Giornale Italiano di Case Management. CMSA Standards per la Pratica del Case Management Standards of Practice Case Management Revisione 2010

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1 AICMJournal Giornale Italiano di Case Management Volume 1 Numero 1 - Settembre 2012 AICM: Il Nuovo Consiglio Direttivo Associazione Italiana Case Manager Editoriale Il Presidente A.I.C.M. CMSA Standards per la Pratica del Case Management Standards of Practice Case Management Revisione 2010 System To Escalate And Monitor Il sistema STEAM per il calcolo della complessità assistenziale in ambito pediarico PDTA nello scompenso cardiaco Un esperienza di case management nel Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna Giornale Italiano di Case Management Edizione Italiana a cura dell Associazione Italiana Case Manager - Sede Nazionale Bologna

2 Comitato di Redazione A.I.C.M. Bologna Coordinamento Bascelli Emanuele Biavati Catia Bui Virna Cagnazzo Roberto Paolo De Biase Valentina Lattanzi Antonella Moresco Renato Tutto il materiale scritto dalla Redazione è disponibile sotto la Licenza Creative Commons - Attribuzione - Non commerciale - Non Opere Derivate 3.0. Significa che si può scaricare, copiare e condividere il lavoro originale purchè non venga né alterato, né sia utilizzato a fini commerciali senza permesso e che sia mantenuta l attribuzione citando in maniera visibile l autore, la paternità e di riportare AICM journal - Giornale Italiano di Case Management - Associazione Italiana Case Manager come fonte dell opera. Il lavoro non può essere modificato senza il permesso del Comitato di Redazione, ad eccezione di tutti quegli articoli che presentano specifici diritti.

3 A.I.C.M.: Il Nuovo Consiglio Direttivo Sharing Competence ed equità: mobilizziamo le conoscenze in competenze Editoriale Quest anno si sono svolte le elezioni per il rinnovo degli organi direttivi dell Associazione Infermieri Case Manager. Lascia, dopo anni di duro lavoro in favore di tutti noi, il Presidente Elisabetta Arcangeli e molti dei Consiglieri, che ringraziamo e salutiamo di vero cuore. Le elezioni che si sono svolte in seno al Congresso AICM 2012 hanno apportato un rinnovamento integrale di molti degli elementi guida dell associazione. Dal Presidente Emanuele Bascelli, al vice-presidente Catia Biavati che porterà all interno del Consiglio Direttivo elevate qualità e anni di esperienza nel campo della formazione, della didattica e della ricerca per i Case Manager italiani. Con molto orgoglio nella squadra sono presenti la collega romana De Biase Valentina, consigliere e punto di riferimento dell AICM per il Centro-Sud Italia e Renato Moresco referente per il Nord della nostra Penisola. Sarà loro compito raccordare, con la sede unica di Bologna, tutte le possibili richieste provenienti dalle diverse Regioni, città e unità operative con l obiettivo di unificare e mantenere univoco il percorso di sviluppo e crescita degli operatori sanitari inerenti a tutti quei processi organizzativi, clinici e metodologici dettati dal modello del Case Management. Virna Bui, attuale Tesoriere dell Associazione e Antonella Lattanzi, segretario dell AICM, lavoreranno insieme a Roberto Paolo Cagnazzo per la crescita Istituzionale e professionale dell Associazione Italiana Case Manager. Le proposte, con le molteplici idee emerse in seno alle primissime riunioni del nuovo Consiglio Direttivo sono notevoli, con un alto livello culturale, ma con una richiesta di un forte impegno non solo da parte del consiglio e di tutti gli iscritti all AICM, ma soprattutto intendono rivolgersi a voi, colleghe e colleghi, che quotidianamente lavorate silenziosamente nelle corsie di ogni ospedale italiano e che attendete da anni uno sviluppo ed una stabilizzazione chiara per quel riconoscimento professionale così come accade in altre località e setting ospedalieri Internazionali. La vision di questo nuovo Consiglio Direttivo sarà certemente trasparente, con una ricerca continua di condivisione, ma che presenta notevoli richieste di energia progettuali e di realizzazione non indifferenti. Oggi con al fianco Antonella, Roberto, Catia, Virna, Renato, Valentina cercheremo di continuare seguendo quel percorso che ha contraddistinto l AICM, cercando di costruire sempre più una qualità assistenziale su di un modello scientifico, misurabile, riproducibile, con logiche standardizzabili, ma che si fondi su di una rigida idea etica che da sempre accomuna tutti noi professionisti dell area sanitaria: crescere e far crescere tutti i professionisti sanitari per il bene del cittadino e del paziente. Condivisione, progettualità, ottimizzazione, consulenza, certificazione, ricerca, management, organizzazione dei servizi domiciliari, clinica, formazione continua, assistenza basata sulle risorse ed elearning Network (eln) saranno alcuni degli elementi strutturali, di implementazione e di sviluppo della nuova AICM. Oggi le basi solide su cui costruire innovazione e sviluppo ci sono, spinte ulteriormente dalla voglia e dal forte desiderio di concordia, coesione e condivisione con le maggiori e rappresentative Società Internazionali di Case Management e le Istituzioni delle professioni sanitarie, in particolare con molte delle sedi Provinciali dei Collegi IPASVI. Questa stessa rivista, in questo primo numero, ha nel suo interno un concetto di fondo chiaro, essa rappresenta in maniera vivida la via che questo Consiglio Direttivo intende perseguire: comunicare open source, utilizzando tutti i mezzi possibili e disponibili per rivolgersi a tutti i professionisti, gli studenti, le istituzioni, le aziende ospedaliere, le politiche sanitarie, i forum, i cittadini e, soprattutto, ai pazienti, focus del nostro lavoro quotidiano. Un Associazione, costituita inizialmente per gli Infermieri Case Manager, oggi non può solo rappresentare una ridotta realtà destinata solo a pochi professionisti sparsi a macchia sul territorio Nazionale o presenti in alcune virtuose Aziende Ospedaliere. Essa dovrà crescere, dovrà coinvolgere, dovrà svilupparsi e investire principalmente sulla cultura, muovendo quelle conoscenze in competenze, certificandole e misurandole per rendere evidenti, attraverso processi di verifica sistematici, se l assistenza erogata quotidianamente è coerente con le evidenze della buona pratica clinica. Questa logica di sviluppo e di implementazione culturale deve, inizialmente, fondarsi proprio sulle sharing competence per edificare una reale equità sociale, culturale e professionale. Credo che solo seguendo questo percorso possiamo diventare, nel futuro prossimo e possibilmente, anche una grande e rappresentativa Associazione utile a tutti. Ecco perchè, da oggi, saremo l Associazione Italiana Case Manager. Sta a voi, adesso, scegliere se partecipare in prima persona a questa nuova sfida. Io ci credo e non cesserò di attendervi ansiosamente per lavorare insieme. Il Presidente AICM Bascelli Emanuele AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

4 Standards per la pratica del Case Management CMSA - Case Management Society of America - Revisione 2010 a cura di Biavati Catia Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna PREFAZIONE E con grande piacere che presentiamo la revisione 2010, elaborata dalla Case Management Society of America, (CMSA) degli Standards of Practice for Case Management (SoP). Questi Standards furono pubblicati per la prima volta nel 1995 e revisionati nel Oggi, poiché sono avvenuti molti cambiamenti nella nostra nazione rispetto al Sistema Sanitario, la CMSA ha riconosciuto il bisogno di rivedere gli SoP per riflettere sull accrescimento, l espansione del ruolo del case manager e l aumentata consapevolezza che il case manager è un membro cruciale del sistema sanitario. Questi punti chiave, fra l altro, hanno fornito la spinta per riesaminare e ridefinire il nostro ruolo nel contesto attuale dell assistenza sanitaria. Poiché il nostro profilo è diventato sempre più visibile, è fondamentale che esaminiamo noi stessi e gli standards di cui noi dobbiamo essere ritenuti responsabili. Tra i molti cambiamenti di questa edizione, una nota speciale va alla revisione fatta sulle caratteristiche del linguaggio. Chiarire la nostra posizione come fornitori della prestazione e perfezionare la nostra posizione relativamente al risarcimento per la prestazione di case management è fondamentale, per stabilire i requisiti generalmente riconosciuti per i case managers. Ugualmente importante è validare i nostri outcome positivi, relativi a come lavoriamo con i pazienti, attraverso gli interventi di case management. Infine, chiarite le nostre posizioni e validati gli outcomes conseguiti, gli SoP potranno potenziare il case management professionale. Questa edizione degli SoP è il prodotto di molte ore di lavoro, ricerca e riflessioni tra coloro che fanno parte della Task Force, il Gruppo dei Committenti, un gran numero di case managers e il Consiglio di Amministrazione, che al termine hanno approvato gli SoP. Ci sono molte persone da ringraziare per il loro ruolo... Da ultimo, occorre ringraziare i case managers per aver fornito il loro aiuto e per essere parte del cosa è bene nell assistenza attraverso la passione e l impegno. Il periodo di tempo trascorso dall ideazione alla realizzazione di questa edizione degli SoP ha visto passare tre presidenti della CMSA e noi siamo riconoscenti che abbiano preso parte a questo momento storico per i case managers e per la CMSA. PREMESSA Gli Standards per la Pratica del Case Management furono introdotti per la prima volta dalla CMSA nel 1995 e revisionati nel Siamo soddisfatti di offrire la revisione del 2010 degli Standards per la Pratica del Case Management, che forniscono una linea guida pratica spontanea, per il lavoro del case management. Gli Standards sono volti ad identificare ed indirizzare le conoscenze specifiche e fondamentali e le competenze del case manager all interno di una gamma di setting e specialità relativi alla pratica del case management. Gli Standards del 2010 riflettono molti cambiamenti avvenuti nel lavoro, che entrano in risonanza con la pratica quotidiana. Alcuni di questi cambiamenti includono: minimizzare la frammentazione nell assistenza sanitaria; usare linee guida basate sulle evidenze scientifiche; percorrere o attraversare i cambiamenti dell assistenza; attenersi alle linee guida e agli altri strumenti standardizzati per la pratica; allargare il team multidisciplinare nei piani di cura per gli individui; migliorare la sicurezza del paziente. Crediamo che questi siano importanti fattori di cui i case managers necessitano per affrontare la pratica. Gli SoP 2010 contengono informazioni sulla pratica del case management, che includono la definizione, i settings, i ruoli, le funzioni, le attività, il processo di case management, la filosofia e i principi guida, come pure gli standards e come possono essere dimostrati. Questo documento è destinato ad un uso volontario e non è volto a sostituire procedure della pratica rilevanti, legali o professionali. Gli Standard per la Pratica del 2010 sono stati sviluppati attraverso gli sforzi di case managers dedicati, che hanno speso innumerevoli ore sintetizzando informazioni per due lezioni pubbliche di discussione, al fine di sviluppare questo documento. Il team include: 1. una core task force nata dai rappresentanti delle varie tipologie di case management, nei vari setting e discipline; 2. un grande gruppo di consultazione che include la leadership della CMSA e il Consiglio di Amministrazione, consulenti legali nel settore del case management; 3. altri case managers esperti del settore; 4. un gran numero di case managers durante le lezioni pubbliche di discussione. Ho lavorato con grande piacere a questo progetto con persone talentuose ed impegnate, che hanno elevato il livello dell eccellenza nel campo del case management. Carrie Marion, RN, BSN, CCM Committee Chair 4 - AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

