Accuratezza dei glucometri portatili per l autocontrollo

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1 G It Diabetol Metab 2014;34:72-78 Rassegna Accuratezza dei glucometri portatili per l autocontrollo RIASSUNTO L affidabilità dei risultati forniti dai glucometri portatili è sicuramente un requisito fondamentale perché il trattamento del paziente diabetico sia efficace e sicuro. A tale proposito risulta necessaria la verifica dell accuratezza, dell imprecisione e dell inesattezza degli strumenti. Nell ottica di migliorare le prestazioni dei glucometri attualmente in commercio l ISO (International Organization for Standardization) nel 2013 ha prodotto nuovi standard che dovranno essere applicati in modo diffuso nei Paesi che riconoscono queste norme entro il In questo contesto è utile sottolineare che, sebbene il monitoraggio domiciliare della glicemia sia raccomandato per la verifica del controllo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi una serie di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose barriere da parte del paziente che ne condizionano l uso appropriato. Tali risultati enfatizzano ancora una volta l importanza dell educazione all autocontrollo da parte del team multiprofessionale di cura. SUMMARY The accuracy of glucometers for self-monitoring blood glucose Portable glucose meters must obviously provide reliable results for safe and effective treatment of diabetic patients and it is essential to verify their accuracy, precision and inadequacies. To improve the performance of blood glucose meters currently on the market, in 2013 the International Standardization Organization (ISO) issued new standards that must be applied widely in countries that recognize these standards, by Although home monitoring of blood glucose is recommended for glycemic control in diabetic patients, patients still have many difficulties that influence its proper use. These findings once again highlight the importance of selfmanagement training by the multi-disciplinary care team. A. Lapolla 1, P. Carraro 2, C. Suraci 3 1 DPT Medicina, Università degli Studi di Padova; 2 Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda ULSS 16, Padova; 3 UOC Dietologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Sandro Pertini, ASL Roma B, Roma Corrispondenza: prof.ssa Annunziata Lapolla, DPT Medicina, via Giustiniani 2, Padova G It Diabetol Metab 2014;34:72-78 Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete, glucometro, autocontrollo glicemico, accuratezza Key words: diabetes, glucometer, self monitoring of blood glucose, accuracy Introduzione Misurare il glucosio nel sangue è un operazione semplice solo apparentemente; in realtà lo possiamo determinare sul siero

2 Accuratezza dei glucometri portatili per l autocontrollo 73 (modalità non più raccomandata), sul plasma (il test per la diagnosi di diabete) e infine sul sangue intero, come avviene con un glucometro portatile. Un problema serio è per esempio la conservabilità del campione, in quanto il metabolismo lo consuma rapidamente e l uso di additivi glucostatici non è del tutto privo di effetti. Inoltre ci sono delle differenze sistematiche tra il glucosio nel plasma e quello nel sangue, essendo il primo circa l 11% più elevato; i glucometri più recenti correggono in via presuntiva questa differenza, anche se ancora persistono sul mercato alcuni modelli privi di algoritmo di allineamento. Veniamo però all oggetto di questo articolo, dando per scontato che parliamo di misure su sangue capillare e di strumenti recenti, di qualità, affidati al paziente per l autocontrollo. L affidabilità dei risultati forniti dai glucometri portatili è sicuramente un requisito fondamentale perché il trattamento del paziente diabetico sia efficace e sicuro. Si presentano come apparecchiature semplici, con pochi tasti, di tecnologia avanzata, con poche occasioni di errore da parte del paziente; inducono fiducia. Ma questa confidenza è ben riposta, sono in realtà tutti intercambiabili e comunque affidabili gli strumenti presenti sul mercato? Come possiamo confrontarne le prestazioni analitiche? Per rispondere a questi legittimi quesiti bisogna partire da alcune definizioni e dalla storia della loro evoluzione. L accuratezza Con questo termine ci si riferisce alla probabilità di un errore di misura che dovrebbe essere molto contenuto. L ideale è quella con errore uguale a zero, ma sappiamo che questa verità assoluta non esiste e dobbiamo quindi definire meglio questo evento. In primo luogo consideriamo, per scartarlo subito, l errore