Apparent Life-Threatening Events (ALTE):Linee guida. Raffaele Piumelli Centro Regionale SIDS /AOU-Meyer

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1 Apparent Life-Threatening Events (ALTE):Linee guida Raffaele Piumelli Centro Regionale SIDS /AOU-Meyer

2 1994

3 ALTE/Background Still descrive alcuni lattanti che vanno incontro a crisi di apnea e cianosi. Alcuni di essi sopravvivono altri muoiono. Gli episodi sono spesso recidivanti ed esistono fasi intercritiche asintomatiche L Autore ipotizza che la sede delle alterazioni possa essere troncoencefalica e conclude affermando che questi bambini: should be watched closely by someone night and day (Lancet-1923)

4 Near miss for SIDS (Pediatrics-1972)

5

6 Ciò che è necessario è un termine in grado di descrivere un gruppo di bambini che hanno presentato un episodio che ha richiesto un intervento vigoroso da parte del soccorritore. Alcuni di questi episodi posso essere causati da un apnea ma altri possono essere imputabili a convulsioni, inalazione, erronea valutazione da parte del soccorritore, o altro. ( Nickerson BG-Pediatrics 1982)

7 Apparent Life-Threatening Event (ALTE) An episode that is frightening to the observer and is characterized by some combination of apnea (central or occasionally obstructive), color change (usually cyanotic or pallid but occasionally erythematous or plethoric), marked change in muscle tone (usually marked limpness), choking or gagging. In some cases the observer fears that the infant has died. Previously used terminology such as aborted crib death or near-miss SIDS should be abandoned because it implies a possibly misleading close association between this type of spell and SIDS. (NICHD-1986)

8 Epidemiologia Incidenza: %0 (!?) Accessi DEA : 0,6-0.8% nei bambini<1anno Ospedalizzazioni: 2.3% Mortalità complessiva: 7.6%

9 Linee guida per la gestione del bambino con storia clinica di Apparent Life-Threatening Events (ALTE) Documento di Consenso Documento approvato dalle seguenti Società Scientifiche e Gruppi di Studio: Società Italiana di Neonatologia Società Italiana per lo Studio e la Prevenzione della Morte Improvvisa in Età Pediatrica Gruppo di Studio Multidisciplinare SIP sui Disturbi Respiratori nel Sonno Gruppo di Studio SIP sulla SIDS Promotori e Coordinatori dei Gruppi di Studio e Soc. Scientifiche: G.Donzelli, G.C.Gallone, F.Macagno, M.P.Villa Hanno partecipato come moderatori e relatori: E.G.Barlocco,G.Bevilacqua,L.Caselli,S.Cucchiara,M.DeMartino,L.DeSimone,R.Domenici,R.Ferrari,G.Donzelli, G.C.Gallone,G.Gensini,I.Giani,L.Lega,E.Lombardi,F.Macagno,M.Macchiaiolo,F.Mannelli,A.Meozzi,G.Messina, E.Micheletti,L.Nespoli,A.Pampaloni,R.Pazzaglia,M.S.Pignotti,R.Piumelli,S.Pratesi,L.Rizzo,S.Sani,E.Scarano, M.Stramba-Badiale,C.Surrenti,M.Turini,A.Vierucci,M.P.Villa,G.C.Zampi. Hanno contribuito alla stesura: R.Piumelli,L.Caselli,M.F.Paternoster,L.Nespoli,L.Nosetti,G.C.Gallone e G.Donzelli. (Firenze, Gennaio 2001)

10 For the ESPID European Society who contributed Bentele K, Belhadi B, Hurgoiv V, Irgens LM, Kohlendorfer U,Krous HF, Poets CF, Rambaud C, Didinger G, Sutter M, Specialists at large for the Study and Prevention of Infant to the present consensus statement: Death (ESPID). Members of the Blair P, Byard RW, Cosmi EV, Fleming PJ, Franco P,Grogaard J, Groswasser J,Huber J, Jorch G, Jura J, Kaczmorski M,Katz-Salamon M, Kelmanson I, Kerbl R, KiechlKurz R, L Hoir M, Mallet E, Milerad J, Naulaers G,Neubauer D, Perk Y, Piumelli R, Rognum TO, Sawaguchi T, Schlaud M, Shatz A, Sperl W, Wi llinger M, O,StoltenburgTonkin S, Van Reempts P,Wasilewska J, Wilske J, Zotter H. who contributed to the present consensus statement: Adamson R, Brooke H, Devlieger H, Follett F, Gaultier C, Gingras J,Gozal D, Harper R, Hessel L, Hunt CE, Horne RSC,Jenik A, Keens T, Lahorgue M, Marcus C, Rivarola MR,Sebastiani P, Scaillet S, Thach BT, Togari H, Vecchierini MF,Willinger M.