5 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 I. INTRODUZIONE Il costante sviluppo della qualità dei servizi che forniscono assistenza sanitaria e gli alti costi finanziari, generalmente associati a questi servizi toccano tutti, dai nostri leaders di Washington a tutti gli americani. I Payers continuano a cercare metodi per ridurre i costi, cercando di far avanzare la qualità e la trasparenza. I Providers esplorano sistemi per definire e rendicontare la qualità, cercando di massimizzare i risarcimenti. Inoltre, frequentemente, i Consumers si trovano a navigare nel sistema sanitario senza gli strumenti, le risorse, il supporto e la formazione che sono vitali in questo ruolo. Sebbene un numero di strategie per riformare l assistenza sanitaria siano state adottate e dibattute, il case management è risultato come un importante intervento che favorisce una corretta attenzione, relativamente alla spesa per l assistenza sanitaria, mantenendo sempre il focus primariamente sulla qualità dell assistenza infermieristica e l autodeterminazione del paziente. Fondata nel 1990, la CMSA è la principale associazione no-profit dedicata al supporto e allo sviluppo del case management. La Vision strategica della CMSA è stata approvata nel 2009 ed è la seguente: i case managers sono esperti riconosciuti e membri fondamentali nel team che coordina le cure e rende autonome e responsabili le persone a comprendere e ad accedere ad una assistenza sanitaria di qualità ed efficiente. A completamento della Vision, i professionisti case manager, gli educatori e i leaders hanno raggiunto insieme il consenso riguardante i principi e lo spirito fondamentale della pratica del case management. Come inizialmente presentati e in ogni revisione seguente, gli SoP sono basati sulla visione che il case management non è una specifica professione sanitaria, ma piuttosto una pratica avanzata all interno di svariate professioni sanitarie, che servono da fondamenta per il case management. Quindi, gli Standards descritti in questo documento non sono intesi come una prescrizione strutturata per lo sviluppo degli interventi del case management. Certamente, sono stati fatti per presentare un range di funzioni core, ruoli, responsabilità, relazioni che sono necessarie per la pratica del case management. La natura della parola scritta intesa come limitazioni e definizioni usate negli Standards ha richiesto molta discussione. Eccetto il Continuum dell Assistenza Sanitaria (vedi figura pag. 5) dove i due termini, cliente e paziente, si riflettono l uno con l altro, la parola cliente è usata negli Standards con il significato di destinatario delle cure del case management. Questo individuo potrebbe essere un paziente, un beneficiato, un lavoratore danneggiato, colui che fa ricorso, un iscritto, un membro, uno studente del college, un residente o un utente di ogni età che necessita di cure. Comunque, cliente può significare anche qualcosa di molto differente dall utilizzatore finale delle cure del case management; la parola cliente può anche includere la relazione d affari con una compagnia con cui contratta o paga per le prestazioni di case management. Anche per definire i destinatari degli interventi di case management, è stato usato il termine support system. Questo support system è determinato da ogni cliente e può includere parenti biologici, coniugi, partners, amici, vicini, colleghi o anche individui che supportano il cliente. Da notare che alcune volte il termine cliente può anche essere inteso come cliente del sistema di supporto. Un altra precisazione va fatta sul termine case management piuttosto che care management. Care Management: un processo di sviluppo di assistenza sanitaria che aiuta a realizzare i più importanti outcome sanitari, per agire in anticipo e collegare più velocemente i clienti con i servizi di cui necessita. Il case management può aiutare ad evitare prestazioni non necessarie, al fine di ridurre complicazioni mediche (CCMC, 2009). Questo termine spesso rimanda alla gestione di prestazioni di assistenza sanitaria a lungo termine, assistenza legale o finanziaria da parte dei professionisti a servizio del welfare sociale, dell invecchiamento e dei servizi assistenziali no profit. Le prestazioni sono erogate secondo un modello psicologico (Powell e Tahan, 2008). Case Management: un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi, che agevolino i bisogni sanitari generali dell individuo e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia (CMSA, 2010). Alcune modifiche che possono essere necessarie in questi Standards sono incorporate all interno delle pratiche individuali. Per esempio, dove negli Standards viene usata la parola cliente, si può scegliere di sostituirla con residente, consumatore, beneficiario, individuo, paziente o con un altro termine. Sebbene gli Standards siano fatti per uniformare il processo di case management, sono anche intesi per essere realisticamente accessibili agli individui che usano in modo appropriato il giudizio professionale riguardo lo sviluppo delle prestazioni del case management, rivolto ad una popolazione di pazienti target. Inoltre, gli Standards possono fornire una descrizione dello scopo della pratica del case management ai AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

6 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 colleghi e ai consumers di assistenza sanitaria, che lavorano in collaborazione con i professionisti del case management. il continuum dell Assistenza Sanitaria che lavorava con ogni Standards consolidato e con altre discipline che osservavano tutti i requisiti legali. Fin dal primo momento, la Commissione per gli Standards riconobbe l importanza dei case managers che si basavano sulla loro pratica individuale o sui risultati di valide ricerche, ed incoraggiò i case managers a partecipare ai processi di ricerca, ai programmi e a sviluppare strumenti specifici per la pratica del case management. Questo fu evidenziato da sessioni chiave, che misero in luce i criteri di misurazione nelle sessioni fatte in collaborazione, etiche e legali (CMSA, 1995). B. STANDARDS PER LA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT (2002) Il Consiglio Direttivo 2001 della CMSA identificò la necessità di una revisione attenta ed esauriente degli Standards pubblicati. La revisione degli Standards fu pubblicata nel La definizione di case management pubblicata fu così corretta (CMSA, 2002, pg.5): II. EVOLUZIONE DEGLI STANDARDS PER LA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT A. STANDARDS PER LA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT (1995) Nel 1995, il Presidente della CMSA scrisse una premessa negli Standards che asseriva: lo sviluppo degli Standards nazionali rappresentano il più grande passo in avanti per il case managers. Il futuro della nostra pratica risiede nella qualità delle nostre performance, così come i nostri outcomes (CMSA, 1995, pg.3). Questi primi Standards includono questa definizione del case management (CMSA, 1995, pg.8): il Case Management è un processo collaborativo che valuta, pianifica, implementa, coordina, monitora e valuta le scelte e le prestazioni, per venire incontro ai bisogni individuali di salute attraverso la comunicazione e le risorse disponibili al fine di promuovere outcomes di qualità con un buon rapporto costo-efficacia. Gli Standards del 1995 furono riconosciuti come uno strumento atteso, che il case management avrebbe dovuto utilizzare all interno di ogni situazione assistenziale. Furono visti come una guida per portare la pratica del case management all eccellenza. Gli Standards analizzarono la pianificazione, il monitoraggio, la valutazione e la fase degli outcomes, seguiti dai Performance Standards, per esercitare il case management. I Performance Standards indirizzarono il case manager il Case Management è un processo collaborativo di valutazione, pianificazione, facilitazione e advocacy per le scelte e le prestazioni, al fine di venire incontro ai bisogni individuali di salute attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, per promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia. La sezione degli Indicatori di Performance fu ampliata per definire ulteriormente il case manager. Lo scopo del case management fu rivisto per indirizzare la qualità, la sicurezza e le cure basate sul costo-efficacia, come pure per facilitare l accesso appropriato alle cure. Le funzioni del primary case management nel 2002 includevano sia le competenze di uso corrente che quelle nuove e i concetti seguenti: costruire relazioni positive, comunicare efficacemente sia per via orale che scritta, possedere competenze di negoziazione, conoscenza degli accordi contrattuali e di rischio, conoscere l importanza di ottenere il consenso, le confidenze e rispettare la privacy del cliente; attenzione alle competenze culturali; attenzione all impatto del cambiamento ed eseguire la valutazione in itinere; usare il pensiero critico e l analisi; avere abilità per pianificare ed organizzare efficacemente; promuovere l autonomia e l autodeterminazione del cliente; e conoscenza di fonti di finanziamento, prestazioni di assistenza sanitaria, dinamiche comportamentali umane, sviluppo dell assistenza sanitaria e sistema di finanziamento, standards clinici e outcomes. Il lavoro del case management può essere applicato ai singoli clienti o a gruppi di clienti, così come nel disease management o con modelli sanitari per 6 - AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

