La Nuova Informazione Cardiologica

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1 La Nuova Informazione Cardiologica Anno 32 - Marzo 2012 Foglio elettronico 3 a generazione - n 45 Indice dei contenuti: Imaging in cardiologia A. Rognoni, G. Dell Era, E. Occhetta...pag. 2 Editoriale: il grande fratello e la medicina del terzo millennio: monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili dott. Gabriele Dell Era..pag. 5 Leading article: le prime linee guida sul trattamento della cardiopatie in gravidanza dott.sa Elisa Rondano. pag. 10 Focus on interventistica vascolare e valvolare pag. 15 Medicina e morale: eros greco e amore cristiano prof. Paolo Rossi...pag. 19 Periodico di informazione cardiologica: Editor Prof. Paolo Rossi Direttore Responsabile Dott. Eraldo Occhetta Direttore Scientifico Dott. Gabriele Dell Era Comitato di redazione Dott.sa Lucia Barbieri Dott.sa Anna Degiovanni Dott.sa Virginia Di Ruocco Dott.sa Emanuela Facchini Redazione Archivio 1

2 Imaging in cardiologia VENA CAVA SUPERIORE SINISTRA PERSISTENTE ED ELETTROSTIMOLAZIONE CARDIACA: UNA LUNGA STRADA PER IL VENTRICOLO DESTRO Dott. Andrea Rognoni S.C. Cardiologia 2, AOU Maggiore della Carità, Novara - Dott. Gabriele Dell Era SOC Cardiologia Ospedale Santo Spirito, ASL AL, Casale Monferrato (AL) Dott. Eraldo Occhetta Clinica Cardiologica, AOU Maggiore della Carità, Novara Caso clinico 1 Una donna di 67 anni ipertesa, con cardiopatia ipocinetica e blocco di branca sinistra ed affetta da fibrillazione atriale permanente ad elevata penetranza ventricolare refrattaria a terapia farmacologica veniva sottoposta a procedura di ablate and pace (ablazione con radiofrequenza del nodo atrioventricolare ed impianto di pace-maker ventricolare per il controllo non farmacologico della frequenza cardiaca). L ablazione veniva eseguita in maniera convenzionale e senza complicanze, con un elettrocatetere ablatore introdotto per via transvenosa femorale destra, ottenendo un blocco atrioventricolare totale stabile. Al momento della cannulazione della vena succlavia destra per il posizionamento transvenoso del catetere da stimolazione ventricolare definitiva si incontrava una insolita resistenza al passaggio del filo guida; una venografia evidenziava l atresia della vena cava superiore (in posizione destra rispetto alla colonna vertebrale) e la presenza di una vena cava superiore sinistra (figura 1). Il catetere ventricolare, a fissazione attiva, veniva quindi posizionato attraversando in sequenza l asse succlavio destro, la cava superiore sinistra, il seno coronarico, l atrio destro, giungendo quindi in posizione apicale ventricolare destra. Venivano in tale maniera assicurati ottimali valori di soglia di cattura e stabilità meccanica (figura 2). figura 1: venografia, presenza di v. cava superiore sinistra 2

3 figura 2: catetere ventricolare posizionato. OAS: proiezione obliqua anteriore sinistra, AP: proiezione anterioposteriore, CS: seno coronarico, AD: atrio destro, VD: ventricolo destro Caso clinico 2 Una donna di 73 anni, affetta da malattia del nodo del seno e blocco atrioventricolare parossistico e sintomatica per sincopi, veniva sottoposta ad impianto di pace-maker definitivo bicamerale. Veniva scelto l approccio transvenoso succlavio sinistro (la vena cefalica sinistra veniva scartata perché non praticabile); al momento dell avanzamento della guida metallica, essa procedeva alla sinistra della colonna, invece che a destra come atteso. Veniva pertanto effettuata una venografia, che documentava anche in questo caso la persistenza di una vena cava superiore sinistra. Venivano dunque avanzati due elettrocateteri a fissazione attiva con modalità analoga a quella precedentemente descritta, fissandoli a livello dell auricola atriale destra ed in posizione paraapicale ventricolare destra (figura 3). Anche in questo caso erano assicurati ottimali valori di pacing-sensing e stabilità meccanica. figura 3: AD: atrio destro, VD: ventricolo destro; le punte di freccia evidenziano il decorso lungo la cava superiore sinistra 3