umano, grossolano, dovuto a eventi accidentali fuori dal normale. Qui invece vogliamo capire i due principali errori che insistono entrambi e contemporaneamente su ogni misura della glicemia: l errore casuale e l errore sistematico. Si tratta quindi delle fonti di errore non dovute a una gestione sbagliata, ma intrinseci nella qualità dell apparecchiatura e che determinano l inaccuratezza analitica. L imprecisione Nessun sistema è capace di ripetere in modo assolutamente identico la procedura chimica ed elettronica che conduce alla misura della sostanza in esame: seppure questa resti sempre identica, a ogni determinazione i risultati possono oscillare variando attorno a un dato medio. È l errore casuale, di ripetibilità, che si definisce imprecisione. Per misurarlo la tecnica è semplice: determiniamo più volte la concentrazione sullo stesso campione biologico, di seguito, e otteniamo un valore medio e un ampiezza della variabilità misurabile con la deviazione standard e con il coefficiente di variazione % (CV) (Fig. 1). Con questa semplice procedura ci facciamo un idea della nostra precisione, anche se le condizioni qui descritte non sono esattamente quelle operative nella pratica di tutti i giorni. Di norma infatti le variabili che determinano l imprecisione nella serie (in sequenza) sono diverse da quelle che incontriamo giorno per giorno: possiamo quindi determinare l imprecisione tra serie (o intermedia, secondo l ISO), che risulta dalla misura ripetuta in giorni diversi di una stessa soluzione liquida di controllo (non un campione biologico, perché altrimenti il glucosio sarebbe instabile nel tempo). Anche da questa misura possiamo calcolare il nostro CV, che di norma è superiore a quello misurato nella serie, perché qui le variabili sono di più: temperatura e umidità dell ambiente, decadimento delle strisce, stabilità di batterie e componenti elettroniche ecc. Cerchiamo anche di capire meglio le caratteristiche tipiche dell imprecisione: intanto va detto che dipende molto dal livello di glicemia che misuriamo. I metodi di norma sono messi a punto per funzionare bene in ambiti ordinari di concentrazione, ma nelle fasce marginali CV = DS/media x 100 Scarsa precisione DS 1 DS 2 Figura 1 Rappresentazione schematica della precisione analitica e sua modalità di espressione attraverso la deviazione standard (DS) e il coef ficiente di variazione (CV). Alta precisione

3 74 A. Lapolla et al. dell intervallo di misura le prestazioni peggiorano. Questo avviene soprattutto alle basse concentrazioni, sotto i 100 mg/dl (5,55 mmol/l), e proprio per questo le norme di valutazione differenziano i livelli tollerabili al di sotto di questa soglia. Per dare un idea dell imprecisione accettabile, possiamo considerare come un CV inferiore al 5% sia quello desiderabile per glicemie tra i 100 e i 300 mg/dl. Questo per un glucometro, in quanto i metodi impiegati nei laboratori clinici hanno imprecisioni al di sotto del 2% che allo stato dell arte non sono raggiungibili facilmente con apparecchi portatili su sangue intero. Parlare di un CV del 5% (valore di una deviazione standard) significa che le oscillazioni per imprecisione possono variare del 10% in più e del 10% in meno, nel 95% dei casi. Per esempio, se il valore medio si attesta a 140 mg/dl, il 95% delle misure dello stesso glucometro si attesteranno tra i 126 e i 154 mg/dl, con una distribuzione probabilistica. Quando interpretiamo un risultato per una decisione clinica dobbiamo quindi ben considerare che abbiamo di fronte questa finestra di incertezza. Ma tutto questo ragionamento non basta, dobbiamo anche considerare che pesa pure un altra variabile: l inesattezza. L inesattezza L inesattezza è l errore sistematico o scostamento medio o bias (Fig. 2). In termini più pratici lo possiamo intendere più facilmente come una costante sovrastima o sottostima media del nostro sistema. Anche questa è un entità di norma misurabile, non esiste un analisi con bias uguale a zero. Rispetto al valore vero un glucometro ci mostrerà uno scostamento, piccolo o grande, che andrà a sua volta a condizionare l accuratezza della nostra misura. Dipende da come il produttore ha assicurato la taratura di fabbrica dello strumento e dello specifico lotto di strisce, procedura anche questa soggetta a un possibile errore. Determinare in proprio il grado di inesattezza non è semplice come nel caso dell imprecisione: qui abbiamo bisogno di confrontare una quantità sufficiente di determinazioni, nel loro valore medio, con un metodo di riferimento che ci fornisca il valore vero di glucosio. Nelle