La Medicina di Continuità e lo Health Technology Assessment

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1 La Medicina di Continuità e lo Health Technology Assessment GF Gensini 3 dicembre 2011

2 G. Guyatt. EDITORIAL Evidence-based medicine ACP Journal Club Mar- April;114:A :nasce la Evidence Based Medicine BMJ 1996; 312: (13 January). Editorial. Evidence-based medicine:what it is and what it isn t DL Sackett, WMC Rosenberg, JA Muir-Gray, RB Haynes,WS Richardson 2

3 Medicina basata sulle evidenze (sulle prove di efficacia) L uso consapevole e ponderato delle migliori evidenze attuali derivanti dalla ricerca clinica integrate con l esperienza clinica e con i valori dei pazienti nel prendere decisioni sanitarie (Sackett D, 1991)

4 Should variance from optimal care be used to measure quality of care and as the basis for adjusting the physician salary? Krumholz HM et al. Circulation 2000; 101: e122-e140

5 2011.in questi 20 anni che cosa è cambiato Epidemiologia Rapporto medico-paziente

6 Progressivo invecchiamento della popolazione Aumento dei pazienti con comorbilità multiple Queste categorie di pazienti abitualmente non sono incluse nei trial clinici venti anni dopo Il medico si trova a dover prendere decisioni cliniche usufruendo spesso di una evidenza ricavata da popolazioni diverse dal proprio paziente, a gestire condizioni cliniche complesse.

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8 If you did a silent film study of physicians and physicians-intraining on a typical inpatient care team, it would feature brief interludes of the subjects standing by the bedside, longer intervals of them talking in hallways outside rooms, and then very long stretches of them sitting comfortably in front of computer monitors typing, ordering, chatting with colleagues. If you sped up the film to twice its actual speed (as our students often do with recorded lectures), it would be hard to catch the bedside portion though there would still be plenty of time to observe the computer relationships.

9 LA MEDICINA NARRATIVA La Medicina Narrativa tende a mantenere la tipica complessità della medicina moderna, che ha talvolta rischiato di essere troppo semplificata dal modello EBM.

10 La sua affermazione in (apparente) contrapposizione a EBM

11 Summary points. The dissonance we experience when trying to apply research findings to the clinical encounter often occurs when we abandon the narrativeinterpretive paradigm and try to get by on evidence alone BMJ 1999;318:323 5

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15 Continuità della cura Al fine di ancorare l apprendimento clinico alla gestione delle cure gli studenti devono avere un coinvolgimento importante con i pazienti nel luogo e nel momento della presa di decisione iniziale, prima che la diagnosi sia posta. gli studenti devono poter seguire i pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e tutta l esperienza di malattia vissuta dal paziente e dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

16 valori quali l eccellenza della comunicazione, la competenza, l attenzione alla giustizia sociale diminuiscono durante l iter formativo. L attenzione alla continuità formativa ha il potenziale di arrestare questa erosione. Gli scopi degli studenti e dei pazienti diventano allineati e gli studenti diventano gli avvocati naturali degli interessi e dei bisogni dei loro pazienti. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

17 Renaldo Battista, 1997

18 la storia del Technology Assessment inizia da molto lontano addirittura

19 (U.S. Congress, House of Representatives, Congressman Emilio Daddario, 1967) nel nel decidere se inviare un uomo sulla luna un senatore americano disse technical information needed by policymakers is frequently not available, or not in the right form. A policymaker cannot judge the merits or consequences of a technological program within a strictly technical context. He has to consider social, economic, and legal implication of any course of action

20 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT valutazione multidisciplinare complessiva e sistematica delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione. 20

21 Tecniche di valutazione economica Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi Svantaggi Costo-Beneficio Misurati in moneta Misurati in moneta Basso Si possono confrontare tecnologie co n differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse. L'efficacia è di difficile comprensione. E' lontana dalle discipline non economiche. Costo-Efficacia Misurati in moneta Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.) Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede tradu zioni in altri indicatori complessi. E' più vicina alle discipline non economiche. Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia è espressa in anni di vita. Richiede sempre l'an alisi incrementale. Costo-Utilità Misurati in moneta Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità) Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita. Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti La s tima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazione Richiede sempre l'analisi incrementale.

