Un occhiata agli ultimi 40 anni: Cio che il futuro ha in serbo per la CF (parte II)

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1 II Lezione di Levy II Un occhiata agli ultimi 40 anni: Cio che il futuro ha in serbo per la CF (parte II) Basata sulla conferenza commemorativa per Joseph Levy e sulla conferenza di Ettore Rossi in occasione dell assegnazione della medaglia, 2004 James Littlewood Presidente OBE MD MB ChB FRCP FRCPE FRCPCH DCH, UK Cystic Fibrosis Trust Joseph Levy CBE BEM è stato presidente di Cystic Fibrosis Research Trust per 20 anni, da subito dopo aver terminato gli studi nel 1964 fino al1984. Lui e John Panchaud hanno fondato CF Research Trust e presto sono diventati i leader del settore raccolta dei fondi. Professor Ettore Rossi Il Professor Ettore Rossi è stato direttore e preside del dipartimento di Pediatria dell università di Berna, Svizzera dal 1956 fino al pensionamento nel E stato una delle figura centrali per lo sviluppo di molti settori della pediatria in Europa, incluso quello della fibrosi cistica. PROGRESSI NEGLI ANNI Il miglioramento delle prospettive per le persone affette da FC è stato notevole, passando dalla morte durante l infanzia alla sopravvivenza fino alla mezza età e anche oltre. Tuttavia i risultati si sono ottenuti con un programma di cura sempre più complesso, rigoroso e costoso. Dobbiamo quindi aumentare i nostri sforzi per migliorare o addirittura correggere la deficienza di base, al fine di alleviare il fardello quasi intollerabile del trattamento attuale. Questa seconda parte della conferenza di Levy analizza lo sforzo attuale della ricerca e quello che si presenta all orizzonte. CIO CHE IL FUTURO HA IN SERBO Una diagnosi tempestiva durante le prime settimane di vita tramite uno screening neonatale per la FC, il consiglio tempestivo di uno specialista, il supporto e il monitoraggio di un team di specialisti in FC, e un trattamento tempestivo ed efficace dell infezione respiratoria, e del malassorbimento sono ormai ben noti e dovrebbero

2 essere (ma sfortunatamente non sempre lo sono) disponibili per tutte le persone affette da FC, ora e nel futuro. E probabile che l attuale trattamento sintomatico sia del torace, sia dei problemi nutrizionali continuerà a migliorare e sarà disponibile a un maggior numero di persone determinando uno stato di salute migliore e la sopravvivenza. Il personale specializzato del CF Centre garantirà una maggiore proporzione di cura. I protocolli di trattamento stabiliti diventeranno la norma. Miglioramenti previsti Il vaglio neonatale prima di danni ai polmoni o malnutrizione significativa dovrebbero continuare a migliorare le prospettive di molte persone. Sono probabili trattamenti farmacologici più specifici, forse dovuti alle mutazioni presenti che miglioreranno le prospettive di molti pazienti. E probabile che il trattamento attuale, gravoso e dispendioso in termini di tempo sia semplificato ritardando l inizio di infezione polmonare cronica e riducendo quindi le partite di terapia richieste. E inoltre probabile che i metodi di somministrazione della terapia attuale siano semplificati dallo sviluppo di: Nebulizzatori e inalatori più efficienti, Somministrazione di medicinali da inalazione in polvere piuttosto che liquidi, Tecniche di assistenza fisioterapica, Medicinali ad azione più duratura che riducano I dosaggi, (una piuttosto che tre volte al dì come è accaduto per la tobramicina in vena). E altrettanto importante l impegno crescente dell impiego di svariate strategie psicologiche. Il problema della donazione di organi resterà irrisolto, ma è probabile che la situazione migliori se si utilizzeranno tutti gli i potenziali organi in donazione. La complessità della terapia e i nuovi problemi sempre più comuni insorti dall aumento degli adulti affetti da FC, si affrontano meglio con il personale di Centro specialistico per la FC. Diabete, epatopatie, osteoporosi, problemi digravidanza e fertilità, così come problemi psicosociali complessi, acquisteranno una sempre maggiore incidenza con l aumentare degli adulti. con una buona profilassi, l isolamento e un precoce trattamento antibiotico di eradicazione può essere e sarà sempre più possibile evitare o ritardare considerevolmente l infezione cronica nella maggioranza dei bambini. I Laboratori di riferimento per la CF che già esistono in UK, negli USA e altri paesi, assumeranno un ruolo sempre più importante per individuare, monitorare e consigliare sulle nuove infezioni. E chiaro che con un trattamento e una diagnosi precoce, una buona alimentazione, una buona profilassi l isolamento e un precoce trattamento antibiotico di eradicazione può essere e sarà sempre più possibile evitare o ritardare considerevolmente l infezione cronica nella maggioranza dei bambini. Certamente si dovranno osservare con sempre maggior vigore le politiche di igiene e segregazione per i pazienti, le famiglie, i professionisti e tutti quelli coinvolti nella cura della FC, con frequenti monitoraggi microbiologici effettuati da esperti, come raccomandano CF Foundation, UK CF Trust e altre organizzazioni. 2

