L'azienda ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento (ICP)

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1 La logistica del farmaco tra efficienza e sicurezza per i pazienti L'azienda ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento (ICP) di Milano ha attuato una riorganizzazione delle attività delle farmacie, puntando sulla centralizzazione della logistica e sui sistemi di prescrizione/somministrazione informatizzata. Il tutto, per garantire una maggiore sicurezza della terapia al paziente 26

2 di Gianemilio Giuliani Direttore del Servizio di degli ICP di Milano Riassumendo l evoluzione dei processi logistici delle strutture ospedaliere negli ultimi anni, possiamo facilmente individuare i tre passi fondamentali che ne hanno contrassegnato la transizione: la riduzione dei costi di gestione, il recupero di una maggiore efficienza dei processi logistici e la ricerca di una migliore sicurezza per i pazienti e per gli operatori sanitari. A questi, vanno aggiunti interventi di tipo strutturale che hanno reso possibile la loro attuazione, tra i quali la centralizzazione della logistica, l'informatizzazione e il recupero di efficienza, l'integrazione della logistica con la sicurezza delle terapie e l'intervento sui processi e sugli automatismi gestionali. La centralizzazione della logistica è un tema che ha notevolmente influenzato la gestione ospedaliera degli ultimi anni, tanto dall'essere passati, in molte strutture ospedaliere, dalla formula dei magazzini per singolo presidio a quella dei magazzini centralizzati e, in regioni diverse dalla Lombardia, addirittura alla costituzione delle aree vaste. Scegliere di centralizzare le attività logistiche legate al farmaco, significa innanzitutto dover gestire economie sia di scala che di specializzazione, tra le quali la riduzione del numero di ordini emessi e del valore dei prodotti stoccati in magazzino, ed infine le economie di personale addetto alla logistica, con possibilità di sviluppo di altre attività. Ai fini dell'efficienza, è indispensabile inoltre disporre di un efficiente sistema di trasporti interni e riorganizzare le attività delle farmacie, una volta principali sedi dei magazzini farmaceutici e che adesso vanno ricollocate all'interno delle strutture ospedaliere. Va da sé che l'informatizzazione e il recupero di efficienza hanno introdotto un miglioramento degli aspetti gestionali del magazzino, soprattutto grazie alla diffusione delle richieste informatizzate di reparto e all'adozione di sistemi di stoccaggio ad alta densità. A questi si aggiungano l'introduzione di automatismi nelle fasi di picking, l'adesione a sistemi/programmi per automatizzare e semplificare la fase di riordino e la riduzione degli stock di magazzino. L'integrazione della logistica con la sicurezza delle terapie è forse l'aspetto più interessante da trattare, soprattutto perché ci sono state delle raccomandazioni da parte della autorità istituzionali, che hanno suggerito ed esplorato questa problematica. Tra queste: n , Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio KCL e altre soluzioni concentrate contenenti Potassio; n , Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica; n , Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike. Inoltre, l AIFA interviene nel processo di gestione del farmaco in ospedale, indicando alle aziende sanitarie (e farmaceutiche per gli aspetti di competenza) la necessità di dotarsi di strumenti e metodologie di lavoro per una movimentazione del farmaco, dall ordine fino al paziente. Il fine è quello di ridurre i rischi di errore e di rispondere ai requisiti di sicurezza e di garanzia previsti nei confronti dei pazienti. 27

