TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELLE LESIONI DEI GRANDI VASI MEDIASTINICI E TORACICA. F. Fontana

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1 TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELLE LESIONI DEI GRANDI VASI MEDIASTINICI E DELLA PARETE TORACICA F. Fontana

2 POLITRAUMA L imaging fornisce le informazioni per la scelta terapeutica (osservazione, chirurgia, radiologia interventistica) e, in particolare, per la pianificazione delle procedure di radiologia interventistica.

3 TRAUMI TORACE: RUOLO DELLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA ROTTURA AORTA TORACICA TRAUMA DELLE ARTERIE DELLA PARETE TORACICA TRAUMI DELL ORIGINE DEI TSA E RADICE ARTO SUPERIORE

4 TRAUMI DELL AORTA TORACICA 85% istmo 8% ascendente 7% discendente valore prognostico? grado 1 e 2: risoluzione spontanea

5 TRAUMI DELL AORTA TORACICA OPEN REPAIR Mortalità post-operatoria: 15-30% insufficienza respiratoria complicanze infettive Jahromi AS. J Vasc Surg 2001;34: Razzouk AJ. Arch Surg 2000;135:913-8 Metanalisi di 1492 pazienti emodinamicamente stabili: mortalità 21.3% Von Oppel UO. Ann Thorac Surg 1994; 58: Rischio paraplegia: % Attar S. Ann Thorac Surg 1999;67: von Oppel UO. Ann Thorac Surg 1994;58:585-93

6 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE 1991: primo trattamento endovascolare dell aorta toracica Volodos NL et al. Vasa Suppl 1991;33: : primo trattamento endovascolare di rottura dell aorta toracica Kato N. 1997;205:

7 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE Stabilizza velocemente il paziente Non ritarda il trattamento traumatiche concomitanti di lesioni Minore invasività Czermak BV AJR Am J Roentgenol ;179: Lamme B Eur J Vasc Endovasc Surg;25:

8 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE Planning angio-tc Procedura in Sala Operatoria Accesso chirurgico femorale iliaco Scelta dell endoprotesi: diametro e lunghezza Copertura arteria succlavia sinistra (23-32%) Marcheix B. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: Hoornweg LL. J Vasc Surg 2006;43:

9 Rottura dell AORTA TORACICA: casistica VARESE ID ETÀ CLINICA PATOLOGIA LESIONE SEDE ROTTURA LESIONI ASSOCIATE DG 1 26 pseudocoartazione AAT post-traumatico PSA arco distale si rottura milza-fegato;pnx sx;frattura fem sx;trauma cr TC 2 29 shock emorragico AAT post-traumatico PSA arco distale si frattura acetabolo sx e costali bilat;contus polm bilat;trauma cr TC 3 17 shock emorragico rottura traumatica transezione arco distale si em frontale sx;frattura mascellare,costali dx, scapola dx,bacino sx;pnx dx+contus polm sx-epaticapancreatica-renale dx TC 4 17 occasionale 5 45 follow-up AAT post-traumatico PSA arco distale si frattura mascellare TC AAT post-traumatico PSA discendente no no RX T;TC 6 29 shock emorragico rottura traumatica lacerazione discendente si emotorace bilat;esa;frattura VIII costa dx,clavicola sx,radio dx,diastasi pube TC 7 22 controllo postop 8 28 shock emorragico 9 34 occasionale occasionale dispnea+disfonia shock emorragico shock emorragico AAT post-traumatico transezione arco distale si PNX sx;frattura fegato;frattura tibia TC AAT post-traumatico PSA discendente si frattura mascellare,bacino,radio sx;pnx sx TC AAT post-traumatico PSA arco distale si fratture costali e bacino; contusione milza TC AAT post-traumatico PSA arco distale no no TC AAT post-traumatico PSA arco distale si frattura sterno TC AAT post-traumatico PSA discendente si rottura milza+bacino+dente epistrofeo TC AAT post-traumatico PSA discendente si rottura milza+bacino+femore bilat.+6 coste sx TC shock emorragico rottura traumatica lacerazione arco distale si Frattura D11 TC shock emorragico rottura traumatica transezione arco dustale si fratture costali TC dolore toracico AAT posttraumatico PSA discendetnte no no TC

10 Rottura dell AORTA TORACICA: casistica VARESE Successo tecnico: 100% Complicanze legate alla procedura: 0% Copertura a. succlavia sinistra: 43.7% (7/16 pazienti) Procedure endovascolari aggiuntive: 2 pazienti (stent renale / stent ascellare) ICU: 68.7% (11/16 pazienti) Sopravvivenza : 87.5% (14/16 pazienti) Paraplegia: 0% Follow-up: 71.3 mesi (3-144 mesi)

11 Follow--up 1 week Follow

12 false lumen flap

13 24 months

14 Assiale VR MPR 1 MPR 2 MP R 1 MPR 2 MPR D10 D12

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16 Assiale Assiale Assiale

17 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: Revisione Letteratura Alsac et al Mansour et al 19 (< 6 h) 0 Tan et al. 6 (< 48h) 0 5% ND 0 ND

18 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR vs CHIRURGIA J Vasc Surg 2008;47:

19 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR vs CHIRURGIA Demetriades D et al. J Trauma 2008;64: CHIRURGIA TEVAR Mortalità 22% 13% Paraplegia 8.7% 1.6%

20 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR vs CHIRUGIA Garzon G.2005 RadioGraphics; 25:S229-S244 Br J Surg 2007; 94:525-33

