ Art. 2. DPR 160/2010 (Per le finalità di cui all'articolo 38, comma 3, del decreto-legge, è individuato il SUAP quale unico soggetto pubblico di riferimento territoriale per tutti i procedimenti che abbiano ad oggetto l'esercizio di attività produttive e di prestazione di servizi, e quelli relativi alle azioni di localizzazione, realizzazione, trasformazione, ristrutturazione o riconversione, ampliamento o trasferimento, nonché cessazione o riattivazione delle suddette attività, ivi compresi quelli di cui al decreto legislativo 26 marzo 2010, n. 59). - Circolare Esplicativa del Ministero dello Sviluppo Economico n. 3656/C : D.Lgs. n.147 del recante disposizioni integrative e correttive del D.Lgs n.59/2010, recante attuazione della Direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercato interno. Finalità di presentazione della presente Scia: Al SUAP del Comune di PORTICI (NA) []Nuovo Azionamento Macchinari per Non Alimentari (Si usa per l inizio di una nuova attività o per la modifica di un attività esistente: trasferimento di sede, modifiche dei locali, degli impianti, della merceologia e del processo produttivo.compilare i Quadri 1, 2, 3 e 4 ) [] Nuovo Azionamento Macchinari per Produzione Alimentare (Compilare Quadri 1, 2, 3, 4 e 5) [] Nuova Industria Insalubre (Compilare i Quadri 1, 2, 3, 4 e 6) (attività che rientrano nell elenco delle Industrie Insalubri, di cui al D.M. 5/9/1994) []Deposito []Subentro in attività esistente e già autorizzata (Quadri 1, 2 e 7) []Comunicazioni per Variazioni Societarie (Quadri 1, 2 e 8) []Cessazione attività (Compilare i Quadri 1 e 9 ) 1 Quadro 1 - Autocertificazione del Dichiarante I dati forniti saranno trattati dall Amministrazione secondo i vincoli e le finalità previste dal D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.. Pur non essendo previsto uno specifico consenso in quanto il trattamento è riferito ad un ambito istituzionale, Lei potrà, in qualunque momento esercitare i diritti riconosciuti all art. 7 e le altre facoltà concesse dal Decreto. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a a il (Prov. ) cittadinanza Stato Codice Fiscale (obbligatorio) Residente a CAP (Prov. ) Via/P.za n. Cap In qualità di (specificare se leg. Rapp., socio, accomandatario, ecc.) :

2 della ditta Codice Fiscale ditta P.IVA con sede legale nel Comune di prov. Via/P.za n. CAP iscritto al Registro della Camera di Commercio di al n. Codice Ateco ; iscritto al R.E.A. al n. [] in attesa di iscrizione al R.E.A.; posizione INAIL impresa []Iscritta all Albo Imprenditori agricoli professionali n. del prov. []Iscritta/o all Albo delle Imprese artigiane n. del prov. Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci: Dichiara Che la tipologia di attività è: [] produttiva [] deposito [] altro (specificare) Descrizione merceologica dell attività durata dell attività []permanente [] temporanea dal al nei locali ubicati a in Via/P.za n. con superficie mq complessivi di cui: [] deposito mq [] servizi mq. [] Uffici mq. [] attività produttiva mq. [] parcheggio mq. [] altro mq. Si prega di fornire un numero di telefono, di fax o una da utilizzare per comunicazioni urgenti Tel. Fax Quadro 2 - Autocertificazione sul possesso dei requisiti morali e antimafia Dichiara []di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11 e 92 del TULPS, approvato con RD 773/1931; [] che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia); Per le società, la presente autocertificazione dovrà essere prodotta da tutti i soci con poteri di rappresentanza legale, utilizzando l Allegato B. 2