11 ALTE: main causes identified I. Digestive problems (~ 50%) Gastro-oesophageal reflux Infection Volvulus Intussusception Dumping syndrome Chemolaryngeal reflex Aspiration and choking 2. Neurological problems ( 30%) Convulsive disorders (isolated or associated with intracranial haemorrhage, hydrocephalus, developmental deficits or hypoxia) Intracranial infection Intracranial hypertension (brain tumour, subdural haematoma, or congenital metabolic disease) Vasovagal reflexes (breath-holding spells or other causes of enhanced vagal responses) Congenital malformations of the brainstem Muscular problems (myopathy) Congenital central alveolar hypoventilation

12 ALTE: main causes identified 3. Respiratory problems (20%) Airway and pulmonary infection (respiratory syncytial virus, pertussis or Mycoplasma infection) Congenital airway abnormalities (Pierre-Robin syndrome, airway cysts, angiomas, or malacia) Airway obstructions (inspiration of vomit or foreign material) Obstructive sleep apnoea 4. Cardiovascular problems (5%) Heart rhythm abnormalities (Wolff-Parkinson-White, long Q-Tc syndromes, or other heart rhythm abnormalities) Congenital cardiac malformations Abnormalities of great vessels Myocarditis Cardiomyopathy

13 ALTE: main causes identified 5. Metabolic and endocrine problems (5%) Anomalies of mitochondrial fatty acid oxidation (medium chain acyl-coa dehyrogenase deficiency). Urea cycle defects (arginase deficiency) Galactosaemia Leigh or Reye syndrome Nesidioblastosis Menkes syndrome 6. Other conditions (5%) Nutritional errors (excess feeding volumes) Medications Accidental smothering and asphyxia Accidental carbon monoxide intoxication Drug toxicity Child abuse Munchausen by Proxy syndrome 7. Idiopathic ALTE (~ 50%)

14 Suggested approach to investigation of first ALTE Examination: To include SaO2 and fundoscopy for haemorrages As soon after the event possible: Blood haemoglobin,glucose and lactate Chest radiograph,ecg,postnasal swab for pertussis.urine microscopy and urine storage (toxycology,metabolic diseases) Admit for period of observation Consider contacting family practitioner/health visitor for information Normal examination,infant<2 months, lactate<2mmol/l: Reassure parents Resuscitation training and/or follow up Abnormal examination Diagnosis unclear after 24 hours: Consider further investigation (Davies F, Emerg Med J-2002)

15 Suggested approach to investigation of first ALTE Further investigations should consider the following disorders: gastro-oesophageal reflux seizures intracranial abnormalities hypocalcemia cardiac arrhytmias upper airway disorders *Consider factitious illness if ALTE recurs. (Davies F, Emerg Med J-2002)

16 Raccolta accurata dell anamnesi ed attenta valutazione clinica Considerare la possibilità di un abuso Controllare la glicemia Si è trattato di un episodio breve, a risoluzione spontanea e correlato al pasto? Si Dimettere se: Esame clinico normale Non stress familiare Possibile follow-up (Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)

17 Raccolta accurata dell anamnesi ed attenta valutazione clinica Considerare la possibilità di un abuso Controllare la glicemia Si è trattato di un episodio breve, a risoluzione spontanea e correlato al pasto? No Ricovero: Osservazione e monitoraggio cardiorespiratorio per almeno 24 ore Stabilire se la storia o la valutazione clinica indirizzano verso una possibile diagnosi Possibile diagnosi Trattare di conseguenza Indirizzo diagnostico incerto Esami ematologici:emocromo,pcr,elettroliti,ega,astra,ammonio, ematologici: lattato,piruvato,emocoltura Esami urinari: Es urine,urinocoltura,es tossicologici,es metabolici Indagini per affezioni vie respiratorie,ecg,eeg,eco cerebrale,indagini per RGE Diagnosi incerta,episodio grave e/o ricorrente Prendere in considerazione indagini più invasive (Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)