3 .Un calo nel numero di neonati affetti da FC si è già stato registrato nell East Anglia, la regione del Regno Unito dove si effettuano screening neonatali da oltre vent anni. L indagine sui parenti per la condizione dei portatori, la diagnosi di pre-impianto, il vaglio prenatale, e il vaglio neonatale dovrebbero diventare, ed è probabile che diventino, disponibili su richiesta. E difficile predire l effetto di queste procedure sulla dimensione finale della popolazione affetta da FC. Un calo nel numero di neonati affetti da FC si è già stato registrato nell East Anglia, la regione del Regno Unito dove si effettuano screening neonatali da oltre vent anni, dovuto forse a un aumento generalizzato della consapevolezza della fibrosi cistica. A Leeds dove il vaglio neonatale è consuetudine dal 1975, l incidenza della FC è precipitata da 1 caso ogni 2220 nascite tra il 1975 e il 1985 a 1 caso ogni 4307 nascite tra il 1996 e il Il ruolo delle organizzazioni nazionali per la FC sarà sempre di più importante per individuare e combattere queste sperequazioni. La persistenza delle sperequazioni nella cura sono così chiare nel passato e tuttavia ancora così chiaramente presenti, così come sono espresse nelle relazioni sulla FC nel Nordamerica, nel Regno Unito e altrove, sono decisamente inaccettabili. Incontri per il consenso generale e pubblicazioni che sintetizzino le migliori terapie disponibili rendendo le informazioni disponibili a tutti e registrazioni per monitorare la terapia ricevuta e i relativi risultati diventeranno consuetudine. Il ruolo delle organizzazioni nazionali per la FC sarà sempre di più importante per individuare e combattere queste sperequazioni. Gruppi di esperti devono definire gli standard di cura e garantire l applicazione di tali standard con regolari approvazioni ufficiali (come già accade negli USA), idealmente in partnership con il Governo o con un adeguato organismo di finanziamento. Fornire la migliore terapia disponibile per la FC è molto costoso ed è probabile che lo rimanga e i problemi di finanziamento sono, in un certo numero di paesi, l ostacolo maggiore alla somministrazione di cure ottimali. E difficile prevedere se la situazione migliorerà nel futuro. Il sostegno psicologico degli specialisti può fare molto per assistere i pazienti e le famiglie ad accettare i molti svariati problemi al loro incorrere. Anche alla luce delle migliori prospettive per le persone affette da FC, un membro della famiglia malato resta il maggior fattore nel cambiamento della vita dei genitori, dei fratelli e degli altri membri della famiglia. Moltissimi specialisti coinvolti nella cura della FC apprezzano tale sforzo e continueranno a fornire ai pazienti un servizio solidale di alto livello. E importante che la tendenza alla terapia di linea di produzione, una caratteristica in aumento nel nostro NHS nel Regno Unito, non diventi comune nella cura della FC e che il personale del Centro, in particolari i Direttori, continui ad essere sempre accessibile in caso di necessità. Il sostegno psicologico degli specialisti può fare molto per assistere i pazienti e le famiglie ad accettare i molti svariati problemi al loro incorrere. 3