analisi cliniche spesso si usa un surrogato di questo metodo assoluto, rappresentato dalle medie di consenso che si possono determinare confrontando numerosi laboratori diversi che con metodi vari misurino la stessa sostanza. Si tratta delle verifiche esterne di qualità. Ma questa scorciatoia non è purtroppo facilmente applicabile ai glucometri e dobbiamo quindi cimentarci in confronti piuttosto complicati. È però utile tener presente questi due tipi di errore e la loro natura diversa, anche quando più semplicemente ci affidiamo a controlli indipendenti per fidarci di un dispositivo, per esempio attraverso il marchio CE, indispensabile alla commercializzazione di qualsiasi prodotto nella Comunità Europea. Il sistema di qualità ISO La garanzia di utilizzare solo strumenti dotati di prestazioni analitiche sufficienti in Europa è assicurata dal marchio CE. Questo bollino di qualità viene concesso a quei produttori che dimostrano con dati e riscontri il rispetto dei requisiti indicati dalla norma della International Organization for Standardization, la ISO (1). In assenza del marchio la commercializzazione nel nostro Paese è vietata. Si tratta quindi di una tutela importante che però deve essere ben conosciuta, in particolare per le sue limitazioni. Due infatti sono le considerazioni da farsi: la prima è che le prestazioni sono dichiarate dal produttore e né il sistema ISO né la commissione che concede il marchio CE hanno strumenti di verifica indipendente, ma possono solo valutare attentamente la documentazione fornita. In questo senso le prove di verifica vengono svolte in condizioni ottimali, con strumenti nuovi e solo alcuni lotti di strisce reattive. La seconda considerazione riguarda il fatto che i limiti di tolleranza richiesti dalla norma sono relativamente ampi, ovviamente adattati allo stato dell arte della produzione dei sistemi e comunque generalmente più larghi di quello che comunemente si suppone. Queste considerazioni hanno trovato riscontro in pubblicazioni bias: Scostamento medio dal valore vero elevato Inesatto bias: Scostamento medio dal valore vero limitato Esatto Figura 2 Rappresentazione schematica del concetto di esattezza e di bias.

4 Accuratezza dei glucometri portatili per l autocontrollo Figura 3 Grafico della concordanza secondo Bland e Altman, che rappresenta, in un esempio pratico di confronto con un metodo di riferimento, le singole discordanze percentuali (in ordinata) rispetto alla concentrazione di glucosio. Le linee tratteggiate indicano la tolleranza secondo la norma ISO In questa esemplificazione la concordanza risulta sufficiente nel 99% dei casi, con un solo punto esterno all area definita. Scostamento % Glucosio, mg/dl scientifiche comparse tra il 2010 e il 2013 nelle quali alcuni gruppi di ricerca universitari hanno provato a valutare sul campo le prestazioni di strumenti reperiti sul mercato dopo la loro approvazione. Da questi lavori emerge una notevole eterogeneità degli strumenti valutati, ma soprattutto viene segnalato il frequente mancato rispetto dei requisiti ISO anche in glucometri di importanti aziende (2-5). La discrepanza quindi tra quello che inizialmente viene dichiarato e i riscontri successivi, sospettabile sulla scorta delle predette considerazioni, è confermata in modo autorevole. Contemporaneamente a queste discussioni si apre anche un dibattito sulla limitata accuratezza dei glucometri quando vengano utilizzati per determinare la dose di insulina da iniettare nel paziente con diabete mellito di tipo 1. Un lavoro di simulazione delle dosi basato sull incertezza di misura aveva già da tempo evidenziato come esista una probabilità di errori anche gravi, pur utilizzando glucometri con prestazioni accettabili (6). In effetti, questo può accadere, seppure con frequenze limitate. Però si è anche osservato come l introduzione di frequenti misure della glicemia abbia migliorato il decorso delle complicanze della malattia diabetica, con un bilancio tutto sommato molto positivo. Altri lavori, più recenti, hanno evidenziato un rischio molto maggiore se il glucometro viene impiegato in situazioni molto più stressate, come per esempio il tight glicemic control nelle terapie intensive; qui l inaccuratezza delle misure ha conseguenze molto più serie (7). Da queste segnalazioni di letteratura lo stimolo è stato evidentemente quello di migliorare assolutamente le prestazioni dei glucometri. Tale impegno è stato assunto dall ISO che nel 2013 ha prodotto nuovi standard che dovranno essere rispettati con le nuove generazioni di glucometri e applicati in