22 Costo per QALY guadagnato: -valore basso (favorevole) = soldi spesi bene -valore alto (sfavorevole) = soldi spesi male Indicatori nell approccio value for money (o value-based ) Valori soglia del costo per QALYguadagnato: -circa 50mila euro o 60mila dollari o 25mila sterline; (ogni mese viene valorizzato circa 5mila euro)

23 d In ultima analisi potrebbe essere più utile considerare alternative all ospedale. Non come sostituti, con lo scopo di ridurre le ammissioni, ma come ponte tra la casa e l ospedale, che potrebbe portare ad un costante miglioramento nella qualità delle cure. BMJ 1999

24 Oggi il sistema sanitario non è adeguatamente integrato per i bisogni di parte della popolazione. Per ogni problema le persone sono costrette a girare da un medico all altro, andando incontro a ripetizioni non necessarie dell anamnesi, dell esame obiettivo, delle indagini strumentali e di laboratorio, con potenziale aumento della spesa e talvolta con incremento dei rischi per il paziente Brant-Zawadzki et al Physician Executive J 2011

25 Con l aumentata incidenza delle malattie croniche e dei quadri complessi, è divenuto estremamente importante (e irrinunciabile) coordinare e garantire la continuità di cura tra i vari ambiti (ospedale e territorio). Hamel et al March 12, 2009

26 TRANSITION CONTINUITY QUALITY

27 TRANSITION! La I PASSAGGI di un paziente presentano seri problemi di sicurezza. Il termine si riferisce a passaggi del paziente da un medico all altro, tra strutture diverse del sistema sanitario e naturalmente alla dimissione dall ospedale verso il domicilio L attuale qualità della Transition è particolarmente insoddisfacente, minando la fiducia del paziente incrementando I costi sanitari e peggiorando la qualità e la sicurezza. Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

28 LA DIMISSIONE: UN MOMENTO CRITICO NON SOLO ITALIANO Negli Stati Uniti vi sono ogni anno più di 40 milioni di dimissioni dall Ospedale senza informazioni tempestive ed affidabili (relazione di degenza), rappresentando un grosso pericolo per I pazienti Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

29 In USA, il 19.6% dei pazienti viene ricoverato di nuovo entro 30 giorni dalla dimissione! Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

30 Un panel di esperti dell Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha considerato la mancanza di comunicazione e di coordinamento tra i vari settori dei sistemi sanitari come una priorità assoluta per la ricerca nei paesi sviluppati! WHO Patient Safety Research. Geneva: WHO, 2009.

31 A partire dall Ottobre 2012 l USA s Federal Medicare System penalizzerà gli ospedali con una percentuale di riammissioni a 30 gg superiore a quella attesa.

32 Potrò guidare/ lavorare/ accudire la mia famiglia dopo? Quanto tempo dovrò stare in ospedale? Quali sono i rischi ed i benefici delle alternative? Potrò prendere i mezzi di trasporto per andare lì? Forse ne dovrei parlare prima con la mia famiglia PAZIENTE Come posso fare ora la spesa? Cosa pensano che io abbia? Se avessi bisogno di aiuto quanto mi costerebbe e come farei a trovarlo? Come mi aiuterebbe? Non ho la stanza per l attrezzatura- ne ho bisogno e come posso utilizzarla? Come posso utilizzare il bagno visto che è al piano di sopra? Modificato da: Discharge from hospital: pathway, process and practice Department of Health, NHS, v.uk/assetroot/ 04/11/65/25/ pdf

33 La continuità delle cure produce: -Miglioramento del grado di soddisfazione del paziente -Diminuzione dei ricoveri e degli accessi al Pronto Soccorso -Miglior recepimento degli interventi preventivi CONCLUSIONI: La continuità delle cure migliora la qualità dei servizi. Questo miglioramento è particolarmente evidente nei pazienti con malattie croniche. Programmi di promozione della continuità delle cure sarebbero particolarmente efficienti se focalizzati su pazienti portatori di problemi cronici. J Fam Pract Dec;53(12): Does continuity of care improve patient outcomes? Cabana MD, Jee SH.