7 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 la popolazione. La sezione facilitazione incluse più dettagli sull importanza della comunicazione e della collaborazione, nell interesse del cliente e del pagante. I settings per la pratica del case management furono implementati, per cogliere l evoluzione e/o l aumento del numero delle sedi in cui il case manager lavorava. C. STANDARDS PER LA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT (2010) Gli Standards per la Pratica del Case Management 2010 includono argomenti che influenzano la pratica del case management nell attuale ambiente sanitario. In questa revisione si parla di: 1. rivolgersi alla totalità degli individui, includendo i bisogni medici, psicosociali, comportamentali e spirituali; 2. sforzi collaborativi che si focalizzino sull indirizzare l individuo al self-care, ove possibile; 3. aumentare il coinvolgimento dell individuo e del caregiver nel processo di decision-making; 4. minimizzare la frammentazione della cura all interno dello sviluppo del sistema di cura; 5. usare linee guida basate su evidenza, se possibile, nella pratica quotidiana del case management; 6. focalizzarsi sui cambiamenti dell assistenza, che includono un completo trasferimento al nuovo provider del setting assistenziale, che sia efficace, sicuro, tempestivo e completo; 7. migliorare gli outcomes da utilizzare in aderenza alle linee guida, standardizzare gli strumenti, verificare i processi per misurare la comprensione del cliente e l approvazione dei piani proposti, il suo/la sua disponibilità al cambiamento, il suo/la sua supporto al cambiamento del comportamento sanitario; 8. allargare il team multidisciplinare includendo i clienti e/o i sistemi di supporto da loro identificati, i fornitori di assistenza sanitaria, includendo i professionisti che lavorano sul territorio e nelle strutture di supporto (ad es: farmacisti, infermieri clinici, holistic care providers); 9. allargare il ruolo del case management al fine di collaborare all interno di un setting pratico per supportare l aderenza ai regolamenti; 10. portare i clienti ad un ottimo livello di salute e di benessere; 11. migliorare la sicurezza e la soddisfazione del cliente; 12. migliorare l accettazione del cliente verso la terapia, attraverso gli sforzi dello staff medico; 13. migliorare l aderenza al piano di cura del cliente, includendo l aderenza alla terapia. Questi cambiamenti fanno avanzare la credibilità del case management e integrano gli attuali trend, modificando l assistenza sanitaria. I futuri Standards per la Pratica dovranno riflettere il clima attuale dell assistenza sanitaria e fare tesoro delle linee guida basate su evidenza, che si dimostreranno valide nei prossimi anni. III. DEFINIZIONE DI CASE MANAGEMENT Il concetto base del case management comporta un tempestivo coordinamento della qualità delle prestazioni, per affrontare i bisogni specifici del cliente da un punto di vista costo-efficacia, al fine di promuovere outcomes positivi. Questo può accadere in un setting di cura singolo o durante il passaggio del cliente in un continuum di cura. Il case manager agisce come un facilitatore fra il cliente, la famiglia o il caregiver, il team sanitario, i finanziatori e la comunità. Come dimostrato nella sezione dell Evoluzione degli Standards del Case Management, la definizione del case management si è sviluppata all interno di un periodo di tempo; riflette la vivace e dinamica progressione degli standards per la pratica. Seguendo per più di un anno studi e discussioni con i membri della National Case Management Task Force, il Consiglio Direttivo della CMSA approvò una definizione del case management nel Da quel momento il Consiglio Direttivo della CMSA ha ripetutamente rivisto ed analizzato la definizione del case management, per garantire una continua applicazione, in uno sviluppo sanitario continuo. La definizione è stata modificata nel 2002, al fine di riflettere il processo di case management descritto all interno degli Standards. La definizione fu ancora rivista e modificata nel 2009, per allinearla ancora di più con l attuale pratica del case management. Molte erano le definizioni di case management, ma nel 2009 la definizione approvata dalla CMSA fu la seguente: Il Case management è un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, coordinamento dell assistenza, valutazione ed advocacy per le opzioni e le prestazioni, che corrispondono ai bisogni sanitari globali della persona e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia IV. FILOSOFIA E PRINCIPI GUIDA A. DICHIARAZIONE DELLA FILOSOFIA Una filosofia è la dichiarazione di una fede in cui si crede, che porta avanti principi, per guidare un programma e il singolo nel portare avanti il programma stesso (Powell e Tahan, 2008). AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

8 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 La filosofia del case management della CMSA dichiara (CMSA, 2009): La premessa che sta alla base del case management è basata sul fatto che, quando un individuo raggiunge un ottimo livello di benessere e di capacità funzionale, tutti ne traggono giovamento: gli individui se ne giovano, i loro sistemi di supporto, il sistema di sviluppo dell assistenza sanitaria e le varie fonti di rimborso. Il case management si presta allo scopo di realizzare il benessere e l autonomia del cliente attraverso l advocacy, la comunicazione, l educazione, l identificazione delle risorse dei servizi e la facilitazione dei servizi..i servizi di case management sono offerti meglio in un clima che permette una comunicazione diretta tra il case manager, il cliente, e le prestazioni personali appropriate, al fine di ottimizzare gli outcomes per tutti gli interessati. La filosofia del case management sottolinea la raccomandazione che gli individui, in particolare quelli che hanno avuto danni molto gravi o malattie croniche severe, devono essere valutati dai servizi di case management. Le componenti filosofiche chiave del case management indirizzano l assistenza sia in senso olistico che centrandola sul cliente, con obiettivi comuni, organizzando l amministrazione delle risorse per il cliente e il sistema di cura. Attraverso questi sforzi, il case management si è focalizzato contemporaneamente sull ottenere la salute e mantenere il benessere, al più alto livello possibile per ogni cliente. Se la filosofia del case management si realizza con una assistenza sanitaria offerta in modo appropriato ed efficiente, tutte le parti ne beneficiano. Fornire case management, lavorando in modo collaborativo con il team di assistenza sanitaria nelle situazioni complesse, serve ad identificare le opzioni di cura che sono accettabili per il cliente. Questo, a sua volta, aumenterà l aderenza al piano di cura ed outcomes vincenti. Il case management riduce la frammentazione dell assistenza, situazione che è spesso sperimentata dai clienti che ottengono prestazioni di assistenza sanitaria da diversi fornitori. Ricevere collettivamente i servizi offerti da un case manager può aumentare la sicurezza del cliente, il benessere e la qualità della vita, mentre riduce i costi totali dell assistenza sanitaria. Così, il case management efficace può incidere direttamente sullo sviluppo del sistema sanitario. B. PRINCIPI GUIDA I principi guida sono concetti rilevanti e importanti che chiariscono o guidano la pratica. I principi guida per la pratica del case management sono i seguenti; il case manager: 1. usa un approccio centrato sul cliente, collaborativo e di partnership; 2. quando è possibile, facilita l autodeterminazione e l autocura attraverso il principio dell advocacy, insieme al potere decisionale e alla formazione; 3. usa un approccio globale ed olistico; 4. esercita competenza culturale, con consapevolezza e rispetto per le diversità; 5. promuove l uso dell assistenza basata su evidenza, se disponibile; 6. promuove la sicurezza ottimale per il cliente; 7. promuove l integrazione fra i cambiamenti comportamentali della scienza ed i principi; 8. è collegato con le risorse della comunità; 9. aiuta a muoversi all interno del sistema di assistenza sanitaria per portare a termine con successo l assistenza, ad esempio durante i momenti di transizione; 10. persegue l eccellenza professionale e mantiene le competenze nella pratica; 11. promuove gli outcome di qualità e la misurazione degli stessi; 12. supporta e mantiene la compliance con le regole e le disposizioni federali, statali, locali, organizzative e regolamenti. I principi guida, gli interventi e le strategie del case management si rivolgono al conseguimento della stabilità, del benessere e dell autonomia del cliente attraverso l advocacy, la valutazione, la pianificazione, la comunicazione, la formazione, la gestione delle risorse, il coordinamento dell assistenza, la collaborazione e la facilitazione alle prestazioni. Essi sono basati sui bisogni e i valori del cliente e sono compiuti in collaborazione con i fornitori di tutti le prestazioni. Questa assistenza completa risulta essere appropriata, efficace, centrata sul cliente, tempestiva, efficiente ed equa. V. I SETTING DELLA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT La pratica del case management si estende attraverso tutti i setting di cura, includendo i finanziatori, i fornitori, le amministrazioni, i datori di lavoro, le comunità e l ambiente domiciliare. Tuttavia, la pratica varia in rapporto al grado di complessità e globalità, sulla base dei seguenti quattro fattori (Powell e Tahan, 2008): 1. il contesto del setting di cura, come ad esempio benessere e prevenzione, per acuti o riabilitativo; 2. le condizioni di salute e i bisogni della popolazione dei pazienti assistiti, così come i bisogni della 8 - AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