modo diffuso nei Paesi che riconoscono queste norme entro il Vediamo quali cambiamenti sono in vista, tenendo in considerazione che il sistema ISO richiede la valutazione dell accuratezza per confronto con metodi di riferimento, necessita di numerosità consistenti e procedure molto rigorose che difficilmente si possono riprodurre al di fuori di laboratori di prova specificatamente attrezzati. Sintetizzando solo gli aspetti che riguardano l accuratezza analitica, possiamo identificare 3 innovazioni sostanziali: 1. le differenze di determinazione rispetto al riferimento devono essere inferiori a ± il 15% per valori di glucosio supe - riori a 100 mg/dl e a ± 15 mg per valori inferiori a 100 mg/dl (esempio grafico in Fig. 3). Questi limiti devono essere rispettati almeno nel 95% delle misure. Nello standard precedente, e attualmente ancora in vigore, tali limiti erano del ± 20% sopra i 75 mg/dl e ± 15 mg al di sotto. In pratica la tolleranza è stata ridotta; 2. l imprecisione deve essere misurata, sia nella serie sia tra serie, ed essere compatibile con i requisiti di accuratezza; 3. viene aggiunto un criterio clinico di valutazione dell accuratezza, basato sulle discrepanze che possono produrre rischi per il paziente. A questo scopo viene proposta una nuova griglia di consenso (Fig. 4) in cui si riconoscono aree di piena concordanza decisionale (zona A) fino ad aree di grave rischio per il paziente (area E). Ebbene, lo standard richiede che almeno il 99% dei confronti di accuratezza ricada nelle aree A e B. Glucometro in esame, mg/dl Y E D C Metodo di riferimento, mg/dl Figura 4 Griglia di consenso per la valutazione clinica dell accuratezza dei glucometri secondo la norma ISO Definizione delle zone: A = nessun effetto sulla decisione clinica, B = decisione alterata senza conseguenze sull esito, C = probabile effetto sull esito clinico, D = rischio clinico significativo, E = possibili conseguenze pericolose. B A A B C D X

5 76 A. Lapolla et al. Si tratta in sostanza di raccomandazioni rivolte alle aziende produttrici e che dovranno essere dimostrate a loro carico, con l obiettivo di facilitare un ulteriore miglioramento qualitativo dei sistemi. Sostanze interferenti In alcuni pazienti potrebbe verificarsi un errore di misura specifico legato alla presenza di sostanze interferenti, qualora queste siano presenti nel sangue in concentrazioni fuori dal comune. A questo proposito ogni metodo impiegato ne possiede di specifiche, dichiarate nei fogli illustrativi delle strisce. Si tratta di condizioni che raramente riguardano il paziente diabetico domiciliare, ma quando presenti possono provocare seri rischi, in particolare se l interferenza induce un dosaggio di insulina eccessivo (8). Nella tabella 1 sono elencate le principali sostanze da tenere in considerazione. Suggerimenti per la pratica clinica A fronte di queste considerazioni, quello che gli operatori sanitari possono attuare per mantenere un minimo grado di controllo sulle apparecchiature che intendono adottare possono essere le seguenti attività, deducibili dal documento di raccomandazioni delle Società Scientifiche di Diabetologia e di Laboratorio (9) : disincentivare i pazienti all impiego di glucometri molto datati che potrebbero avere prestazioni analitiche limitate; limitare la varietà di strumenti adottati presso il singolo centro, in modo da poterne tenere sotto controllo le prestazioni; verificare le caratteristiche tecniche dichiarate dai produttori, in particolare in merito all effettiva espressione dei risultati di glicemia come glucosio plasmatico invece che glucosio ematico; tenere in considerazione la già citata letteratura scientifica indipendente e le valutazioni effettuate, anche se ovviamente queste non includono tutti i possibili sistemi offerti sul mercato; attivare un programma di controllo della qualità analitica in occasione della visita del paziente presso il centro antidiabetico, contestualmente alla verifica di abilità del paziente; verificare la disponibilità locale di programmi di verifica esterna della qualità, in accordo e con il supporto del laboratorio di riferimento. Con tutto ciò potrà crescere una migliore percezione dell effettiva accuratezza degli strumenti che vengono scelti da parte del medico diabetologo. Oltre all accuratezza dello strumento glucometro è essenziale assicurare un appropriatezza dell attività autocontrollo della glicemia. Il termine autocontrollo viene riferito al monitoraggio della glicemia capillare e all interpretazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario (10). È