in salute FAZIO ALZHEIMER Quella strada che finisce nel buio ALZHEIMER Epidemia Silente del Terzo Millennio La malattia di FERRUCCIO

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1 in salute bimestrale di informazione e approfondimento medico 2009 Edizioni EMIMEDIA IN SALUTE pubblicazione bimestrale Anno I - n 5 novembre/dicembre INTERVISTA ESCLUSIVA AL VICEMINISTRO FERRUCCIO FAZIO di Nicoletta Cocco ALZHEIMER Quella strada che finisce nel buio di Gerardo Casucci La malattia di ALZHEIMER Epidemia Silente del Terzo Millennio di Gennaro Maio Ospedale S. Andrea Università La Sapienza - Roma Un polo di eccellenza per la cardiochirurgia

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5 editoriale Nicoletta Cocco Direttore responsabile Siamo uomini o caporali? Il potere e le passioni dell anima è il titolo dell interessante articolo, contenuto in questo numero, dello Psicologo Roberto Perrotti che, dall alto della sua esperienza professionale, afferma che una delle passioni dei potenti sia l esibizionismo. Ma qual è il confine tra esibizionismo e narcisismo? Un quesito che ha suscitato in me qualche riflessione. La società odierna ha fatto della performance un valore dominante. Essere al top in azienda, a letto, diventare un leader politico oppure una star non è più un sogno, ma un dovere. Questo desiderio di vittoria è un motore, dà un costante impulso a migliorare e superarsi, ma può anche diventare fonte di depressione quando, malgrado tanti sforzi, il successo non arriva. Al lavoro, in coppia, fra amici, gli esibizionisti puntano sempre a essere leader e fanno di tutto per riuscirci. Spesso i loro sforzi sono anche premiati, eppure nessun successo sembra bastare. A furia di inseguire il podio finiscono per perdere di vista le priorità. Ma quante volte dietro la figura di un leader si nasconde una personalità narcisistica e presuntuosa. La sensazione è che tutto gli sia dovuto, alberga in lui la irragionevole aspettativa di trattamento di favore o di soddisfazione immediata delle proprie necessità. E incapace di riconoscere o identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri. Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi. Pensiamo poi all esercito dei combattenti : agiscono più sotto l influenza delle loro pulsioni e delle loro emozioni, che sotto quelle della ragione. Finiscono così per manipolare o addirittura calpestare il loro entourage. E, troppo spesso, dimenticano lungo la strada legami affettivi e principi morali, sono completamente incapaci di provare amore per sé e, di conseguenza, per chiunque. Ma il potere dettato dalla presunzione risiede il più delle volte nelle piccole menti. Il grande Totò soleva spesso scindere l umanità in due categorie: gli uomini e i caporali e, purtroppo, sono proprio questi ultimi a dominare, con la loro presenza preponderante, la realtà quotidiana. Inflazione di sé e comportamenti grandiosi, sete d ammirazione e mancanza di percezione dei problemi altrui sono le caratteristiche del caporale. Sono perennemente insoddisfatti e non hanno la minima cognizione dei propri limiti. Questi caporali di giornata sono i più pericolosi perché, nella scalata al potere, senza merito, appena conquistano il primo gradino diventano arroganti e sprezzanti delle esigenze degli altri, facendo pesare il loro nuovo status. Si sentono già Generali senza averne minimamente lo spessore, le attitudini e le capacità. Camminano a tre metri da terra, per il solo fatto che sia stato riconosciuto loro anche il più piccolo ruolo, non importa se per aderenze politiche o per cooptazioni amicali o familiari. Non avendo alcunché da dire, in merito a ciò che concerne il loro ruolo, si improvvisano tuttologi, danno fiato alla loro bocca, inflazionando giornalini quotidiani ed emittenti televisive di basso profilo con interviste sullo sviluppo comunitario delle lumache nane o sulla evoluzione sociale del tapiro malese, argomenti vuoti che, certamente, non potranno mai determinare una benché minima crescita sociale, perché rappresentano il nulla, ma che, per questi parolai, è l unica chance per sentirsi qualcuno. PAGINA 3

