Journal Club Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, UO Geriatria NOCSAE

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1 Journal Club Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, UO Geriatria NOCSAE Problemi geriatrici nella valutazione dell ipertensione arteriosa - Risultati dello studio su determinanti e prevalenza di ipotensione postprandiale nell anziano Andrea Zanasi U.O. Geriatria

2 Cos è la pressione arteriosa

3 Prevalenza di ipertensione arteriosa per età e sesso Men Women >75 Age NHANES III; ; CDC NCHS Data

4 Vivrai abbastanza per sviluppare ipertensione? Time (years) Framingham Study Women age 55 % (95% confidence interval) 52 (46-58) 72 (68-76) 83 (80-86) 91 (89-93) Women age 65 % (95% confidence interval) 64 (60-69) 81 (77-84) 89 (86-92) Vasan et al.; JAMA 287:1003, 2002

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6 Sistolica o diastolica..? In the older hypertensive population, the level of SBP will correctly classify the stage of hypertension in 99% of patients. Lloyd-Jones Hypertension 34:381, 1999

7 Sistolica o diastolica..? Specialmente negli anziani,, la SBP è un fattore predittore migliore di DBP riguardo: Eventi coronarici acuti Scompenso cardiaco Malattia renale Malattie cardiovascolari Mortalità per tutte le cause JNC VI, 1997

8 Pulse Pressure come fattore di rischio cardiovascolare Framingham data: in those >50 yrs., CV mortality independently related best to pulse pressure; for given SBP, lower DBP associated with higher mortality. Franklin et al. Circulation 100:354, SHEP data analysis: stroke and total mortality associated with pulse pressure independent of mean BP. Domanski et al. Hypertension 34:375, 1999.

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10 Target di trattamento The goal of treatment in older patients should be the same as in younger patients (to below 140/90 mm Hg if at all possible), although an interim goal of SBP below 160 mm Hg may be necessary in those patients with marked systolic hypertension. JNC VI, 1997

11 Esercizio fisico e PA Aerobic Capacity Aging Exercise Training Blood Pressure Insulin Sensitivity Adiposity SNS activity

12 Lifestyle Modification Modification Weight reduction Adopt DASH eating plan Approximate SBP reduction (range) 5 20 mmhg/10 kg weight loss 8 14 mmhg Dietary sodium reduction Physical activity Moderation of alcohol consumption 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560

13 Review del trattamento farmacologico - 1 Tutti I farmaci antiipertensivi sono efficaci nell anziano. I diuretici tiazidici sono raccomandati dal JNC-7. Evitare i vasodilatatori diretti (nitroderivato) farmaci adrenergici che agiscono sul SNC. La scelta del farmaco deve essere individualizzata sul paziente. Start low; go slow! JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560

14 Review del trattamento farmacologico 2 Iniziare con un approccio non farmacologico: perdita di peso, esercizio fisico, riduzione intake di NaCl. Scegliere bassi dosi di diuretico come terapia iniziale (es. Tiazidico) o in alternativa ACE inibitore. Basare la terapia sul paziente e sulle sue comorbilità. Quando si inizia una terapia, iniziare con metà della posologia e incrementare lentamente, continuando la terapia non farmacologica. JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560

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17 35% reduction in stroke rate SHEP Study; JAMA 265:3255; 1991

18 Patologie secondarie

19 Aging Sympathetic Nervous System Activation Insulin resistance

20 IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI IPERTENSIONE ENCEFALO: : ictus ischemico o emorragico (p. in TAO), demenza vascolare o tipo Alzheimer RENE: nefroangiosclerosi con IRC (albuminuria e ridotto FG); stenosi arteria renale con rene grinzo VASI: : aneurismi, arteriopatia periferica

21 IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI IPERTENSIONE CUORE: : cardiopatia ipertensiva e ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale

22 Cambiamenti vascolari nell invecchiamento Aumento dell IMT (ontima medi thickness) Modificazioni dell interstizio Aumento di deposizione di collagene Aumento di deposizione di fibronectina Glicosilazione proteica avanzata e degenerazione (crosslinking) Net result is increased vascular stiffness.

23 Conseguenze della diminuzione della compliance vascolare Relativo aumento della pressione sistolica. Aumento della Pulse Pressure Diminuzione della sensibilità barorecettoriale

24 Conseguenze della riduzione della sensibilità barorecettoriale Aumento della variabilità pressoria Squilibrio nell omeostasi della PA Ipertensione Ipotensione ortostatica Ipotensione postprandiale Aumento dell attività simpaticomimetica

25 Invecchiamento e attività simpaticomimetica Compared with younger people: sympathetic nervous system activity increases. adrenergic receptor responsiveness is reduced. Decreased chronotropic response to β-agonists. Shannon et al., NEJM 342:541, 2000

26 Modificazioni vascolari e neuroumorali dell anziano Diminuzione della compliance vascolare. Diminuzione della sensibilità barorecettoriale. Aumento della sensibilità all NaCl della PA. Aumento dell adiposità centrale. Aumento della resistenza all insulina. Aumento dell attività simpaticomimet ica. Riduzione della sensibilità recettoriale α- adrenergica.