21 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR vs CHIRURGIA

22 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: controversie TIMING immediate delayed instabilità emodinamica rischio rottura (5-20%) lesioni traumatiche associate Lebl DR. Arch Surg 2006;141; Marcheix B. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: Hoornweg LL. J Vasc Surg 2006;43: Hemmila MR. J Trauma 2004;56:13-23

23 Schumacher H. Semin Vasc Surg 2006; 19:48-59

24 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: copertura a. succlavia sinistra non sempre necessaria per lesioni istimiche by-pass / fenestrazione / chimney technique? attenzione allungamento dei tempi di procedura la chimney technique non garantisce esclusione immediata angiografia vertebrali per eventuale ipoplasia della destra (anche dati funzionali rispetto ad angio-tc) Tan GWL et al. Ann Vasc Surg 2011; 25: Riesenman PJ et al. J Vasc Surg 2007;45:90-94

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26 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: particolarità tecniche PAZIENTI GIOVANI parete aorta rispetto a parete aterosclerotica arco acuto aorta di piccolo calibro arteria iliache di piccolo calibro gittata cardiaca maggiore Tan GWL et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:

27 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: complicanze tecniche complicanze device related sono più frequenti nell aorta toracica (infolding, bird beaking, migrazione): 0-7.4% più frequenti in TEVAR per lesioni traumatiche e per calibri aortici minori scelta endoprotesi effettuata in urgenza Kasirajan K et al. J Vasc Surg 2012; 55:

28 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: complicanze tecniche CLASSIFICAZIONE TIPO Ia TIPO Ib TIPO IIa TIPO IIb TIPO III COMPLICANZA invaginazione prossimale invaginazione distale compressione prossimale compressione distale compressione completa primo approccio: trattamento endovascolare (relining, dilatazione, bare stents) Kasirajan K et al. J Vasc Surg 2012; 55:

29 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: FOLLOW-UP incremento progressivo del diametro aortico con l età: follow-up indispensabile Hartley MC et al. Ann Vasc Surg 2009; 23:

30 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: FOLLOW-UP RADIOPROTEZIONE Le complicanze legate al device sono le più frequenti: Proposta utilizzo RX per valutare posizione e morfologia protesica Neschis DG, et al. N Engl J Med 2008;359:

31 TRAUMI DELL AORTA TORACICA TEVAR: FOLLOW-UP POSSIBILE UTILIZZO RM Rasche V. Eur Radiol 2011; 21:

32 EVAR valida alternativa all intervento chirurgico Riduzione mortalità postoperatoria e paraplegia Equipe dedicata e ampia scelta di materiale per procedure endovascolari Follow-up necessario, adeguato all età del paziente

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34 TRAUMI DELLA PARETE TORACICA: RADIOLOGIA INTERVENTISTICA indicazione al trattamento endovascolare se individuazione di lesione arteriosa con sanguinamento attivo alla TC individuazione alla TC della sede e della morfologia del sanguinamento EMBOLIZZAZIONE: trattamento consolidato e di scelta scelta della tecnica e dei materiali in relazione alla sede e alla morfologia della lesione basso rischio di complicanze ischemiche se embolizzazione superselettiva Antevill J et al. J Trauma 2006;60: Richardson JD et al. Am Surg 1998;64: Keller FS et al. Chest. 1982;81:407-12

35 TRAUMI DELLA PARETE TORACICA: RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

36 TRAUMI ARTO SUPERIORE BLUSH (embolizzazione endovascolare) EMATOMA DI PARETE (monitoraggio) DISSEZIONE (bare stent) PSA (trattamento percutaneo/embolizzazione endovascolare) ANEURISMA (stent-graft) FISTOLA ARTERO-VENOSA (embolizzazione endovascolare/stent graft)

37 TRAUMI ARTO SUPERIORE L approccio chirurgico è gravato da un elevato tasso di complicanze (10-30%) e di morte post e peri- operatoria (2%) Rich NM Surg Clin N Am;81: Il trattamento endovascolare rappresenta un alternativa terapeutica efficace per i traumi delle aa periferiche. In particolare il posizionamento di stent vascolari è una possibilità in pazienti in cui l approccio chirurgico sembra essere azzardato in prima istanza ed inoltre esso non preclude il successivo approccio chirurgico. Piffaretti G Injury. ;38:1091-7

38 TRAUMI ARTO SUPERIORE: RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Planning procedura - TC Anatomia vascolare segnalazione eventuali varianti anatomiche Se presente blush identificare origine: Ramo principale Ramo distale Lato interessato (mono o bilaterale) Valutazione arco aortico ed asse succlavio - ascellare calibro e decorso

39 TRAUMI DELLE AA PERIFERICHE (ARTO SUPERIORE) Casistica Personale

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41 Follow--up 24 mesi Follow

42 Conclusioni Numerose reviews retrospettive e prospettiche hanno dimostrato che il trattamento endovascolare è preferibile in termini di mortalità peri-operatoria e di percentuale di complicanze. Il radiologo interventista, pertanto, andrebbe Il radiologo interventista, pertanto, andrebbe interpellato ogni qual volta il clinico pone indicazione al trattamento in urgenza della rottura della aorta toracica e/o delle aa. dell arto superiore/parete toracica, al fine di pianificare, generalmente in prima istanza un trattamento endovascolare.

43 Grazie per l attenzione! GRAZIE PER L ATTENZIONE

44 Caso Clinico N. D AA - M Politrauma toraco-addominale del

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48 jpg Politrauma toracico

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50 Grazie per l attenzione

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