necessario assicurare un uso appropriato dell autocontrollo nel paziente diabetico e la corretta scelta e utilizzazione dei glucometri portatili destinati all autocontrollo domiciliare del paziente diabetico in modo da facilitare le decisioni per la prescrizione da parte dei medici diabetologi e l impiego da parte dei pazienti, così come sostenuto nel documento di Consenso intersocietario (9). L autocontrollo glicemico è una pratica che comprende misurazione, interpretazione, interventi e pertanto deve essere assicurata l appropriatezza di tutte le componenti. Si tratta di un vero percorso di assistenza e cura : dalla fase di presa in carico del paziente da parte del team diabetologico, Tabella 1 Principali condizioni considerabili come interferenti sui glucometri. Condizione Condizione Condizioni ambientali Temperatura Ambiente e materiali C Trattamenti infusivi Xilosio Test di assorbimento Icodestrine Dialisi peritoneale Maltosio Immunoglobuline ev Acido ascorbico Durante l infusione di vit. C Dopamina, L-Dopa Terapia dello shock Cisteina Infusione di NAC Acido urico Insufficienza renale grave Eccesso di acqua Edema Shock Disidratazione gravissima Anemia grave Cianosi periferica Malattia metabolica ereditaria Ittero grave

6 Accuratezza dei glucometri portatili per l autocontrollo 77 Tabella 2 Caratteristiche dei glucometri da tenere in considerazione. Dimensioni dello strumento Durata delle batterie Tipo di enzima e interferenze Modalità di calibrazione Tecnologia di misura (elettrochimico, reflettometrico) Modalità di inserzione ed espulsione della Riferibilità della calibrazione (sangue o plasma) striscia (impatto ambientale-sicurezza) Caratteristiche analitiche Display: leggibilità Influenza dell ematocrito Possibile determinazione di altri test Intervallo di lavoro o parametri calcolati Range di temperatura operativa Capacità di interagire via bluetooth o wireless Conservazione strisce con la pompa insulinica Durata test, volume campione Capacità di memorizzare i valori glicemici e disponibilità di software per la gestione sia dell automonitoraggio sia dello scarico di dati inambulatorio Messaggi di errore chiari e in lingua italiana Possibile funzione di suggerimento bolo (per i pazienti in terapia insulinica intensiva) Facilità d uso fino al momento in cui il paziente utilizza i presidi per il SMBG e adotta le azioni necessarie all autogestione della malattia. L educazione del paziente, oltre a motivare il paziente all autocura, deve assicurare tutte le tappe necessarie a un appropriato uso dell autocontrollo; il paziente deve: avere le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della propria glicemia; sapere interpretare i risultati come base per intraprendere un azione; percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione al cambiamento dei comportamenti; mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche. Per tale motivo gli operatori sanitari devono ricevere una formazione qualificata in modo di essere in grado di favorire lo sviluppo delle capacità del paziente in partecipazione attiva (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione B) (9). Il self monitoring blood glucose (SMBG) quindi deve essere parte integrante di un programma di educazione terapeutica e non solo uno strumento di monitoraggio; infatti, per il paziente imparare a usare lo strumento è solo la prima parte della tecnica per misurare e della pratica di autocontrollare. L autocontrollo glicemico è una pratica centrale nella gestione quotidiana del diabete. Infatti, la conoscenza del valore di glicemia è importante per monitorare la malattia e per motivare il paziente all autocura: SMBG, le scelte alimentari e l adeguamento delle dosi di insulina devono essere parte delle competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire durante il processo educativo (Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A) (9-13). Proprio per questo il suo utilizzo è auspicabile anche nel diabete mellito di tipo 2 non insulino-trattato purché strutturato, ovvero è necessario che vengano definiti i requisiti della prescrizione (modalità, tempi e frequenza delle misurazioni) in modo che possano tradursi in azioni dirette sullo stile di vita e sulla terapia farmacologica e ottenere risultati di salute intermedi (HbA 1c ) e finali (complicanze e esiti) (14). Sebbene SMBG sia raccomandato per la verifica del controllo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi una serie di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose barriere da parte del paziente che ne condizionano