18 ALTE Episodio de aparente amenaza a la vida GUIA DE PRACTICA CLINICA Comité de muerte subita infantil-alape ICD Otras e inespecíficas apnea de sueño

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20 ALTE Historia Clinica Examen físico Relato del episodio ALTE MENOR ALTE MAYOR SI Factores de Riesgo INTERNACION NO ESTUDIOS INICIALES AMBULATORIO NO DIAGNOSTICO ESTUDIOS POSTERIORES MONITOREO TRATAMIENTO ETIOLOGICO DIAGNOSTICO NO SI NO Factores de Riesgo TRATAMIENTO ETIOLOGICO CURSO DE RCP PREVENCION DE SMSL

21 (Tieder SJ et al. J Pediatr-2008)

22 Le singole strutture dovrebbero sviluppare linee-guida utilizzando gli studi disponibili come riferimento.. (Percelay JM, J Pediatr-2008)

23 Resta il fatto che non sono ancora disponibili linee-guida evidence-based in grado di limitare il ricorso ad esami costosi ma al contempo di evitare il rischio di non individuare malattie potenzialmente mortali

24 ALTE/ Principali problematiche relative alla gestione clinica Approccio clinico multidisciplinare molto accurato data l eterogeneità delle patologie chiamate in causa Rischio di recidive (30-60% nei casi gravi) Elevato numero di ricoveri impropri e riammissioni Disomogenea distribuzione delle risorse Stress familiare spesso considerevole

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27 Necessità della Linea Guida Aggiornare le acquisizioni scientifiche sull argomento Rendere il più possibile omogeneo l approccio clinico/strumentale ai pazienti con ALTE Delineare i futuri indirizzi di ricerca

28 Scopo e Destinatari Scopo della linea guida: selezione e valutazione della letteratura medica finalizzata alla formulazione delle raccomandazioni per la diagnosi e la gestione clinica dei bambini con storia di ALTE Destinatari principali: neonatologi pediatri ospedalieri e pediatri di famiglia medici dei servizi di emergenza e dei pronto soccorso

29 Metodi Per la stesura delle linee guida, è stato programmato un piano di lavoro articolato in più fasi: 1)Costituzione di un gruppo di esperti nell ambito della problematica ALTE composto da rappresentanti della Società Italiana di Pediatria (SIP) e società affiliate e di associazioni di genitori e di infermieri 2)Individuazione e formulazione da parte del gruppo di esperti dei quesiti scientifici più rilevanti 3) Revisione della letteratura in base a una strategia di ricerca in grado di rintracciare tutte le prove scientifiche relative ai quesiti identificati

30 Metodi Definizione dei livelli di prova e della forza delle raccomandazioni. LIVELLI DI PROVA I = Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati II = prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III= prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV= prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V= prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo VI= prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI A= l esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II) B= si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C= esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento D= l esecuzione della procedura non è raccomandata E= si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura

31 Quesiti 1- E tuttora valido l acronimo ALTE? 2- Quale è la reale incidenza di questi episodi? 3- Da cosa può essere provocato un ALTE? 4- Quali sono i dati anamnestici da raccogliere? 5- Quali sono le indicazioni su come effettuare l esame clinico? 6- Quali sono gli esami di primo approccio da effettuare? 7- Quali sono gli esami specifici da effettuare? 8- Quando deve essere ricoverato un bambino con storia clinica di ALTE? 9- E sempre Indicato il monitoraggio ospedaliero nei bambini con ALTE? 10- Esiste indicazione al monitoraggio domiciliare dei bambini con ALTE? 11- Quali sono le complicanze degli ALTE? 12- E necessario un follow-up nei casi di ALTE? 13- Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?

