Una definizione operativa. Un quadro variegato e complesso

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1 Le malattie allergiche comprendono numerose sindromi: non tutte possono essere documentate attraverso i dati attualmente disponibili in Regione Piemonte. La prevalenza di asma nei bambini e negli adolescenti è minore a Torino rispetto all'italia, anche se è in aumento nel corso del tempo; La prevalenza di asma nei Torinesi adulti è invece sovrapponibile a quella rilevabile in Italia e sostanzialmente stabile nel tempo. La prevalenza di rinite nei giovani Torinesi adulti è sovrapponibile a quella rilevabile in Italia con una tendenza all'aumento nel tempo. Sarebbe necessario documentare la prevalenza di malattie allergiche in età infantile e adulta potenziando le reti di rilevazione esistenti (Osservatorio permanente sulle allergopatie professionali) o attivandone di nuove (rete di sorveglianza presso i centri diagnostici specialistici; registro regionale delle allergie a farmaci e a veleno di imenotteri). Potenziando gli ambulatori per il trattamento delle asma medio-gravi e diffondendo linee guida per i medici di famiglia è possibile ridurre i ricoveri, gli accessi al pronto soccorso e le giornate di attività perse. MALATTIE ALLERGICHE Con il termine "allergia" s intende una risposta esagerata da parte dell organismo nei confronti di alcune sostanze non nocive. Si tratta, in altre parole, di una abnorme iperreattività immunitaria specifica verso sostanze innocue per i soggetti normali. Il sistema immunitario delle persone allergiche va incontro, così, ad una reazione anomala quando entra in contatto con i cosiddetti allergeni. Questi sono costituiti da tutte quelle sostanze in grado di stimolare una reazione allergica negli organismi ad essi sensibilizzati (1, 2, 3). Sul piano operativo si definisce come sensibilizzazione allergica (o allergia): l evidenza di un test cutaneo positivo o di IgE specifiche per uno o più allergeni; malattia allergica: la presenza cronica di manifestazioni cliniche correlate con l allergia specifica del soggetto; reazione allergica: la manifestazione acuta clinicamente evidente di patologie in relazione al contatto con uno o più allergeni cui il soggetto è sensibilizzato. Numerose sindromi riconoscono un eziologia allergica: asma bronchiale, rinite e congiuntivite allergica, shock anafilattico, dermatite atopica, dermatite da contatto, orticaria - angioedema (SOA), allergie alimentari, allergie e ipersensibilità ai farmaci, allergia ai veleni di imenotteri. Occorre specificare che l'asma e le riniti allergiche rappresentano solo una parte dei casi di asma e di rinite, quella cioè in cui la manifestazione clinica è scatenata dal contatto con uno o più allergeni a cui il soggetto è sensibilizzato (1-5). Tra le dermatiti sono compresi quadri anche assai diversi tra di loro per manifestazioni cliniche, gruppi di popolazione principalmente coinvolti, Una definizione operativa Un quadro variegato e complesso 243

2 I dati disponibili allergeni riconosciuti come responsabili: la dermatite atopica: è una forma di eczema (affezione infiammatoria della cute) caratterizzata dalla presenza di prurito intenso e cronico, tipica del bambino, frequentemente associata ad allergie alimentari; la dermatite da contatto: è una reazione infiammatoria della cute determinata dall azione di agenti chimici esogeni; la Sindrome Orticaria/Angioedema (SOA): è un affezione comune che colpisce, almeno una volta nella vita, il 15-20% della popolazione; si manifesta con una lesione cutanea transitoria (ponfo), causata da edema dermico e accompagnata da prurito. Tra le sindromi che riconoscono un'eziologia allergica, un'attenzione particolare meritano quelle di origine alimentare e quelle dovute ai farmaci che rappresentano un problema molto diffuso tra la popolazione; soltanto in pochi casi tuttavia riconoscono un'eziologia veramente di tipo allergico (5% nei bambini, 1% negli adulti nel caso degli alimenti) essendo spesso confuse con reazioni avverse di altro tipo. Le cosiddette "allergie alimentari" si distinguono in: reazioni allergiche propriamente dette (causate da meccanismi immunologici e, in genere, dose-dipendenti); reazioni pseudoallergiche (spesso dose-dipendenti, in cui operano meccanismi extraimmunologici), quali le sindromi reattive da additivi alimentari; reazioni da intolleranza (causate, in genere, da deficit enzimatici, quali lattasi, saccaridasi, etc.) Le allergie ai farmaci sono tra gli effetti indesiderati prodotti da sostanze impiegate per la prevenzione, la diagnosi e la terapia. Queste patologie, generalmente, si definiscono Adverse Drug Reactions (ADR). Possono essere distinte in due diversi tipi: reazioni di tipo A dovute ad effetti farmacologici abnormi; reazioni di tipo B, imprevedibili e dose indipendenti, a loro volta distinte per la patogenesi in: a. immunologiche (IgE mediate, citolitiche, da immunocomplessi, cellulomediate) b. extraimmunologiche (Pseudoallergiche, come l asma da aspirina, idiosincrasiche). Le reazioni allergiche da veleno di imenotteri infine, rappresentano un problema medico non trascurabile a causa dell alta mortalità che da esse deriva: ad esempio negli Stati Uniti, circa 50 esiti letali/anno, nei Paesi Bassi circa 2/anno, in Francia circa 12/anno (1, 2, 3). Non tutti i capitoli di un quadro così variegato e complesso, possono essere documentati attraverso i dati disponibili per la regione. Gli indicatori basati sulle fonti informative correnti non sono buoni stimatori dell impatto delle malattie allergiche: sia i ricoveri ospedalieri, sia, a maggior ragione, la mortalità possono essere utilizzati più come indicatori di sistema ed eventi sentinella che come indicatori di frequenza. Le stime dell impatto delle malattie allergiche provengono piuttosto dalla sorveglianza di casistiche cliniche e da studi epidemiologici ad hoc. A Torino sono stati condotti uno 244

