ATLANTE SANITARIO DEL PIEMONTE 3.1 TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE E PREVALENZA DI RICOVERO PER GRANDI TIPOLOGIE DI ATTIVITÀ

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1 3 L ASSISTENZA OSPEDALIERA 3.1 TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE E PREVALENZA DI RICOVERO PER GRANDI TIPOLOGIE DI ATTIVITÀ Indicatori Questo paragrafo descrive le strutture geografiche e temporali dell ospedalizzazione per acuti con l obiettivo di cogliere le macrotendenze sottostanti alla distribuzione dei ricoveri all interno della regione. Gli indicatori utilizzati seguono questa logica riferendosi pertanto all ospedalizzazione per tutte le cause di ricovero e per macrolivelli di stratificazione. Vengono quindi descritti tassi standardizzati per età e rischi relativi lisciati di ospedalizzazione per tutti i ricoveri per acuti, cioè considerando l ammontare dei ricoveri ordinari e in day hospital (DH). L analisi è stata poi effettuata separatamente per ordinari e day hospital, considerati nel loro insieme e stratificati per DRG medici e chirurgici. E stata poi analizzata la distribuzione dei ricoveri in emergenza, in lungodegenza e in riabilitazione L ospedalizzazione per acuti L ospedalizzazione per acuti nella regione Piemonte presenta un tasso decrescente dal 17 al 23, con una lieve ripresa nel corso del 2. Tale andamento è tuttavia la risultante di due diverse componenti: mentre l ospedalizzazione ordinaria decresce progressivamente (tasso standardizzato: *1. ab. nel 2), i ricoveri in DH, dopo una fase di decremento che si esaurisce nel 2 (tasso standardizzato:.71*1. ab.), aumentano linearmente fino al 2 (tasso standardizzato: 6.23*1. ab.). La struttura spaziale si presenta caratterizzata da forte spaziale, statisticamente significativa per entrambi i bienni e forte presenza di sottoaree con livelli omogenei di ospedalizzazione. Nel primo biennio le aree con eccessi di ospedalizzazione rispetto alla media regionale erano quelle della fascia orientale, delle Langhe e dell Alessandrino; nel biennio più recente i picchi si concentrano esclusivamente nell area ad est e in alcune zone del VerbanoCusioOssola (VCO); tutta la fascia montana occidentale risulta caratterizzata da livelli inferiori di ospedalizzazione. Il trend temporale (18.3%) risulta statisticamente significativo e presenta e significativi. Si osserva inoltre uno spiccato gradiente diretto per ampiezza demografica dei comuni con livelli crescenti al crescere delle dimensioni comunali, mentre la distribuzione per zona altimetrica segue un andamento inverso, con tassi di ospedalizzazione decrescenti dalla pianura alla montagna. Nel confronto temporale i decrementi, sia per ampiezza demografica sia per zona altimetrica, risultano proporzionali ai valori del primo biennio. La distribuzione per età consente di osservare la nota curva sinusoidale del ricorso al ricovero ospedaliero, con valori più bassi in tutte le età nel biennio 232 e con tassi di ospedalizzazione più elevati nella classe di età 78. Anche all interno della città di Torino si osserva una marcata territoriale nell ospedalizzazione per acuti. Il profilo non subisce modifiche sostanziali nei due bienni, con eccessi in tutta l area settentrionale e l estrema periferia meridionale della

2 città. Il decremento nei tassi risulta lievemente inferiore rispetto a quello regionale (13,8%), sebbene statisticamente significativo. L effetto di tale andamento temporale è tale per cui mentre nel biennio 17/8 l ospedalizzazione risultava inferiore rispetto al valore regionale (tasso standardizzato: 2.337*1. ab.), nel periodo più recente a Torino l ospedalizzazione risulta superiore (tasso standardizzato: *1. ab.). La distribuzione geografica dei ricoveri ordinari presenta un profilo non dissimile rispetto a quello dell ospedalizzazione per acuti sia a livello regionale che all interno della città di Torino, sebbene le differenze per ampiezza demografica e zona altimetrica risultino molto attenuate, con picchi, rispettivamente, nei comuni di medie dimensioni di montagna nel primo biennio e di grandi dimensioni di pianura nell ultimo. Il trend temporale risulta fortemente descrescente sia a livello regionale (26,8%), che a Torino, sebbene in modo meno accentuato (2,%) con componenti di e statisticamente significativi. L analisi del comportamento dei ricoveri ripetuti aiuta comprendere il fenomeno della riduzione dell ospedalizzazione. Il trend e la distribuzione geografica della prevalenza di soggetti con almeno due ricoveri ordinari è pressoché identico a quello dell ospedalizzazione per acuti. Si è quindi ridotto il numero di ricoveri, ma non il numero di ricoverati. Il Piemonte orientale e, in Torino, i quartieri settentrionali e meridionali della città, rappresentano le aree a maggior prevalenza di ricovero. L ospedalizzazione in DH risulta caratterizzata da differenze territoriali più marcate, con forte deficit di tutta la fascia montana nell utilizzo di questa forma di ospedalizzazione. Le differenze peraltro si sono accentuate nel passaggio dal primo all ultimo biennio. Il ricorso al DH risulta pertanto nettamente più elevato nei centri di grandi dimensioni e nelle aree di pianura, anche se le zone montane fanno osservare un certo incremento tra i due periodi. Il trend temporale mostra decrementi diffusi in tutti i quadranti fino al 2 seguiti da una tendenza all incremento (valore nel periodo 8,8%), con velocità omogenee in tutti i tutti i quadranti. Tuttavia la quota di ospedalizzazione in DH presenta intensità difformi con valori più elevati a Torino città (37,7% nel 2) e provincia (36,7% nel 2) e più bassi nel quadrante settentrionale (33,6% nel 2) I ricoveri per DRG medici e chirurgici L analisi stratificata per DRG medici e chirurgici consente di osservare che, mentre per i ricoveri medici il tasso decresce durante tutto il periodo, per i ricoveri chirurgici si osserva un incremento. In particolare per i ricoveri medici si osserva, 1. a livello regionale: una riduzione nell uso di ospedalizzazione medica ordinaria (33,8%), e, più marcatamente, in DH (7,1%); 6