6 il comitato tecnico scientifico Prof. Italo Ardovino Medico Chirurgo, Specialista in Ostetricia e Ginecologia. Dal 1976 al 2004 primario ginecologo dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento. Dal 2005 Direttore dell Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell Ospedale San Giuseppe Moscati di Avellino. Professore presso la Scuola di Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia della II Università di Napoli. Consigliere Nazionale della Società di Endoscopia Ginecologica Italiana (SEGI). Prof. Franco Rengo Ordinario di Geriatria all'università Federico II di Napoli. Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria. Responsabile dell'unità Operativa Geriatrica del Policlinico di Napoli. Clinica universitaria: dipartimento di medicina interna, geriatria, patologia cardiovascolare e immunitaria. Specialità di eminenza: medicina riabilitativa, cardio e neurogeriatria. Prof. Giuseppe Catapano Medico Chirurgo Specializzato in Neurochirurgia. Dal 1991 al 2002 ha lavorato presso l Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo come assistente di neurochirurgia fino al 1995 e come aiuto fino al Dal settembre 2002 ricopre la carica di Direttore dell Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia presso l A.O. G. Rummo di Benevento. Ha effettuato vari stages formativi in Italia ed all estero. È particolarmente specializzato sulle patologie neoplastiche e vascolari del sistema nervoso centrale. Prof. Bruno Villari Medico Chirurgo Direttore del Dipartimento di Medicina e di Struttura Complessa, Unità Operativa di Cardiologia/UTIC/Emodina mica dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento. Professore in Terapia in Unità Coronarica e nelle Emergenze Cardiologiche presso la Scuola di Specializzazione in Cardiologia dell Università degli Studi Magna Graecia, Germaneto (CZ). Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Cardiovascolare. Fellow della Società Italiana di Cardiologia Interventistica. 4 PAGINA

7 sommario 09 novembre-dicembre Nicoletta Cocco Ospedale S. Andrea Università La Sapienza Roma Un polo di eccellenza per la cardiochirurgia Giuseppe Villari Luigi Califano La laserchirurgia endoscopica in ORL Gerardo Casucci Alzheimer Quella strada che finisce nel buio Gennaro Maio La malattia di Alzheimer Epidemia silente del terzo millennio Gennaro Maio La famiglia del malato di Alzheimer Ruolo, costi ed effetti dell assistenza al paziente Antonietta Menechella I familiari nella cronicità Nicoletta Cocco Influenza A/H1N1 Le risposte del viceministro Ferruccio Fazio per i lettori di In Salute Bruno Villari Luigi Guerrera Il controllo remoto dei pacemaker e defibrillatori impiantabili Il sistema Home Monitoring Piero Polcino Influenza A/H1N1 É il caso di vaccinare i bambini? Dalila Beatrice Istituto Nazionale M.I. Spallanzani - Roma Intervista al direttore prof. Giuseppe Ippolito Dalila Beatrice Allacciamo la vita alla cintura Danilo Magliano A Benevento la reumatologia è Hi-Tech Nicoletta Cocco Cento città contro il dolore Benevento aderisce all iniziativa Fernando Serino Obesià addominale Pasquale Grimaldi Chiediamolo al medico di famiglia Roberto Perrotti Il potere e le passioni dell anima Danila Carlucci Sicurezza alimentare Cenone di Natale Pierluigi Vergineo Emarginazione, tossicodipendenza, alcolismo... Sandra Lonardo Mastella Il punto di vista L esperto risponde in salute bimestrale di informazione e approfondimento medico anno I - n. 5 aut. Tribunale di Benevento n. 1 del 6 febbraio 2009 iscr. R.O.C direttore responsabile Nicoletta Cocco direttore editoriale Massimo De Cristofaro coordinamento editoriale Dalila Beatrice edito da Emimedia Benevento redazione Via Castellano 21, Benevento pubblicità progetto grafico e videoimpaginazione Emimedia Benevento stampa e allestimento Industria Grafica Sannita distribuzione FLY Comunication I collaboratori, tutti, svolgono la loro mansione in modo autonomo e completamente gratuito. La direzione non assume alcuna responsabilità per eventuali variazioni, omissioni e/o inesattezze delle informazioni riportate, e per le opinioni espresse dagli autori dei testi redazionali. Tutte le foto con bollino rosso sono da intendersi fornite dagli autori dei testi che esonerano la Emimedia da ogni responsabilità. Le proposte pubblicitarie implicano la sola responsabilità degli inserzionisti. Il materiale pervenuto per la realizzazione degli articoli redazionali e pubblicitari resta di proprietà della redazione, salvo diverso accordo scritto. La direzione si riserva la facoltà di revisione degli articoli pervenuti al fine del loro adeguamento per la pubblicazione. Tutti i diritti sono riservati: nessuna parte, anche parziale, può essere riprodotta, memorizzata o trasmessa in nessun modo o forma, sia essa elettronica, elettrostatica, fotocopie, ciclostile, senza il permesso scritto dell editore. PAGINA 5