3 Quadro 3 - Autocertificazione sugli aspetti edilizi Dichiara Che l attività si trova: [] fuori dal Centro urbano e precisamente: [] all interno del Centro urbano e precisamente [] comunicazione di cessione fabbricato presentata all autorità di P.S. in data n. Che i locali, oggetto della presente comunicazione, hanno destinazione d uso edilizia: [] Artigianale [] Commerciale []Industriale risultante da: [] licenza edilizia n. del rilasciata il [] concessione edilizia n. del rilasciata il [] sanatoria edilizia Protocollo del rilasciata il [] certificato di agibilità o uso Protocollo del rilasciata il [] permesso di costruire Protocollo del rilasciata il [] Dia o Scia edilizia Protocollo del [] Per gli edifici costruiti anteriormente al 1942, per i quali non sia rintracciabile la licenza edilizia, occorre allegare alla presente comunicazione la dichiarazione di un tecnico abilitato attestante che: l edificio è stato costruito antecedentemente all entrata in vigore della legge n del con la destinazione d uso prevista per l attività che si intende svolgere e che non ha subito modifiche per le quali fosse necessario il rilascio di autorizzazione edilizia. A tale dichiarazione va unito certificato catastale; [] Che, relativamente all immobile in cui viene esercitata l attività, non è stata emessa ordinanza sindacale di inagibilità, ex art. 54 Tuel, approvato con D.Lgs. 267/2000; Che per il certificato di staticità: [] l installazione dei macchinari non incide sulla staticità dell immobile in quanto: _ [] per i locali stessi è stato redatto un certificato di idoneità statica relativo alla installazione dei macchinari da []geometra []perito edile []ingegnere []architetto (nome e cognome) Qualificazione energetica dell edificio ( ACE ) prodotto da un soggetto accreditato (certificatore energetico) in data da Firma del Titolare o Legale Rappresentante 3

4 Numero e tipologia dei macchinari Quadro 4 - Dichiarazioni sull attività Dichiara Ai fini della presente SCIA si dichiara che i macchinari installati sono numero: NB - La collocazione e la tipologia devono essere riportate nella planimetria allegata. Impatto Acustico: [] Che l insediamento produttivo supera i valori dibassa rumorosità e ha l obbligo di predisporre adeguata documentazione previsionale di impatto acustico, da allegare alla presente, redatta da Tecnico Abilitato, così come previsto dalla L. 447/95 e ss.mm.ii. ; [] Ai sensi dell art. 4, comma 1, del DPR 227/2011, l attività per cui si presenta l Azionamento Macchinari rientra nell elenco di cui all allegato B del suddetto Decreto ed è quindi esclusa dall obbligo di presentazione dell impatto acustico; [] Ai sensi dell art. 4, comma 2, del DPR 227/2011, il dichiarante rende dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell art. 8, comma 5, della Legge 447/95 Dichiara che l attività per cui si presenta l Azionamento Macchinari, pur non rientrando nell elenco di cui all Allegato B del suddetto Decreto ha emissioni di rumore non superiori ai limiti stabiliti nel Regolamento di zonizzazione acustica del Comune di ; Notifica sanitaria ai sensi del Reg. 852/52004 Attività alimentari []L attività non necessita di notifica sanitaria in quanto non tratta alimenti sfusi o confezionati; []L attività necessita di notifica sanitaria in quanto tratta alimenti sfusi o confezionati compilare Quadro 5 Scarichi delle acque reflue [] Gli scarichi delle acque reflue sono assimilabili agli scarichi delle acque reflue domestiche; [] Gli scarichi delle acque reflue, risultano essere stati autorizzati dall ATO 2 Campania con Autorizzazione n. del ai sensi del D.Lgs 152/2006; [] Allega alla presente richiesta di autorizzazione alla scarico delle acque reflue da inoltrare all ATO 2 Campania completa degli allegati richiesti da detta Autorità; Emissioni in atmosfera [] Non sono presenti macchinari o impianti che emettono fumi in atmosfera; [] Le emissioni in atmosfera risultano essere state autorizzate dalla Regione Campania con Autorizzazione n. del ai sensi del D.Lgs 152/2006; [] Allega alla presente comunicazione e/o richiesta di autorizzazione alle emissione in atmosfera da inoltrare alla Regione Campania completa degli allegati richiesti da detta Autorità; Normativa antincendi L attività produttiva di cui alla presente SCIA, rispetta le disposizioni del DPR 1 agosto 2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi, a norma dell'articolo 49, comma 4- quater, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 e: 4