27 IPERTENSIONE E DEMENZA Studi osservazionali evidenziano che soggetti trattati per ipertensione sviluppano MENO demenza e incidenza inferiore di malattia di Alzheimer dei soggetti ipertesi non trattati e normotesi 1,2 1. Hoffman LB, Schmeidler J, Lesser GT, et al. Neurology Epub. 2. Haag MDM, Hofman A, et al. Neurology Epub Knopman DS. Neurology 2009

28 IPERTENSIONE E DEMENZA - 2 The choice of an antihypertensive that is optimal for prevention of dementia is not going to be resolved by the two current studies, but the suggestion is that the specific drug or drug class does not make a difference. Knopman DS. Neurology 2009

29 IPERTENSIONE E DEMENZA - 3 Microvascular mechanisms for B - amyloid clearance could conceivably be altered by endothelial changes from hypertension Zlokovic BV. Trends Neurosciences 2005;28:

30 IPERTENSIONE E DEMENZA - 4 Conclusions: Antihypertensive drug use was associated with 8% risk reduction of dementia per year of use for persons > 75 years. Haag, A. Hofman, P.J. Koudstaal, Neurology 2009

31 IPERTENSIONE E DEMENZA - 5 Aging, Alzheimer disease, and hypertension, major determinants of cognitive dysfunction, are associated with profound alterations in the structure and function of cerebral blood vessels. These vascular alterations may impair the delivery of energy substrates and nutrients to the active brain, and impede the clearance of potentially toxic metabolic byproducts. Stroke. 2009;40[suppl 1]: S40-S44.

32 IPERTENSIONE E DEMENZA - 6 Stroke. 2009;40[suppl 1]: S40-S44.

33 IPERTENSIONE E DEMENZA - 7 The severity of WMH was independently associated with: increased carotid intima media thickness stiffness (as assessed by augmentation index) increased age plasma levels of von Willebrand Factor, a biomarker of endothelial dysfunction. Stroke. 2009;40:00-00.

34 DEFINIZIONE DI ABPM ABPM = Ambulatory blood pressure monitoring E la registrazione nelle 24 h della pressione arteriosa tramite misurazioni effettuate da uno sfigmomanomentro automatico con una frequenza di campionamento di minuti. Successivamente I dati raccolti vengono eleborati da un software che fornisce i più comuni parametri ABPM: - Pressione sistolica media - Pressione diastolica media - Pulse pressure - Blood pressure charge - Deviazione standard sisto diastolica - AASI UO Geriatria: : sample frequency 15

35 SPACELABS 90207

36 PERCHE SI ESEGUE L ABPML Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is being increasingly recommended for routine clinical practice. It may be particularly useful in evaluating the patient with variable blood pressure readings in the office, or the patient with wide discrepancies between the blood pressure readings at home and the physician's office (ie( ie,, "white coat" hypertension). ABPM and, in particular, nocturnal blood pressure readings, may also provide prognostic data. Myers, MG. Ambulatory blood pressure monitoring for routine clinical practice. Hypertension 2005; 45:483

37 Principali vantaggi dell ABPM Profilo pressorio nelle 24 ore Dipper non dipper pattern. BP load: correla con danno d organo! Fondamentale per valutare ipertensione da camice bianco, resistenza al farmaco, cause secondarie di ipertensione ipotensione postprandiale

38 Cause secondarie L ipertensione primitiva è la causa primaria di ipertensione nell anziano. Un aumento improvviso della pressione arteriosa diastolica, l ipertensione maligna e l ipertensione resistente necessitano di ulteriori approfondimenti diagnostici per valutare le cause secondarie. La malattia renovascolare e le interzaioni farmacologiche sono la principale causa secondaria di ipertensione.