8 le firme in vetrina Dott. Ing. Dalila Beatrice Ingegnere Civile. Consulente Tecnico del Comune di Benevento per l Aggiornamento del Piano Urbano del Traffico. Coordinatore editoriale di In Salute Dott. Gerardo Casucci Medico Chirurgo Specializzato in Neurologia. Responsabile dell Unità Operativa di Medicina Generale presso la Casa di Cura San Francesco di Telese Terme (BN) Dott.ssa Sandra Lonardo Mastella Presidente Consiglio Regionale della Campania Dott. Luigi Califano Specialista in Otorinolaringoiatria ed in Audiologia. Dirigente responsabile della UOSD di Audiologia e Foniatria dell Azienda Ospedaliera G. Rummo di Benevento Dott. Luigi Guerrera Cardiologo Membro dello staff di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione presso l UOC di Cardiologia /Emodinamica/UTIC dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento Dott. Gennaro Maio Medico Chirurgo Specialista in Geriatria. Responsabile Unità Operativa Complessa Assistenza Anziani e Assistenza Domiciliare. Responsabile Centro Demenze del Distretto 07 dell ASL di Benevento. Coordinatore Servizio ADI e Centro Demenze Dott.ssa Danila Carlucci Dirigente Responsabile Servizio Veterinario Igiene degli alimenti presso l ASL BN1 di Benevento Dott. Pasquale Grimaldi Medico Chirurgo Specializzato in Medicina Interna. Medico di Medicina Generale presso il distretto n. 17 dell ASL BN1. Consigliere presso l Ordine dei Medici Chirurghi di Benevento (già vice Presidente). Segretario Provinciale FIMMG Dott.ssa Antonietta Menechella Psicologa e Psicoterapeuta. Responsabile dell' Educazione alla Salute presso l ASL BN1 di Benevento

9 Dott. Roberto Perrotti Responsabile Diagnosi e Clinica Psicologica UOSM Puglianello ASL BN 1 Autore Gruppo Editoriale Guida Dott. Pierluigi Vergineo Medico Chirurgo Specialista in Neurologia. Lavora come Psichiatra nell Ambulatorio di Alcologia Servizio Tossicodipendenze presso l ASL BN1 di Benevento Dott. Piero Polcino Specialista in Pediatria. Esperto di sub-specialità pediatriche quali: Allergo- Immunologia; Dermatologia; Malattie delle alte e basse vie respiratorie. Responsabile Ambulatorio di Dermatologia Pediatrica presso l A.O. G.Rummo di Benevento Prof. Bruno Villari Medico Chirurgo Direttore del Dipartimento di Medicina e di Struttura Complessa, Unità Operativa di Cardiologia/UTIC/ Emodinamica dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento Dott. Fernando Serino Specialista in Diabetologia e Malattie del ricambio. Specialista in Medicina Interna. Casa di Cura Clinica S. Francesco di Telese Terme (BN) Prof. Giuseppe Villari Medico Chirurgo Direttore del Dipartimento di Scienze Chirurgiche e della UOC di Otorinolaringoiatria della Azienda Ospedaliera G. Rummo di Benevento e Professore presso la Clinica Otorinolaringoiatria della Università Federico II di Napoli la prima rivista medico-scientifica tutta sannita GRATIS IN FARMACIA e su EMIMEDIA.IT le firme in vetrina