5 [] Non rientra fra le attività di cui all allegato 1 del DPR 151/2011; [] Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria A e B, per il quale è stata già presentata la SCIA antincendi con protocollo n. del ; [] Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria C, per il quale è stato già ottenuto il Certificato Prevenzione Incendi (CPI) Protocollo n. del ; [] Allega alla presente Scia e/o richiesta di C.P.I. da inoltrare al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco completa degli allegati richiesti da detta Autorità; Numero degli Addetti [] Che gli addetti sono numero NB - Con più di 3 addetti è necessaria anche la contestuale presentazione del Rapporto informativo ai sensi del D.Lgs. 81/ Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro ; Trattamento, Deposito, Riciclo Rifiuti [] L attività non tratta, deposita o ricicla rifiuti: [] L attività è stata specificamente autorizzata dalla Regione Campania con Autorizzazione n. del Industria Insalubre [] L attività non è industria insalubre, in quanto non rientra nell elenco della attività del DM ; [] L attività è industria insalubre, in quanto rientra nell elenco della attività del DM (compilare gli appostiti Quadri successivi) Firma del Titolare o Legale Rappresentante 5

6 Quadro 5 - Notifica Sanitaria per Attività di Produzione Alimentare ai sensi del Regolamento CE 852/2004 Ai fini della presente notifica, è necessario allegare anche il pagamento, mediante Bollettino di c/c postale al n , intestato a: Azienda Sanitaria Locale Caserta Servizio Tesoreria Centro Costo A UOPC D.S. 18, per: - registrazione imprese del settore alimentare, di 60,00 Dichiara (leggere attentamente indicando con una crocetta X le voci interessate) che la presente documentazione fa riferimento alla: [] Notifica Sanitaria per la produzione alimentare []che i Locali destinati all esercizio dell attività rispondono ai requisiti di cui ai capitoli I e II dell allegato II al Reg. CE 852/2004; []Che le Attrezzature utilizzate per la preparazione rispondono ai requisiti di cui al capitolo V dell allegato II del Reg. CE 852/2004; []Di rispettare gli Obblighi imposti dall art. 5 del Reg, 852/2004 (Analisi dei pericoli e punti critici di controllo); []Che nell esercizio dell attività sono rispettate le disposizioni di cui ai capitoli: [] VI (rifiuti alimentari), []VII(rifornimento idrico); [] VIII (igiene personale), [] IX (requisiti applicabili ai prodotti alimentari), [] X (Requisiti applicabili al confezionamento e all imballaggio di prodotti alimentari), [] XI (Trattamento termico), [] XII (Formazione del personale); Allegati relativi alla notifica sanitaria (da allegare solo in caso di nuova apertura, trasferimento o variazione dei locali) Alla presente notifica devono essere allegati i seguenti documenti/certificazioni: 1. Planimetria dei locali in scala 1:100. La planimetria deve essere firmata da un tecnico abilitato ed indicare le dimensioni, le altezze, le superfici illuminanti, le destinazioni d uso di tutti i locali interessati dall attività con l indicazione delle principali attrezzature e lo schema tecnico di smaltimento delle acque di scarico, con localizzazione delle fosse biologiche o di altri impianti di depurazione dei reflui. 2. Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata. La relazione deve contenere le seguenti indicazioni: a. Sommaria descrizione dei locali, degli impianti e delle attrezzature; b. Descrizione del ciclo di lavorazione ed eventuali modalità di trattamento degli alimenti; c. Indicazione degli alimenti che si intendono produrre, preparare, confezionare, vendere o tenere in deposito e dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione degli stessi; 3. Nel caso di approvvigionamento idrico diverso dall acquedotto: 4. presentare certificazione di idoneità chimica e microbiologica per uso potabile dell acqua effettuata entro 3 mesi dalla notifica dell attività; 5. Autorizzazione Prov.le all emungimento di acqua dal sottosuolo; 6. Attestazione di pagamento, mediante Bollettino di c/c postale al n. n registrazione imprese del settore alimentare, di 60,00. Firma del Titolare o Legale Rappresentante 6

7 Quadro 6 - Industria Insalubre Dichiara: [] Di aver preso visione del DM 05/09/1994 -Elenco delle industrie insalubri di cui all'art. 216 del testo unico delle leggi sanitarie e denuncia l inizio attività insalubre della propria azienda, che rientra nell elenco suddetto per i seguenti materiali utilizzati o tipologia dell attività produttiva: Parte I A. Sostanze chimiche Numero dell elenco dell allegato al DM 05/09/1994 Industrie di prima classe Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 B. Prodotti e materiali Numero dell elenco dell allegato al DM 05/09/1994 Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 C. Attività Industriali Numero dell elenco dell allegato al DM 05/09/1994 Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 Parte II Industrie di seconda classe A. Sostanze chimiche e fasi interessate soglia quantitativa Numero dell elenco dell allegato al DM Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/ /09/1994 B. Materiali e prodotti e fasi interessate soglia quantitativa Numero dell elenco dell allegato al DM Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/ /09/1994 7