4 Opportunità di curare il difetto alla base piuttosto che gli effetti secondari E positivo l aumento progressivo degli sforzi tesi allo sviluppo di qualsiasi terapia ( cura ), che costituisce una promessa di rimediare al difetto di base sia che si tratti di sostituzione del gene, di medicinali, o di altri mezzi. E assai probabile che nell arco di 5 o 10 anni o persino prima, sia la sostituzione del gene o il trattamento farmacologico, o entrambi (forse a seconda delle particolari mutazioni del paziente) normalizzerà in maniera efficiente, o migliorerà in maniera significativa la condizione fisiochimica all interno delle vie respiratorie interessate da FC in modo tale che la terapia potrà essere notevolmente diminuita o addirittura eliminata per quanto riguarda il tratto respiratorio. Si è pertanto deciso di chiedere a questi tre gruppi di ricerca di congiungere i loro sforzi con la promessa di un finanziamento quinquennale per garantire continuità e cooperazione In Gran Bretagna, a Londra, Oxford ed Edimburgo, abbiamo la fortuna di ospitare tre dei maggiori team mondiali di ricerca sulla terapia del gene della FC. Siamo consapevoli del fatto che gli approcci farmacologici alla terapia sono il maggior interesse della ricerca negli USA. Si è pertanto deciso di chiedere a questi tre gruppi di ricerca di congiungere i loro sforzi con la promessa di un finanziamento quinquennale per garantire continuità e cooperazione per sviluppare un composto al livello di una sperimentazione chimica di Fase III su esseri umani entro cinque anni. Il direttore dello UK CF Trust, Rosie Barnes, ha suggerito nel 1999 l idea dello UK CF Gene Therapy Consortium (UKGTC). Una caratteristica importante era quella di garantire un finanziamento regolare e la sicurezza di mantenere scienziati di alto livello qualitativo. Tutto il complesso meccanismo per condurre una sperimentazione chimica su vasta scala tra i malati di FC è a punto. Una tra le maggiori e più ben accette iniziative è venuta dalla USA CF Foundation nel 1998 Con il loro Programma di Sviluppo Terapeutico progettato per ridurre i tempi e i costi per fornire nuovi medicinali al paziente. I medicinali da testare sarebbero quelli identificati dall programma di drug-screening, o quelli identificati con altri mezzi alcuni dei quali sono già brevettati e utilizzati per altre patologie. Quindi tutto il complesso meccanismo per condurre una sperimentazione chimica su vasta scala tra i malati di FC è a punto. Esiste una rete specificamente preparato di Centri di Cura per la FC coordinato dall Ospedale Pediatrico e dal Centro Medico Regionale di Seattle. L iniziativa viene dal CCF al fine di promuovere la collaborazione tra cliniche, laboratori e industria e costituisce il progresso maggiore nella procedura intesa a velocizzare l introduzione di nuove terapie. Come parte delle iniziative del CCF, è probabile che il vaglio su vastaidentifichi composti attivi che possono essere comprati il più velocemente possibile per la sperimentazione chimica su pazienti affetti da FC. Un metodo automatizzato per analizzare l attività potenziale, sta già identificando un piccolo numero di composti potenzialmente attivi, su molte migliaia testati. 4

5 CONCLUSIONE Mai più grande di quella attuale è stata la speranza di progressi importanti nella cura della FC Ho cercato di coprire alcuni dei numerosi aspetti della storia della FC come visti da un pediatra inizialmente occupato in altre aree specialistiche che gradualmente si è interessato sempre più nella cura della FC e che ha cominciato di recente a lavorare con UK CF Trust. Ho cercato di evidenziare alcune lezioni del passato, come il ruolo assolutamente determinante dei Centri Specialistici per la FC e i vantaggi della collaborazione scientifica, e di ipotizzare sul futuro di tali sviluppi. Ringrazio tutti quegli amici e quei colleghi troppo numerosi da menzionare e che negli anni hanno contribuito e continuano a contribuire allo sviluppo del servizio Regionale per la FC di Leeds. Negli ultimi anni, dal mio pensionamento dal centro di Leeds, è stato un grande piacere lavorare con Rosie Barnes e il suo staff allo UK CF Trust. Ultimi, ma non meno importanti, i nostri ringraziamenti alle centinaia di pazienti e genitori che sono stati ispirazione ed esempio negli anni, e che hanno preso parte senza mai lagnarsi alle innumerevoli sperimentazioni cliniche e alle ricerche. Mai più grande di quella attuale è stata la speranza di progressi importanti nella cura della FC. Mentre la ricerca e il progresso nella diagnosi, nella terapia e nella fornitura per i pazienti a tutti gli stadi della malattia rimarrà la più alta priorità e continuerà, naturalmente, è chiarissimo che con il bagaglio di conoscenze e i progressi ottenuti ad oggi, ci deve essere uno sforzo ancora più unanime per modificare, influenzare, curare o addirittura guarire il difetto di base una volta chiaramente identificato. I progressi sia nel campo della sostituzione del gene sia in quello farmacologico stanno movendosi più rapidamente e non ho dubbi che da questo convegno dovrebbe scaturire un messaggio di grande incoraggiamento e ottimismo. E stato un grande privilegio ricevere queste due onorificenze e ringrazio sentitamente la famiglia Levy, CF Worldwide e la European CF Society. Note del Redattore: Per maggiori informazioni sui medicinali oggetto di studio nelle sperimentazioni cliniche: La prima parte della conferenza di Levy, Prima di 40 anni fa, si trovava nel volume precedente della Newsletter del he CFW. La conferenza di Levy completa e un elenco completo di riferimenti sono disponibili sul nostro sito Internet: 5