10 OSPEDALE S. ANDREA UNIVERSITÀ LA SAPIENZA - ROMA Un polo di eccellenza per la cardiochirurgia di NICOLETTA COCCO ROMA - La cardiopatia ischemica rappresenta una problematica complessa e frequente. Essere in grado di sapere cosa fare e come fare vuol dire offrire al paziente quanto di più moderno ed attuale si fa oggi per combattere la patologia più diffusa nell ambito delle malattie dell apparato cardiovascolare, malattie queste che rappresentano in Italia la prima causa di morbilità e mortalità, e che interessano purtroppo centinaia di migliaia di pazienti ogni anno. Se ne è discusso nell ambito di un interessantissimo Congresso che si è svolto il 3 ottobre a Roma presso l Ospedale S. Andrea - Università La Sapienza. Questo evento è stato una opportunità per i Cardiologi e i Medici di Medicina Generale del territorio per discutere ed analizzare gli aspetti operativi e pratici di tutto ciò che si deve fare oggi quando si deve trattare un paziente affetto da cardiopatia ischemica.

11 GESTIONE CLINICA DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE, questo il tema del Congresso che, oltre ad offrire un ripasso sulla scienza cardiologica, ha affrontato gli aspetti legati alla gestione quotidiana del problema, che, ricordiamo, è diffuso e con diverse manifestazioni di gravità, che il Cardiologo deve saper riconoscere e trattare prontamente. Numerosi e illustri i relatori del Congresso, Cardiologi e Cardiochirurghi, che con i loro interventi hanno spaziato dal ruolo del medico di Medicina Generale a quello del Cardiologo interventista, a quello del Cardiochirurgo. Dal dibattito è emerso, tra l altro, che oggi per essere operati a cuore aperto il limite di età del paziente è stato spostato molto in avanti: sono davvero tanti gli anziani che affetti da cardiopatia ischemica vengono operati con successo. Eclatante il caso di un uomo di 94 anni, che, dopo un infarto, per due anni ha vissuto un calvario fatto di ospedali, alla continua ricerca di una guarigione che ha poi trovato nella competenza degli specialisti dell Ospedale S. Andrea di Roma. Quest uomo è stato operato con successo e a seguito dell intervento è letteralmente tornato a nuova vita. L attenzione del medico verso il paziente è una delle basi fondanti per perseguire l obiettivo di aiutare la persona a vivere una vita soddisfacente e non a sopravvivere in una identità di malato in continuo pellegrinaggio ospedaliero. Sul tema del Congresso ho rivolto alcune domande al prof. Cosimo Comito, Responsabile U.O.S di Cardiochirurgia Geriatrica presso l Ospedale S. Andrea Università La Sapienza di Roma, nonché Responsabile Scientifico del Congresso. Prof. Comito, qual è il ruolo del Cardiochirurgo nella cardiopatia ischemica? Seguendo le moderne linee guida quando ad essere interessati sono 2 vasi coronarici e non vi sono altre problematiche cardiache, è consigliabile eseguire l angioplastica, ma quando sono interessati 3 vasi coronarici, l intervento di by-pass è certamente il più indicato. Il caso clinico di ogni paziente viene studiato ed analizzato dal Cardiologo interventista e dal Cardiochirurgo individuando di volta in volta l intervento più adeguato. SEGUE A PAG 10

12 Oltre al numero dei vasi, quali sono le altre indicazioni per decidere un angioplastica o un by-pass coronarico? Quando in atto ci sono altre patologie l angioplastica non sarebbe adeguata, il by-pass nel tempo si è dimostrato più efficace dell angioplastica e rimane il trattamento standard nella malattia trivasale o del tronco comune, dimostrandosi superiore sia dal punto di vista di recidive, che dal punto di vista di sopravvivenza nel tempo. Adottate le stesse tecniche di intervento per qualsiasi fascia Posto letto in Terapia Intensiva Ospedale S. Andrea Roma di età? Quando ci troviamo di fronte a pazienti giovani (il più giovane che abbiamo operato aveva 36 anni) e l aspettativa di vita è lunga, tendiamo ad intervenire chirurgicamente utilizzando le arterie 10 PAGINA mammarie: la mammaria è il condotto ideale ed è l unica arteria che non si ammala di aterosclerosi. Qual è l età media dei pazienti che operate? La popolazione va sempre più invecchiando, quindi concentriamo parte della nostra attenzione sul ruolo degli anziani. Quasi la metà dei pazienti che noi operiamo oggi sono pazienti che superano i 70 anni, e quando un paziente ha 70 anni non ha solo un problema di cuore: è un paziente che ha 70 anni da un punto di vista polmonare, renale e così via; sono, quindi pazienti che potrebbero avere tante complicanze. Durante il congresso Lei ha proiettato una diapositiva che mostrava un particolare macchinario, di che si tratta? Si tratta di un vero e proprio concentrato di tecnologia. Nella diapositiva si può vedere una macchina per la circolazione extracorporea, un contropulsatore, una macchina per la dialisi, un ventilatore automatico etc. Grazie a tutta questa tecnologia, al personale della Terapia Intensiva, ai Perfusionisti che sono sempre più bravi e specializzati, grazie all impegno dei Cardioanestesisti