9 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 famiglia/caregivers, come pure l assistenza in area critica, per le patologie asmatiche, lo scompenso cardiaco, l assistenza in hospice; 3. i metodi di rimborso applicati, come ad esempio la gestione dell assistenza, il compenso dei lavoratori, Medicare o Medicaid; 4. la disciplina dei professionisti sanitari definiti case manager come ad esempio gli infermieri laureati, gli assistenti sociali, i medici, counsellor, fisioterapisti, ecc.. La lista seguente è rappresentativa dei setting di cura per la pratica del case management, pur non essendo esaustiva. I case managers lavorano in: 1. ospedali e sistemi di cura integrati, che includono setting per acuti e subacuti, centri per acuti a lungo termine, skilled nursing facilities, centri di riabilitazione; 2. ambulatori clinici, organizzazioni territoriali, che includono centri di counselling per studenti/ università e centri di assistenza sanitaria; 3. corporazioni; 4. programmi di assicurazioni per la salute pubblica come ad esempio Medicare, Medicaid, programmi finanziati dallo stato; 5. programmi di assicurazioni private, che si occupano ad esempio della retribuzione dei lavoratori per malattie professionali, disabilità, responsabilità in incidenti anche automobilistici, infortuni e salute, assicurazioni a lungo termine, gruppi di assicurazioni sulla salute e organizzazioni per la gestione dell assistenza; 6. compagnie indipendenti e private di case management; 7. programmi sponsorizzati dal Governo come ad esempio riformatori, assistenza sanitaria per militari, veterani, salute pubblica; 8. fornitori e strutture di supporto territoriali, come ad esempio centri di salute mentale, home health services, ambulatori e prestazioni in day hospital; 9. servizi geriatrici, che includono i centri residenziali e strutture di assistenza per l attività quotidiana; 10. strutture per lungo degenti, che includono servizi di base domiciliari o territoriali; 11. programmi per hospice, cure palliative e di sollievo; 12. raggruppamenti di servizi medici; 13. programmi di pianificazione assistenziale; 14. gruppi per la gestione della malattia. VI. RUOLI, FUNZIONI E ATTIVITÀ DEL CASE MANAGEMENT E necessario distinguere i termini ruolo, funzione e attività, prima di descrivere cosa fa il case manager. Per definire questi termini è essenziale fornire una chiara visione contestuale dei ruoli e delle responsabilità dei case manager. RUOLO è un termine generale e astratto, che si riferisce ad un set di comportamenti e conseguenze previste, che sono associate ad una specifica posizione in una struttura sociale. FUNZIONE è l insieme di un set di compiti specifici all interno del ruolo. ATTIVITÀ è una azione distinta o un compito che una persona esegue per indirizzare le aspettative del ruolo acquisito (vedere Glossario) (Tahan, Huber, Downey, 2006). Un ruolo tende ad essere composto da diverse funzioni e ogni funzione è descritta attraverso un elenco di specifiche attività. Queste descrizioni costituiscono quella che è conosciuta come job description (Tahan, Huber, Downey, 2006). I ruoli assunti dai case manager cambiano in base a quei quattro fattori descritti nella sezione intitolata I setting della pratica del case management. Il case manager compie le funzioni primarie di valutazione, facilitazione ed advocacy, che sono portate a termine attraverso la collaborazione con il cliente o gli altri professionisti, sanitari coinvolti nella cura del cliente. Le responsabilità chiave del case management sono state ben identificate in sede nazionale dalle società professionali riconosciute e che ne hanno certificato il corpo, attraverso la ricerca del ruolo e delle funzioni. Ma lo scopo degli Standards non è confrontare queste responsabilità chiave; gli Standards definiranno in generale le maggiori funzioni richiesti nel processo del case management per ottenere gli outcome desiderati. Outcome validi non possono essere ottenuti senza competenze specialistiche e conoscenze applicate al processo. Queste competenze includono, ma non sono limitate a: costruzione delle relazioni; scrittura e comunicazione verbale efficace; negoziazione; conoscenza dell ordinamento contrattuale e del rischio; abilità a realizzare il cambiamento, eseguendo la valutazione e l analisi critica in itinere; abilità a pianificare ed organizzare efficacemente. E importante per il case manager avere conoscenze sulle risorse di finanziamento, sulle prestazioni di assistenza sanitaria, sulle dinamiche relative al comportamento umano, sulla fornitura di assistenza AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

10 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 sanitaria e i sistemi di finanziamento dell assistenza sanitaria, sugli standards clinici e gli outcome. Le competenze e le conoscenze base del case manager possono essere applicate al cliente individuale o a gruppi di clienti, così come nei modelli di gestione della malattia o modelli di salute della popolazione. Le funzioni di ruolo dei case manager includono: 1. saper condurre un esauriente valutazione dei bisogni di salute e psicosociali del cliente, compreso il grado di alfabetizzazione sanitaria e i deficit, e gli sviluppi del piano di case management in collaborazione con il cliente, la famiglia o il caregiver; 2. pianificare con il cliente, la famiglia o il caregiver, con chi fornisce le cure mediche, con chi fornisce l assistenza sanitaria, i finanziatori e le comunità, per massimizzare risposte sanitarie di qualità, e outcome efficienti in termini di costo; 3. facilitare la comunicazione e il coordinamento fra i membri del team sanitario, includendo il cliente nel processo di decision making, al fine di minimizzare la frammentazione della prestazione; 4. educare il cliente, la famiglia o il caregiver e i membri del team sanitario sulle opzioni di trattamento, le risorse della comunità, i vantaggi dell assicurazione, gli interessi psicosociali, il case management ecc al fine di prendere decisioni tempestive e corrette; 5. stimolare il cliente al problem-solving, per esplorare le opzioni di cura, quando possibili, e i piani alternativi, quando necessari, per raggiungere gli outcome desiderati; 6. incoraggiare l uso appropriato dei servizi e combattere per migliorare la qualità delle cure e mantenere l efficacia in termini di costi, basandosi caso per caso; 7. assistere il cliente nel passaggio all altro livello di cura più appropriato in modo sicuro; 8. sforzarsi per promuovere la self-advocacy del cliente e l autodeterminazione; 9. sostenere sia il cliente che il finanziatore per facilitare outcomes positivi per il cliente, il team sanitario e per il pagante. Tuttavia, se insorge un conflitto, i bisogni del cliente devono avere la priorità. VII. COMPONENTI DEL PROCESSO DI CASE MANAGEMENT Il processo di case management è perseguito all interno dell ambito etico e legale dello scopo dell esercizio del case manager, usando il pensiero critico e le conoscenze basate sull evidenza. I temi generali nel processo del case management comprendono i compiti descritti più avanti. Tuttavia, si noti che il case management non è un esercizio né lineare né a senso unico. Per esempio, la valutazione delle responsabilità avverrà ad ogni punto del processo, e le funzioni come la facilitazione, il coordinamento e la collaborazione avverranno attraverso gli incontri sull assistenza sanitaria del cliente. Gli step principali del processo di case management includono (Powell e Tahan, 2008): 1. Identificazione e selezione del cliente: focalizzarsi sull identificazione dei clienti che potrebbero beneficiare delle prestazioni del case management. Questo step dovrebbe includere l ottenimento del consenso per le prestazioni di case management, se appropriato. 2. Identificazione e valutazione del problema/ opportunità: inizia dopo il completamento della selezione del caso e l immissione all interno del case management e avviene in modo intermittente, secondo la necessità e per il tempo necessario richiesto dal caso. 3. Sviluppo del piano di case management: stabilire gli obiettivi dell intervento e stabilire la priorità dei bisogni del paziente, così da determinare la tipologia di prestazioni e le risorse che sono necessarie, al fine di affrontare gli obiettivi stabiliti o gli outcome desiderati. 4. Implementazione e coordinamento delle attività di cura: mettere in atto il piano di case management. 5. Valutazione del piano di case management e follow-up: comprende la valutazione dello stato del cliente, degli obiettivi e degli outcome associati. 6. Conclusione del processo di case management: pone fine alla cura e/o all episodio di malattia. Il processo si focalizza sull interruzione del case management, quando il cliente passa ad un più alto livello di funzioni, l outcome migliore possibile è stato raggiunto, o i bisogni /desideri del cliente cambiano. VIII. STANDARD PER LA PRATICA DEL CASE MANAGEMENT STANDARD A: PROCESSO DI SELEZIONE DEL CLIENTE PER IL CASE MANAGEMENT Il case manager dovrà identificare e selezionare i clienti che possono trovare beneficio dalle prestazioni del case management, disponibili in un setting di cura particolare AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