3 una concentrazione di picchi di utilizzo nelle aree orientali per i ricoveri ordinari, anche se si osserva una tendenza alla riduzione delle differenze spaziali; per il DH la struttura spaziale è invece articolata per fasce latitudinali con eccessi di utilizzo nelle provincie di Torino, Asti e Alessandria; la classe di età modale nettamente inferiore (77) nel DH rispetto ai ricoveri ordinari (8); un marcato gradiente diretto per ampiezza demografica e inverso per zona altimetrica nei ricoveri in DH, non presente nell ospedalizzazione ordinaria; 2. nella città di Torino: una riduzione lievemente inferiore alla media regionale tra gli ordinari (2,2%) e in linea con il valore regionale nel DH (7,8%); profili geografici che ricalcano quelli osservati per l ospedalizzazione generale, anche se per il DH la componente di risulta piuttosto debole e al limite della significatività statistica. Per i ricoveri chirurgici si osserva: 1. a livello regionale: i ricoveri ordinari tendono a presentarsi con valori superiori alla media nella macro area costituita dal VCO e dalle Provincie di Novara, Vercelli, Biella e l alessandrino orientale senza differenze significative per ampiezza demografica e zona altimetrica; una riduzione dell utilizzo nel tempo, sebbene inferiore rispetto all ospedalizzazione per acuti nel complesso (1%); un incremento marcato dell ospedalizzazione chirurgica in DH (+2%), diffuso in tutto il territorio, ma più accentuato nei grandi comuni e nelle aree di pianura, con i picchi più elevati nei comuni capoluogo di Provincia e nell alessandrino (23/2) 2. nella città di Torino: l andamento temporale dei ricoveri in DH risulta in linea con quello regionale, sebbene lievemente inferiore (+22%); la struttura spaziale nel DH mostra picchi nell area occidentale della città nel primo periodo e una distribuzione analoga a quella osservata per l ospedalizzazione ordinaria nell ultimo. Vale qui la pena ricordare che la classificazione in DRG medici e chirurgici non corrisponde alle tipologie di reparto di dimissione. 7

4 Tabella Dimessi per DRG (medico/chirurgico), reparto (medico/chirurgico) e biennio. Ricoveri ordinari e DH. (valori assoluti e %) RICOVERI IN REGIME ORDINARIO RICOVERI IN DH biennio dimessi drg dimessi drg medico chirurgico casi % casi % Totale dimessi drg dimessi drg medico chirurgico casi % casi % Totale dimessi da reparti medici , , , , , , , , dimessi da , , , 7.62,6 1.7 reparti chirurgici , , , , 81. totale , , , , , , , ,8 2.1 Nel 23 solo il 6% dei dimessi in regime di ricovero ordinario da un reparto medico ha un DRG medico; questa quota era del 7% nel biennio precedente. Tra i dimessi da reparti chirurgici, invece, il 7% ha un DRG chirurgico (erano il 6% nel 178). Questo si spiega, almeno in parte, con il fatto che pazienti sottoposti a intervento chirurgico vengono poi trasferiti e, quindi, dimessi da reparti medici e che pazienti, apparentemente chirurgici al momento del ricovero, non vengono poi sottoposti a intervento e risultano quindi dimessi con DRG medico. Le variazioni percentuali intercorse tra i due bienni, però, lasciano pensare che possa esserci un ruolo anche dei modelli organizzativi interni agli ospedali. Meno chiaro, invece, il comportamento in regime di day hospital: in questo caso, solo il 6% dei dimessi da reparti medici ha un DRG medico, contro l 86% dei dimessi da day hospital chirurgico I ricoveri in emergenza I ricoveri in emergenza mostrano una modificazione della struttura spaziale tra i due bienni: mentre nel 7/8 i cluster di maggiore utilizzo erano presenti a macchia di leopardo, ma in modo più concentrato nell area centroorientale, nel biennio più recente la geografia degli eccessi di ricorso tende a spostarsi nella zona sudoccidentale della regione, in un contesto di trend temporale significativamente decrescente (3,3%). La stratificazione per ampiezza demografica mostra la presenza di un gradiente diretto, più accentuato nel primo biennio, con tassi di ospedalizzazione crescenti al crescere delle dimensioni comunali, così come la distribuzione per zona altimetrica mostra un gradiente inverso più marcato nel 17/8, in cui l ospedalizzazione descresce al crescere dell altimetria. La distribuzione per età mostra un andamento bimodale nelle fasce di età 23 e negli ultraottantacinquenni. A Torino il decremento temporale risulta più marcato rispetto alla media regionale (%), sebbene i tassi di utilizzo continuino a rimanere superiori rispetto a quelli regionali (tasso standardizzato: 6.*1. ab. nel 23/) La riabilitazione e la lungodegenza I ricoveri in riabilitazione ordinari mostrano geografica statisticamente significativa e sottoaree intraregionali con intensità di utilizzo omogenea. Mentre nel 178 i picchi di utilizzo si 8