13 che si dedicano sempre più a questa specializzazione, noi abbiamo spostato in avanti una piccola bandiera: quella dell età. Lei ha operato un uomo di 94 anni. Ce ne parli. Si, ho operato forse il paziente più anziano d Italia, il signor Armando, che prima di approdare al S. Andrea ha girato vari ospedali per due anni. Il signor Armando è venuto da noi a marzo di quest anno, aveva avuto un infarto. Dopo aver valutato il caso insieme al prof. Riccardo Sinatra ed al Prof. Di Nucci, abbiamo deciso di operarlo. Abbiamo eseguito 3 by-pass a cuore aperto: 1 con l arteria mammaria e 2 con la vena safena. Oggi il nostro paziente sta bene e gode di ottima salute. Prof. Riccardo Sinatra Direttore U.O.C. di Cardiochirurgia, Ospedale S. Andrea, II Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Roma La Sapienza Il sig. Armando con il prof. Cosimo Comito PAGINA 11

14 La laserchirurgia endoscopica in ORL di GIUSEPPE VILLARI E LUIGI CALIFANO La tecnologia laser, acronimo che significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, è stata introdotta nella chirurgia della laringe tra la fine degli anni 70 e l inizio degli anni 80 del XX secolo ad opera di Autori americani. Il Laser fu usato inizialmente per il trattamento endoscopico di patologie benigne e di neoplasie delle corde vocali in fase molto iniziale (T1 glottico della porzione intermedia della corda vocale). Fin da allora apparvero chiari i vantaggi derivanti dall uso di tale tecnologia, particolarmente evidenti nel trattamento della patologia tumorale: non era più necessario accedere dall esterno alla lesione mediante l apertura dello cartilagine tiroidea (tirotomia anteriore), ma la lesione poteva essere aggredita dall interno, mediante adeguata tecnica di esposizione endoscopica (microlaringoscopia diretta in sospensione), ottenendo una radicale escissione della neoplasia con un traumatismo chirurgico notevolmente ridotto rispetto alla tecnica tradizionale ed una significativa accelerazione dei tempi di guarigione. Nei decenni successivi, la laserchirurgia 12 PAGINA SEGUE A PAG 14 laringea si è diffusa sempre più a livello mondiale, per merito, in particolare, della Scuola otorinolaringoiatrica napoletana, che ne seppe valorizzare, fin dall inizio, i punti veramente vincenti e che organizzò nel 1982 il primo Congresso mondiale interamente dedicato alla laserchirurgia laringea. Si è quindi chiarito che i grandi vantaggi della laserchirurgia endoscopica riguardano le patologie più importanti ed impegnative, non tanto la piccola chirurgia delle lesioni benigne, tant è che attualmente la laserchirurgia endoscopica è considerata la tecnica di prima scelta nella terapia dei tumori laringei in fase iniziale (T1-T2 glottici; T1 e selezionati T2 sopraglottici), nella terapia delle displasie laringee (lesioni che possono evolvere in cancro), nella terapia della papillomatosi laringea e nella terapia delle stenosi laringotracheali congenite ed acquisite, mentre il trattamento delle lesioni minori di tipo infiammatorio o disfunzionale (polipi, edemi, noduli, cisti, ecc.) può essere indifferentemente eseguito sia con tecnica tradizionale che con laserchirurgia, prediligendosi quest ultima nei Centri che utilizzino di routine il laser per il trattamento