4 Commento: in un ampia serie di autopsie non selezionate Hairston 1 e colleghi hanno documentato la peristenza di una vena cava superiore sinistra nello 0,3% circa della popolazione generale. La cava superiore sinistra è la forma più comune di ritorno venoso anomalo e rappresenta la persistenza della vena sinistra del seno venoso embrionale, che involve durante lo sviluppo normale per trasformarsi nel seno coronarico; è generata dalla mancata obliterazione della vena cardinale comune sinistra. Nel 90% circa dei casi, la cava superiore sinistra comunica con l atrio destro attraverso il seno coronarico; questa anomalia è dovuta all anomalo sviluppo del seno venoso negli stadi precoci della vita fetale. Nel restante 10%, la vena cava superiore sinistra è connessa direttamente all atrio destro, a causa dello scoperchiamento del seno coronarico, oppure comunica col sistema delle vene polmonari 2. Biffi et al hanno mostrato che la persistenza di una cava superiore sinistra in pazienti sottoposti ad impianto di pace-maker/defibrillatori è simile a quella della popolazione generale (0,47) 3. La prevalenza di quest anomalia è molto più ampia in pazienti con cardiopatie congenite a confronto con la popolazione generale, variando dal 2,8 al 4,3% 3. Il riscontro di una vena cava superiore sinistra determinante un difficile posizionamento di pacemaker/defibrillatore è stata riportata come osservazione sporadica in letteratura. Zerbe et al 4 hanno presentato 4 pazienti con cava superiore sinistra in una casistica retrospettiva di 661 pazienti sottoposti ad impianto di pace-maker; sono state impiegate differenti tecniche per ottenere un funzionamento affidabile del sistema impiantato in questi pazienti, per minimizzare sia l esposizione alle radiazioni durante l impianto che l eventualità di una dislocazione degli elettrodi 5,6,7. Favale 8, Makke 9, et al, hanno descritto 3 casi di impianto di defibrillatore in pazienti con cava superiore sinistra. Kapetanopoulos et al 10 hanno descritto invece una procedura di impianto di sistema biventricolare. Nell ampia esperienza di Biffi 3 il posizionamento dell elettrodo dalla cava superiore sinistra, attraversando il seno coronarico, appariva praticabile ed affidabile; veniva suggerito l impiego di un catetere ventricolare a fissazione attiva. Questo è l approccio impiegato anche nelle due pazienti da noi descritte. Bibliografia: 1. Hairston P. Left superior vena cava to left atrial drainage associated with double outlet right ventricle. Arch Surg 1969; 98: Goyal S, Rosenthal L. Persistent left superior vena cava - inferior vena cava communication complicating implantation of an implantable cardioverter defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: Biffi M, Boriani G, Frabetti L, Bronzetti G, Branzi A. Left superior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation: a 10-years experience. Chest 2001; 120: Zerbe F, Bornakoski J, Sarnoski W. Pacemaker electrode implantation in patients with left superior vena cava. Br Heart J 1992; 67: Antonelli D, Rosenfeld T. Implantation of dual chamber pacemaker in a patient with persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: Hanna-Moussa S, Johnson V, Raina A. Implantation of a dual-chamber pacemaker in a patient with persistent left superior vena cava using a steerable stylet. J Invasive Cardiol 2002; 14: Dirix LY, Kersschot IE, Fierens H, Goethals MA, Van Daele G, Claessen G. Implantation of a dual chamber pacemaker in a patient with persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: Favale S, Bardy GH, Pitzalis MV, Dicandia CD, Traversa M, Rizzon P. Transvenous defibrillator implantation in patients with persistent left superior vena cava and right superior vena cava atresia. Eur Heart J 1995; 16: Matkke S, Markewitz A, Dorwarth U, Hoffman E, Steinbeck G. Defibrillator implantation in a patient with a persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: Kapetanopoulos A, Peckham G, Kiernan F, Clyne C, Kluger J, Migeed MA. Implantation of a biventricular pacing and defibrillator device via a persistent left superior vena cava. J Cardiovasc Med 2006; 7:

5 Editoriale IL GRANDE FRATELLO E LA MEDICINA DEL TERZO MILLENNIO: MONITORAGGIO REMOTO DEI DISPOSITIVI IMPIANTABILI Dott. Gabriele Dell Era SOC Cardiologia Ospedale Santo Spirito, ASL AL, Casale Monferrato (AL) L idea di poter controllare da lontano la salute dei pazienti con patologia cronica (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, aritmie recidivanti..), con la minima interferenza con le attività quotidiane e lo stile di vita del malato e con un impegno aggiuntivo limitato da parte del personale sanitario, esercita da tempo il suo fascino. Le prime esperienze di telemedicina sono nate ben prima della società della tecnologia nella quale viviamo oggi e si sono avvalse dei tradizionali sistemi di comunicazione telefonica, di questionari ad hoc somministrati periodicamente e di esperienze pilota portate avanti da team sanitari affiatati con pazienti selezionati. La tecnologia ha trovato nei dispositivi impiantabili un complemento ideale a questo tipo di gestione: i moderni pace-maker, defibrillatori e registratori sottocutanei sono in grado di conservare nella propria memoria una immensa mole di dati relativi al proprio corretto funzionamento (autodiagnostica, auto misurazione dei parametri elettrici di soglia di cattura, impedenza, stato della batteria, sensing) ed allo stato clinico del paziente (aritmie atriali, aritmie ventricolari, parametri indicativi del compenso di circolo o di ischemie miocardiche silenti). Già nel 1994 venivano pubblicati i risultati di uno studio sull efficacia del monitoraggio trans telefonico per il controllo routinario di tali dispositivi, con risultati promettenti ma sicuramente non ottimali 1. Lo sviluppo di internet e la diffusione dei personal computer e dei sistemi di telefonia mobile efficienti hanno aperto possibilità tecnologiche decisamente più semplici ed accessibili. Le concomitanti campagne di richiamo conseguenti al malfunzionamento potenziale dei dispositivi che negli ultimi anni si sono verificate hanno spinto ulteriormente alla messa a punto di sistemi altamente efficienti, in grado di monitorare e trasmettere in tempo reale i dati di funzionamento dei pacemaker/defibrillatori/loop recorder ed i parametri di stabilità/instabilità clinica dei pazienti portatori di device. Tutte le principali aziende si sono dedicate allo sviluppo del telemonitoraggio, ciascuna puntando su elementi peculiari e su approcci diversi alla trasmissione (programmata, periodica, iniziata dal paziente o dal medico) ed alla raccolta dei dati (dal solo allarme per malfunzione conclamata del device, a indicatori clinici pluriparametrici). Tutti i sistemi attualmente disponibili in Italia consentono un monitoraggio di base delle funzioni elettriche del dispositivo, atto ad avvisare di eventuali malfunzioni o condizioni potenzialmente pericolose; la frequenza dell invio dei dati al centro sanitario, le modalità di trasmissione ed i tipi di allarme attivabili (nonché la modalità di notifica: mail, fax, messaggio su cellulare) sono ampiamente personalizzabili dall utente. Vediamo in dettaglio alcune peculiarità: Biotronik Home Monitoring: utilizza un comunicatore wireless, che sfrutta la rete cellulare GSM per inoltrare i dati ad un Centro di ascolto e raccolta dati, che ritrasmette le informazioni del paziente al Centro o al medico di riferimento; le trasmissioni sono almeno quotidiane, il comunicatore può essere trasportato ovunque dal paziente; il monitoraggio è applicabile a pace-maker e ICD predisposti. Boston Scientific Latitude: le trasmissioni complete avvengono a intervalli predeterminati; almeno una volta alla settimana viene effettuata una trasmissione con l aggiornamento dei parametri elettrici e clinici. Il comunicatore paziente è di tipo fisso, wireless, e si interfaccia alla linea telefonica convenzionale. Molta attenzione è dedicata alla detezione precoce dello scompenso, con la possibilità di abbinare un manicotto per la misurazione della pressione arteriosa ed una bilancia elettronica (oltre alla valutazione di indicatori elettrici di scompenso, come la variabilità della frequenza cardiaca, l attività fisica rilevata mediante l analisi del sensore accelerometrico, ecc); possono inoltre essere somministrati brevi questionari sullo stato di salute attraverso il display del comunicatore. Medtronic Carelink: la caratteristica peculiare è la retrocompatilità con pressoché tutti i 5

