La riforma Obama e le sfide della SanitàAmericana

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1 Attualità in tema di assistenza sanitaria territoriale Siena 8 giugno 2010 La riforma Obama e le sfide della SanitàAmericana Gavino Maciocco

2 Theodore Roosevelt (1908) Franklin D. Roosevelt (1935) Henry Truman (1946) Bill Clinton (1993)

3 The incremental reforms The forties Private Health Insurance The sixties Medicare Medicaid The eighties HMOs Managed Care

4 5,4% del PIL 18 % del PIL

5 Managed care The increasing costs of health care to business and government and the associated rise in the cost of premiums were major problems. Business wanted to lower their costs for employee health benefits, so fewer workers found themselves covered by employer-based health insurance. The number of uninsured kept rising, with about 14 percent of the population lacking health insurance. The way to contain the costs was the introduction of managed care as a new system of insurance. Health Maintenance Organizations (HMOs)

6 PRIMA Polizza assicur. Notula Rimborso Domanda Libera scelta Prestazione

7 DOPO Piano assistenz. Piano assistenz.

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10 HEALTH INSURANCE COVERAGE ,6 66,7 58,5 29,0 14,1 15, ,0 72,5 63,9 24,5 10,3 14,0 COVERED NOT COVERED

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12 % non assicurati in differenti Stati degli USA TEXAS 26,5 CALIFORNIA 19,7 NEW YORK 13,3 CONNECTICUT 10,2 MASSACHUSETTS 4, Census Bureau, 2009

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14 Average Health Insurance Premiums and Worker Contributions for Family Coverage, % Premium Increase $13,375 $5, % Worker $4.247 $1.543 Contribution Increase $9.860 $ Note: The average worker contribution and the average employer contribution may not add to the average total premium due to rounding. Employer Contribution Worker Contribution Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits,

15 Health Insurance Coverage of the Nonelderly by Poverty Level, % 75% 50% 25% 35% 45% 18% 10% 5% 29% 7% 11% 27% 44% 71% 83% 92% 4% Uninsured Medicaid/ Other Public Employer/ Other Private 0% 20% <100% FPL % FPL % FPL % FPL 400%+ FPL NOTE: The federal poverty level (FPL) was $21,203 for a family of four in Data may not total 100% due to rounding. Nonelderly defined as age SOURCE: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured/Urban Institute analysis of March 2008 CPS.

16 Health Insurance Coverage of Workers, by Firm Size, % 90% 80% 70% 68% 76% 78% 78% 87% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47% 20% 27% 6% Self- Employed 52% 8% 8% 32% <25 Workers Workers 21% 16% 13% 13% 5% 6% 5% 6% 6% 4% 6% 4% 4% 3% 2% Workers Workers 1000 or More Workers Public Sector Notes: Public includes Medicaid, CHIP, other public insurance (mostly Medicare and military-related, e.g., Veterans Administration and TRICARE). Self-employed includes those who describe themselves as being both self-employed and working in firms with less than 25 workers. Source: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured and Urban Institute analysis of the 2008 ASEC Supplement to the Current Population Survey. Employer Individual Medicaid/Other Public Uninsured

17 Impact of the Rise in Unemployment on Health Coverage, 2007 to % = Decrease in Employer Sponsored Insurance (million) & National Unemployment Rate Increase since 2007 (from 4.9% in Dec-07 to 8.9% in April-09) 9.8 Medicaid /CHIP Enrollment Increase (million) Uninsured Increase (million) Note: Totals may not sum due to rounding and other coverage. Source: John Holahan and Bowen Garrett, Rising Unemployment, Medicaid, and the Uninsured, prepared for the Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, January 2009.

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20 The relationship between spendingand health outcomes in OECD countries, 2003 Health adjusted life expectancy (HALE)

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25 Noi adesso abbiamo l opportunità - e l obbligo di voltare pagina rispetto alla precedente, fallimentare, politica sanitaria. Alla base del mio programma c è la copertura di tutti gli Americani. Se te sei già assicurato, l unica cosa che cambierà sarà il prezzo del tuo premio assicurativo. Esso sarà più basso. Se sei uno dei 45 milioni di Americani privi di assicurazione, tu l avrai una volta che il mio programma sarà diventato legge. E nessuno sarà rifiutato a causa di una malattia pre-esistente.