8 C. Attività industriali Numero dell elenco dell allegato al DM 05/09/1994 Definizione riportata nell elenco di cui al DM 05/09/1994 [] Di aver adottato ogni provvedimento per la salvaguardia della salute ed incolumità del vicinato e che l insediamento in questione risponde ai requisiti di cui alle norme vigenti. [] Che la superficie destinata allo svolgimento della attività insalubre è pari a mq. Di cui: [] deposito mq [] servizi mq. [] Uffici mq. [] attività produttiva mq. [] parcheggio mq. [] altro mq. Firma del Titolare o Legale Rappresentante Segue Quadro 6 Industria insalubre Relazione tecnica per Industria insalubre, descrittiva dell attività esercitata ai sensi dell art. 216 R.D. del Tullss, approvato con Regio Decreto , numero 1265 Ditta ubicata in Via n. Dati Generali Descrizione dell attività svolta con indicazione delle fasi del ciclo produttivo 8

9 Personale impiegato nell attività Totale N. di cui: Titolari / Soci Amministrativi Operai / Apprendisti donne uomini donne uomini donne uomini n n n n n n orario di lavoro: 9 []normale []su due turni [] su tre turni Descrizione dei Macchinari e delle attrezzature utilizzate, numero e tipo Indicazione delle materie prime, prodotti ausiliari, prodotti finiti e combustibili che entrano nel ciclo produttivo, con indicazione dell ubicazione del deposito, delle quantità in Kg. stoccate, del consumo massimo giornaliero e delle fasi di lavorazione in cui è impiegato:

10 Segue Quadro 6 Industria insalubre Scarichi Idrici Utilizzo di acqua nelle lavorazioni si [] no [] Fonti di approvvigionamento idrico: [] Acquedotto [] pozzi n. Scarichi idrici derivanti dall attività : [] si con recapito [] no, in quanto [] stoccaggio come rifiuto [] ricircolo Descrizione delle attività che utilizzano acqua: E presente un impianto di depurazione si [] no [] Se Sì, descrizione Scarichi idrici dei servizi igienici recapitanti in Presenza di : [] Fossa biologica tricamerale [] Fossa Imhoff Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato 10

11 Emissioni in Atmosfera Emissioni in atmosfera derivanti da processi produttivi si [] no [] Descrizione dei processi che danno luogo ad emissioni ed elenco dei punti d emissione (usare le stesse sigle utilizzate per le autorizzazioni D.Lgs 152/06 e ss.mm.ii.) Segue Quadro 6 Industria insalubre Centrale termica potenzialità alimentata a Presenza di impianti di abbattimento si [] no [] Descrizione Emissione derivanti da impianti non inseriti nel ciclo produttivo Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato Rifiuti Residui Riutilizzabili Presenza di: [] Rifiuti [] Rifiuti speciali [] Rifiuti riutilizzabili 11

12 Descrizione (tipologia, processi da cui derivano, modalità di stoccaggio): Descrizione dei provvedimenti adottati per evitare inconvenienti igienico sanitari e per la salvaguardia della salute e incolumità del vicinato Emissioni Acustiche All esterno Se richiesto, allegare Relazione Previsionale di Impatto Acustico (L. 447/95 ). Verificare le ipotesi di esclusione (Note) Firma del Titolare o Legale Rappresentante 12

13 Quadro 7 Subingresso []in azienda esistente e già autorizzata senza apportare modifiche all attività esercitata Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto Dichiara [] Di subentrare alla ditta denominata per i locali di Via/P.za in possesso di Segnalazione Certificata di inizio Attività Artigianale e Industriale Azionamento Macchinari e/o Industria Insalubre n. del di cui alla precedente comunicazione effettuata da (titolare precedente) a seguito di atto del notaio del per: [] Acquisto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile) [] Affitto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile) [] Altro (specificare) [] Di non apportare nessuna modifica all attività esercitata, rispetto a quanto già segnalato e/o autorizzato. Firma del Titolare o Legale Rappresentante 13