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33 La LG è disponibile:

34 Anamnesi

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36 Anamnesi

37 Anamnesi

38 Anamnesi

39 Anamnesi

40 Anamnesi

41 Anamnesi

42 Pediatr Rev Aug;

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46 ALTE: main causes identified 5. Metabolic and endocrine problems (5%) Anomalies of mitochondrial fatty acid oxidation (medium chain acyl-coa dehyrogenase deficiency). Urea cycle defects (arginase deficiency) Galactosaemia Leigh or Reye syndrome Nesidioblastosis Menkes syndrome 6. Other conditions (5%) Nutritional errors (excess feeding volumes) Medications Accidental smothering and asphyxia Accidental carbon monoxide intoxication Drug toxicity Child abuse Munchausen by Proxy syndrome 7. Idiopathic ALTE (~ 50%)

47 Alterazioni a carico del SNA nei bambini con IALTE Eccessiva sudorazione notturna (Kahn A, Pediatrics-1987) Alterazioni della variabilità cardiaca (HRV) (Edner A, Acta Pediatr-2000)

48 Alterazioni del drive respiratorio nei bambini con IALTE Ridotta responsività ai challenges ipossici ed ipercapnici (Hunt CE, Pediatr Res-1981) Maggior numero di pause apnoiche (Hunt CE, J Pediatr-1983) Incremento del respiro periodico (Oren J, Pediatrics-1989)

49 Alterazioni delle vie respiratorie superiori nei bambini con IALTE Associazione epidemiologica tra IALTE e disturbi respiratori nel sonno (SDB) in famiglie con ridotto calibro delle vie aeree superiori (Gulleminault C, Pediatr Res-2001) Elevata incidenza di OSAS in nuclei familiari con SIDS/ALTE plurimi (Mc Namara F, J Pediatr-2000) Ostruzione a livello laringeo in ex-pretermine con storia clinica di ALTE (Ruggins NR, Pediatrics-1993) Ridotte dimensioni della mandibola nei bambini con IALTE (Horne HA, J Pediatr-2006)

50 ALTE & Sonno Ritardo maturativo del sonno REM nei bambini con ALTE di sesso maschile (Cornwell AC, Neuropediatrics-1992) Insorgenza del sonno in fase REM dopo un periodo di veglia (Cornwell AC, J Sleep Res-1993) Aumentato livello della soglia di arousal,maggiore instabilità del sonno NREM e incompleta maturazione del sonno nei bambini con ALTE (Miano S. et al, Clin Neurophysiol-2012)

51 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? Età di insorgenza: Leggermente inferiore rispetto alla SIDS (1-3 settimane) Orario dell evento: Prevalentemente diurno (82% dei casi) Aumento del rischio di SIDS: 25% se l episodio si è risolto solo dopo manovre rianimatorie SIDS precedute da ALTE: ~10% Kahn A, Clinical problems in Apparent Life-Threatening Events. In SIDS: Istituzioni Cultura e Comunità. G. Donzelli e R. Piumelli eds. Firenze 1995

52 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? European Concerted Action on SIDS (ECAS) Studio caso/controllo condotto in 20 regioni Europee: 745 casi di SIDS/2411 controlli Raccolta dati effettuata tra il 1992 ed il 1996 Una storia clinica di ALTE era presente nell 11% dei casi ed era associata ad un significativo aumento del rischio di SIDS:OR 2.76 (CI 95%; ) (Carpenter R et al., The Lancet 2004)

53 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? Studio condotto in Tirolo, raccolta dati effettuata tra il 1993 ed il 2001 (164 ALTE) Incidenza: 2.46, IALTE: 73 (44.5%) Incidenza degli ALTE non influenzata dalla campagna di riduzione del rischio Non fattori di rischio in comune a parte il fumo in gravidanza Insorgenza più precoce rispetto alle SIDS Nessuna SIDS successiva nel gruppo degli ALTE (Kohlendorfer-Kiechl U, Arch Dis Child-2004)

54 Il Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) N A termine sani IALTE 4 5 Pretermine Tot al e bambi ni 1079 Fratelli di vittime SIDS Termine 5 0 Pretermine A termine Pretermine Asintomatici 7 6 Sintomatici Bambini sottoposti a monitoraggio domiciliare in pletismografia induttiva per oltre ore ( JAMA,2001)