5 osservavano nella città di Torino e lungo l asse longitudinale che va dal versante orientale del VCO ai territori dell Alta Langa, nell ultimo biennio l area con valori superiori alla media si concentra in tutto il VCO, nel novarese, vercellese e alessandrino. Nel passaggio dal primo all ultimo biennio si sono accentuate le differenze per ampiezza demografica: mentre nel primo periodo i valori più elevati si osservavano nei piccoli centri, nell ultimo si osservano nei grandi; è presente un gradiente diretto per zona altimetrica che sembra accentuarsi nel tempo. I tassi di utilizzo subiscono un incremento piuttosto marcato (+7%), in linea con la tendenza verso l incremento dell assistenza postacuzie. All interno della città di Torino si osserva il profilo già evidenziato per altre forme di ricovero con sovrautilizzo nelle aree settentrionali e meridionali stabile nel tempo. L incremento dei tassi standardizzati risulta inferiore rispetto al valore regionale (+1,8%). La riabilitazione in DH presenta tassi di utilizzo molto bassi (tasso standardizzato: 23,*1. ab. nel 17/8), ma con una tendenza crescente sia a livello regionale (+1%), sia nella città di Torino (+161%). La distribuzione geografica sembra risentire fortemente dell offerta, con tassi di utilizzo molto elevati in corrispondenza dei principali poli urbani. I tassi di ricorso alla lungodegenza risultano molto bassi (tasso standardizzato: 21*1. ab.), sebbene in incremento significativo (+12%). L geografica è molto marcata, e l uso di questa forma assistenziale sembra concentrato prevalentemente nelle provincie di Torino, Cuneo e Asti. L incremento temporale riguarda i comuni di piccole e medie dimensioni, collocati in aree collinari o montane, mentre nei grandi comuni si osserva un decremento. Torino segue il trend appena evidenziato con un decremento del 2% e picchi di utilizzo nella zona nordorientale della città Conclusioni L elasticità dell ospedalizzazione alle politiche di contrazione e riorganizzazione del ricorso al ricovero sembra essere stata considerevole nel breve periodo, anche se in misura minore nel ricovero in regime ordinario e in modo più accentuato nel DH, soprattutto in ambito chirurgico, con evidenti aree di potenziali problemi di accesso nelle aree montane. L geografica nell ospedalizzazione corrisponde a quella del bisogno a Torino, mentre in regione presenta comportamenti differenti, in cui fattori di contesto ambientali e capacità attrattiva extraregionale, in particolare da parte della Lombardia, risultano fattori determinanti la geografia dell ospedalizzazione per acuti. La riduzione dell ospedalizzazione in emergenza risulta superiore rispetto a quella dell ospedalizzazione in generale, lasciando ipotizzare un incremento nell appropriatezza, anche se distribuita in modo difforme nel territorio regionale; mentre riabilitazione e lungodegenza presentano tassi di utilizzo ancora bassi ed geografica molto pronunciata e non giustificata dalla distribuzione del bisogno.

6 Ospedalizzazione per ricoveri ACUTI, ordinari e Day Hospital (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % IC % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % IC % % : : : valore statisticamente significativo con il % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

7 Ospedalizzazione per RICOVERI ORDINARI (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. %IC % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. %IC % % : : : valore statisticamente significativo al % di probabilità ++: valore statisticamente significativo al % di probabilità : valore non statisticamente significativo Variazione %

8 Soggetti con almeno due RICOVERI ORDINARI (tassi) Rischi relativi Bayesiani, controllati per età, 17 Rischi relativi Bayesiani, controllati per età, 23 2 Tasso grezzo secondo l'età e il periodo Tasso standardizzato per età, secondo Tasso standardizzato per età, secondo la zona altimetrica e il periodo 18 tassi tassi tassi < >3. > pianura 2.collina 3.montagna Osservati Tasso grezzo x 1. Tasso std x 1. % I.C. % % ,3.67,1.6,7:.87,7 2.6, 6.321, ,17 3.3,2 3.12,1:3.7,8 1.81,61.81, Rischi relativi Bayesiani, controllati per età, 17 Rischi relativi Bayesiani, controllati per età, 23 Osservati Tasso grezzo x 1. Tasso std x 1. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo al % di probabilità ++: valore statisticamente significativo al % di probabilità : valore non statisticamente significativo 2

9 Ospedalizzazione per ricoveri in DAY HOSPITAL (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo < >3. Tasso Tasso std. grezzo % I.C. % % : : Variazione % Tasso Tasso std. grezzo % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

10 Ospedalizzazione per DRG MEDICI, ricoveri ordinari (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

11 Ospedalizzazione per DRG MEDICI, ricoveri in Day Hospital (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

12 Ospedalizzazione per DRG CHIRURGICI, ricoveri ordinari (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <3. <= >3. Tasso grezzo Tasso std. %IC % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

13 Ospedalizzazione per DRG CHIRURGICI, ricoveri in Day Hospital (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

14 Ospedalizzazione in EMERGENZA (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo < >3. Tasso grezzox 1. Tasso std x 1. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

15 Ospedalizzazione in RIABILITAZIONE, ricoveri ordinari (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

16 Ospedalizzazione in RIABILITAZIONE, ricoveri in Day Hospital (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

17 Ospedalizzazione in LUNGODEGENZA (tassi) Tassi grezzi secondo l'età e il periodo Tassi standardizzati per età, secondo Tassi standardizzati per età, secondo la zona altimetrica e il periodo <= >3. Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : Variazione % Tasso grezzo Tasso std. % I.C. % % : : : valore statisticamente significativo nel % di probabilità. ++: valore statisticamente significativo nel % di probabilità. : valore non statisticamente significativo Variazione %