6 dispositivi impiantabili dell azienda (compresi i loop recorder). Le trasmissioni possono avvenire ad intervalli preordinati ed in maniera automatica su eventuali allarmi, ma l invio dei dati richiede, per i dispositivi non-wireless di vecchia generazione, la collaborazione del paziente: una testa telemetrica analoga a quella dei comuni programmatori va posizionata sul dispositivo e deve essere premuto il tasto di trasmissione. Il sensore Opti-Vol 2 per il monitoraggio dell accumulo di fluidi intratoracici è integrato nel sistema per i dispositivi che ne dispongono; la programmazione degli allarmi avviene da dispositivo ed è associabile ad allarmi vibrazionali ed acustici. St Jude Merlin.net: può trasmettere su rete telefonica cellulare o fissa, prevede comunque un trasmettitore fisso che il paziente deve lasciare nel luogo di abituale residenza. Anche in questo caso sono previste trasmissioni programmate e su attivazione di allarme; un aspetto peculiare è il monitoraggio del tratto ST all ECG endocavitario (per alcuni modelli di ICD) per la detezione di ischemie silenti. Sorin Group: il sistema non è ancora disponibile per l uso clinico. Le caratteristiche non dovrebbero discostarsi di molto dalle altre aziende. Va sottolineato come in nessun caso sia possibile programmare a distanza i parametri di funzionamento dei dispositivi impiantabili, a tutela della sicurezza del paziente e della responsabilità legale del medico. Il monitoraggio remoto si pone essenzialmente due obiettivi: - una migliore e più tempestiva gestione delle patologie croniche e dei problemi correlati al funzionamento del dispositivo impiantabile; - la riduzione dei costi (diretta, grazie alla riduzione dei controlli ambulatoriali; ed indiretta, derivante da una potenziale riduzione delle ospedalizzazioni e dei controlli non programmati conseguente ad una più precoce gestione di potenziali destabilizzazioni cliniche). Tutti gli studi hanno dimostrato un tasso di successo delle trasmissioni >90% nell arco di pochi minuti (parametro di affidabilità). Il monitoraggio remoto sembrerebbe migliorare anche la gestione delle aritmie. In particolare, consentirebbe un precoce rilevamento di aritmie atriali, anche asintomatiche ed in pazienti senza precedente riscontro di fibrillazione atriale (che ha una prevalenza elevata nei pazienti portatori di device). Varma et al 7 hanno presentato una casistica di 118 pazienti, dei quali 33 hanno sviluppato fibrillazione atriale durante un follow-up di poco più di 7 mesi (in 18 casi senza storia precedente di aritmia). Tutto ciò comporta rilevanti ricadute sulla gestione terapeutica (in particolare sulla scelta di intraprendere l anticoagulazione orale e sulla valutazione dell efficacia degli eventuali farmaci antiaritmici e/o di procedure ablative). Un altro obiettivo potenziale è l ottimale gestione delle aritmie ventricolari in pazienti con ICD, evitando gli shock inappropriati (quelli su aritmie non-ventricolari, mediante ottimizzazione della programmazione antitachicardica o opportuna terapia farmacologica di controllo del ritmo e della frequenza cardiaca) e riducendo quelli appropriati (trattando adeguatamente il paziente in caso di periodo di riscaldamento aritmico testimoniato da rilevamenti ripetuti e ravvicinati di aritmie ventricolari non sostenute), con ovvie ricadute sulla qualità di vita del paziente e sulla durata della batteria. E anche stata osservata una più precoce detezione di problematiche cliniche in generale: l analisi di un ampio database di pazienti condotta da Lazarus 8, ha evidenziato che, grazie al monitoraggio remoto, gli eventi di allarme erano rilevati 154 giorni prima nei pazienti con follow-up ambulatoriale semestrale e 64 