14 Quadro 8 - Variazione societaria Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto Dichiara la variazione [] di Ragione sociale [] di Legale Rappresentante Da Da A A Firma del Titolare o Legale Rappresentante Quadro 9 - Cessazione Attività Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto []Dichiara la cessazione dell attività ubicata in Via/Piazza dalla data di protocollazione del presente modulo. Firma del Titolare o Legale Rappresentante La presente comunicazione è stata compilata a cura del: Tecnico incaricato/associazione: Tel. Con studio/sede in Via n. 14

15 Allegato A Rapporto Informativo D.Lgs. 81/2008 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. L art. 67 del Decreto Legislativo n. 81/08 prevede che il datore di lavoro, legale rappresentante dell azienda, notifichi all organo di vigilanza competente per territorio la costruzione e realizzazione di edifici o locali da adibire a lavorazioni industriali, nonché gli ampliamenti e le ristrutturazioni di quelli esistenti; L atto è obbligatorio per i luoghi di lavoro dove è prevista la presenza di più di tre lavoratori, va presentato almeno 30 gg. prima dell inizio dell attività, infatti il competente servizio può richiedere ulteriori dati e prescrivere modificazioni in relazione ai dati già notificati. Il presente rapporto deve essere allegato all Azionamento macchinari/industria Insalubre e sarà trasmesso, a cura del SUAP all ASL di competenza. Il presente rapporto informativo viene compilato per : [] Notifica Art. 67 del D.Lgs. 81/ Notifiche all'organo di vigilanza competente per territorio (ex art. 48 DPR 303/56) [] Richiesta di Deroga Art. 63,c.1 del D.Lgs. 81/2008 di cui all Allegato IV - Requisiti dei luoghi di lavoro punto 1.2 Altezze, cubatura, superficie - (ex art. 6 DPR 303/56) [] Richiesta di Deroga Art. 65 D.Lgs. 81/ locali sotterranei e semisotterranei (ex art. 8 DPR 303/56) per l attività di.... Ditta Ragione Sociale...tel.... Sede Legale Via/Piazza... Comune... CAP...Prov.. Legale Rappresentante nome e cognome... Sede Attività Via/Piazza... Comune... CAP...Prov.... Partita I.V.A.... C.C.I.A.A.... notizie sul fabbricato precedenti autorizzazioni concernenti il fabbricato ( Concessione Edilizia, Dia, Scia, Condoni, etc.) : Superficie dell area mq.... Superficie coperta mq.... Cubatura mc.... Totale N. di cui: Titolari / Soci Amministrativi Operai / Apprendisti donne uomini donne uomini donne uomini n n n n n n 15

16 illuminazione ed aerazione naturali Valori dimensionali Superficie finestrata Locale (*) altezza Sup. in pianta Volume interno Apribile Non Apribile Rapporto di areazione A parete A soffitto A parete A soffitto Rapporto illuminante N m. Mq. mc. Mq. Mq. Mq. Mq. Sp/sfa Sp/sfi (*) Riportare il numero di identificazione dei locali in pianta Sp = Superficie pavimento Sfa = Superficie finestrata apribile Sfi = Superficie finestrata illuminante 16

17 Approvvigionamento idrico Acquedotto SI [] [] NO [] Pozzo n... Personale di reparto uomini Dotazione di Servizi Igienici WC n. Docce n. Lavandini n. Spogliatoi n. Armadietti n. donne Personale d Ufficio uomini donne Documentazioni e Dichiarazioni Specifiche Per Dlgs 81/2008 Visura camerale aggiornata Planimetria, indicando l insediamento produttivo con il suo intorno per un raggio di 500 mt. Estratto di P.R.G. con evidenziato l insediamento Pianta prospetto e sezioni quotate dell insediamento produttivo in scala adeguata ( 1:100 o 1:200), contrassegnando con numeri progressivi i singoli locali ed indicando per ciascuno di essi la destinazione d uso. Sulle piante dovrà essere riportato il posizionamento degli impianti,attrezzature, macchine, posti di lavoro videoterminali, ecc. descritti in apposita legenda. Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata, riportante anche l elenco delle materie prime, prodotti ausiliari,prodotti finiti e combustibili che entrano nel ciclo produttivo, con la denominazione commerciale e ditta produttrice, con indicazione dell ubicazione del deposito (riportando anche il numero di identificazione dei locali in pianta), delle quantità in Kg. stoccate, del consumo massimo giornaliero e delle fasi di lavorazione in cui sono impiegati. Allegare specifiche schede tecniche di sicurezza, fornite dal fabbricante per le sostanze nocive/pericolose impiegate. Descrizione generale del ciclo di lavorazione con l evidenziazione delle fasi lavorative secondo uno schema a blocchi. Relazione sulla individuazione delle cause di nocività (polveri, fumi e nebbie, gas e vapori, rumore, vibrazioni,alte/basse temperature, umidità, radiazioni ionizzanti, onde elettromagnetiche, rischio biologico) e sugli interventi previsti per il loro contenimento (alla sorgente, in ambiente, protezioni individuali) [] Si [] No Presenza di locali di lavoro aventi altezze inferiori a quelle stabilite : Se si, allegare Autorizzazione in deroga (ex art.6 DPR 303/56) rilasciata dall ASL o richiederla barrando l apposita voce sul frontespizio. 17