3 uom in i d on ne - Malattie allergiche - studio epidemiologico su bambini in età scolare (6, 7) e uno studio su giovani adulti in due periodi diversi (8, 9, 10): questi studi, condotti nell ambito di indagini che hanno coinvolto diversi centri italiani ed europei, permettono una stima della prevalenza delle allergopatie, in particolare per quanto riguarda quelle respiratorie: l estensione nazionale ed internazionale di questi studi consente di operare confronti. Infine, nelle scuole della ASL 4 di Torino già interessate allo studio SIDRIA 1996, è stata condotta nel 1999/2000 un'ulteriore indagine (11) con lo scopo principale di valutare i cambiamenti nel tempo. I risultati di questi studi ci permettono, a partire dalla descrizione dell'epidemiologia dell'asma e della rinite a Torino, di stimare l'impatto di queste patologie sul territorio piemontese. Lo studio ECRHS I fornisce informazioni anche sulle dermatiti allergiche. Non vi sono invece dati locali attendibili sulle allergie alimentari, sulle allergie a farmaci e sulle allergie ai veleni di imenotteri. Una quota di allergie cutanee e respiratorie è causata da agenti presenti nei luoghi di lavoro. In Piemonte è attivo dal 1996 un Osservatorio permanente sulle allergopatie professionali che rileva casi incidenti di asma e dermatiti da contatto professionali, di cui si riportano i dati nel capitolo riguardante gli infortuni e le malattie da lavoro. A livello mondiale si stima che ogni anno muoiano persone per asma (pari a 3 per ) (1, 4); in Italia i morti per asma nel 1999 sono stati (< 3/ ). In Piemonte nel 1997 sono morte 118 persone per asma (2,75/ ), 66 maschi e 52 femmine. Per poter correttamente interpretare questi numeri occorre considerare che la diagnosi di morte per asma non è considerata attendibile al di sotto dei 6 anni di età (per un possibile errore diagnostico rispetto alla bronchiolite) e al di sopra dei anni (per un possibile errore diagnostico rispetto alle broncopneumopatie croniche ostruttive). Il tasso di mortalità per asma in Regione Piemonte, nella fascia di età in cui la diagnosi risulta generalmente più attendibile, è di 0,05 per (in tale fascia d'età nel 1997 si è verificato solo un decesso). Nella tabella 1 sono riportate le stime di prevalenza dell'asma a Torino e in Italia a partire dai risultati degli studi condotti nei bambini e nei giovani adulti. L asma Tabella 1. Asma bronchiale: stime di prevalenza (per 100) a Torino e in Italia sulla base di alcuni studi epidemiologici. Torino Italia Studio Periodo Età Sintomo Range M F Tot M F Tot 6-7 Asma nella vita 8,1 6,1 7,1 10,6 5,8 8,3 (4,6-11,1) Asma attuale 4,8 3,7 4,3 4,9 4,8 4,8 (4,5-5,2) SIDRIA Asma nella vita 8,9 5,6 7,2 11,4 8,2 9,8 (9,4-10,2) Asma attuale 5,4 5,4 5,4 6,9 7,9 7,4 (7,1-7,7) ASL4- SIDRIA ECRHS * Asma nella vita 14,8 11,8 13,7 Asma attuale 6,2 5,8 5, Asma nella vita Asma attuale 4,5 3,9 4,2 4,2 3,3 3,7 (2,6-5,0) Asma nella vita 8,2 7,2 7,7 8,9 7,9 8,4 (6,4-10,0) Asma attuale 3,4 3,9 3,7 3,6 3,9 3,8 (2,7-5,7) * nel 1992 lo studio era limitato a tre città del Nord Italia 245