giorni prima in quelli con controlli trimestrali. Uno dei punti di forza del monitoraggio remoto è tradizionalmente il rilevamento tempestivo di malfunzioni legate agli elettrocateteri o al generatore: è indubbia l efficacia del sistema in questo campo che, nelle casistiche osservate, ha anche consentito di evitare l erogazione di shock inappropriati 9. Il passaggio successivo è stato verificare se questa precisione e rapidità nel rilevamento dei dati di funzionamento e di indici clinici possa avere anche implicazioni prognostiche. Sebbene la maggior parte degli studi abbia evidenziato una estrema efficacia del sistema, con una riduzione delle ospedalizzazioni e degli eventi cardiovascolari , non sono mancate alcune voci più critiche: ad esempio, lo studio di Al Khatib et al non ha mostrato significativi benefici del monitoraggio remoto, che ha anzi comportato un maggior dispendio di risorse ed una minor soddisfazione dei pazienti 17. Una metanalisi dell autorevole Cochrane Collaboration del , comunque, conclude che il supporto telefonico strutturato ed il monitoraggio remoto sono efficaci nel ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause e le ospedalizzazioni per scompenso in pazienti 6

7 con scompenso cardiaco cronico; essi migliorano la qualità di vita, riducono i costi e favoriscono le prescrizioni basate sulle evidenze. Per quel che riguarda la riduzione della spesa, sono state fatte stime basate sul modello sanitario americano comprendenti variabili quali le ore di lavoro risparmiate dal malato, i costi di trasporto ed il risparmio di tempo per l equipe sanitaria. Data la variabilità dei modelli di rimborso, ed in particolare l assenza di una regolamentazione economica in Italia, non è al momento possibile effettuare valutazioni realistiche nella nostra realtà attuale. Restano quindi a tutt oggi alcune problematiche ancora aperte. Benché l affidabilità dei sistemi di monitoraggio remoto appaia oggi assodata, essa resta legata al funzionamento di una catena di elementi sequenziali: la possibilità che il dispositivo impiantabile interpreti correttamente la condizione di potenziale allarme (falsi positivi e negativi, dovuti anche ad una programmazione accurata e personalizzata da parte dei sanitari); la possibilità di effettuare una trasmissione sulla rete telefonica, la ricezione dell allarme da parte dei sanitari e la possibilità di valutarlo online e provvedere ad una idonea risposta (che spesso implica un contatto telefonico o personale col paziente). L interruzione di uno degli anelli di questa catena potrebbe vanificare lo sforzo messo in campo; il tempo di risposta difficilmente è quello dell emergenza-urgenza, poiché non è pensabile al momento di dedicare un sanitario al controllo H24 dei vari sistemi di monitoraggio. I problemi subacuti (ad esempio, shock appropriato/inappropriato, aritmie atriali di nuova insorgenza, variazioni significative dei parametri elettrici o dello stato della batteria) possono essere efficacemente gestiti (pur richiedendo di norma un contatto con il paziente). Il passaggio da un sistema convenzionale ad uno remoto richiede un cambio di modello assistenziale sia al medico (ed al servizio sanitario) che al paziente. Un focus comune dei nuovi studi è la percezione di cura da parte del paziente: un anziano abituato ad essere fisicamente visitato dal medico in ambulatorio potrebbe sentirsi trascurato vedendo la propria salute affidata ad una macchina impersonale; d altro canto, un paziente giovane ed attivo potrebbe apprezzare la maggiore libertà che il monitoraggio domiciliare consente. Altri pazienti, ancora, potrebbero apprezzare la sensazione di tranquillità derivante dall idea di essere monitorati praticamente 24 ore al giorno. Al momento il modello sanitario sembra ancora non adattato a queste problematiche: non sono previsti rimborsi per la prestazione di controllo remoto, non ci sono direttive univoche circa la composizione di un eventuale team sanitario deputato. Il modello più diffuso prevede la partecipazione di infermieri (spesso già esperti in tema di