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16 delle patologie maggiori. Ogni Scuola ha costruito le proprie indicazioni per la laserchirurgia laringea, cosicché non è da meravigliarsi se notizie almeno parzialmente diverse possano essere ottenute anche attraverso una semplice navigata in Internet o che, ancora oggi, nei Congressi specialistici continuino ad aprirsi accese discussioni sulle indicazioni di tale chirurgia. Noi riferiremo in questa sede sulla nostra personale esperienza che ha fatto della UO di Otorinolaringoiatria della Azienda Ospedaliera G. Rummo il punto di riferimento per l Italia meridionale ed uno dei centri maggiormente qualificati in tutta Italia per la laserchirurgia laringea. Cosa trattiamo attualmente con il laser? Il punto cardine, come già detto, consiste nel trattamento endoscopico conservativo delle neoplasie laringee della regione glottica (le corde vocali) e sopraglottica, allorquando la neoplasia sia ancora in uno stadio non avanzato: in termini tecnici i T1 e T2 cordali, i T1 e solo selezionati T2 sopraglottici. Altre Scuole hanno allargato le indicazioni anche a tumori più estesi. E da precisare che ciò è senz altro possibile da un punto di vista puramente tecnico, grazie anche agli sviluppi tecnologici che, naturalmente, hanno riguardato anche la strumentazione laser, in particolare per 14 PAGINA SEGUE A PAG 16 l informatizzazione dei sistemi più moderni e la disponibilità di una vera e propria tecnologia robotica, ma non riteniamo che il problema sia solo di questa natura. La biologia tumorale, anche per le neoplasie della laringe, è tale da determinare la possibile diffusione a distanza del tumore primitivo e questa possibilità non solo è tanto maggiore quanto più il tumore primitivo è esteso, ma essa è anche maggiore per i tumori sopraglottici rispetto a quelli glottici. Per tali considerazioni, riteniamo che se è senz altro vero che, ad esempio, un tumore T3 possa essere ben escisso anche in laserchirurgia, è però anche vero che è buona norma oncologica, in questo caso, procedere anche allo svuotamento dei linfonodi del collo, cosa che richiede indispensabilmente l accesso chirurgico esterno, annullando, a tal punto, larga parte dei vantaggi della laserchirurgia endoscopica. I vantaggi dell escissione laser sono evidenti: il trauma chirurgico è molto ridotto, il ricorso alla tracheotomia è eccezionale, le complicanze postchirurgiche sono rare, le sequele postchirurgiche (in particolare la disfagia) sono di solito di breve durata, i tempi di guarigione sono di conseguenza rapidi, i risultati oncologici sono molto buoni, come anche i risultati funzionali riguardanti la qualità della voce. I due problemi cruciali sono costituiti dalla necessità assoluta della prevenzione di tali tumori, almeno per ciò che concerne i fattori di rischio evitabili (il fumo di sigaretta in primis) e l altrettanto assoluta necessità della diagnosi precoce: su questi aspetti bisogna concentrare tutta la nostra attenzione. Le lesioni laringee, in particolare quelle delle