18 3.2 OSPEDALIZZAZIONE PER ALCUNE PROCEDURE SELEZIONATE Indicatori In questo paragrafo viene descritta la distribuzione geografica del ricovero ospedaliero per alcune procedure chirurgiche selezionate in quanto considerate rappresentative di un più ampio spettro di condizioni. Le procedure sono state selezionate in tre gruppi. Il primo considera procedure potenzialmente a rischio di limitazione dell offerta perché di più recente introduzione (sottomesse quindi ad una crescente percezione del bisogno e sua trasformazione in domanda, a volte in presenza di alti costi e complessità tecnicoorganizzativa). Il secondo gruppo include procedure potenzialmente a rischio di inappropriatezza ospedaliera (sia professionale che organizzativa). In entrambi i casi si è tentato anche di individuare condizioni appartenenti a branche diverse della medicina, in modo da offrire una rappresentatività più ampia. Il terzo gruppo include alcune cause di ricovero potenzialmente evitabili in quanto prevenibili o trattabili nell ambito della medicina territoriale. Si tratta quindi di ricoveri impropri, non tanto perché non necessitanti di ricovero ospedaliero, ma in quanto indici di una gestione extraospedaliera non ottimale. Per la maggior parte degli interventi inclusi nel primo gruppo è stato possibile definire anche un indicatore proxy del bisogno. A livello comunale, quindi, è stato calcolato un indicatore rappresentato dal rapporto tra il numero di procedure e il numero di ricoverati per alcune condizioni predittive del bisogno della procedura in studio. In questo modo, si è cercato di ridurre l effetto che la differente incidenza di patologie all interno del territorio regionale può avere sull utilizzo delle procedure in esame. Sono quindi state incluse: coronarografia e interventi di rivascolarizzazione coronarica (sia complessivi che, separatamente, by pass aortocoronarico e angioplastica) rapportati ai ricoverati (primi ricoveri) per infarto miocardico acuto; endoarterectomia carotidea in rapporto ai ricoverati per occlusione carotidea; artroprotesi d anca nella popolazione generale (oltre i 2 anni di età); artroprotesi e endoprotesi d anca nella popolazione di oltre 7 anni rapportata ai ricoverati per frattura di femore; terapia intensiva neonatale nella popolazione con meno di 1 anno di età; intervento di cataratta nella popolazione oltre i 6 anni; 1 Per la realizzazione di questo capitolo gli autori si sono avvalsi del prezioso contributo del direttore della Fondazione Arturo Pinna Pintor e del Dott. Marco Bobbio. Con essi, già nel 23, era stato avviato un progetto dal titolo Eterogeneità nella distribuzione delle procedure medicochirurgiche in Piemonte. Il progetto, condiviso anche dall Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari della Regione Piemonte, non si era successivamente realizzato per cause indipendenti dalla volontà degli autori. Larga parte delle riflessioni prodotte per stesura di quel progetto, sono state riprese in questa sede. 62

19 interventi di chirurgia polmonare maggiore in presenza di diagnosi di tumore polmonare rapportata ai ricoverati per tumore polmonare. Il secondo raggruppamento, invece, mette assieme sia procedure ospedaliere ad alto rischio di inappropriatezza professionale, sia procedure ospedaliere ad alto rischio di inappropriatezza organizzativa. Nel primo caso si tratta di condizioni a bassa complessità e per le quali il ricorso alla procedura in assenza di indicazioni o, viceversa, il non ricorso in presenza di indicazioni è potenzialmente elevato: sono condizioni quindi in cui la discrezionalità del singolo professionista può essere considerata elevata; con queste caratteristiche sono state identificate: tonsillectomia (nella popolazione con meno di 18 anni); appendicectomia; parto cesareo (percentuale sul totale dei parti); isterectomia in assenza di diagnosi di tumore (in donne di età superiore a 2 anni); meniscectomia (oltre i 2 anni); decompressione del tunnel carpale (oltre i 2 anni); stripping venoso (oltre i 2 anni); Nel secondo caso, l interesse è rivolto alle modalità organizzative con cui la procedura viene erogata, indipendentemente dal fatto che l indicazione clinica sia corretta o meno. Sono quindi state selezionate alcune procedure effettuabili in regime di day hospital (o day surgery), per le quali l indicatore è quindi rappresentato dalla percentuale di ricoveri in day hospital: cataratta; decompressione del tunnel carpale; meniscectomia; stripping venoso; ernia inguinale. Le cause di ricovero del terzo gruppo sono una selezione di quelle identificate dall Agency for Healthcare Research and Quality (USA) e pubblicate nella Guide to Prevention Quality Indicators 2. Alcuni di questi indicatori sono stati utilizzati in Italia per la stesura dei Rapporti Osservasalute 2 e 2 curati dall Osservatorio Nazionale sulla salute delle Regioni Italiane. Pur nella consapevolezza dei limiti e delle cautele necessarie quando si impieghino indicatori validati in contesti diversi da quello italiano, si è ritenuto comunque di interesse la loro pubblicazione dal momento che alcune delle differenze osservate costituiscono interessanti spunti di riflessione in appendice al capitolo sono riportate con esattezza le definizioni operative delle procedure e delle patologie utilizzate per il calcolo degli indicatori dei tre gruppi. 63