3 é fondamentale valutare tutti gli aspetti legati alla gestione del farmaco nei magazzini centralizzati, dal ricevimento alla conservazione, delle richieste di approvvigionamento (RdA) alla distribuzione verso i centri di costo Le stesse indicazioni/raccomandazioni vengono riprese anche nei documenti redatti in materia sanitaria da regioni, direzioni sanitarie di aziende ospedaliere, risk manager e società scientifiche (farmacisti e infermieri). In generale, questi documenti raccomandano l adozione in ogni ospedale di strumenti per la prescrizione/ somministrazione tesi a migliorare l efficienza, la tracciabilità e la sicurezza per il paziente. Si parte dal foglio unico di terapia fino ad arrivare a situazioni di più elevata informatizzazione, come la prescrizione e somministrazione informatizzata, la tracciabilità completa del flusso dei farmaci, la stesura/adozione di specifiche procedure e l'introduzione di controlli. Sul fronte dell'intervento sui processi e sugli automatismi gestionali, va sottolineato che tutti gli interventi di reingegnerizzazione sui processi logistici del farmaco hanno portato a un miglioramento della tracciabilità. Inoltre, gli automatismi gestionali possono consentire un notevole guadagno in sicurezza delle terapie. È quindi fondamentale valutare tutti gli aspetti legati alla gestione del farmaco nei magazzini centralizzati, dal I.C.P (ieri) I.C.P (domani) Bassini Ordini Ordini Fornitori Sesto SG Bassini Fornitori Sesto SG Ordini Ordini Ordini centralizzata Magazzino Ufficio ordini Laboratori Buzzi Buzzi CTO ASL Milano Rete dei Poliambulatori Buzzi CTO Rete dei Poliambulatori LEGENDA Richieste informatizzate approvvig. Consegna mat. Farmaceutico Emissione ordini Ricevimento merci LEGENDA Richieste informatizzate approvvig. Consegna mat. Farmaceutico Emissione ordini Ricevimento merci Ai fini dell'efficienza, gli Istituti Clinici di Perfezionamnento sono passati da tre farmacie a una soltanto. ricevimento alla conservazione, delle richieste di approvvigionamento (RdA) alla distribuzione verso i centri di costo (reparti, unità operative, distretti, ecc.), dalla formazione di scorte di reparto in appositi armadi fino alla somministrazione/utilizzo. Questo perché l analisi dei processi gestionali, comuni sia alla modalità tradizionale del magazzino e sia a quella centralizzata, consente di evidenziare le situazioni teoriche di rischio e la loro prevenzione attraverso l intervento sulle cause rimovibili. L'esempio degli ICP L'azienda ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento (ICP) di Milano nasce nel 2009 e oggi è costituita da quattro presidi ospedalieri, per un totale di posti letto accreditati, 24 poliambulatori, 110 unità operative e da 262 centri di costo. Per la riorganizzazione efficiente delle farmacie, il primo passo è stato passare da tre farmacie, ognuna con un proprio magazzino e un addetto per la gestione degli ordini e la distribuzione ai singoli reparti, all'avere (ancora in fase di transizione) un'unica farmacia centralizzata, con un solo magazzino e un'unica interfaccia centralizzata, tramite la quale si ricevono tutte 28

4 le richieste di reparto dei singoli presidi, le quali vengono processate ed infine inviate ai reparti di destinazione. Da quest'anno, inoltre, è stato inglobato anche il magazzino farmaceutico dell'asl di Milano. La riorganizzazione delle attività delle farmacie di presidio ha previsto la gestione delle dotazioni minime dei magazzini (per urgenze, distribuzione diretta in dimissione, file F, ecc.), ad esempio per le urgenze. Sono stati poi introdotti il ricevimento merci per i prodotti gestiti in transito e la validazione delle richieste di approvvigionamento dei centri di costo del presidio, che consentono al farmacista una maggiore presenza nei reparti a supporto delle fasi di prescrizione e di utilizzo di farmaci e dispositivi medici. Infine, sono state potenziate le attività di farmacovigilanza e dispositivo-vigilanza e sviluppate specifiche attività connesse alle caratteristiche del presidio. Oltre a questo, presso gli ICP sono stati effettuati i seguenti interventi a livello gestionale: nuova codifica gestionale; introduzione di procedure per la gestione dei farmaci nei reparti; azioni per la prevenzione del rischio connesso all utilizzo dei farmaci; unificazione del Foglio Unico di Terapia (FUT); richieste di approvvigionamento informatizzate; reportistica di monitoraggio e analisi dei consumi; introduzione di indicatori di efficienza e di appropriatezza. La nuova codifica gestionale ha tenuto conto delle classificazioni ATC dei farmaci e CND dei dispositivi medici in modo da poter sfruttare al meglio tutta la fase di reportistica attraverso l'aggregazione a vari livelli che questa classificazione può consentire. La procedura adottata per la codifica a tredici caratteri univoca con specifiche regole di composizione ha facilitato non solo l'assegnazione del codice in funzione della tipologia di prodotto e l'aggregazione/ disaggregazione dei prodotti articolati ad albero, ma anche la lettura del codice che ne richiama immediatamente la tipologia di prodotto. Inoltre, sono state introdotte nuove procedure di gestione dei farmaci nei reparti, verificate tramite accesso dei farmacisti con delle ispezioni periodiche, e promosse delle iniziative per diffondere il livello di attenzione sui farmaci LASA, con poster e etichette La codifica gestionale basata sulle classificazioni ATC e CND Codifica ATC Codifica CND 1 livello 2 livello 3 livello 4 livello 5 livello 1 livello 2 livello 3 livello 4 livello di richiamo per farmaci che possono essere erroneamente confusi tra di loro. Gruppo anatomico principale Gruppo terapeutico principale Sottogruppo terapeutico farmac. Sottogruppo chimico/terapeutico Sottogruppo chimico Categoria principale Tipologia 2 Tipologia 3 Tipologia 4 Identificativo di gestione 1 carattere Altro punto fondamentale riguarda l'informatizzazione delle richieste di reparto: i 262 centri di costo degli ICP possono fare richiesta dei farmaci tramite piattaforma web, collegata al gestionale di magazzino. Questo gestionale consente di modulare i privilegi dei singoli centri di costo ed introdurre così dei filtri già in fase di richiesta, evitando errori o richieste inappropriate già a monte. Tipologia prodotti 1 carattere Inoltre, sulla base delle richieste più frequenti, viene predisposto un prontuario per ciascun reparto dove i farmaci vengono visualizzati a seconda del codice prodotto (raggruppamento per tipologie di farmaci) F N 05 B A D M 03 Classificazione 7 caratteri Le codifiche CND e ATC hanno permesso l'assegnazione del codice in funzione del tipo di farmaco e anche la lettura immediata dello stesso. Farmaci Sistema nervoso Psicolettici Ansiolitici Benzodiazepine Diazepam Dispositivi Medici Disp. X Medicazioni Bendaggi Bende garza idrofila e TNT Bende garza idrofila Differenziazione 4 caratteri I 262 centri di costo degli ICP possono fare richiesta dei farmaci tramite piattaforma web, collegata al gestionale di magazzino. Questo gestionale consente di modulare i privilegi dei singoli centri di costo ed introdurre così dei filtri già in fase di richiesta 29