l uso appropriato, quali la frustrazione correlata alla verifica della presenza di valori di glicemia elevati, la paura di essere etichettati come diabetici quindi in qualche modo diversi, la paura dell ago e del dolore da puntura, la concezione che tale procedura serva solo per stabilire la corretta dose di farmaco per cui una volta stabilita non è più utile servirsene, la mancanza di conoscenze sui benefici derivanti da tale pratica (15). Tali risultati enfatizzano ancora una volta l importanza dell educazione all autocontrollo da parte del team multiprofessionale di cura. In questo contesto va anche considerata l importanza della scelta del glucometro; infatti nell indicazione del glucometro il team diabetologico dovrà tenere presente le caratteristiche di uno strumento rispetto a un altro in relazione al tipo di paziente (stile di vita, limitazioni manuali o visive ) o alla situazione ambientale in cui viene utilizzato (in corso di attività sportiva, in diverse condizioni di temperatura ambientale) (9). Va sottolineato poi che per poter valutare l autocontrollo nel tempo, sia da parte del medico sia da parte del paziente, le informazioni devono essere recuperabili con semplicità dalla memoria (16) (Livello di evidenza III, Forza della raccomandazione C). La memoria base dei dati (valore, data, ora) è indispensabile, ed eventuali caratteristiche più avanzate sono da considerarsi importanti in relazione all intensità della terapia e al grado di autogestione richiesto al paziente. Inoltre, la possibilità di registrare e analizzare i dati dell autocontrollo dopo download (17) (Livello di evidenza II, Forza della

7 78 A. Lapolla et al. raccomandazione B) in diversi formati analitici (grafici, indici di variabilità glicemica) permette di disporre di uno strumento obiettivo per la valutazione delle ipoglicemie così da gestire al meglio la terapia. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. International Standard ISO 15197:2013. In vitro diagnostic test systems - Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus. ISO, Ginevra Freckmann G, Schmid C, Baumstark A, Pleus S, Link M, Haug C. System accuracy evaluation of 43 blood glucose monitoring systems for self-monitoring of blood glucose according to DIN EN ISO J Diabetes Sci Technol 2012;6: Pfützner A Mitri M, Musholt PB, Sachsenheimer D, Borchert M, Yap A et al. Clinical assessment of the accuracy of blood glucose measurement devices. Curr Med Res Opin 2012;28: Jansen RT, Slingerland RJ. SKML-Quality Mark for point-of-care test (POCT) glucose meters and glucose meters for home-use. Clin Chem Lab Med 2010;48: Freckmann G Baumstark A, Schmid C, Pleus S, Link M, Haug C. Evaluation of 12 blood glucose monitoring systems for selftesting: system accuracy and measurement reproducibility. Diabetes Technol Ther 2014;16: Breton MD, Kovatchev BP. Impact of blood glucose self-monitoring errors on glucose variability, risk for hypoglycemia, and average glucose control in type 1 diabetes: an In Silico Study. JDST 2010;4: Boyd JC, Bruns DE. Effects of measurement frequency on analytical quality required for glucose measurements in intensive care units: assessments by simulation models. Clin Chem 2014; 60: FDA Public Health Notification: Potentially Fatal Errors with GDH- PQQ* Glucose Monitoring Technology htm 9. Società scientifiche AMD-SID, SIEDP, OSDI, SIBioC, SIMeL. Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico. Dicembre raccomandazioni.html-http://www.aemmedi.it/pages/lineeguida_e_raccomandazioni 10. Associazione Medici Diabetologi - Società Italiana di Diabetologia. Raccomandazioni sull uso dell autocontrollo domiciliare della glicemia dazioni/pdf/ Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001;24: Norris SL, Lau J, Smith S, Schmid C, Engelgau M. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002;25: Sacks D, Bruns D, Goldstein D, Maclaren N, McDonald J, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;48: Ozzello A, Suraci C. Autocontrollo domiciliare della glicemia: significato delle nuove evidenze. Media 2011;11: Ong WM, Chua SS, NG GJ. Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study. Patient Prefer Adherence 2014;8: Williams C, Scobie I, Till S, Crane R, Lowy C, Sonksen P. Use of memory meters to measure reliability of self blood glucose monitoring. Diabet Med 1988;5: Morrish N, Cohen D, Hicks B, Keen H. A controlled study of the effect of computer-aided analysis of home blood glucose monitoring on blood glucose control. Diabet Med 1989;6:591-4.

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