34 -Una comunicazione diretta fra medici dell Ospedale e delle Cure Primarie non è frequente (3-20%) -La disponibilità di una relazione alla prima visita dopo la dimissione non supera il 12-34% e dopo 4 settimane si raggiunge solo il 51-77%. Questo fatto peggiora la qualità della cura e contribuisce al burn out dei medici delle cure primarie JAMA 2007, 297, 831 Deficits in communication and information transfer between Hospital-based and Primary Care Physicians Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

35 Le relazioni di dimissione sono spesso carenti di informazioni importanti: - risultati di test diagnostici (35-63%) - trattamenti durante il ricovero (7-22%) - terapie alla dimissione (2-40%) - test diagnostici in corso di refertazione (65%) - informazioni al paziente e ai parenti (90-92%) - schemi per il follow up (2-43%) JAMA 2007, 297, 831 Deficits in communication and information transfer between Hospital-based and Primary Care Physicians Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

36 PERCORSO OSPEDALE/TERRITORIO PER IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Responsabili di progetto: Massimo Milli (U.O. Cardiologia SMN) Grazia Monti (Ufficio Infermieristico ASF) M. Milli Daniele Romeo (Dipartimento Cure Primarie ASF) Alessio Nastruzzi (Medicina Generale Zona Firenze)

37 SCORE DI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA AL DEA BNP > 1500 pg/ml: Punti 3 Ricoveri per SC nei 6 mesi precedenti > 1: Punti 2 Persistenza di instabilità clinica: Punti 2 - PA < 80 mmhg - FC > 120 b/m - SO2 in aria < 85 mmhg Severa compromissione della funzione VS: Punti 1 All ecocardiogramma - EF < 30% - D.T.D. VS > 70 mm Score totale > 3: Tutoraggio Cardiologico Programmare trasferimento in Area Critica

38 PERCORSO OSPEDALIERO Pianificazione di un follow-up graduato sul profilo di rischio del paziente Invio della scheda scompenso in fase pre dimissione ad un case manager infermieristico ospedaliero che calcola il profilo di rischio sulla base di uno score ricavabile da alcuni parametri: - BNP alla dimissione - Numero ricoveri per SC negli ultimi 6 mesi - NYHA - EF - Clearance creatinina - Complessità assistenziale

39 PERCORSO TERRITORIALE Gruppo A: Score < 8 Pz a basso profilo di rischio Gruppo B: Score 9/12 Pz a medio profilo di rischio Gruppo C: Score > 13 Pz ad alto profilo di rischio

40 FASE TERRITORIALE Modalità di follow-up Basso profilo di rischio Medio profilo Affidamento al MMG Programma di educazione sanitaria: Incontri di gruppo con MMG-Infermiere-Dietologo) Trasmissione dei principi di auto gestione (selfmanagement) della malattia Affidamento al MMG Pianificazione di controlli ambulatoriali da parte dell infermiere, MMG (ADI), Cardiologo. di rischio Alto profilo di rischio Affidamento al MMG Apertura di un monitoraggio infermieristico domiciliare con possibilità di infusioni intermittenti di diuretico al domicilio

41 OSPEDALE DI CONTINUITA DIPARTIMENTO DI CONTINUITA AREA DI CONTINUITA Una medicina centrata sul paziente e inserita nel territorio

42 CONTINUITY L IDEA DELL OSPEDALE DI CONTINUITA

43 Interazione tra medico di medicina generale e medico ospedaliero

44 7 Gennaio 2010 NASCE O MEGLIO COMINCIA LA SUA ATTIVITA l OSPEDALE DI CONTINUITA SANTA VERDIANA A CASTELFIORENTINO

45 IL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI FORMAZIONE PER LA CONTINUITA DELL ASSISTENZA: UN ANNO DI ESPERIENZA AL SANTA VERDIANA Prof. Roberto Tarquini, UniFi e Dott. David Coletta, MMG ASL 11 Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Continuità dell Assistenza Università di Firenze

46 I PROTAGONISTI: OSPEDALE DI CONTINUITA

47 I RICOVERI DEA bassa criticità OSPEDALE DI CONTINUITA ALTRI REPARTI

48 OSPEDALE DI CONTINUITA : IL DAY SERVICE

49 L Università degli Studi di Firenze Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale esistente da anni;

50 Survey prospettica su pazienti consecutivamente dimessi dopo riabilitazione a seguito di rivascolarizzazione chirurgica o meccanica, con follow-up a 6 e 12 mesi STEERING COMMITTEE R. Griffo, F. Fattirolli, PL. Temporelli, R. Tramarin EXECUTIVE BOARD M. Ambrosetti, S. De Feo SCIENTIFIC BOARD G. Majani, A. Vestri, P. Giannuzzi, C. Riccio, M. Ferratini, R. Belardinelli G. Favretto, D. Scrutinio, A. Castello, S. Urbinati, M. Piepoli, R. Carlon, C. Schweiger, M. Volterrani, C. Vigorito, C. Chieffo Int. J Cardiol in press