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18 corde vocali, hanno la peculiarità di dare un sintomo molto precoce: la disfonia, il cambiamento, cioè, del tono della voce, per cui non ci stancheremo mai di ripetere che qualunque persona che presenti una disfonia che duri più di 7-10 giorni vada sottoposta a visita otorinolaringoiatrica con laringoscopia, a maggior ragione se si tratta di un soggetto con fattori di rischio (fumatore e/o familiarità per patologie neoplastiche della laringe, soprattutto). E per fortuna possibile e probabile che il problema consista in una patologia assolutamente benigna e non evolutiva (noduli, polipi, ecc.), ma il ritardare di mesi o di anni la diagnosi di un tumore laringeo precluderà la possibilità di una chirurgia funzionale e conservativa, dovendosi poi eventualmente ricorrere a tecniche demolitive (i vari tipi di laringectomia per via esterna associati allo svuotamento linfonodale del collo). Altri sintomi possibili sono la disfagia (difficoltà ad ingoiare) e la difficoltà respiratoria, in caso di neoplasie già molto estese. Le altre importanti patologie in cui utilizziamo di routine il laser per via endoscopica sono la papillomatosi e le stenosi laringee. La papillomatosi è una patologia di origine virale, che colpisce sia bambini che adulti, caratterizzata dallo sviluppo di neoformazioni endolaringee che possono determinare l ostruzione della via aerea laringea. I papillomi, purtroppo, tendono a frequenti recidive, con necessità spesso di numerosissimi interventi. Anche in questo caso, la laserchirurgia permette l escissione più completa possibile dei papillomi con un trauma chirurgico notevolmente ridotto rispetto ad altre tecniche, tanto da non richiedere di solito la tracheotomia. Negli ultimi anni, stiamo sperimentando, al 16 PAGINA La UO di Otorinolaringoiatria della Azienda Ospedaliera G. Rummo è il punto di riferimento per l Italia meridionale ed è uno dei centri maggiormente qualificati in tutta Italia per la laserchirurgia laringea pari di altri Centri qualificati, l inoculazione perilesionale di un antivirale all atto stesso dell escissione chirurgica, con risultati che sembrano incoraggianti. Nelle stenosi laringee e laringotracheali, il laser è di fondamentale importanza nel trattamento delle paralisi cordali bilaterali in adduzione (cioè con corde vocali quasi completamente chiuse). Esse sono spesso conseguenza di lesione dei nervi ricorrenti, che controllano la mobilità delle corde vocali, in corso di tiroidectomia o, in altri casi, di lesioni vascolari cerebrali che interessino i nuclei di origine di tali rami nervosi. Anche in questo caso, la laserchirurgia endoscopica ha sostituito le tecniche chirurgiche con approccio esterno, ottenendo buoni risultati funzionali nel ripristino di un sufficiente spazio respiratorio laringeo. Come si comprenderà, anche le lesioni che abbiamo definito minori nel senso che esse non sono a carattere evolutivo, sono da noi trattate con tecnica laser, ottenendo risultati funzionali nella qualità postchirurgica della voce per lo meno analoghi a quelli della chirurgia endoscopica cosiddetta a freddo, cioè che impiega strumenti quali forbici e microbisturi per l escissione della lesione. Laserchirurgia endoscopica della laringe sicuramente sì, quindi, ma in mani molto esperte soprattutto nel caso della chirurgia di maggiore impegno sia per il paziente che per l operatore. In questa sede, comunque, vorremmo che il nostro take-home message sia che il tumore della laringe può forse essere prevenuto, ma, più realisticamente, che esso può sicuramente essere diagnosticato molto precocemente, con importantissime ricadute positive sia sulla conservazione dell organo laringeo e della sua funzione, sia sulla prognosi a distanza in termini di sopravvivenza.

19 Alzheimer 1 Quella strada che finisce nel buio di GERARDO CASUCCI Nel mese di gennaio del 2007 giunge alla mia osservazione Maria, una donna di 75 anni, la cui figlia mi racconta che da circa 1 anno la madre manifesta difficoltà di concentrazione, modesta incapacità a conservare i ricordi recenti e vaghe modificazioni del comportamento, sostanzialmente incentrate su temi di negatività e isolamento. La madre nega l esistenza dei sintomi riferiti dalla figlia e presenta, durante la mia valutazione clinica, un atteggiamento fortemente oppositivo. Interrogando meglio la figlia, ella riferisce la presenza nella madre di disturbi del linguaggio (in particolare, difficoltà a trovare le parole giuste e a nominare gli oggetti) già due anni prima dell esordio dei sintomi suddetti. Una serie di esami diagnostici consente in breve tempo di confermare la mia prima ipotesi diagnostica, quella di Non tutte le demenze primarie sono demenze di Alzheimer; circa il 20%, infatti, presenta caratteristiche neuropatologiche e cliniche differenti dalla forma classica descritta da Alzheimer malattia di Alzheimer. Nei due anni e mezzo che seguono, Maria diviene incapace di attendere autonomamente alle comuni attività della vita quotidiana, tanto che ad oggi necessita di assistenza e cure costanti. Sin dai primordi della storia della medicina si è saputo che l avanzare dell età comporta un graduale declino delle funzioni cognitive, ma la consapevolezza che detto declino può rappresentare uno stato patologico specifico si è avuto solo quando Alois Alzheimer, neuropatologo tedesco di inizio secolo scorso, nel 1907 descrisse il caso di una donna di 56 anni affetta da deterioramento cognitivo progressivo e disturbi del comportamento, la cui autopsia rivelò nel cervello la presenza di placche senili e grovigli neurofibrillari, dimostratisi poi caratteristici della malattia. La giovane età della paziente segnalata da Alzheimer ha indotto i neurologi, fino alla metà del secolo scorso, a ritenere erroneamente che esistessero due demenze di Alzheimer, una presenile (antecedente ai 65 anni) e una senile (succedanea ai 65 anni). Detto modello concettuale è oggi del tutto obsoleto: esiste una sola malattia di Alzheimer dal decorso univocamente SEGUE A PAG 18 SPECIALE ALZHEIMER PAGINA 17