11 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione Documentazione di un uso costante del processo di selezione all interno di politiche organizzative individuali e procedure. 2. Uso di criteri di screening per l alto rischio, per valutare l inclusione nei programmi di case management. Esempi di criteri di screening per l alto rischio includono, ma non sono limitati a: età; scarso controllo del dolore; stato funzionale scadente o deficit cognitivi; precedente uso di assistenza domiciliare o uso costante di presidi medici; patologie croniche, catastrofiche o terminali; problemi sociali come storie di abuso, abbandono, supporto sociale sconosciuto o solitudine; visite ripetute al Pronto Soccorso; ricoveri ripetuti; bisogno legato all ammissione o trasferimento a strutture per post acuti; stato nutrizionale scadente; problemi finanziari. STANDARD B: VALUTAZIONE DEL CLIENTE Il case manager dovrà completare una valutazione sanitaria e psicosociale, tenendo conto dei bisogni culturali e linguistici di ogni singolo cliente. 1. Documentazione delle valutazioni del cliente usando strumenti standardizzati, quando appropriati. Esempi di criteri possono includere, ma non sono limitati ai seguenti elementi (come pertinenti al setting di cura del case manager): stato fisico/funzionale; storia medica; comportamento psicosociale; salute mentale; stato cognitivo; forza e abilità del cliente; valutazione dell ambiente e del domicilio; dinamiche del sistema famigliare o di supporto; spirituale; culturale; finanziario; stato di assicurazione sanitaria; storia di uso di sostanze; storia di abuso, violenza o trauma; attitudini e/o scolarità; attività ricreative o svolte nel tempo libero; capacità di accudimento e disponibilità; capacità di apprendimento e uso di tecnologia; capacità di autocura; alfabetizzazione sanitaria; aspettative sul proprio stato di salute ed obiettivi; piano di trasferimento o di dimissione; progresso del piano di cura; stato giudiziario (Legal); capacità di trasporto e contenzione; alfabetizzazione sanitaria e analfabetismo; volontà al cambiamento. 1. Documentazione dell utilizzo delle risorse e amministrazione dei costi; diagnosi in corso; andamento passato e presente e prestazioni; prognosi; obiettivi (a breve e lungo termine);opinioni dei fornitori; sussidi per l assistenza sanitaria disponibili. 2. Evidenza di uso di informazioni rilevanti ed esaurienti e dati richiesti per la valutazione dei clienti da più fonti, includendo ma non limitandosi a: interviste al cliente; valutazione iniziale e valutazioni in itinere; famiglia o caregivers, medici, fornitori e altri membri del team sanitario multidisciplinare; documenti medici; dati: dichiarazioni e/o dati amministrativi. STANDARD C: IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA/OPPORTUNITA Il case manager dovrà identificare i problemi o le opportunità che dovranno trarre giovamento dall intervento del case management. 1. Documentazione di intesa fra il cliente, la famiglia o il caregiver, e altri fornitori e organizzazioni per quanto riguarda i problemi/opportunità identificati. 2. Identificazione documentata di opportunità per intervento, come: mancanza di piani di cura consolidati, basati su evidenze e con specifici obiettivi; utilizzo eccessivo o sotto utilizzo dei servizi; uso di servizi o livelli di cura inappropriati; non aderenza al piano di cura (ad es. aderenza alla terapia); mancanza di formazione o incomprensione relativamente al: processo delle malattia, condizioni attuali, terapia; salute medica, psicosociale e mentale e/o limitazioni funzionali; mancanza di un sistema di supporto o presenza di AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

12 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 un sistema di supporto sotto stress; barriere finanziarie all aderenza al piano di cura; realizzazione di esempi di cura o comportamenti che possono essere associati con l aumento della gravità della condizione; sicurezza del cliente compromessa; dimissione inappropriata o ritardo nell accesso ad altri livelli di cura; danni o malattie ad alto costo; complicazioni correlate a problemi medici, psicosociali o funzionali; frequenti trasferimenti tra diversi setting. STANDARD D: PIANIFICAZIONE Il case manager deve identificare i bisogni immediati, a breve e a lungo termine ed in itinere, come pure sviluppare strategie di case management appropriate e necessarie ed obiettivi rivolti a quei bisogni. 1. Documentazione di informazioni e dati rilevanti e completi usando interviste ed altri metodi utili per sviluppare un piano di cura. 2. Identificazione delle diagnosi del cliente, dei bisogni di assistenza, delle preferenze, ruolo preferito nel decision-making ed esiti finali del piano di cura. 3. Convalida che il piano di cura sia coerente con la pratica basata su evidenza, quando queste linee guida siano disponibili ed applicabili. 4. Organizzazione di obiettivi misurabili e indicatori all interno di cornici temporali specifiche. Esempi di misure potrebbero includere l accesso alla cura, valutazione del costo-efficacia dell assistenza e qualità dell assistenza. 5. Documentazione della partecipazione del cliente o del sistema di supporto del cliente nella compilazione del piano di cura; documentazione dell accordo con il piano, compreso l accordo con ogni cambiamento o aggiunta. 6. Facilitazione al problem solving e risoluzione dei conflitti. 7. Evidenza di aver sostenuto il cliente con informazioni e risorse, utili a prendere decisioni informate. 8. Consapevolezza della massimizzazione degli outcome del cliente da tutte le risorse disponibili e dalle prestazioni. 9. Compliance con le aspettative del finanziatore, rispetto a quante volte contattare e rivalutare il cliente o ridefinire obiettivi a lungo e breve termine. STANDARD E: MONITORAGGIO Il case manager deve usare in itinere la valutazione e la documentazione, per misurare le risposte del cliente al piano di cura. 1. Documentazione in itinere della collaborazione con il cliente, famiglia o caregiver, fornitori, ed altri utilizzatori finali pertinenti, affinché le risposte del cliente agli interventi siano riconsiderate e incluse all interno del piano di cura. 2. Verifica che il piano di cura continui ad essere appropriato, compreso, accettato dal cliente e dal sistema di supporto, e documentato. 3. Conoscenza delle situazioni che necessitano di correzioni al piano di cura, come i cambiamenti della condizione del cliente, la scarsità di risposte al piano di cura, cambiamenti di preferenze, trasferimenti in diversi setting e ostacoli all assistenza e alle prestazioni. 4. Collaborazione con il cliente, i fornitori e altri utilizzatori finali pertinenti rispetto ad ogni revisione del piano di cura. STANDARD F: OUTCOMES Il case manager deve portare al massimo la salute del cliente, il benessere, la sicurezza, l adattamento e l autocura attraverso il case management di qualità, la soddisfazione del cliente e l efficacia dei costi. 1. Valutazione della dimensione che gli obiettivi documentati nel piano di cura hanno raggiunto. 2. Dimostrazione dell efficacia, della qualità, dell efficacia basata sui costi degli interventi del case manager nell ottenimento degli obiettivi, documentati nel piano di cura. 3. Misurazione e presentazione dell impatto del piano di cura. 4. Utilizzo dell aderenza alle linee guida, agli strumenti standardizzati e ai processi dimostrati. 5. Questi possono essere usati per misurare le preferenze individuali per, e la comprensione di: 1) piani proposti per la sua cura; 2) la sua disponibilità al cambiamento; 3) il suo supporto a mantenere il cambiamento di comportamento sanitario. 6. Utilizzo delle linee guida basate su evidenza, in popolazioni appropriate di clienti. 7. Valutazione della soddisfazione del cliente rispetto al case management. STANDARD G: CONCLUSIONE DELLE PRESTAZIONI DI CASE MANAGEMENT 12 - AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

13 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 Il case manager deve terminare in modo appropriato le prestazioni di case management, basandosi su linee guida consolidate che riguardano la conclusione del caso. 1. Identificazione delle ragioni per la conclusione del case management, come: realizzazione degli outcome stabiliti o massimo beneficio raggiunto; cambiamento del setting assistenziale; perdita o cambiamento di utilità (ad esempio il cliente non riesce più ad affrontare il programma o ad avere i benefici insiti nei criteri di eleggibilità); il cliente rifiuta ulteriori prestazioni mediche/ psicosociali; il cliente rifiuta ulteriori prestazioni di case management; presa di decisione, da parte del case manager, che il cliente non è più in grado di seguire le prestazioni di case management (ad esempio non aderenza al piano di cura); decesso del cliente. 1. Evidenza di accordo sulla conclusione delle prestazioni di case management da parte del cliente, della famiglia o del caregiver, del finanziatore, del case manager e/o di altre parti competenti. 2. Documentazione della corretta comunicazione dell interruzione delle prestazioni di case management che sia basata su fatti e circostanze, per ogni singolo caso. 3. Documentazione, sia verbale che scritta, dell interruzione delle prestazioni di case management ai clienti, a tutti i trattati e ai diretti fornitori dei servizi. 4. Con l autorizzazione, la comunicazione dell informazione sul cliente al provider di transizione per massimizzare gli outcomes positivi. STANDARD H: FACILITAZIONE, COORDINAMENTO E COLLABORAZIONE Il case manager deve facilitare il coordinamento, la comunicazione e la collaborazione con il cliente e altri stakeholders, in merito al conseguimento degli obiettivi e massimizzare gli outcome positivi del cliente. 1. Riconoscimento del ruolo professionale del case manager del setting di cura, in relazione a quello degli altri fornitori e organizzazioni che si occupano del cliente. 2. Sviluppo e mantenimento della relazione proattiva e centrata sul cliente e della comunicazione con il cliente, e con altri stakeholders, necessari per massimizzare gli outcome. 3. Evidenza del passaggio di cura, includendo: un trasferimento al più appropriato fornitore di assistenza sanitaria/ setting; il trasferimento è appropriato, tempestivo e completo; la documentazione di collaborazione e comunicazione con altri professionisti sanitari, specialmente dopo ogni passaggio ad altri livelli di cura, dentro o fuori il setting attuale del cliente; aderenza alla privacy del cliente e al mandato di riservatezza, durante la collaborazione; uso della mediazione e della negoziazione per migliorare la comunicazione e la relazione; uso delle competenze di problem-solving e delle tecniche per riconciliare potenziali e diversi punti di vista; evidenza di sforzi collaborativi per ottimizzare gli outcomes del cliente: questo può includere il lavoro con il territorio, con risorse locali e statali, col medico di base o altri fornitori primari, con altri membri di team sanitari, con il finanziatore e con altri stakeholder sanitari rilevanti; evidenza di sforzi collaborativi per massimizzare l aderenza regolatrice all interno del setting di pratica del case manager. STANDARD I: REQUISITI PER I CASE MANAGER Il case manager deve mantenere le competenze nella sua area di pratica al fine di avere uno dei seguenti: 1. abilitazione aggiornata, attiva e senza limitazioni o certificato in una disciplina sanitaria o umanistica che permetta al professionista di condurre una valutazione indipendentemente, così come consentito, all interno delle finalità dell esercizio della disciplina; e/o: 1. laurea di primo livello o diploma in assistenza sociale, infermieristica o in altri campi che riguardino la salute o i servizi sociali e che promuovano il benessere fisico, psicosociale e/o professionale delle persone che stiamo trattando. Il diploma dovrebbe venire da una istituzione che sia accreditata, da una organizzazione nazionale riconosciuta per la formazione e il soggetto deve aver completato una esperienza supervisionata, nel campo del case management, della salute o della salute comportamentale come parte dei requisiti del titolo accademico. AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