18 [] Si [] No Presenza di locali di lavoro sotterranei o semisotterranei : Se si, allegare Autorizzazione in deroga (ex art.8 DPR 303/56) rilasciata dall ASL o richiederla barrando l apposita voce sul frontespizio. In caso di richiesta di deroga allegare relazione tecnica e grafici integrativi delle strutture interrate o seminterrate, in cui si definiscono gli accorgimenti adottati per provvedere, con mezzi idonei, alla aerazione, illuminazione ed alla protezione contro l umidità (Es. - solai : intercapedini, vespai, protezioni, ventilazioni, ecc. pareti interrate : scannafosso, protezioni, ventilazioni, ecc.). [] Si [] No Attività soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco : Se si, allegare copia richiesta esame progetto presentato ai Vigili del Fuoco o SCIA Se no, allegare copia planimetrie indicanti : le vie di fuga, le uscite di emergenza, la segnaletica di sicurezza, l illuminazione sussidiaria, l ubicazione dei rilevatori d incendio e d allarme, il posizionamento dei mezzi antincendio ( manichette, estintori carrellati e portatili, impianti fissi, ecc.) Progetto dell impianto elettrico ( e dichiarazione di conformità dell impianto elettrico alle regole di sicurezza, ai sensi Del DM 37/08 nel caso l impianto sia stato ultimato). Presenza di locali con aerazione naturale insufficiente : Se si, allegare progetto e relazione tecnica sugli impianti di aerazione artificiale. [] Si [] No Presenza di impianti di trattamento aria e/o aspirazione localizzata : [] Si [] No Se si, allegare progetto e relazione tecnica. Presenza di riscaldamento : [] Si [] No Se si, indicare in quali locali è previsto (riportare anche i numeri di identificazione dei locali in pianta) e il tipo di impianto Presenza di attrezzature utilizzate per lo spostamento dei carichi (carrelli elevatori, pedane mobili, traslatori, ecc.): Se si, allegare certificati di omologazione []Si [] No [] Si [] No Presenza di apparecchi a pressione: Se si, allegare Copia del libretto dell apparecchio a pressione e relativa omologazione d impianto rilasciata dall ISPESL (recipienti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapore acqueo). Presenza di impianti di riscaldamento di potenza > 35 KW = Kcal / h : []Si [] No Se si, allegare copia libretto di omologazione dell impianto di riscaldamento rilasciato dall ISPESL. Presenza di generatori di vapore acqueo : Se si, allegare Copia libretto e relativa omologazione ISPESL [] Si [] No Presenza di generatori di acqua surriscaldata di cui al D.M Tit. I : [] Si [] No Se si, allegare Copia libretto e relativa omologazione ISPESL Presenza di apparecchi contenenti liquidi surriscaldati o liquidi caldi sotto pressione: [] Si []No Se si, allegare denuncia presentata all ISPESL. Presenza di ascensori e montacarichi : Se si, allegare : assegnazione matricola,verbale di collaudo e verbali di verifica. [] Si [] No 18