55 Esiste una relazione tra ALTE e SIDS? *Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) Fattori di rischio divergenti: Tempo di comparsa (SIDS più tardiva) Multiparità (SIDS++++) Giovane età materna (SIDS++++) (Hoppenbrouwers T et al- The J of Ped-2008)

56 Esiste una relazione tra ALTE e SIDS? *Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) Fattori di rischio comuni: Fumo materno di sigaretta Sesso maschile Bassa età gestazionale Peso alla nascita molto basso (VLBW) (Hoppenbrouwers T et al- The J of Ped-2008)

57 Genetica e SIDS L allele L lungo incrementa l efficacia del promoter del gene della proteina trasportatrice (5-HTT) della serotonina (5-HT). Ne consegue una ridotta concentrazione extracellulare di serotonina. I bambini deceduti per SIDS presentano con maggior frequenza l allele L (Hunt CE, in: R. Piumelli SIDS Conoscerla per ridurne il rischio,2008)

58 Genetica e SIDS/IALTE 5HTT polymorphisms in IALTE remarked the role of L/L genotype (P <.00001) and L (P <.00001), as previously demonstrated in SIDS (Nonnis Marzano F et al. Pediatrics-2012)

59 Modello eziopatogenetico del triplice rischio Vulnerabilità biologica Fattori di rischio epidemiologico Fascia di età critica SIDS (Kinney H-1994)

60 E ipotizzabile un modello eziopatogenetico del triplice rischio per IALTE? Vulnerabilità biologica: Ridotta risposta all ipossia/ipercapnia Apnee ostruttive Instabilità del drive respiratorio Esagerate risposte vagali Predisposizione genetica Fascia di età critica: Legg<SIDS Fattori di rischio epidemiologico: Esposizione al fumo Basso peso alla nascita Infezioni IALTE

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63 Pensare di evitare errori è un ideale meschino, se non osiamo affrontare problemi che sono così difficili da rendere l'errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti, è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più. Nessuno può evitare di fare errori; la cosa grande è imparare da essi. (K.Popper-La teoria del pensiero oggettivo)

64 Apparent Vero? Falso? Finto? historia :indagine

65 Monitoraggio intraospedaliero e domiciliare

66 Materiali e metodi: pazienti (10th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008) n. 111 Età media: 2 mesi e 22 giorni (1-341) sesso età EG IA PN ordine di genitura allattamento periodo dell anno Monitoraggio impedenzometrico e saturimetrico documentato episodio unico o recidivante risoluzione quadro clinico esami ematochimici esami strumentali

67 ALTE da causa nota Monitoraggio impedenzometrico e saturimetrico documentato nella norma 23 pz (38%) alterato 37 pz (62%) (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

68 ALTE da causa nota: Patterns rilevati 1. Fasi di respiro periodico 2 Ex-pretermine 1 Epilessia 3 RGE 1 Laringomalacia 2. Desaturazioni senza apnee centrali né bradicardie 8 RGE 1 Bronchiolite 2 OSAS (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

69 3. Apnee centrali con desaturazioni 1 Broncopolmonite 5 RGE 1 Sindrome del QT lungo 4. Desaturazioni con apnea e bradicardia 3 RGE 1 RGE + Iperreattività vagale 1 Ipomagnesemia (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

70 5. Desaturazioni con tachicardia 1 Sindrome di Noonan con Epilessia e RGE 6. Episodi di apnea isolata 2 RGE 1 RGE + Iperreattività vagale 1 Aritmia Cardiaca (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

71 ALTE da causa nota: ripartizione per patologia 28RGE 4BP 3P+RGE 3RGE+IVU 2RGE+IV 1RGE+L+OSA 1BP+DIA 1BCO 1DIA 1B 2L 3E 1CC 1E+RGE 2RDS 1SQTl 1AC 1OSA 1IpoM 1Bl 1Pt (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

72 Risultati: ALTE da causa nota vs ALTE idiopatici 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54% 46% 0% ALTE IALTE (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