39 ABPM: GRADO DI ACCURATEZZA E TIPO DI ESAME ABPM = gold standard nella diagnosi e definizione di ipertensione ESAME DI 2 2 LIVELLO

40 ABPM: TIPI DI DIAGNOSI

41 ABPM: TIPI DI DIAGNOSI

42 ABPM: TIPI DI DIAGNOSI

43 ABPM: TIPI DI DIAGNOSI

44 Importanza del diario

45 AASI - Definizione Ambulatory arterial stiffness index Metodo statistico ABPM

46 Graficamente

47 Cenni di statistica - 2 Quindi l AASI l è: Un metodo utilizzato per produrre la linea di regressione che minimizza la somma dei residui e quindi la loro varianza

48 Cenni di statistica Dia Residual distance R Sq Linear = 0, Sis

49 Quindi.. AASI = 1 R

50 Differenza AASI - PP Hypertension 2006;47:

51 Differenza AASI - PP Hypertension 2006;47:

52 Pulse wave velocity

53 L anziano, le comorbilità e il trattamento dell ipertensione Condition Angina Atrial tachycardia and fibrillation Appropriate for Use β, D, non-d β, non-d Avoid or Contraindicated Bronchospasm Diabetes mellitus Dyslipidemia Essential tremor HF Hyperthyroidism MI Osteoporosis Prostatism (BPH) Renal insufficiency Urge UI ACEI, ARB, β, T * β AA, ACEI, ARB, β, αβ, L β β, AA, ACEI T α AA, ACEI D, non-d β, αβ T * β, T D, non-d non-d L, T Note: AA = aldosterone antagonist; α = α-blocker; β = β-blocker; αβ = combined α- and β-blocker; ARB = angiotensin receptor blocker; D = dihydropyridine calcium antagonist; non-d = nondihydropyridine calcium antagonist; L = loop diuretic; T = thiazide diuretic * Low-dose diuretics probably beneficial in type 2 diabetes; high-dose diuretics relatively contraindicated in types 1 and 2. Low-dose diuretics have a minimal effect on lipids. May be beneficial in HF caused by diastolic dysfunction. Use with great caution in renovascular disease. Geriatrics at your fingertips American Geriatric Society

54 Chi trattare? Sulla base di quale valutazione? Home blood pressure monitoring (HBPM) overcomes many of the limitations of traditional office blood pressure (BP) measurement and is both cheaper and easier to perform than ambulatory BP monitoring. Monitors that use the oscillometric method are currently available that are accurate, reliable,, easy to use,, and relatively inexpensive.. An increasing number of patients are using them regularly to check their BP at home, but although this has been endorsed by national and international guidelines, detailed recommendations for their use have been lacking. Hypertension. 2008;52:10

55 Chi trattare? Hypertension. 2008;52:10

56 Come effettuare la misurazione della PA

57 Measurement Matters! Auscultatory BP Measurement Method Sitting. Bare arm. Arm supported at heart level (5-6 mmhg increase if arm vertical). Resting for five minutes. Proper cuff size. Use calibrated aneroid manometer. Palpate SBP. Record phase 1 (first sound) and phase 5 (disappearance) Korotkoff sounds as SBP and DBP. Two or more readings taken several minutes apart should be averaged. JNC VI. Arch Int Med 157: 2413, 1997

58 Metodo auscultatorio Auscultation This technique also involves occlusion of arterial blood flow using an inflatable cuff; however, rather than using cuff oscillations to determine the systolic and diastolic blood pressures, a stethoscope is applied to the brachial artery to detect Korotkoff sounds following resumption of blood flow.

59 Metodo oscillometrico Oscillometry Peripheral blood flow to the arm or wrist is occluded using an inflatable cuff (sphygmomanometer). A pressure transducer is then used to record the pressure oscillations within the cuff following the return of blood flow.

60 AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING (ABMP) PATTERN IN HYPERTENSIVE ELDERLY WITH POSTPRANDIAL HYPOTENSION (PPH) Zanasi, A. Minnucci, C. Vedele Università degli studi di Modena e Reggio Emilia Geriatric division

61 OBJECTIVE: The aim of this study is to define postprandial hypotension (PPH) prevalence and its risk factors in elderly patients with treated hypertension. DESIGN AND METHOD: From 2005 to 2008, we enrolled 334 hypertensive patients without disability evaluated by activity of daily living (ADL). We performed 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) carried out on request of family physicians and we defined PPH as a decrease in systolic blood pressure of 20 mmhg or more within 2 hours of the meal. We recorded daytime (09:00-21:00) and nighttime (01:00-06:00) ambulatory blood pressure (BP) with SpaceLabs recorder with measurements each 15 minutes.

62 Ruolo dell AASI nel nostro studio Ambulatory arterial stiffness index (AASI) and daytime - nighttime of this parameter was evaluated as 1 regression slope of diastolic on systolic BP; dipper status indicates subjects with night:day ratio of systolic BP < 0.9. For statistical analysis we used SPSS software, version 15. The variables with a significant P at the univariate analysis were included as covariates in a binary logistic regression model to identify drugs and ABPM variables associated with PPH.

63 RISULTATI Analisi descrittiva Subjects enrolled : 334 (49.1 % men) Mean age of ± yr Total antihypertensive drug number: 1.69 ± 1.31 Mean systolic BP night:day ratio: 0.95 ± 0.10 Dipper s prevalence: 28.7%.