20 3.2.2 Le procedure a rischio di limitazione dell offerta Nel biennio 23 sono state effettuate una media di quasi 17. coronarografie all anno, con un aumento, in valore assoluto, del 6% e, in termini di rapporto standardizzato, del %. Questo aumento non è stato solo determinato da un aumento del bisogno, ma anche da un aumento del ricorso a parità di bisogno: il rapporto per caso di infarto (IMA) ricoverato è passato da 1,8 a 2, (cioè da 1,8 coronarografie ogni soggetto ricoverato per IMA a 2, coronarografie ogni soggetto ricoverato per IMA). E utile ricordare in questa sede che il fatto che ci siano più interventi che casi è dovuto al fatto che l unità di misura del bisogno utilizzata è un approssimazione del reale bisogno e non esprime necessariamente l unica indicazione clinica all intervento. L incremento ha coinvolto pressoché tutte le fasce di età e tutte le dimensioni geografiche esplorate (ampiezza demografica e altimetria). Questo notevole aumento non si è accompagnato a una riduzione dell effetto di : la distribuzione continua ad essere fortemente eterogenea e con numerosi cluster di piccole dimensioni. Anche per quanto riguarda la città di Torino si è in presenza di una significativa, ma senza una statisticamente significativa (nonostante un apparente concentrazione nei quartieri del lungo Po e della collina). Anche gli interventi di rivascolarizzazione coronarica hanno subito un rilevante incremento fra i due bienni (il numero di procedure è quasi raddoppiato e l aumento del rapporto percentuale è stato di oltre il %), soprattutto per la componente legata alle angioplastiche. Anche in questo caso, l aumento ha coinvolto tutte le fasce di età e tutte le aree del Piemonte, ma con intensità differente. I grandi centri e i comuni di pianura hanno visto aumentare il ricorso a queste procedure in misura superiore rispetto ai centri più piccoli e ai comuni montani. Nel secondo biennio c è un evidente concentrazione del ricorso alla procedura intorno ai capoluoghi di provincia. Anche a Torino è fortemente aumentato il ricorso a procedure di rivascolarizzazione, che nel secondo biennio sono più frequenti nei quartieri collinari e lungo il Po, mentre nel biennio precedente si concentravano nei quartieri settentrionali della città. Esaminando separatamente le due procedure chirurgiche di rivascolarizzazione, il by pass aortocoronarico e l angioplastica coronarica, si notano comportamenti differenti. Nel caso del by pass, si osserva un lieve aumento del numero di interventi, ma una sostanziale stabilità se rapportata al numero di IMA nella popolazione, con uno spostamento di questa procedura verso le fasce di età più anziane, mentre si è ridotto il ricorso all intervento nei giovani. L utilizzo del by pass si concentra nel Nord del Piemonte (Novara e Vercelli), nelle province di Alessandria e di Cuneo. Torino e la sua provincia risultano aree a minor utilizzo, una caratteristica già presente nel 178, che si è accentuata nel successivo biennio. A Torino, inoltre, il ricorso a questa procedura si è ridotto di oltre il 2%, senza concentrarsi (in maniera statisticamente significativa) in alcuna area cittadina. Al contrario, il ricorso all angioplastica coronarica è più che raddoppiato tra i due bienni (quasi triplicato in valore assoluto). L incremento ha coinvolto tutte le età e tutte le aree del Piemonte, ma in 6

21 maniera differente: l utilizzo di questa procedura è più elevato nei grandi centri urbani e in pianura (la differenza non era così evidente nel biennio 178), concentrandosi in alcune aree: Torino con la prima cintura e la valle di Susa, Asti e Novara con i loro comuni limitrofi. Questa distribuzione corrisponde abbastanza a quella del biennio 178, con l unica eccezione del cuneese. Nel primo biennio, questa era un area ad alto ricorso ad angioplastica e basso ricorso a by pass; sei anni dopo la situazione è invertita: è molto probabile che l apertura di un unità di cardiochirurgia a Cuneo abbia indotto lo spostamento di alcuni pazienti dall intervento di angioplastica a quello di by pass. Restando nel campo delle procedure chirurgiche sull apparato circolatorio, anche il ricorso all endoarterectomia carotidea (in questo caso rapportata ai ricoveri per occlusione e stenosi delle carotidi) è aumentato di oltre un terzo tra i due bienni (di oltre il 7% se si considera solo il numero di procedure) coinvolgendo tutte le classi di età, sia pure non in modo omogeneo all interno della regione; si conferma un del ricorso a questa procedura già presente nel biennio 232: cuneese, parte settentrionale della provincia di Torino (canavese), biellesse e novarese sono le zone a più elevata intensità di utilizzo. Anche a Torino è notevolmente incrementato il ricorso all endoarterectomia carotidea, ma senza differenze interne statisticamente significative. Cambiando ambito clinico, gli interventi di artroprotesi d anca nella popolazione generale del Piemonte sono aumentati di quasi il % tra i due bienni, ma, a differenza della maggior parte delle procedure, sono i residenti in comuni piccoli e in comuni montani ad usufruire maggiormente di questo intervento. E difficile, in questo caso, comprendere le ragioni per cui i residenti in montagna abbiano circa il 2% in più di probabilità di essere sottoposti a sostituzione totale d anca rispetto a chi abita in pianura, o chi abita in piccoli centri abbia una probabilità superiore del 3% rispetto a chi abita in grandi centri (in particolare Torino). Differenze intraregionali nella prevalenza di artrosi (non rilevabili attraverso gli strumenti informativi a disposizione) potrebbero spiegare queste differenze nella chirurgia dell anca, ma anche differenti atteggiamenti dei professionisti potrebbero avere un ruolo di rilievo. Differenze, anche se di minore intensità, si notano anche all interno di Torino, dove tutta l area collinare e parte del centro hanno una probabilità di intervento più elevata. Per restare nel campo della chirurgia ortopedica, le mappe del ricorso all endoprotesi d anca e all artroprotesi d anca, rapportate ai ricoveri per frattura di femore nell anziano, riportano a una situazione simile a quella della rivascolarizzazione coronarica: le aree del Piemonte a maggior utilizzo di una procedura corrispondono, almeno in parte, a quelle a minor utilizzo per l altra. Questo fenomeno traspare anche osservando il diverso comportamento dei due interventi per ampiezza demografica dei comuni di residenza: mentre il ricorso all artroprotesi ha un andamento inversamente proporzionale alla grandezza del comune di residenza, l intervento di endoprotesi ha un comportamento opposto. Tuttavia, a differenza del caso delle coronaropatie in cui le strutture che erogano la prestazione sono differenti (cardiologia e cardiochirurgia) e, nel caso della cardiochirurgia sono poche, qui, la struttura erogatrice è 6