73 ALTE IDIOPATICO Monitoraggio impedenzometrico e saturimetrico documentato nella norma 14 pz (27%) alterato 37 pz (73%) (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

74 IALTE Patterns rilevati Numero pazienti Apnea Desaturazioni Bradicardia Apnea con bradicardia Apnea con desaturazioni Apnea con bradicardia e desaturazioni 14 (38%) 9 (24%) 5 (14%) 4 (11%) 3 (8%) 2 (5%) (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

75 Correlazione tra variabili del monitoraggio e variabili clinico-anamnestiche (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008) ALTE vs IALTE : n. eventi cardiorespiratori (p=0,22) ALTE + IALTE sesso maschile (p=0,010) parto cesareo (p=0,043) minore età gestazionale (p=0,015) basso indice di Apgar (p=0,005) maggiore età (p=0,04) stimolazione (p=0,006) allattamento (p=0,34) ordine di genitura (p=0,52) episodio unico o recidivante (p=0,58)

76 Apparent Vero? Falso? Finto?

77 Le singole strutture dovrebbero sviluppare linee-guida utilizzando gli studi disponibili come riferimento.. (Percelay JM, J Pediatr-2008)

78 Resta il fatto che non sono ancora disponibili linee-guida evidence-based in grado di limitare il ricorso ad esami costosi ma al contempo di evitare il rischio di non individuare malattie potenzialmente mortali

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80

81 Data analysis

82 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? European Concerted Action on SIDS (ECAS) Studio caso/controllo condotto in 20 regioni Europee: 745 casi di SIDS/2411 controlli Raccolta dati effettuata tra il 1992 ed il 1996 Una storia clinica di ALTE era presente nell 11% dei casi ed era associata ad un significativo aumento del rischio di SIDS:OR 2.76 (CI 95%; ) (Carpenter R et al., The Lancet 2004)

83 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? Incidenza: 0,5-10%o dei lattanti (!?) Età di insorgenza: Leggermente inferiore rispetto alla SIDS (1-3 settimane) Orario dell evento: Prevalentemente diurno (82% dei casi) Aumento del rischio di SIDS: 25% se l episodio si è risolto solo dopo manovre rianimatorie SIDS precedute da ALTE: ~10% Kahn A, Clinical problems in Apparent Life-Threatening Events. In SIDS: Istituzioni Cultura e Comunità. G. Donzelli e R. Piumelli eds. Firenze 1995

84 Esiste una relazione tra ALTE e SIDS? *Dati del Collaborative Home monitoring Evaluation (CHIME) Fattori di rischio in comune: Fumo materno di sigaretta Sesso maschile Bassa età gestazionale Peso alla nascita molto basso (VLBW) (Hoppenbrouwers T et al- The J of Ped-2008)

85 Esiste una relazione tra ALTE e SIDS? *Dati del Collaborative Home Monitoring Evaluation (CHIME) Fattori di rischio divergenti: Basso peso alla nascita (SIDS++++) Tempo di comparsa (SIDS più tardiva) Multiparità (SIDS++++) Giovane età materna (SIDS++++) (Hoppenbrouwers T et al- The J of Ped-2008)

86 Esiste una relazione tra ALTE & SIDS? Studio condotto in Tirolo ( ) (N ALTE= 164) Incidenza: 2.46, ALTE idiopatici (IALTE):73 (44.5%) Incidenza degli ALTE non influenzata dalla campagna di riduzione del rischio Non fattori di rischio in comune a parte il fumo in gravidanza Insorgenza più precoce rispetto alle SIDS Nessuna SIDS successiva nel gruppo degli ALTE (Kohlendorfer-Kiechl U, Arch Dis Child-2004)

87 Modello eziopatogenetico del triplice rischio Vulnerabilità biologica Fattori di rischio epidemiologico Fascia di età critica SIDS (Kinney H-1994)

88 Modello eziopatogenetico del triplice rischio Vulnerabilità biologica: Alterazioni troncoencefaliche Fattori di rischio epidemiologico: Fascia di età critica: Posizione prona nel sonno Fumo di sigaretta Ipertermia Massima incidenza tra il II ed il IV mese di vita SIDS