20 lento e drammaticamente irreversibile. La malattia di Alzheimer è, infatti, un processo degenerativo celebrale che provoca un deterioramento progressivo e globale delle funzioni intellettive, associato a un peggioramento sempre maggiore della personalità e della vita di relazione. Non tutte le demenze primarie sono, tuttavia, demenze di Alzheimer; circa il 20%, infatti, presenta caratteristiche neuropatologiche e cliniche differenti dalla forma classica descritta da Alzheimer. Nei pazienti affetti dalla demenza di Alzheimer si evidenzia una perdita cospicua di cellule nervose in quelle aree della corteccia cerebrale vitali per la memoria e per le altre funzioni cognitive. Nelle stesse aree si rileva la presenza massiccia di una proteina modificata, la betaamiloide, la quale inglobando le cellule nervose causa la formazione di quelle placche e di quei grovigli descritti da Alzheimer, con conseguente impedimento della fisiologica comunicazione intercellulare. Il motivo per cui da una proteina normale se ne formi un altra patologica, la beta-amiloide appunto, è a tutt oggi sconosciuto. Unitamente alle modificazioni strutturali del cervello, si riscontrano profonde modificazioni biochimiche: è presente, infatti, un calo drammatico (fino al 90%) dei livelli cerebrali di acetilcolina, che costituisce il principale neurotrasmettitore nei processi mnesici e cognitivi, la qual cosa ha avuto non poche implicazioni nella scoperta di farmaci efficaci 18 PAGINA Traumi cranici, in particolare quando interessano persone di età inferiore a 50 anni e si accompagnano a perdita di coscienza prolungata, e bassi livelli educazionali con conseguente scarsa igiene di vita (fumo, alcol, comportamenti alimentari inappropriati e vita sedentaria) sembrano favorire l insorgenza di questo tipo di demenza sul decorso della malattia. Sebbene esistano forme molto rare di malattia di Alzheimer familiare a trasmissione autosomica dominante e a inizio precoce, più del 95% delle demenze tipo Alzheimer non possono essere ricondotte a una trasmissione genica di un qualche tipo. Non sembra esservi nessun rischio maggiore rispetto alla popolazione generale di contrarre la malattia per coloro che hanno un parente di 1 grado affetto, mentre il rischio sembra essere più consistente (fino a 40 volte il normale) allorché si hanno due o più parenti di 1 grado colpiti dalla malattia. La sua prevalenza raddoppia ogni 5 anni a partire dai 60 anni, arrivando a interessare una persona su tre all età di 85 anni. Si è a lungo ritenuto che le donne ne fossero più affette degli uomini; in realtà, questo dato era frutto di un errore metodologico, dovuto al fatto che le donne, essendo più longeve, hanno un maggior rischio di contrarre la malattia. Traumi cranici, in particolare quando interessano persone di età inferiore a 50 anni e si accompagnano a perdita di coscienza prolungata, e bassi livelli educazionali con conseguente scarsa igiene di vita (fumo, alcol, comportamenti alimentari inappropriati e vita sedentaria) sembrano favorire l insorgenza di questo tipo di demenza. I disturbi cognitivi interessano principalmente memoria, linguaggio e prassie. I disturbi della memoria sono caratterizzati da perdita della memoria a breve termine (soprattutto nelle fasi iniziali), prima impoverimento e poi perdita della memoria a lungo termine, disorientamento temporo-spaziale e, nelle fasi terminali, totale incapacità a rievocare le informazioni mnesiche più solide (es. nomi dei propri figli). I disturbi del linguaggio sono spesso l unico sintomo di esordio della malattia e consistono inizialmente in difficoltà a trovare le parole, fino ad arrivare a un vocabolario impoverito, circumlocuzioni, anomie e pause. Il linguaggio del paziente alzheimeriano è, pertanto,

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