5 Prescrizione informatizzata oppure in ordine alfabetico. Nel complesso, questo sistema ha permesso di ottenere una riduzione dei tempi di riordino, degli errori, delle scorte di magazzino, dei tempi di fatturazione, una migliore informazione sui prodotti, semplificazioni gestionali e l'introduzione della fatturazione informatica. Un altro aspetto che è stato curato in modo particolare, puntando sulla Registrazione della terapia responsabilizzazione degli utilizzatori, è la produzione di una reportistica puntuale e aggiornata, che consente di monitorare costantemente l'andamento dei consumi sia in rapporto al budget che sulla base di indicatori di appropriatezza. Fase 1 Somministrazione informatizzata Fase 2 Prescrizione e gestione informatizzata Riapprovvigionamento Armadio di reparto Rete aziendale Registrazione della somministrazione Reparto di degenza Fase 3 Prescrizione informatizzata Preparazione della terapia Riconoscimento del paziente Conclusione Verso quali modelli indirizzare la distribuzione? Tra le varie ipotesi che possono essere prese in considerazione, tra cui la distribuzione a stock verso i reparti e la distribuzione in dose unitaria, la distribuzione ai reparti nella prescrizione/ somministrazione informatizzata sembra essere la scelta più performante. Soprattutto perché attraverso questo sistema è possibile automatizzare il controllo delle scorte di reparto per ottenere un'ottimizzazione della fase di approvvigionamento, processata non solo in base alle giacenze di reparto, ma anche alle terapie previste in reparto nei giorni successivi. In questo modo, l'ordine dei farmaci avviene automaticamente in rapporto alle giacenze e ciò consente di aumentare il livello di controllo sui farmaci all'interno dei reparti. Spesso ci dimentichiamo che mentre conosciamo tutto ciò che risulta dalla prescrizione dei medicinali sul territorio nazionale, nulla sappiamo di come vengono utilizzati i farmaci all'interno degli ospedali. Ciò rappresenta una inefficienza che, come tale, va colmata il prima possibile. È evidente che in un sistema caratterizzato da risorse limitate, occorre indirizzare gli investimenti verso quelle situazioni che potrebbero dare risultati migliori in termini di ricadute positive ed economiche di ottimizzazione gestionale o di sicurezza. In questa prospettiva, i sistemi di prescrizione/ somministrazione informatizzata possono offrire oggi il miglior compromesso per migliorare l appropriatezza prescrittiva, la sicurezza per i pazienti, la tracciabilità fino al letto del paziente, il controllo delle giacenze di reparto e l analisi farmaco-epidemiologica nei pazienti ricoverati. 30