4 u omin i d on ne - Malattie allergiche - La prevalenza di asma nella vita e di asma attuale a Torino si colloca tra le più basse in Italia sia per quel che riguarda i bambini sia per gli adolescenti. L'andamento nel tempo, studiabile solo nei bambini di 6-7 anni, mostra tuttavia una prevalenza decisamente in aumento. La prevalenza di asma nei torinesi adulti è invece sovrapponibile a quella rilevabile in Italia e sostanzialmente stabile nel tempo. L'omogeneità dei dati sul territorio nazionale, in un insieme di centri comprendenti aree metropolitane, piccole città ed aree extra-urbane, permette di estendere all area piemontese le stime torinesi. Dallo studio ECRHS si ricava inoltre che tra i soggetti asmatici (10): il 20% perde, a causa dell'asma, almeno un giorno lavorativo l anno (media: 8 giorni); l 8% ha almeno un accesso al pronto soccorso; il 2,5% ha avuto un ricovero ospedaliero. Ciò non è limitato ai soli asmatici gravi, ma coinvolge anche asmatici con grado lieve o moderato. La rinite Nei Paesi occidentali la rinite colpisce circa il 6-10% della popolazione totale (1,2,5,8). La rinite stagionale colpisce soprattutto i bambini che, a duetre anni, possono già manifestare l allergia da acari. Dagli studi citati si ricavano le stime di prevalenza riportate in tabella 2. Tabella 2. Rinite: studi di prevalenza (per 100) a Torino e in Italia sulla base di alcuni studi epidemiologici. Torino Italia Studio Periodo Età M F T M F T ,2 12,4 13,3 SIDRIA ,3 33,3 29,9 ASL ,9 13,4 15,2 SIDRIA ECRHS Limiti di confidenza 1992* ,7 15,4 16,1 16,3 15,5 15,9 (15,9-18,8) ,1 19,1 19,6 20,4 18,1 19,3 (14,9-21,1) * nel 1992 lo studio era limitato a tre città del nord Italia La prevalenza di rinite tra i giovani adulti a Torino è sovrapponibile a quella presente in Italia. Nel tempo si evidenzia una tendenza all'aumento della prevalenza sia tra i bambini sia tra gli adulti. La dermatite allergica L incidenza della dermatite atopica in età pediatrica varia, a seconda degli autori, dall 1% al 10% (1,2,3,8). Generalmente la malattia esordisce nei primi 12 mesi di vita, anche se nel 50% dei casi può manifestarsi entro i primi 6 mesi di vita. Solo nel 5-10% dei casi la dermatite atopica persiste anche nell età adulta. Numerosi studi hanno evidenziato un elevata associazione tra la dermatite atopica e le allergie alimentari (1,2,3). La dermatite da contatto è stimata colpire circa l 1-2% della popolazione. 246