controlli ambulatoriali o sala di elettrofisiologia) e di cardiologi elettrofisiologi che hanno familiarità coi dispositivi. D altra parte sarebbe auspicabile il coinvolgimento di sanitari dello scompenso cardiaco, o anche dei medici di base (i malati in questione sono portatori di patologie croniche che esulano dal semplice ambito aritmologico). Lo stesso coinvolgimento del paziente può essere minimo con sistemi tipo Biotronik Home Monitoring, o massimo con sistemi come Latitude Boston, che prevedono l automisurazione attiva della pressione arteriosa e del peso e la risposta a questionari. Quest ultimo può essere un elemento positivo, cosiddetto di empowerment, oppure negativo, nel caso di soggetti spaventati dalla tecnologia e dalla necessità di occuparsi di un dispositivo vissuto come difficile (con inevitabili e ripetute telefonate al centro di riferimento ed un peggioramento della qualità di vita). E stata anche avanzata la proposta (per ora poco condivisa) di rendere disponibili i dati raccolti direttamente al paziente. Infine, gli aspetti legali del programma di monitoraggio remoto sono tutt altro che chiariti e potrebbero potenzialmente esporre il medico a problemi giudiziari in caso di mancata visualizzazione di un allarme o mancata risposta a seguito di un problema clinico evidenziato dal sistema. Quello che viene stipulato tra medico, paziente ed azienda all atto della firma del consenso informato e della consegna del comunicatore personale è a tutti gli effetti un vero e proprio contratto, nel quale andrebbero dettagliate le modalità di funzionamento del servizio e i doveri dei sanitari e del paziente. Recentemente l Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione ha predisposto un modello di consenso informato 19, che comprende dati sui tempi previsti per la ricezione e la lettura degli eventuali allarmi e delle trasmissioni programmate e informazioni precise sui comportamenti che il paziente deve tenere in caso di malessere (è sempre sottolineato che non si tratta di servizi di emergenza, sostitutivi di un contatto medico, della rete 118 o del pronto soccorso). 7

8 Conclusioni I sistemi di monitoraggio rappresentano senza dubbio una novità importante nel panorama dell elettrostimolazione cardiaca. Il loro utilizzo con le attuali modalità appare senz altro alla portata della maggior parte dei sanitari e dei pazienti. Il loro impatto sulla salute, però, appare ancora controverso; altrettanto controverso e l impatto sui costi. Gli studi in corso potrebbero fornire risposte a questi interrogativi e gli scenari potenziali potrebbero essere molteplici. Potremmo trovarci di fronte ad un sistema che riduce i costi di gestione e migliora gli outcome clinici (situazione ideale, ma che probabilmente richiederà un lungo percorso di affinamento, l adozione di modelli dedicati e l interazione di molte figure professionali); potremmo scoprire un sistema che riduce i costi a parità di efficacia clinica (senz altro auspicabile), oppure un sistema che a parità di spesa migliora la gestione del paziente (altrettanto auspicabile); o, ancora, il sistema potrebbe risultare oneroso in termini di risorse e poco efficace (ipotesi per la verità poco plausibile date le premesse). Certo, per poter implementare efficacemente i sistemi di monitoraggio remoto è indispensabile ripensare il consueto approccio alla gestione dei dispositivi impiantabili. Attualmente è il paziente a porre all attenzione del sanitario un problema di salute, oppure a presentarsi per un controllo pianificato. Al contrario, con il monitoraggio remoto potrebbe essere il sanitario a contattare un paziente in apparente pieno benessere per appurare un potenziale problema o per un controllo non programmato. Ancora, la mole di dati inviati potrebbe essere di difficile gestione per un centro che si trovi a riceverli in aggiunta alla consueta routine (con il rischio di trascurare dati potenzialmente rilevanti). Tanto più che, mentre il monitoraggio di parametri elettrici (soglie, impedenze, ecc) non si discosta di molto dal modello tradizionale di cura presso i nostri ambulatori elettrofisiologici, quello relativo allo scompenso cardiaco attiene a strutture ancora non così diffuse nei centri cardiologici italiani. Bibliografia 1. Sweesy MW, Erickson SL, Crago JA, et al, Analysis of the effectiveness of in-office and transtelephonic follow-up in terms of pacemaker system complications, Oacing Clin Electrophysiol, 1994;17: Raatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM, et al. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving, and cost-effective means for followup. Europace. 2008;10(10): Heidbuchel H, Lioen P, Foulon S, et al. Potential role of remote monitoring for scheduled and unscheduled evaluations of patients with an implantable defibrillator. Europace. 2008;10(3): Walsh JT, Charlesworth A, Andrews R, Hawkins M, Cowley AJ. Relation of daily activity levels in patients with chronic heart failure 5. Ricci RP, Morichelli L, Santini M. Home monitoring remote control of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients in clinical practice: impact on medical management andhealth-careresource utilization. Europace. 2008;10(2): Schoenfeld MH, Compton SJ, Mead RH, et al. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillators: a prospective analysis. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27(6 Pt 1): Varma N, Stambler B, Chun S. Detection of atrial fibrillation by implanted devices with wireless data transmission capability. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28(suppl 1):S133 S Lazarus A. Remote, wireless, ambulatory monitoring of implantable pacemakers, cardioverter defibrillators, and cardiac resynchronization therapy systems: Analysis of a worldwide database. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30(Suppl 1):S Spencker S, Coban N, Koch L, et al. A potential role of home monitoring to reduce inappropriate shocks in implantable cardioverter-defibrillator patients due to lead failure. Europace 2009;11:

9 10. Crossley GH, Chen J, Choucair W, et al., on behalf of the PREFER study investigators. Clinical benefits of remote adverse events, even versus transtelephonic monitoring of implanted pacemakers. J Am Coll Cardiol 2009;54: Saxon LA, Hayes DL, Gilliam FR, et al. Long-term outcome after ICD and CRT implantation and influence of remote device follow-up: The ALTITUDE survival study. Circulation 2010;122: Epub 2010 Nov Elsner C, Sommer P, Piorkowski C, et al. A prospective multicenter comparison trial of home monitoring against regularfollow-up in MADIT II. Comput Cardiol 006;33: CheungJW,KeatingRJ,SteinKM,etal.Newlyde- 13. Crossley G, Boyle A, Vitense H, et al. The clinical evaluation of remote notification to reduce time to clinical decision (CONNECT) trial. Am Heart J 2008;156: Varma N, Epstein A, Irimpen A, et al. The lumos-t safely reduces routine efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter defibrillator follow-up. The lumos-t safely reduces routine office device follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010;122: Halimi F, Cle menty J, Attuel P, et al., on behalf of the OEDIPE trial investigators. Optimized post-operative surveillance of permanent pacemakers by home monitoring: The OEDIPE trial. Europace 2008;10: Epub 2008 September Mabo P, Victor F, Bazin P, et al. Home monitoring for pacemaker follow-up: Results of randomized COMPAS trial. Europace 2010;12(S1):i Al-Khatib SM, Piccini JP, Knight D, et al, Remote monitoring of implantable cardioverterdefibrillators versus quarterly device interrogations in clinic: results from a randomized pilot clinical trial, J cardiovasc Electrophisiol, 2010;21(5): Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, et al, Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis, BMK 2007;