19 Presenza di impianto-centrale frigorifera. Se si, allegare Libretto/omologazione, rilasciati dall ISPESL. [] Si [] No Schede tecniche e/o manuali operativi forniti dal costruttore per: macchine ed attrezzature con particolare riguardo ai dispositivi di sicurezza. [] Si [] No attrezzature di lavoro munite di videoschermo (unità logica, schermo, tastiera, piano di lavoro, sedile, stampante, ecc.). [] Si [] No Registro infortuni in dotazione all azienda o all unità produttiva vidimato dall autorità competente ( Azienda A.S.L. ). [] Si [] No Presenza di gas tossici : [] Si [] No Se si, allegare Autorizzazione o copia della domanda per la custodia e conservazione di ogni gas tossico Presenza di apparecchiature in grado di emettere onde elettromagnetiche : [] Si [] No Se si, allegare relazione tecnica riportante il tipo di sorgente, il tipo di radiazione emessa e l utilizzo. Presenza di apparecchiature in grado di emettere radiazioni ionizzanti : [] Si [] No Se si, allegare copia della comunicazione o autorizzazione alla detenzione e/o utilizzo, redatta su modelli regionali L immobile è interessato dal passaggio di elettrodotti e/o ricade nella zona di rispetto degli stessi (D.P.C.M ) : [] Si [] No Se si, allegare documentazione specifica relativa al rispetto dei limiti previsti dagli artt. 4 o 5 del suddetto D.P.C.M. Azienda soggetta all obbligo di notifica o dichiarazione di cui al D.P.R. 175/88 (rischi rilevanti) e successive modiche: [] Si [] No Se si, specificare gli estremi di presentazione dell atto di Notifica o di Dichiarazione Estremi di precedenti autorizzazioni, nulla osta, ecc. concernenti l attività : Tutti gli elaborati tecnici dovranno essere in originale con timbro e firma di tecnico abilitato. Tecnico Incaricato... tel.... iscrizione Albo Professionale... di... al n con studio in... via/piazza... Ogni comunicazione relativa al presente documento dovrà essere indirizzata al: [] Richiedente [] Tecnico Data.. il Tecnico. il Richiedente( timbro e firma ) ( timbro e firma ) Fine Relazione Tecnica per Industria Insalubre 19

20 Allegato B Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 DPR 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione Cognome Nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Sesso: M [] F [] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Dichiara di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs 59/2010 e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia); Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice i n materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data. Firma. Allegare fotocopia del documento di identità debitamente sottoscritta e, se cittadino non CE, copia del permesso di soggiorno. Cognome Nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Sesso: M [] F [] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Dichiara 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs 59/2010 così come modificato dal D.Lgs. n. 147/12 e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia); (per le società dovrà essere compilato dagli altri soci, l allegato 1). (nota 1); Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 e ss.mm.ii. (codice i n materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data. Firma. Allegare fotocopia del documento di identità debitamente sottoscritto e, se cittadino non CE, copia del permesso di soggiorno. 20

21 Allegati alla Scia Azionamento Macchinari e Industria Insalubre NB: gli elaborati grafici dovranno essere datati, firmati e timbrati dal richiedente e da tecnico abilitato; le planimetrie dovranno essere complete di indicazione d uso dei singoli locali, posizionamento dei macchinari e relativa legenda,indicazione dei punti di emissione in atmosfera e altezza dei camini, schema dello smaltimento delle acque di scarico di origine civile e produttiva e degli approvvigionamenti idrici; Allegati per Scia - Azionamento Macchinari: [] Planimetria, in scala 1:00, con indicazioni dei macchinari e del loro posizionamento; [] Relazione previsionale di impatto acustico prevista dall art. 8 c. 4 della L. 447/95 [] Planimetria in scala 1:2000 con evidenziato l insediamento produttivo (1 originale + 1 copia) [] Copia di un documento di identità sottoscritto; [] Copia del permesso, per cittadini non UE, o certificazione sostitutiva; [] Attestazione di avvenuto versamento di con le seguenti modalità: - c/c postale n intestato alla tesoreria del Comune di, indicando la causale: Diritti di istruttoria; Allegati ulteriori per la Notifica Sanitaria Reg. CE 852/2004: []Attestazione di pagamento, intestato a: Azienda ASL; [] Planimetria dei locali in scala 1:100. La planimetria deve essere firmata da un tecnico abilitato ed indicare le dimensioni, le altezze, le superfici illuminanti, le destinazioni d uso di tutti i locali interessati dall attività con l indicazione delle principali attrezzature e lo schema tecnico di smaltimento delle acque di scarico, con localizzazione delle fosse biologiche o di altri impianti di depurazione dei reflui. [] Relazione tecnica descrittiva dell attività esercitata. La relazione deve contenere le seguenti indicazioni: - Sommaria descrizione dei locali, degli impianti e delle attrezzature; - Descrizione del ciclo di lavorazione ed eventuali modalità di trattamento degli alimenti; - Indicazione degli alimenti che si intendono produrre, preparare, confezionare, vendere o tenere in deposito e dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione degli stessi; [] Nel caso di approvvigionamento idrico diverso dall acquedotto: presentare certificazione di idoneità chimica e microbiologica per uso potabile dell acqua effettuata entro 3 mesi dalla notifica dell attività. Allegati per Industria Insalubre: [] Planimetria, in scala 1:100, con indicazione dei macchinari e del loro posizionamento; [] Relazione previsionale di impatto acustico prevista dall art. 8 c. 4 della L. 447/95 Planimetria in scala 1:2000 con evidenziato l insediamento produttivo (1 originale + 1 copia) [] estratto del PRG ove dovrà essere specificata zona e sottozona in cui è inserito l insediamento, che dovrà risultare graficamente evidenziato; [] Piante prospetti e sezioni quotate dell insediamento produttivo in scala (1:100 o 1:200) (5); [] Relazione tecnica descrittiva dell attività insalubre esercitata. [] Copia di un documento di identità sottoscritto; [] In caso di cittadini non appartenenti all Unione Europea, occorre allegare copia della certificazione sostitutiva di possesso del permesso di soggiorno o, in alternativa, copia del permesso. 21