51 ICAROS Survey prospettica su pazienti consecutivamente dimessi dopo riabilitazione a seguito di rivascolarizzazione chirurgica o meccanica, con follow-up a 6 e 12 mesi < ,7 TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE CABG + PTCA n < ,1 80,8 80,7 75 < ,3 84,6 87 ns 91,8 91,7 87,9 94 Pz (%) ,5 61,2 67,4 67,5 in CR out CR (n. 1262) 6 mesi (n. 1233) 1 anno (n. 1173) ACI-I/ARB Beta-bloccante Statina ASA/Altro APL GICR-IACPR ITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION REHABILITATION AND EPIDEMIOLOGY

52 VARIAZIONI DEGLI STILI DI VITA FUMO Prima del programma di CR Fumatori attivi 19% Non fumatori 39% Ex fumatori 42% Followup12mesi Non o Exfumatori 90% Fumatori attivi 10% ABITUDINI ALIMENTARI Mediteranean Diet Score MSD 2 58% MSD >2 42% MSD 2 28% MSD >2 72% ATTIVITA FISICA ICAROS THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION mai/rarame nte 89% 3 volte/sett 6% 1-2 volte/sett 5% mai/raramen 3 te 49% volte/sett 46% 1-2 volte/sett 5%

53 Farmacoutilizzazione Antihypertensive drugs Impatto clinico Costi-efficacia uso continuo uso discontinuo (a) (a) pazienti che sperimentano almeno un episodio di discontinuità terapeutica (tre mesi o più senza copertura farmacologica) durante il follow-up (in media 6 anni per paziente) copertura alta (b) copertura intermedia (b) PERSISTENZA 78.7% Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000) uso continuo uso discontinuo ADERENZA 243 copertura bassa (b) copertura molto bassa (b) 24.3% 27.8% 22.5% 25.4% (b) % del tempo di osservazione coperto dalla disponibilità del farmaco: >75% (alta), dal 51 al 75% (intermedia), dal 26 al 50% (bassa) e 25% (molto bassa) Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000) alta intermedia bassa molto bassa 243 Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8

54 Farmacoutilizzazione Impatto clinico Costi-efficacia 0 Antihypertensive drugs Aderenza e riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori Very low (< 25%) Low (25% to 50%) Intermediate (50% to 75%) Hgh (> 75%) Hazard ratio reduction (%) (a) % -30 Estimates are adjusted for prescribed antihypertensive drug regimen at index date (one-drug only or combination of two or more drugs), number of antihypertensive classes dispensed during the follow-up, use of other drugs during follow-up, and categories of Charlson comorbidity index score Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8

55 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Corso di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia Dipartimento Interaziendale della Formazione per la Continuità dell Assistenza. L ADERENZA ALLA TERAPIA: UN PROBLEMA SUL TERRITORIO CHE PUO AVER ORIGINE DALL OSPEDALE. EFFICACIA DI DUE DIVERSI MODELLI DI SCHEMA TERAPEUTICO ALLA DIMISSIONE. Relatore: Prof. Roberto Tarquini Correlatore: Dott. David Coletta Tesi di laurea di: MariaSilvia Montini

56 Definizioni: COMPLIANCE:quanto il paziente si attiene alle raccomandazioni di tipo medico-sanitario (assumere farmaci, seguire diete, modificare lo stile di vita) di colui che le prescrive. ADHERENCE:il paziente assume i farmaci in modo corretto (esatta frequenza, dosaggio e tempistica). Include il pieno diritto del paziente di accettare o rifiutare qualsiasi raccomandazione prescritta. CONCORDANCE

57 Dimensioni del problema: Dai rapporti della World Health Organization si evince che nei paesi sviluppati solo il 50% delle persone segue le indicazioni del medico e che le percentuali sono ancor più basse nel caso delle malattie croniche L aderenza è tra il 40 e il 50% per le terapie a lungo termine, tra il 70 e 80% per le terapie a breve termine mentre i valori più bassi (20-30%) vengono raggiunti per l aderenza ai cambiamenti dello stile di vita

58 In generale si stima approssimativamente che solo il 50% dei 2 miliardi di prescrizioni effettuate ogni anno sia seguita correttamente, che solo 1/3 dei pazienti segua appieno le indicazioni, 1/3 le segua solo in parte e 1/3 non le segua affatto.