14 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione Essere in possesso della formazione, esperienza e competenza richiesta per le aree della pratica del case manager. 2. Essere complianti con le leggi e i regolamenti nazionali e/o locali che devono essere applicati alla giurisdizione/i e alla disciplina/e, relative alla pratica del case manager. 3. Mantenere le competenze attraverso una formazione continua pertinente ed in itinere, con lo studio e gli incontri. 4. Far pratica all interno delle aree di competenza del case manager, facendo riferimento in modo tempestivo ed appropriato e facendo riunioni con altri, quando necessario. STANDARD J: RELATIVAMENTE ALLA LEGGE Il case manager deve aderire alle leggi a livello locale, statale e federale, così come alle politiche padronali, amministrando tutti gli aspetti della pratica del case management, includendo la privacy del cliente e i diritti alla riservatezza. E responsabilità del case manager lavorare all interno dell ambito della sua/o abilitazione. NOTA:nel caso in cui la linea di condotta del datore di lavoro o di altre persone giuridiche siano in conflitto con i requisiti legali richiesti, il case manager dovrebbe comprendere che le leggi prevalgono. In quei casi, il case manager dovrebbe cercare il chiarimento di ogni problema o preoccupazione, presso un esperto di risorse giusto e affidabile, come il consiglio di un datore di lavoro, un agenzia governativa o legale. 1. STANDARD: RISERVATEZZA E PRIVACY DEL CLIENTE Il case manager dovrebbe aderire alle leggi appropriate locali, statali e federali, così come alle politiche padronali, guidando il cliente, la privacy del cliente, i diritti alla riservatezza e agendo in modo coerente per il miglior interesse per il cliente. Aggiornare le conoscenze di, e l aderenza a, leggi appropriate e regolamenti riguardanti la riservatezza, la privacy e la tutela dei problemi di informazione medica del cliente. Evidenza di uno sforzo in buona fede per ottenere dal cliente il riconoscimento scritto che lui/lei hanno ricevuto comunicazione sul diritto alla privacy e alle procedure. 2. STANDARD: CONSENSO PER LE PRESTAZIONI DI CASE MANAGEMENT Il case manager dovrebbe ottenere il consenso adatto e informato prima che le prestazioni di case management siano messe in atto. 1. Evidenza che il cliente e il sistema di supporto siano esaurientemente informati relativamente a: il processo di case management proposto e i servizi relativi alle condizioni di salute del cliente e ai suoi bisogni possibili benefici e costi di queste prestazioni alternative alle prestazioni proposte potenziali rischi e conseguenze delle prestazioni proposte ed alternative diritto del cliente di rifiutare le prestazioni di case management proposte e potenziali rischi e conseguenze correlate a questo rifiuto. 1. Evidenza che l informazione è stata comunicata in modo delicato al cliente, al fine di permettere al cliente di fare scelte di cura volontarie e informate. 2. Se il consenso del cliente è un prerequisito alla fornitura delle prestazioni di case management, documentare tale consenso. STANDARD K: ETICA I case manager dovrebbero agire e praticare in modo etico, aderendo ai dogmi del codice dell etica che sono alla base dei titoli professionali (es: infermieristica, assistenza sociale, counseling riabilitativo ecc ). 1. Consapevolezza dei cinque principi etici base e come essi sono applicati: beneficienza (fare bene), non essere disonesti (non danneggiare), autonomia (rispettare i diritti individuali e prendere le loro stesse decisioni), giustizia (trattare gli altri equamente) e fedeltà (accompagnare e mantenere le promesse). 2. Riconoscimento che l obbligo principale di un case manager è verso i suoi /sue clienti. 3. Mantenimento di relazioni rispettose con i collaboratori, datori di lavoro ed altri professionisti. 4. Riconoscimento che le leggi, i ruoli, le politiche, i benefici assicurativi e le disposizioni sono talvolta in conflitto con i principi etici. In quelle situazioni, i case managers sono tenuti ad affrontare questi conflitti al meglio delle loro capacità e/o richiedere una consulenza appropriata AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

15 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 STANDARD L: ADVOCACY Il case manager dovrebbe sostenere il cliente quando viene fornito il servizio, a livello dell amministrazione dei benefit e a livello della formulazione delle politiche. 1. Documentazione dimostrante: la promozione dell auto determinazione del cliente, l informazione e la partecipazione alla presa di decisioni, l autonomia, l accrescimento e l auto sostegno; la formazione da parte di altri fornitori di assistenza sanitaria e servizi per riconoscere e rispettare i bisogni, le resistenze (o forze?) e gli obiettivi del cliente; la facilitazione del cliente ai servizi necessari ed appropriati durante la formazione del cliente, della famiglia o del caregiver, sulle risorse disponibili all interno dei setting di cura; l identificazione, la prevenzione e l eliminazione di disparità nell avere accesso alle cure di alta qualità e gli outcome sanitari del cliente correlati alla razza, alla etnia, alla provenienza e ad un background di migrazione; sesso, orientamento sessuale e stato coniugale; età, religione e credo politico; disabilità fisica, mentale o cognitiva; genere, identità di genere o espressione di genere; o altri fattori culturali; l advocacy per l ampliamento o la costituzione dei servizi e per i cambiamenti centrati sul paziente all interno della linea politica organizzativa e governativa. 1. Riconoscimento che l advocacy al cliente può a volte confliggere con il bisogno di mantenersi in equilibrio fra i vincoli dei costi e le risorse limitate. La documentazione con cui il case manager pesa le decisioni con l intento di sostenere l advocacy del cliente, quando possibile. STANDARD M: COMPETENZA CULTURALE Il case manager dovrebbe essere consapevole di, e sensibile a, le diversità culturali e demografiche della popolazione e ai profili specifici del cliente. 1. La documentazione dimostrante: che il case manager comprende l informazione culturale attinente e la comunica efficacemente, rispettosamente e delicatamente, all interno del contesto culturale del cliente; che il case manager valuti i bisogni linguistici del cliente e identifichi le risorse per incrementare una appropriata comunicazione. Questo deve includere l uso di interpreti e materiale in diversi linguaggi e formati, se necessario, comprendenti esempi di comunicazioni culturali di diversi linguaggi, contesti, spazi, ed altri esempi simili di comunicazione verbale e non verbale. 1. Evidenza di ricerca di formazione in competenza culturale, per aumentare l efficacia nel lavoro con le popolazioni multiculturali. STANDARD N: GESTIONE DELLE RISORSE E DELLE FINANZE Il case manager dovrebbe integrare i fattori correlati alla qualità, sicurezza, accesso e costo-efficacia nel determinare, monitorare e valutare le risorse per la cura del cliente. 1. Documentazione della valutazione di sicurezza, efficacia, costo e potenziali outcome quando si progettano i piani di cura, al fine di favorire in itinere i bisogni assistenziali del cliente. 2. Evidenza di attenersi attentamente agli obiettivi del piano di cura, includendo il favorire le consulenze e l opinione degli esperti quando necessario, sui bisogni in itinere di assistenza del cliente e le capacità, conoscenza e competenze dei fornitori dei servizi assistenziali e sociali. 3. Evidenza di utilizzare linee guida basate su evidenza, se disponibili, e linee guida specifiche per i setting di cura del case manager, al fine di prendere decisioni sull allocazione e l utilizzo delle risorse. 4. Dimostrazione di essere in collegamento con il cliente, la sua famiglia o il caregiver con risorse appropriate ai bisogni e agli obiettivi identificati nel piano di cura, informando perfettamente il cliente, la sua famiglia o il caregiver della durata del periodo in cui ogni risorsa sarà disponibile, le loro responsabilità economiche rispetto ad ogni risorsa e l anticipato outcome di utilizzo di risorse. 5. Comunicazione documentata del cliente e di altri fornitori, sia interni che esterni, specialmente durante i trasferimenti o quando c è un cambiamento significativo della situazione del cliente. 6. Evidenza di promuovere l uso più efficace ed efficiente dei servizi sanitari e le risorse finanziarie. 7. Documentazione dimostrante che l intensità dei servizi di case management si presta a rispondere ai bisogni del cliente. AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