89 E ipotizzabile un modello eziopatogenetico del triplice rischio per IALTE? Vulnerabilità biologica: Ridotta risposta all ipossia/ipercapnia Apnee ostruttive Instabilità del drive respiratorio Esagerate risposte vagali Predisposizione genetica (?) Fattori di rischio epidemiologico: Esposizione al fumo Basso peso alla nascita Infezioni Fascia di età critica: Legg<SIDS IALTE

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92 Apparent Vero? Falso? Finto? historia :indagine

93 Sincope:definizione Transitoria perdita di coscienza e del tono muscolare (Willis J, Ped in Rev-2000)

94 Sincope/Classificazione eziologica Cardiaca Non cardiaca Neurocardiogena

95 Contributo dei test diagnostici nei bambini con ALTE ~ 18% dei test sono risultati positivi ~ 6% dei test hanno contribuito alla diagnosi (Brand DA, Pediatrics 2005)

96 Sincope nel neonato e nel lattante/classificazione eziologica

97 Digestive problems

98

99 Centro Regionale SIDS/Mission Rilevazione epidemiologica Campagna di riduzione del rischio Attività clinica Monitoraggio e telemonitoraggio ospedaliero e domiciliare Counseling Ricerca

100 Anamnesi Esami di primo livello

101 Apparent Life-Threatenig Events- ALTE Linea guida diagnostico assistenziale Coordinatore: Dr. Raffaele Piumelli (Firenze) Supervisore: Prof. Riccardo Longhi (Como) Gruppo di Lavoro Multidisciplinare 1a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Giampaolo Donzelli (Firenze) Membri: Dr. Niccolò Nassi (Firenze) Dr. Elena Chiappini (Firenze) Dr. Francesco Lapi (Firenze) Dr. Alfredo Vannacci (Firenze) Dr. Paolo Becherucci (Firenze) Tematica: Definizione, epidemiologia ed eziopatogenesi 2a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Luigi Nespoli (Varese) Membri: Dr. Francesco Mari (Firenze) Dr. Luana Nosetti (Varese) Dr. Alessandro Rimini (Genova) Dr. Silvia Salvatore (Varese) Tematica: Anamnesi, Esame obiettivo, Esami di primo approccio,esami specifici. 3a Sottocommissione: Coordinatore: Dr. Renato Cutrera (Roma) Membri: Dr. Maria Giovanna Paglietti (Roma) Dr. Antonella Palmieri (Genova) Dr. Raffaele Pomo (Palermo) Dr. Antonio Vitale (Avellino) Tematica: Indicazioni al ricovero, complicanze, indicazioni al monitoraggio domiciliare, follow-up 4a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Cinzia Magnani (Parma) Membri: Dr. Ada Macchiarini: Ass. Genitori Semi per la SIDS Onlus (Firenze) Prof. Francesco Nonnis-Marzano (Parma) Marinella Sgariboldi (Firenze) Tematica: Prevenzione, formazione e ricerca

102 ECG FC Impedenza toracica 2 Polso SpO Flusso nasale

103 STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO: FIRENZE, VARESE, PALERMO R.Piumelli, N.Nassi, E.Lombardi, L.Nespoli, N.Nosetti, R.Pomo, L.Mazza, G.Donzelli (10th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

104 Anamnesi

105 Alterazioni a carico del SNA nei bambini con IALTE I bambini con ALTE imputabili ad OSAS presentano: a) riduzione della risposta cardiaca al tilt-test,ipotensione posturale (n-rem) b) alterazione della regolazione pressoria con incremento della soglia di arousal (REM) (Harrington C, Am J Resp Critic Care Med-2002) Ipertono Vagale (Lucet V, Biol Neonate-2000)

106 ALTE da causa nota: ripartizione per patologia 28RGE 4BP 3P+RGE 3RGE+IVU 2RGE+IV 1RGE+L+OSA 1BP+DIA 1BCO 1DIA 1B 2L 3E 1CC 1E+RGE 2RDS 1SQTl 1AC 1OSA 1IpoM 1Bl 1Pt (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

107 Risultati: ALTE da causa nota vs ALTE idiopatici (n 111) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 54% 46% 0% ALTE IALTE (10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

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