59 Un esempio: l ipercolesterolemia In generale, dopo mesi dall inizio dell assunzione delle statine, le quote di adesione al trattamento oscillano tra il 25% ed il 40% Recenti dati canadesi documentano che solo 2 dei 5 pazienti per i quali c è indicazione alla terapia assumono le statine a 2 anni dall inizio del trattamento

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61 L aderenza limitata è stata definita come il più grande ostacolo ad un complessivo successo terapeutico GH. Friedland e A. Williams 1999

62 Drugs don t work in patients who don t take them C. Everett Koop N Engl J Med 2005; 353: August 4, 2005.

63 General rule: Be skepticalwhen patients relate high adherence Believepatientswhen patients relate low adherence

64 Scopo dello studio: Valutare se una modifica nella presentazione della terapia di dimissione sia nell organizzazione (suddivisione ai pasti principali) che nella presentazione grafica (caratteri grandi vs caratteri piccoli) avesse un impatto sull aderenza valutata a 2 mesi mediante un questionario

65 Modello 1 Il modello 1 consisteva nell utilizzo di una tabella distinta in tre grandi gruppi: terapia da assumere alla mattina, terapia da assumere a pranzo e terapia da assumere a cena, e le relative annotazioni. La tabella era scritta con caratteri molto grandi e ben evidenziati (carattere 20).

66 TERAPIA DOMICILIARE CONSIGLIATA: Farmaco Mattina Metformina 1 gr 1 cp Prima di colazione Losartan 50 mg ½ cp Medrol 16 mg ½ cp Per altri 3 giorni, poi passare a ¼ cp per 2 giorni, poi sospendere Pranzo Metformina 1 gr 1 cp Prima di pranzo Solosa 4 mg 1 cp Prima di pranzo Cena Metformina 1 gr 1 cp Prima di cena Sivastin 20 mg ½ cp All attenzione del medico curante: il paziente verrà ricontattato tra circa 2 mesi per eseguire questionario di valutazione sull aderenza alla terapia.

67 Modello 2 Il modello 2 della lettera di dimissione consisteva invece in una semplice tabella nella quale veniva scritta, con lo stesso carattere del resto della lettera, la lista dei farmaci da assumere, la dose e l orario al quale dovevano essere assunti ma senza relazione temporale con i pasti principali.

68 TERAPIA DOMICILIARE CONSIGLIATA: Xanax 0,25mg 1cp ore 9-21 Seloken 100mg ¼ cp ore 9-21 Fragmin 2500 UI 1 fiala sc ore 15 Glucophage 500 mg 1cp ore Minitran 15 mg cerotto dalle ore 21 alle ore 9 All attenzione del medico curante: il paziente verrà ricontattato tra circa 2 mesi per eseguire questionario di valutazione sull aderenza ala terapia

69 Composizione del campione: TOTALE (n=112) GRUPPO 1 (n=57) GRUPPO 2 (n=55) Età media 76,3 75,2 77,4 Sesso 54 Maschi 30 Maschi 24 Maschi 58 Femmine 27 Femmine 31 Femmine N.farmaci alla dimissione 6,83 6,90 6,77

70 Facendo un confronto tra i due sottogruppi risulta che, pur essendo equivalente nei due campioni il numero di farmaci prescritti al momento della dimissione, la percentuale di sospensione della terapia è statisticamente inferiore nel gruppo 1 (p < 0,05). n. farmaci alla dimissione n.farmaci sospesi % sospensione GRUPPO 1 6,9 0,7 10,14% GRUPPO 2 6,8 1,4 20,59%

71 Nuovo ricovero per stesso problema statisticamente maggiore nel gruppo B. p = 0,003 Si, per lo stesso problema Si, per altro problema No

72 Telemedicine Motivations - Increasing age of the population - Increasing incidence of chronic diseases - Cost reduction - Home-care for chronic diseases - The need for quick consultation with specialist - Health service in geographically disadvantaged areas