10 Leading article LE PRIME LINEE GUIDA SUL TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIE IN GRAVIDANZA Dott.sa Elisa Rondano SC Cardiologia Ospedale Sant Andrea, Vercelli Introduzione Le prime linee guida sul trattamento delle patologie cardiovascolari in gravidanza sono state redatte dalla Società Europea di Cardiologia e sono state presentate al pubblico durante il congresso annuale dell ESC tenutosi a Parigi alla fine di agosto del Le linee guida sono basate sulla ricerca sistematica della letteratura degli ultimi 20 anni pubblicata su PubMed; sono state, inoltre, considerate le pubblicazioni e le raccomandazioni delle società europee ed americane (ACC/AHA, il Working Group sulle malattie valvolari dell ESC, le linee guida della Società Tedesca di cardiologia e la Task Force ESC sul trattamento delle malattie valvolari del ). Si tratta delle prime linee guida sulle cardiopatie in gravidanza poiché in passato era stato pubblicato solo un Expert Consensus Document 2 pubblicato dal Giornale Europeo di cardiologia nel Rispetto a quest ultimo documento, le linee guida appaiono maggiormente dettagliate, in particolare relativamente alla valutazione del rischio globale cardiovascolare delle pazienti. Un altra sezione utile alla pratica medica è il capitolo che classifica tutti i farmaci che sono frequentemente utilizzati in gravidanza, associati al loro rischio di somministrazione nelle donne gravide. E incluso, inoltre, un capitolo completamente nuovo sulla diagnosi e trattamento delle patologie legate al tromboembolismo e vi è, anche, un focus sulla dose, modalità di somministrazione e di sospensione della terapia anticoagulante, in particolare nelle malattie valvolari. Le linee guida forniscono le corrette strategie interdisciplinari e le raccomandazioni sul trattamento delle donne gravide in base al rischio cardiovascolare; in questo modo le donne sono suddivise in basso, moderato o alto rischio e sono presenti dettagliate informazioni su come questi gruppi devono essere trattati. Contesto Lo 0.2-4% di tutte le gravidanze nei paesi industrializzati occidentali sono complicate da malattie cardiovascolari (CVD) 2 e il numero delle pazienti che sviluppano una problematica cardiologica è in aumento. Comunque, la conoscenza dei rischi associati a CVD durante la gravidanza e il loro trattamento sono di fondamentale importanza per informare le pazienti ancora prima di intraprendere una gravidanza. Per tale motivo, queste linee guida sono di grande rilevanza. Inoltre, le linee guida danno rilevanza non solo alle misure da adottare nei confronti delle madri ma anche del feto. Una terapia favorevole alla madre può essere associata, infatti, ad un danno per il bambino ed in casi estremi il trattamento può permettere la sopravvivenza della madre ma la morte del feto. D altra parte le terapie che proteggono la vita del bambino possono essere non ottimali per la madre. Lo spettro delle CVD in gravidanza è diverso nei diversi Stati. Nel mondo occidentale il rischio di CVD durante la gravidanza è aumentato a causa dell aumento dell età della prima gravidanza e anche per l incremento dei fattori di rischio cardiovascolare come diabete, obesità e ipertensione arteriosa. Anche la correzione delle malattie congenite è aumentato, determinando un aumento del numero delle donne che raggiungono l età fertile in presenza di una CVD. Negli stati occidentali quindi le patologie cardiovascolari sono al momento attuale la maggiore causa di morte materna durante la gravidanza. I disordini legati all ipertensione sono gli eventi cardiovascolari più frequenti durante la gravidanza, verificandosi nel 6-8% di tutte le gravide 5. Nei Paesi occidentali le malattie congenite sono le più frequenti CVD durante la gravidanza (75-80%) 6-7 con la predominanza degli shunt (20-65%). Le cardiopatia congenite rappresentano solo il 9-19% fuori dall Europa e dal Nord America. La malattia reumatica predomina nei paesi non occidentali, rappresentando il 56-89% di tutte le cardiopatie in gravidanza 6-7. Le cardiomiopatie sono rare ma rappresentano una grave causa di complicanze cardiovascolari in gravidanza. La cardiomiopatia peripartum è la più comune e severa di tutte le complicanze cardiovascolari; la malattia coronarica è rara, ma in aumento; le aritmie sono, in particolare, associate a cardiopatia organica. 10

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