16 CMSA Standards per la pratica del Case Management revisione 2010 STANDARD O: RICERCA E UTILIZZO DELLA RICERCA Il case manager dovrebbe mantenere la familiarità con le più recenti scoperte della ricerca ed essere capace di applicarle, se appropriate, nella sua pratica. 1. Evidenza di familiarità con la letteratura recente pertinente per l expertise del case manager e partecipazione regolare a training e/o conferenze appropriati, per mantenere conoscenza e competenza. 2. Compliance con i risultati validi e rilevanti della ricerca, per quantificare e definire outcome validi e realizzabili nel case management. 3. Fusione dei risultati più significativi della ricerca con la pratica, se appropriati. 4. Partecipazione alla identificazione delle best practice del case management e trasmissione dei contenuti. profession. Social work speaks: national Association of Social workers policy statements, (8th ed., pp ). washington, dc: nasw Press. 8. Stewardship: Responsible and fiscally thoughtful management of resources. 9. Transitional Care: Transitional care includes all the services required to facilitate the coordination and continuity of health care as the patient moves between one health care service provider to another. 10. Transitions of Care: Transitions of care is the movement of patients from one health care practitioner or setting to another as their condition and care needs change. Also known as care transitions. 11. Powell, S.K. & Tahan, h.a. (2008). Case Management Society of America (CMSA) Core Curriculum for Case Management, (Ed. 2). Philadelphia: lippincott williams & wilkins. 12. Tahan, h., huber, d., & downey, w. (2006). Case Managers Roles and Functions: Commission for Case Manager Certifica- tion s 2004 Research, Part I. lippincott s Case Management, 11(1): u.s. department of health and human Services, Office of Minority Health. (2001). national standards for culturally and linguistically appropriate services in health care. Final report. Retrieved June 29, 2009, from gov/assets/pdf/ checked/finalreport.pdf REFERENCES 1. AhRQ, Closing the Quality Gap: 2. A critical analysis of quality improvement strategies. Publication no. 04(07) , volume 7 - Care Coordination, June Case Management Society of America, (1995). Standards of Practice for Case Man- agement. little Rock, Arkansas. 4. Case Management Society of America, (revised, 2002). Standards of Practice for Case Management. little Rock, Arkansas. 5. Case Management Society of America, (CMSA) Mission and vision. Ac- cessed from the world wide web on July 7, 2009 at ourmissionvision/tabid/226/default.aspx 6. national Association of Social workers (nasw). (2007). Indicators for the achieve- ment of the nasw standards for cultural competence in social work practice. washington, dc: nasw Press. 7. national Association of Social workers (nasw). (2009). Cultural and linguistic competence in the social work Case Management Society of America 6301 Ranch drive, little Rock, Arkansas T l F l E The Standards of Practice for Case Management, Revised 2010 Copyright 2010 Case Management Society of America, little Rock, Arkansas, USA. All rights reserved under both international and Pan-American copyright conventions. no reproduction of any part of this material may be made without the prior written consent of the copyright holder AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

17 STEAM System To Escalate And Monitor Il sistema STEAM per il calcolo della complessità assistenziale in ambito pediatrico Managing capacity and workload in children s services di Matt Wyatt; Karen Healey Paediatric Nursing; Jul 2005; 17, 6 a cura di Bascelli Emanuele Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna Misurare la complessità nelle UU.OO. pediatriche è sicuramente molto difficile ed è un tema comunemente aperto. Inoltre in particolari situazioni operative, come carichi di lavoro estenuanti, carenza cronica di personale, afflusso eccessivo ed incontrollato di ricoveri pone il personale sanitario nel prendere decisioni rapide ed inquivocabili per una presa in carico del bambino con determinati bisogni clinici. Una tipico criterio per valutare la complessità dell U.O. è il numero dei posti letto ed il loro tasso di occupazione, tralasciando la misurazione dell intensità delle cure. C è una confusione storicizzata nell associare il numero dei posti letto con la capacità della struttura, l intensità delle cure e la possibilità di svolgere il lavoro correttamente. La capacità di recettività di un reparto pediatrico è complesso in quando numerose sono le variabili: intensità delle cure al bambino, urgenze, emergenze, capacità della struttura, competenze del personale. Il sistema STEAM (System to escalate and monitor) è un supporto per il personale infermieristico di U.O. con lo scopo di consentirgli di avere una rapida valutazione della complessità assistenziale e, inoltre, di definire la capacità ricettiva del reparto per ulteriori richieste di presa in carico, in relazione ai pazienti già ricoverati, alle unità infermieristiche disponibili e presenti nel turno. [figura 1] UTILIZZO DEL SISTEMA STEAM La valutazione si basa su una matrice cartacea che anteriormente valuta singolarmente e quotidianamente ogni bambino ricoverato al fine di fornire una stima globale della complessità e dello stato clinico attuale della U.O., ma anche del Dipartimento, in quel determinato momento. Si basa su di un sistema colore: Verde, Giallo, Rosso e Nero.[figura 2] VERDE GIALLO ROSSO sono presenti in servizio gli infermieri necessari. Il punteggio STEAM è <60%. Non è necessaria nessuna misura straordinaria per mantenere il livello standard di sicurezza. Il numero dei posti letto non deve essere ridotto. lo skill mix del reparto è compromesso. Il punteggio STEAM è >60%. Sono adottate delle contromisure affinchè il reparto possa proseguire le sue attività, ma gli standard di sicurezza sono garantiti. lo skill mix del reparto è molto compromesso. Il punteggio STEAM è >80%. Tutte le misure disponibile sono state utilizzate ed il reparto non può accettare nuovi ricoveri. Tutte le risorse organizzative sono messe in atto. NERO (livello utilizzato raramente, solo in eventi maggiori) Il reparto lavora in condizioni di emergenza. Figura 2 - definizioni dei livelli di complessità (testo tradotto) Figura 1 - Scheda STEAM L obiettivo principale del sistema STEAM è quello di salvaguardare in ogni circostanza la sicurezza dei pazienti, per questo motivo il punteggio riportato dalle rilevazioni non prescrive obbligatoriamente dei comportamenti, ma esso deve necessariamente venire integrato possibilmente con l opinione dei professionisti più esperti. Il sistema STEAM indica anche agli operatori, in relazione al mantenimento dei livelli di sicurezza ottimali ed all efficacia delle cure erogate quando è necessaria eseguire una rilevazione oppure gli intervalli che devono intercorrere tra una rilevazione e un altra. La valutazione può essere effettuata in qualsiasi momento e con la frequenza che viene ritenuta necessaria, ma deve essere completata almeno una volta al giorno, preferibilmente in un orario fisso. In questo modo lo stato clinico viene puntualmente monitorato in linea con i livelli di com- AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

18 Il Sistema STEAM plessità e con il sistema di rappresentazione colore si ottiene una rapida visualizzazione. Una volta stabilito il livello colore questo viene esposto in un punto ben visibile per tutti gli operatori sanitari permettendo, in particolare agli Infermieri che iniziano il turno, di avere un rapido quadro della complessità del reparto. Il sistema cartaceo di valutazione STEAM deve essere conservato nella documentazione di reparto secondo le politiche previste dal sistema sanitario. LA VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITÀ DEL PAZIENTE Ogni singolo paziente viene valutata la complessità assistenziale associandolo ad un punteggio sulla base clinica che va da 1 (basso) a 5 (alto) secondo le seguenti definizioni: 1. = Casi di minima assistenza: non vi sono monitoraggi in corso, l igiene personale, le informazioni o il supporto vengono erogati solo sulla base di specifiche richieste. Esempio i pazienti che devono essere dimessi. 2. = Casi di minore complessità: necessitano di un monitoraggio, di terapia ad orario e di assistenza nell igiene personale. 3. = Casi di assistenza routinaria (inclusi quelli che afferiscono a reparti specialistici): il paziente è sottoposto a monitoraggi, ha terapia ad orario, necessita di assistenza per l igiene personale e per le attività quotidiane, inoltre ha in corso un programma di educazione terapeutica. Sono pazienti sottoposti a trattamenti non invasivi. 4. = Casi ad elevata dipendenza: necessitano di cure specialistiche, controlli frequenti, farmaci particolari, supporto respiratorio, assistenza e igiene personale. Esempio sono pazienti che necessitano di controllo post-operatorio nelle successive 12 ore. 5. = Casi sottoposti a cure intensive con rapporto infermiere-paziente di 1:1 : necessitano di supporto ventilatorio e circolatorio, di monitoraggio continuo, gestione dei farmaci complessa, assistenza e igiene personale. Esempio i neonati sottoposti a ventilazioni invasiva. Questo sistema di valutazione fornisce due dati statistici che costituiscono la base per la valutazione complessiva del reparto. Queste due misurazioni sono: 1. lo STEAM (System To Escalate And Monitor clinical capacity), che rappresenta la complessità clinica totale calcolata sommando tutti i punteggi individuali ed espresso come percentuale delpunteggio massimo possibile. 2. Il TAPS (The Average Patient Score), che descrive la complessità clinica media dei pazienti ricoverati in reparto. E ottenuta sommando tutti i punteggi individuali e dividendo per il numero dei pazienti presenti in reparto. Ogni reparto stabilisce in precedenza il punteggio massimo attribuibile che deve essere approvato dal Direttore. Se il punteggio eccede, devono essere instaurate contromisure atte a ristabilire la sicurezza dei pazienti, agendo direttamente sulla dotazione organica del personale infermieristico e sullo skill mix. STATO CLINICO DEI PAZIENTI E AZIONI Un volta completate le singole valutazioni STEAM e TAPS, le azioni da intraprendere devono essere visualizzate per mezzo del sistema colore, che può variare e traformarsi in base alla complessità registrata. Prima di passare dal colore verde al giallo bisognerebbe sempre considerare: completare la valutazione individuale di tutti i pazienti ricoverati; rivedere il turno, la rotazione e lo skill mix infermieristico e medico del reparto e rimodulare il personale quando è possibile; identificare i potenziali ingressi e l impatto che possono avere sulle attività del reparto predendo in considerazione anche le altre Unità Operative afferenti al dipartimento per tipologia clinica; valutare il livello dei presidi presenti in reparto in caso di un incremento necessario delle attività assistenziali; rinviare o annullare attività non prioritarie, come riunioni o meeting clinici; contattare il servizio infermieristico per eventuali incrementi del personale. Prima di passare al livello definito rosso bisogna sempre considerare: tutto quanto sopra è stato valutato e considerato attentamente; sono state considerate le altre Unità Operative e quelle presenti nella rete clinica; è stato contattato il coordinatore infermieristico; non è stato possibile garantire ulteriore personale in aggiunta a quello del reparto. La decisione di chiudere il flusso di ricoveri in un reparto può essere eseguito solo dopo aver consultato il coordinatore infermieristico. In questo caso la decisione 18 - AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