73 Estimated increase of elderly population in the next 50 years National Institues of Health 2000

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77 Time to hospitalization for the telemedicine (black line) and control (gray line) groups. Differences between the 2 curves are different at P < using Kaplan-Meier analysis

78 Journal Cardiac Failure 14(2):

79 What are true critical points? Patient tipology Risk stratification Dynamic interaction with patient Patient education and training Simple algorithm for the multiparametric monitoring Collaboration of actors and education

80 Patients tipology (in Telecardiology) 1: Hypertension (Essential) (I 10, DRG 134) 2: Ischaemic Heart Disease (I 20, DRG 124,125) 3: Heart Failure (I 50, DRG 127)

81 Experimental Home telemonitoring for heart failure have been started in Lumbardy (2006) Diseases / Home Care Activities Duration Enrolled Patients Nr. of Hospitals Experimental fare Heart Failure II-III-IV NYHA Home Telemonitoring Max 6 months For 6 months High intensity: 720,00 Low intensity : 480,00 DGR N. VIII/2471 DEL

82 Institutional committment

83 1:Technological requirements, devices and connectivity 2: Center Services requirements 3: Medical training 4: Medico-legal problems: professional responsability, data security, informed consent 5: Role of paramedics 6: Indications for use between hospitals of different levels 7: Indications for use between hospital and territory: telecardiology in emergency 8: Indications for use between hospital and territory: home care 9: Indications for use between hospital and territory: gestional practitioners 10:Indications for use between hospital and territory: pace-maker/icd home monitoring 11: Telecardiology models currently in use Index

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86 CONCLUSIONS: The intervention was effective but costly to implement and did not reduce utilization. It may not be cost-effective in other broadly representative samples of patients. However, with program cost reductions and proper targeting, this program may produce life-span increases at costs that are less than $ per QALY gained.

87 L ESPERIENZA ITALIANA DI GESTIONE DOMICILIARE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO STUDIO OHM-CHF (italia 2003) Out of Hospital Management Strategies of Patients with Congestive Heart Failure Sei centri partecipanti: - 4 centri strategia di follow up telefonico infermieristico (personale specialistico dedicato) in collaborazione con il MMG e lo Specialista - 2 centri follow up esclusivamente tramite visiste specialistiche Obiettivo: valutare l impatto delle diverse strategie sulle ospedalizzazioni Disegno: 6 mesi osservazionali prima del randomizzazione Pazienti arruolati: braccio infermieristico 85 braccio cardiologico Conclusione: - Miglioramento della QoL in entrambi i bracci rispetto ai 6 mesi precedenti - Riduzione significativa dei ricoveri in D.H per entrambi - Nessuna differenza significativa per i re-ricoveri per scompenso Italian Heart Journal Vol.8, N2, giugno 2007;

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89 Special Article Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C. Lovegrove, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D., M.P.H., and Chesley L. Richards, M.D., M.P.H. N Engl J Med Volume 365(21): November 24, 2011

90 Study Overview This national study estimated that nearly 100,000 elderly patients were hospitalized for adverse drug events annually from 2007 through Most resulted from use of common medications such as warfarin and insulin, and only 1% from medications designated as high-risk.

91 Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:

92 Conclusions Most emergency hospitalizations for recognized adverse drug events in older adults resulted from a few commonly used medications, and relatively few resulted from medications typically designated as high-risk or inappropriate. Improved management of antithrombotic and antidiabetic drugs has the potential to reduce hospitalizations for adverse drug events in older adults.

93 Quali evidenze emergono nelle relazioni tra i risultati? Appropriatezza medica Governo della domanda Efficienza Appropriatezza chirurgica Qualità clinica

94 Le relazioni tra gli indicatori: L analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell assistenza ospedaliera. Le evidenze emerse sottolineano che: Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001) Tutte le dimensioni dell assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001)

95 Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica? E possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all assistenza ospedaliera a livello nazionale : 1200 PA Bolzano Costo pro-capite standardizzato- Asssistenza ospedaliera Molise Campania Puglia Calabria Lazio Sicilia Sardegna Basilicata Valle D'Aosta Abruzzo Liguria PA Trento Umbria Veneto Lombardia Marche Friuli Venezia Giulia Piemonte Toscana Emilia Romagna Perfomance complessiva- Assistenza ospedaliera, 2007 L associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l anno 2007 che per l anno 2008 risulta statisticamente significativa.