22 unica (ortopedia) e con una buona diffusione sul territorio regionale; inoltre, il ricorso all endoprotesi presenta una distribuzione geografica stabile nel tempo. Le differenze, in questo caso, sembrano più imputabili a differenti atteggiamenti da parte dei medici piuttosto che a una differenza di offerta di centri specialistici. In pratica, a parità di condizione patologica, le preferenze (o competenze, o convinzioni) degli operatori sembrano giocare un ruolo di rilievo nella scelta della procedura. Un esempio opposto, dove i livelli di discrezionalità rispetto al ricovero ospedaliero sono molto ridotti, riguarda i ricoveri in terapia intensiva neonatale (rapportata alla popolazione sotto l anno di età), che coinvolge poco più dell 1% dei nuovi nati. In questo caso, oltre a una sostanziale stabilità nel tempo del ricorso al ricovero, si osserva anche una parziale variazione delle geografia del rischio: compaiono il Piemonte orientale, il cuneese e parte del vercellese, scompare il Piemonte settentrionale, permane, come area a rischio più elevato, l alessandrino; in generale, sono le aree montane a mostrare i livelli più elevati. Nessuna differenza significativa è presente all interno di Torino. Anche l intervento per cataratta nella popolazione anziana non dovrebbe presentare elevati livelli di discrezionalità, ma in questo caso persistono differenze geografiche di una certa entità. Nonostante il raddoppio dei tassi di intervento tra i due bienni (con una media, nella popolazione ultra 6enne di oltre 37. interventi all anno nel secondo biennio), la probabilità di essere sottoposti a intervento cresce con l ampiezza del comune di residenza e decresce con l altimetria. I residenti a Torino, Cuneo, Asti, Vercelli (con i rispettivi comuni di cintura) e alcune altre isole nel Piemonte hanno probabilità più elevata di ricorrere a questa procedura. Questa geografia potrebbe essere correlata sia alla diversità di offerta sul territorio regionale, sia a differenze nella frequenza di malattia (il grado di percezione di malattia potrebbe essere inferiore nei residenti in piccoli comuni o in comuni montani), meno probabilmente ad attitudini professionali. Infine, un ultimo esempio con una procedura chirurgica specialistica quale la chirurgia polmonare (in presenza di diagnosi di tumore polmonare), rapportata ai primi ricoveri per carcinoma polmonare. Tra i due bienni si è venuta a determinare un nella provincia di Alessandria, nel cuneese e nel Verbano. E probabile che in questo caso giochino un ruolo rilevante sia la disponibilità di centri di chirurgia toracopolmonare, sia le indicazioni all intervento poste dai centri stessi. Date le caratteristiche della patologia è meno probabile un ruolo del ritardo diagnostico nel determinare l geografica. Non si osservano differenze all interno della città di Torino. In sintesi, il ricorso a tutte le procedure scelte come potenzialmente rappresentative di condizioni a rischio di limitazione di offerta è aumentato tra il biennio 1718 e il biennio 232, spesso in misura rilevante. Inoltre, questo aumento si è verificato a parità di bisogno (pur misurato in maniera indiretta). Queste considerazioni sembrano quindi supportare l ipotesi che il Servizio Sanitario Regionale abbia risposto in modo elastico ai bisogni di salute di nuova espressione. 66