19 Il Sistema STEAM deve essere comunicata a tutti gli altri reparti. Quando viene raggiunto il livello rosso devono essere predisposti protocolli che regolano le attività del reparto e che informino gli utenti di tale disposizione. Il sistema STE- AM non agisce automaticamente, deve essere sempre considerato lo status clinico del reparto cercando di mantenere prioritaria la sicurezza per i pazienti. IMPLEMETAZIONE DEL SISTEMA STEAM Dopo preventiva formazione di tutto lo staff il sistema STEAM è stato implementato presso la U.O di neonatologia. Le valutazione sono state effettuate una volta al giorno fino a raggiungere anche le tre misurazioni die. Il reparto, suddiviso in TIN e neonatologia, secondo il grafico, ha operato al 100% delle sue capacità, (limite sicurezza del 70% secondo British Association of Perinatal Medicine) raggiungendo picchi di elavata criticità. [Figura 3] del reparto e di avere un maggior supporto quando le attività di corsia si intensificano. Lo strumento rappresenta un buon feedback diretto per tutto il personale che in tal modo riesce a regolarsi le attività nel momento di maggiore complessità. Gli infermieri hanno notato anche un miglioramento nei rapporti comunicativi, in particolare con gli infermieri maggiormente esperti poichè si sentono supportati anche dal punto di vista professionale nei momenti di maggiore complessità. Lo strumento è comunque visto comunemente dagli molti infermieri come un lavoro in più da effettuare durante il loro turno. In relazione alla documentazione clinica il sistema STE- AM ha reso maggiormante precise, organizzate e sistematiche le consegne infermieristiche, inoltre, si sono rivelate utili tracce per le discussioni di casi clinici all interno di gruppi multidisciplinari. I coordinatori hanno espresso compiacimento nell utilizzo del sistema di monitoraggio in quanto potevano agire in tempo reale sulle condizioni organizzative e sullo skill mix del proprio team, inoltre ha permesso di regolare correttamente l approvigionamento dei presidi assistenziali. Il metodo STEAM, inoltre, può rappresentare un linguaggio comune nei sistemi di valutazione degli indici di complessità e nella bussines care. REFERENZE Figura 3 - Monitoraggio neonatologia ottobre - novembre 2004 British Association of Perinatal Medicine (2001) Standards for Hospitals Providing Neonatal Intensive and High Dependency Care (Second Edition) hosp_standards.pdf VANTAGGI DEL SISTEMA STEAM Attualmente il sistema STEAM è stato implementato in quattro unità operative e gli Infermieri riferiscono di percepire un buon controllo della situazione generale AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre

20 ICM e Scompenso Cardiaco L Infermiere Case Manager nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale dello scompenso cardiaco a cura di Bui Virna Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna BACKGROUND Diversi studi clinici internazionali con casistica numerosa hanno valutato, negli ultimi anni, programmi di gestione ambulatoriale dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, programmi che sono stati in grado di determinare una riduzione significativa della percentuale dei ricoveri ospedalieri e quindi dei costi di gestione di questa patologia. L esperienza raccolta da Rich et al.(2) nel 1995 è la più conosciuta tra quelle proposte per la gestione domiciliare dell utente affetto da insufficienza cardiaca in età media-anziana. Il programma sperimentato prevedeva un profondo lavoro di educazione igienico-sanitaria del paziente prima della dimissione, una prescrizione di un programma dietetico personalizzato, una gestione protetta della dimissione con coinvolgimento, qualora ne fosse stata individuata la necessità, dei servizi sociali, una limitazione da parte del medico geriatracardiologo del numero di farmaci prescritti al minimo indispensabile ed un follow-up domiciliare da parte di un infermiere specializzato attraverso contatti telefonici e/o visite presso l abitazione. In questo studio, condotto in un gruppo di 242 soggetti affetti da scompenso cardiaco (142 pazienti assegnati al gruppo assistenza domiciliare e 140 al gruppo di controllo) della durata di 90 giorni, si otteneva una riduzione del 44,4% dei ricoveri nel gruppo di pazienti assegnati alla assistenza domiciliare (p = 0,02), che aumentava al 56,2% se si consideravano le ri-ospedalizzazioni dovute unicamente a scompenso cardiaco (p = 0,04), ed riduzione del 24,6% dei decessi; per quanto attiene alla spesa sanitaria si aveva un calo del 9% dei costi di gestione dell utente scompensato grazie ad una riduzione del 33% dei costi di ricovero (p = 0,03), calo che copriva ampiamente le spese di gestione ambulatoriale, costituite prevalentemente dalla attività infermieristica. Il Department of Cardiology del Western Infirmary di Glasgow in Scozia ha condotto uno studio per valutare la gestione infermieristica della patologia scompenso (3). In questo studio clinico randomizzato, che ha analizzato ospedalizzazioni di pazienti affetti da scompenso cardiaco; una parte dei soggetti era seguita in post-dimissione da parte dei medici di medicina generale attraverso una gestione routinaria ed l altra parte era seguita attraverso una gestione domiciliare caratterizzata da periodiche visite domiciliari da parte di personale infermieristico specializzato. Compito fondamentale dell infermiere, attraverso incontri a domicilio e contatti telefonici qualora il paziente ne avesse sentito la necessità, era quello di fornire una educazione sanitaria in modo che il paziente arrivasse ad avere una maggiore consapevolezza della propria patologia; la presa di coscienza della malattia permetteva, infatti, al paziente di gestire autonomamente il proprio schema terapeutico ed alimentare e l eventuale aumento del peso corporeo e di individuazione i primi segni clinici di aggravamento della sua patologia. Al termine dello studio si riscontrava che l intervento dell infermiera specializzata portava ad una riduzione sostanziale delle riospedalizzazioni dei pazienti seguiti; inoltre, l intervento dell infermiera facilitava il lento e cauto percorso di acquisizione e rimodulazione dello schema terapeutico da parte del paziente. L equipe multidisciplinare del gruppo di ricerca del Dipartimento di Cardiologia del Queen Elisabeth Hospital (3-5) di Adelaide in Australia ha effettuato una serie di studi clinici sulla gestione domiciliare del paziente affetto da insufficienza cardiaca a rischio elevato. L esperienza prevedeva, prima della dimissione, una valutazione del paziente da parte dell infermiere case-manager con un counselling allo scopo di sensibilizzare il paziente alla individuazione precoce dei sintomi di peggioramento dello stato clinico ed alla conoscenza della sua terapia farmacologia; ad una settimana dalla dimissione il paziente veniva visitato a domicilio dall infermiere e dal farmacista che verificavano la compliance al trattamento e la comprensione dello schema terapeutico da parte dell utente o del care-giver fornendo un dispenser settimanale. L infermiere, inoltre, valutava il paziente attraverso il riconoscimento dei segni e sintomi di aggravamento del quadro di scompenso, programmando immediatamente una visita con il medico di medicina generale qualora lo ritenesse opportuno, e dopo ogni visita comunicava i risultati della sua valutazione al medico di medicina generale. I modelli di assistenza post-dimissione si dividevano in metodo assistenza domiciliare pura, assistenza ospedaliera ambulatoriale ed assistenza integrata (a domicilio ed in struttura ospedaliera). Nella casistica più ampia (5) i pazienti erano randomizzati alla assistenza domiciliare pura od alla assistenza secondo uno schema classico; dopo sei mesi, nel gruppo di pazienti assegnati alla assistenza integrata il numero di ulteriori ricoveri ed il numero dei decessi erano ridotti del 40% (p = 0,02). Il costo di gestione per ogni singolo paziente, grazie alla riduzione del numero di ricoveri, si riduceva del 59%. Nel followup esteso a 18 mesi l effetto positivo si manteneva nel tempo e risultava ancora più marcato. Il programma di assistenza studiato da Heidendreich et al.(6), che coinvolgeva 68 pazienti affetti da scompenso cardiaco in classe NYHA II e III, era caratterizzato dall impiego, dopo istruzione del paziente, di tecnologie informatiche, quali una bilancia digitale ed uno sfigmo AICM Journal - Giornale Italiano di Case Management Settembre 2012

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