5 L orticaria-angioedema colpisce circa il 15-20% della popolazione (1,2,4). Si manifestano soprattutto nelle persone di sesso femminile (rapporto 2:1) e compaiono tra i 30 e i 40 anni d età. Sono molto rare nell infanzia e nell età avanzata (1,2,3). Non esistono stime attendibili sul territorio piemontese distintamente per le tre patologie citate. La tabella 3 riporta i dati dello studio ECRHS I 1992 sulla distribuzione delle dermatiti allergiche autoriportate (difficilmente distinguibili), in soggetti allergici e non (9). Tabella 3. Distribuzione delle determatiti allergiche autoriportate secondo lo studio ECRHS I Non allergici Allergici Totale Nord Italia 16% 8% 24% Piemonte 18% 8% 27% Le fonti informative disponibili in Piemonte permettono di descrivere l'epidemiologia dell'asma, della rinite e della dermatite allergica a partire dai risultati di alcuni studi ad hoc condotti a Torino. Non sono invece disponibili dati attendibili sulle altre patologie citate quali le allergie ad alimenti, a farmaci, al veleno di imenotteri. A partire dai dati torinesi e dalle stime presenti in letteratura è tuttavia possibile stimare l'impatto atteso delle patologie allergiche nella nostra Regione. In particolare si calcola che vi siano almeno soggetti con asma attuale nella fascia di età 6-45 anni ( sul totale della popolazione). Essi perdono ogni anno giorni complessivi di attività; si stimano accessi al Pronto Soccorso e circa 3000 ricoveri ospedalieri ( giornate circa). I soggetti affetti da rinite allergica nella fascia di età 6-45 anni sarebbero ( sul totale della popolazione), mentre sarebbero gli adulti con dermatiti allergiche. È stato calcolato che le allergie ai farmaci colpiscono il 2-5% della popolazione italiana, rappresentando il 3-5% di tutte le cause di ricovero ospedaliero (2,4): vi sarebbero dunque circa persone in Piemonte con allergie a farmaci. Si stima che in Europa e negli Stati Uniti circa lo 0,8% della popolazione sia allergico ai veleni di imenotteri (1,4), con percentuali di mortalità anche molto elevate (la mortalità annua media ascrivibile a veleno di imenotteri è compresa tra 0,09 0,45 per milione di abitanti; in Italia mancano statistiche globali, ma nelle Marche sono state segnalate reazioni gravi in 1,59 casi su persone/anno, mentre in Friuli il tasso è di 3,6 per persone/anno (3). Vi sarebbero dunque soggetti allergici al veleno di imenotteri in Piemonte. Complessivamente non meno di un milione di persone sarebbero in Piemonte affette da una o più patologie allergiche. Le allergie nel loro complesso sono una delle poche patologie la cui distribuzione sociale è a sfavore delle persone più avvantaggiate. In generale, data la povertà di informazioni sul tema, è necessario documentare la prevalenza di malattie allergiche nella popolazione infantile ed adulta con le seguenti azioni: Un milione di soggetti allergici Documentare la prevalenza 247

6 Aumentare le attività diagnostiche Applicare le linee guida attivare una rete di sorveglianza presso i centri diagnostici specialistici proseguire e valutare la completezza delle rilevazioni dell'osservatorio permanente sulle allergopatie professionali; attivare un registro regionale degli eventi legati ad allergia a farmaci e a veleno di imenotteri (pronto soccorsi, medici di medicina generale, centri specialistici). Sembra opportuno incrementare le attività diagnostiche delle allergopatie, in particolare per quanto riguarda farmaci e veleni di imenotteri, attraverso: potenziamento dei centri esistenti; controllo di qualità dei centri e laboratori; incentivazione dell attività ambulatoriali diagnostiche attraverso la formazione di DRG ambulatoriali e revisione delle tariffe; iniziative formative e informative verso i medici di medicina generale. Inoltre si può ridurre il danno attraverso interventi di prevenzione dei sintomi e delle manifestazioni più gravi, come l educazione nelle scuole e nelle famiglie. In specifico per quel che riguarda l'asma bronchiale, attraverso le azioni di potenziamento dei servizi ambulatoriali per il trattamento delle asma medio gravi e la diffusione di linee guida per i medici di famiglia secondo il protocollo internazionale GINA (Global Iniziative on Asthma) (12), sono alla portata obiettivi significativi di riduzione d'impatto come: azzerare la mortalità per asma; ridurre del 50% i ricoveri per asma bronchiale; ridurre del 50% gli accessi al pronto soccorso per asma bronchiale ridurre del 30% le giornate di attività perse. 248

7 1. Patterson R. Allergic Diseases JB Lipincott Company Philadelphia Enrico E. Malattie Allergiche Lombardo ed. Roma F. Bonifazi Allergie. 4. Burney P. Asthma. in Epidemiology in Europe Annesi-Maesano, Gulvisk A., Viegi G.ERS Journal 2000; International rhinitis management working group1994 International consensus report on diagnosis and management of rhinitis. Allergy 49 suppl Stracham DP et al. Worldwide variation in prevalence of symptoms of allergic rhinocongiuntivitis in children: the international Study of Asthma an Allergies in childhood. Pediatric Allergic Immunol 1997; 8; SIDRIA. Frequenza di asma bronchiale in diverse aree italiane. Riv Ital pediatr 1997; 23; European Community Respiratory Health Survey. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996; 9: European Community Respiratory Health Survey - Italy. Prevalence of asthma and asthma symptoms in a general population sample from northern Italy. Allergy 1995; 50: de Marco R., Bugiani M, Carosso A, et al for ECRHS-ITALY 2000 study group. The impact of asthma and the control of symptoms in young adults. The results of a multicentre Italian study. (ECRHS-ITALY 2000 Submitted for publication to Annals Int Med Luccoli L et al. Disturbi respiratori e fattori di rischio in una popolazione scolastica. Atti I congresso UIP Acireale (Catania) 8-11 novembre National Hearth Lung and Blood Institute, National Institute of Health. Global initiative for asthma - Global strategy for asthma management and prevention - NHLBI/WHO workshop report (March 1993), Publication No Bibliografia 249

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