23 Bisogna tuttavia tenere conto di alcune altre considerazioni: innanzitutto, non è detto che una maggiore quantità di procedure si accompagni a qualità. Gli strumenti qui utilizzati non consentono infatti di dire se le procedure siano state effettuate a pazienti che realmente ne avevano bisogno o, al contrario, se chi ne aveva bisogno ne abbia usufruito: non è cioè possibile di esprimere un chiaro giudizio sull appropriatezza delle prestazioni. Si è visto (rivascolarizzazione, artroprotesi d anca), però, che le scelte dei professionisti possono giocare un ruolo importante nel definire la geografia dell offerta. Nel paragrafo successivo si cercherà di approfondire questo tema. Una seconda osservazione, correlata alla precedente, è che questo aumento sembra aver coinvolto tutte le aree del Piemonte, ma, perpetrando in questo modo, differenze geografiche già presenti nella seconda metà degli anni. In generale, gli abitanti dei grandi centri urbani con i rispettivi hinterland hanno un ricorso a tutte le procedure più elevato dei piemontesi residenti in piccoli comuni o nelle aree montane. Queste differenze si attenuano in presenza di una forte offerta (per esempio la coronarografia). Esemplare, in questo senso, il caso di Torino che, caratterizzata da un elevata offerta per tutte le discipline mediche, presenta raramente differenze significative nell uso delle diverse procedure. La variabilità dell offerta sembra quindi in grado di influenzare il ricorso a procedure selezionate, influenzando anche, almeno in parte, le indicazioni cliniche dei professionisti Procedure a rischio di inappropriatezza professionale Si è già visto nel paragrafo precedente come i professionisti possano in qualche misura influire sulla tipologia di risposta ai bisogni di salute. Qui di seguito vengono esaminate alcune procedure considerate ad alto rischio di utilizzo inappropriato: tonsillectomia nei bambini, appendicectomia, stripping venoso, isterectomia in assenza di tumore, parto cesareo, decompressione del tunnel carpale. Tonsillectomia (con o senza adenoidectomia) e appendicectomia sono due procedure considerate a bassa tecnologia e a basso rischio, sono facilmente eseguibili da strutture di chirurgia generale e di ORL, sono socialmente accettate e sono quindi procedure diffuse nella popolazione; per queste ragioni possono essere considerati come interventi ad alto rischio di inappropriatezza. Si tratta di due interventi che, tra il 178 e il 23 hanno fatto registrare una sostanziale riduzione. Il numero di tonsillectomie (associate o meno all adenoidectomia) in età pediatrica è sceso da una media di 73 interventi all anno a ( 23%). La riduzione sembra aver interessato maggiormente i bambini residenti nei grandi centri, mentre i residenti nei centri di dimensioni intermedie sono a maggior rischio di ricevere questo intervento chirurgico. La geografia in Piemonte nel 23 non è molto dissimile da quella del biennio precedente; le tonsillectomie sono più frequenti nella provincia di Cuneo (con esclusione del capoluogo e della aree montane) e nel biellese, oltre che in alcune aree più circoscritte. La forte contrazione del numero di interventi lascia pensare che si sia globalmente ridotto il numero di procedure inutili, ma il persistere di aree a ospedalizzazione più elevata suggerisce il persistere di 67

24 differenze nell indicazione all intervento che chiamano in causa differenti atteggiamenti professionali. A Torino, invece, la riduzione nel ricorso all intervento (ancora più accentuata che nel resto della regione) ha coinciso con l attenuazione del, che si manifesta nei quartieri occidentali della città (sia pure in modo non statisticamente significativo). Discorso analogo è possibile fare per l appendicectomia. In questo caso la riduzione è stata ancora più elevata: il numero annuo di interventi è sceso da 7 a 2 (riduzione del 2%), fatto che, nuovamente, lascia immaginare che si siano ridotti gli interventi non appropriati. Persiste, tuttavia, un ampia, caratterizza da alcuni cluster ben definiti (la maggior parte dei quali già presenti nel biennio 78) intorno ad alcuni comuni di medie dimensioni: MondovìCeva, Acqui Terme, VercelliCasale Monferrato, biellese, alta Valle di Susa. Anche a Torino, la cui popolazione è a basso rischio di appendicectomia, la riduzione di ricoveri non si è accompagnata a una equità del ricorso all intervento chirurgico: i quartieri occidentali della città rimangono a rischio più elevato. Un altra procedura ad alto rischio di inappropriatezza è rappresentata dal parto cesareo. L utilizzo di questa procedura è aumentata di quasi il 2% (nel 232 quasi un terzo dei parti è avvenuta con taglio cesareo), e ha interessato in maniera differente le donne piemontesi. L effetto più evidente è che, mentre alla fine degli anni le donne residenti in montagna erano protette da questa procedura, nel biennio 23, si sono allineate al resto delle donne della regione. Tutti i comuni delle province di Novara, Vercelli e Alessandria dal confine con la Lombardia, sino al biellese e all inizio della provincia di Torino (incluso il capoluogo) hanno un rischio di parto cesareo più elevato rispetto alla media regionale. Le province di Cuneo e Asti, invece, si presentano come aree a basso rischio. Per quanto riguarda Torino, invece, non si evidenziano differenze significative tra le zone della città. Restando in ambito ostetricoginecologico, anche l intervento di isterectomia in assenza di diagnosi di tumore rappresenta una procedura a rischio di inappropriatezza. In questo caso, si è assistito ad una riduzione nel ricorso all intervento del 1% tra i due bienni, decremento che ha coinvolto soprattutto le fasce di età più giovani. Anche in questo caso, però, le aree a maggior probabilità di intervento sono rimaste sostanzialmente invariate: il Piemonte meridionale sino alle aree montane della Valle di Susa e il Novarese. Sembra difficile, anche in questo caso, attribuire l geografica a differenze di prevalenza delle condizioni cliniche che portano all intervento, ma più probabilmente a differenti scelte terapeutiche dei professionisti. Nessuna differenza, invece si osserva all interno di Torino. Infine, sono state incluse in questo gruppo tre procedure chirurgiche molto frequenti, a bassa difficoltà tecnica e la cui distribuzione temporale e geografica può essere influenzata dalle scelte dei professionisti, ma anche, almeno in parte, dalla disponibilità di reparti specialistici (ovverosia dall offerta, trattata nel capitolo ) o dalla diversa prevalenza (per esempio per esposizioni professionali) delle condizioni patologiche che indirizzano all intervento: meniscectomia, decompressione del tunnel carpale e stripping venoso. Tutte e tre le procedure hanno registrato forti incrementi (3% stripping, 1% tunnel carpale e 68