22 NOTE La documentazione prodotta nell ambito delle procedure AIA (Autorizzazione integrata Ambientale) per le industrie che ne sono soggette può sostituire quella richiesta per la classificazione di Industria Insalubre. Si riporta il testo dell Allegato B del DPR 227/2011 sulle attività escluse dalla presentazione della RelazionePrevisionale di Impatto Acustico (L.447/95), fatta eccezione per l'esercizio di ristoranti, pizzerie, trattorie, bar, mense, attività ricreative, agrituristiche, culturali e di spettacolo, sale da gioco, palestre, stabilimenti balneari che utilizzino impianti di diffusione sonora ovvero svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali: 1. Attività alberghiera. 2. Attività agro-turistica. 3. Attività di ristorazione collettiva e pubblica (ristoranti, trattorie, pizzerie comprese quelle da asporto, mense, bar). 4. Attività ricreative. 5. Attività turistica. 6. Attività sportive, escluse quelle motoristiche, quelle con rilevante presenza di pubblico in luoghi circoscritti e quelle con uso di armi da fuoco. 7. Attività culturale. 8. Attività operanti nel settore dello spettacolo. 9. Palestre. 10. Stabilimenti balneari. 11. Agenzie di viaggio. 12. Sale da gioco. 13. Attività di supporto alle imprese. 14. Call center. 15. Attività di intermediazione monetaria. 16. Attività di intermediazione finanziaria. 17. Attività di intermediazione Immobiliare. 18. Attività di intermediazione Assicurativa. 19. Attività di informatica - software. 20. Attività di informatica - house 21. Attività di informatica - internet point. 22. Attività di acconciatore (parrucchiere, barbiere). 23. Istituti di bellezza. 24. Estetica. 25. Centro massaggi e solarium. 26. Piercing e tatuaggi 27. Laboratori veterinari. 28. Studi odontoiatrici e odontotecnici senza attività di analisi chimico-cliniche e ricerca. 29. Ospedali, case o istituti di cura, residenze socio-assistenziali e riabilitative con un numero di posti letto inferiore a 50, purché sprovvisti di laboratori di analisi e ricerca. 31. Lavanderie e stirerie. 32. Attività di vendita al dettaglio di generi vari. 33. Laboratori artigianali per la produzione di dolciumi. 34. Laboratori artigianali per la produzione di gelati. 35. Laboratori artigianali per la produzione di pane. 36. Laboratori artigianali per la produzione di biscotti. 37. Laboratori artigianali per la produzione di prodotti alimentari freschi e per la conservazione o stagionatura di prodotti alimentari. 38. Macellerie sprovviste del reparto di macellazione. 39. Laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento senza attività di lavaggi, tintura e finissaggio. 40. Laboratori artigianali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria. 41. Esercizi commerciali di oreficeria, argenteria, bigiotteria, orologeria. 42. Liuteria. 43. Laboratori di restauro artistico. 44. Riparazione di beni di consumo. 45. Ottici. 46. Fotografi. 47. Grafici. 22