64 RISULTATI Analisi descrittiva PPH occurs in 56.8% of examined hypertensive elderly patients

65 RISULTATI Analisi univariata PPH prevalence (57%) increases with age, lower mean systolic and diastolic BP, higher systolic and diastolic BP variability, non dipping status and lower AASI (low arterial stiffness). PPH prevalence increases when patients receive ACE-inhibitors or a β-blockerscalcium channel blockers association. No associations were found between PPH, orthostatic hypotension (prevalence of 17.6%) and pulse pressure values in ABPM.

66 RISULTATI 1 Analisi univariata IPP No IPP P Maschi Femmine 87 (25,0%) 110 (31,6%) 81 (23,3%) 70 (20,1%) n.s. Età 75,26 ± 9,80 70,93 ± 12,61,000 Età > 75 aa 111 (31,9%) 60 (17,2%) 0,002 Statura 163,73 ± 8,49 166,08 ± 8,89,019 BMI 25,87 ± 3,97 27,12 ± 4,22,008 Mean Sis totale 132,60 ± 12,84 133,92 ± 13,98 n.s. Mean Dia totale 71,22 ± 8,58 74,32 ± 9,95,002 Mean Fc totale 67,63 ± 10,33 69,72 ± 9,08,049 Variabilità pressoria totale 14,86 ± 3,78 13,51 ± 3,70,001 Mean Sis diurna 133,66 ± 13,25 137,70 ± 13,87,006 Mean Dia diurna 73,39 ± 9,23 77,92 ± 10,37,000 Mean Fc diurna 70,89 ± 11,45 74,18 ± 10,39,006 Variabilità pressoria diurna 14,057 ± 3,60 11,68 ± 3,067,000

67 RISULTATI 2 Analisi univariata IPP No IPP P Mean Sis notturna 129,80 ± 16,29 127,66 ±17,88 n.s. Mean Dia notturna 67,72 ± 9,71 68,89 ± 11,42 n.s. Mean PAM notturna 90,56 ± 11,04 90,30 ± 12,80 n.s. Mean Fc notturna 62,06 ± 9,92 62,51 ± 8,50 n.s. Variabilità pressoria notturna 10,40 ± 3,64 9,38 ± 2,86,005 NIGHT_DAY_RATIO,9743 ±,108,9283 ±,099,000 Dipper 38 ( 10,9%) 59 ( 17,0%) 0,000 Non dipper 159 ( 45,7%) 92 (26,4%) PP totale 61,37 ± 11,87 59,59 ± 11,64 n.s. PP diurna 60,26 ± 12,15 59,78 ± 11,69 n.s. PP notturna 62,07 ± 11,69 58,77 ± 12,94,019 AASI totale,2995 ±,1450,3339 ±,1651,040 AASI diurna,3535 ±,1693,4746 ±,1893,000 AASI notturna,3510 ±,2220,3733 ±,2335 n.s.

68 RISULTATI 2 Analisi univariata IPP No IPP P Ipertensione camice bianco 40 (11,5%) 26 (7,5%) n.s. Ipotensione ortostatica 17,6% 82,4% n.s. Numero di farmaci cardiologici assunti dal paziente 2,57 1,93 0,000 Numero di farmaci NON cardiologici assunti dal paziente 0,96 ± 1,18 0,82 ± 1,06 n.s. Numero di farmaci totali 3,53 ± 2,25 2,75 ± 1, Assunzione DIURETICI 36 (18,3%) 25 (16,6%) n.s. Assunzione B Bloccanti 58 ( 29,4%) 28 (18,5%),019 Assunzione Ca antagonisti 58 (29,4%) 37 (24,5%) n.s. Assunzione ACE o ARB 132 (67,0%) 77 (36,8%),003 Associazione Calcio antagonisti + B bloccante 20 (10,2%) 6 (4,0%),030

69 Analisi multivariata Regressione logistica binaria Principal determinants of PPH B S.E. Wald Sig. Exp(B) 95,0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Daytime AASI < 0,37,808,270 8,956,003 2,243 1,321 3,806 SD of Systolic BP > 11 mmhg,863,290 8,879,003 2,371 1,344 4,184 Dipper -1,002,291 11,894,001,367,208,649 Mean Diastolic BP < 75 mmhg,928,270 11,842,001 2,530 1,491 4,292 SD of Diastolic BP > 9 mmhg,756,291 6,740,009 2,130 1,204 3,770 Constant -1,043,283 13,581,000,352

70 Consequences of Decreased Baroreceptor Sensitivity Increased BP variability Impaired BP homeostasis Hypertension Quindi Postural (orthostatic) hypotension Post-prandial hypotension Increase in sympathetic nervous system activity

71 Grazie dell attenzione

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