25 % meniscectomia), che potrebbero anche essere legati a un incremento nell uso del day hospital (si veda il paragrafo successivo), con un conseguente incremento del turn over e assorbimento di liste d attesa. In tutti e tre i casi, però, l accresciuto numero di interventi si è accompagnato ad una modesta riduzione dell geografica; permangono quindi differenze intraregionali di una certa rilevanza, che, molto spesso, sono le stesse già presenti alla fine degli anni. Questo fenomeno è molto bene evidente nella geografia dello stripping venoso, dove le due mappe sono pressoché identiche (fatto salvo un allargamento della provincia di Cuneo anche alle sue zone montane). Un po meno evidente il fenomeno negli altri due casi; tuttavia, sia la meniscectomia che la decompressione del tunnel carpale sono più frequenti nei piccoli comuni rispetto ai grandi, ed evidenziano precise aree a maggior ospedalizzazione. Situazione più variegata nella città di Torino, i cui abitanti, per tutte e tre le procedure, presentano una probabilità di intervento chirurgico più bassa del resto del Piemonte. Per quanto riguarda lo stripping venoso, però, l aumentato numero di interventi è coinciso con una forte attenuazione dell effetto di, mentre per le due procedure ortopediche è rimasto statisticamente significativo, con una maggiore probabilità di intervento a carico dei quartieri settentrionali della città. In sintesi, si osserva un quadro contrastato: a fronte di una forte caduta di alcune procedure ad elevato rischio di inappropriatezza professionale (appendicectomia, tonsillectomia, isterectomia) si accompagna l incremento di altre: l aumento del ricorso al parto cesareo si colloca all interno di un più ampio trend nazionale, mentre l incremento di alcune procedure chirurgiche specialistiche a bassa difficoltà tecnica si è molto probabilmente giovato del maggior ricorso al day hospital e day surgery. La presenza (in alcuni casi costante nel tempo) di cluster geografici suggerisce la presenza di differenze nei comportamenti professionali Procedure a rischio di inappropriatezza organizzativa L inappropriatezza organizzativa ha a che vedere con la capacità delle strutture di modificare la propria organizzazione interna per accogliere modalità nuove di ricovero che privilegiano l efficienza, come il day hospital. In questo paragrafo viene descritta la distribuzione geografica nell uso del day hospital per alcune patologie a larga diffusione. se di queste sono state trattate nel paragrafo precedente come indicatori di appropriatezza professionale. In questo paragrafo, invece, non si terrà conto delle indicazioni cliniche all intervento, ma solo delle modalità organizzative con cui l intervento è erogato. L intervento di cataratta è eseguito in regime di day hospital in oltre l 8% dei casi (erano il 7,% nel 178) con un evidente incremento dell efficienza organizzativa, che certamente spiega larga parte dell aumento del numero complessivo di interventi registrato tra i due bienni. Ciò nonostante, esistono aree del Piemonte (in particolare il Piemonte orientale) in cui questa procedura è sottoutilizzata. Anche a 6

26 Torino, che si presenta come un area a utilizzo di day hospital in media con la regione, esistono lievi differenze interne, che privilegiano i residenti a Torino Nord. Anche l intervento per decompressione del tunnel carpale ha visto, negli ultimi anni, un forte incremento nell utilizzo del day hospital: nel 232 l 83% degli interventi è eseguito con questa modalità di ricovero, contro il % del biennio precedente. Nuovamente è il Piemonte orientale a utilizzare in misura inferiore il day hospital rispetto al resto della regione. Nessuna differenza, invece, all interno di Torino, dove la quasi totalità degli interventi è eseguita in day hospital. Molto simile è anche il profilo della meniscectomia che viene eseguite in regime di day hospital in oltre la metà dei casi (erano il 3% nel 178) con una distribuzione sul territorio regionale simile a quella del tunnel carpale. Anche il ricovero in day hospital per intervento di stripping venoso è passato dal 1% al % in sei anni, con una riduzione della variabilità regionale e una forte concentrazione tra Torino e Asti e il basso alessandrino. L uso del day hospital per interventi di ernia inguinale ha raggiunto quasi il 7% dei ricoveri, contro il 1% del biennio precedente con un incremento rilevante che ha coinvolto tutta la regione (il numero assoluto di interventi è invece rimasto pressoché invariato), ma con livelli differenti. Anche in questo caso, non ci sono differenze interne alla città di Torino. In sintesi, tra il 178 e il 232 c è stato un evidente spostamento verso forme di ricovero più efficienti, che hanno interessato tutte le aree del Piemonte. Per tutte le condizioni esaminate si è ridotta la variabilità intraregionale, ma si è spesso accentuato l effetto di intorno ad alcune aree, che, molto probabilmente, riflette i diversi modelli organizzativi degli ospedali di riferimento Ricoveri per alcune condizioni potenzialmente prevenibili Come ricordato nell introduzione al capitolo, le cause di ricovero selezionate per il calcolo degli indicatori di questo paragrafo sono prevalentemente influenzate dall assistenza extraospedaliera; si tratta di condizioni che, in presenza di un adeguata assistenza ambulatoriale non dovrebbero portare al ricovero. I ricoveri per asma bronchiale negli adulti, si sono fortemente ridotti tra i due periodi; si tratta di un evento raro (poco meno di 6 ricoveri/anno), che, tuttavia, presenta una concentrazione significativa e stabile nel tempo nelle province al confine con la Lombardia. I ricoveri per complicanze del diabete a lungo termine sono aumentati, in particolare nel cuneese, che, assieme all alessandrino, si presenta come un area ad elevato rischio di ricovero. Al contrario, a Torino i ricoveri si sono dimezzati, ma persistono eccessi nei quartieri meridionali e del centro città. Diverso, invece, il profilo dei ricoveri per complicanze del diabete a breve termine (chetoacidosi, coma iperosmolare e altri tipi di coma): in questo caso i ricoveri si sono ridotti di quasi il 6% in tutte le fasce 7