26 Ciò che serve agli Stati Uniti èun servizio sanitario nazionale universalistico, finanziato nella maniera piùsemplice, in modo da eliminare l attuale insopportabile fardello di spese amministrative provocato dalla frammentazione del sistema e dalla molteplicitàdelle compagnie assicurative, dotato di un budget fisso (e non open-endedcome quello attuale), e supportato da un istituto indipendente in grado di valutare l efficacia delle tecnologie, per tenere sotto controllo i costi. Una riforma globale e sostenibile del sistema sanitario contribuiràalla stabilitàa lungo termine del Paese. Per fare ciò ci vuole determinazione e un eccezionale leadership proprio le qualitàche il Presidente Obama ha dimostrato di avere nel conquistare la Casa Bianca. V. Fuchs, JAMA, 2009.

27 IL PROGRAMMA Tutti i datori di lavoro saranno tenuti ad assicurare i propri dipendenti; non si tratta di un obbligo assoluto, la formula scelta è play-or-pay, o assicuri o paghi una multa. Poichénon èstata definita l entitàdella multa è difficile stabilire quale saràl effettiva leva del provvedimento. Saràinvece obbligatoria la copertura assicurativa dei minori. Saràestesa l eleggibilitàper Medicaid, quindi un maggior numero di poveri otterranno la copertura assicurativa pubblica. Saràistituito un nuovo programma assistenziale pubblico, New National Health Plan, che, a prezzi contenuti, si rivolgeràa coloro che non fruiscono di copertura assistenziale da parte delle imprese o che non hanno titolo per poter usufruire di programmi pubblici come Medicaid. Saràinoltre istituito un organismo, New National Insurance Exchange, che avràil compito di regolamentare le assicurazioni private, stabilendo standard di qualità, di efficienza e di equità, impedendo ad esempio che le condizioni di salute di una persona siano motivo di esclusione, o comunque di discriminazione.

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29 21 marzo 2010 "Questa non è una riforma radicale, ma è una grande riforma. Questa legge non aggiusta tutto ciò che non funziona nel nostro sistema sanitario, ma si muove nella direzione giusta. Per la prima volta nella storia della nostra Nazione il Congresso ha approvato una riforma complessiva del sistema sanitario. L'America aveva aspettato per cento anni questo momento. Questa notte, grazie a voi, lo abbiamo finalmente raggiunto".

30 I principi della riforma Il sistema sanitario americano rimane fondato su i due fondamentali pilastri delle assicurazioni private e dei programmi assicurativi pubblici. Riguardo al primo pilastro si introduce l obbligo di assicurare (rivolto ai datori di lavoro) e di assicurarsi (rivolte alle persone) e si prevedono rilevanti sussidi per incentivare i datori di lavoro ad assicurare e le persone ad assicurarsi. Riguardo al secondo èprevisto il rafforzamento della rete di protezione di Medicaid.

31 Le immediate innovazioniriguardano: Due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell industria assicurativa: il primovieta alle assicurazione di negare l iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori); il secondovieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose. La possibilitàdi includere nell ambito dell assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione. La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare.

32 1. Espansione di Medicaid. Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporteràun incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.

33 2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone) Imprese: l obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all anno, con l esenzione dei primi 30 dipendenti; es: un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagheràuna multa di 46,000 $.

34 2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone) Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall impresa (che è la forma piùdiffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagheràuna multa di 95 $ (o l 1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.

35 3. Sussidi alle imprese e alle persone. Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove èprevisto un rimborso pari fino al 50% del costo delle polizze.

36 3. Sussidi alle imprese e alle persone. Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Cosìil costo della polizza non dovràsuperare il 9,5 del reddito (per i redditi piùalti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo outof-pocket(pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.

37 4.Insurance Exchange. Con questo termine (una sorta di borsa delle assicurazioni) s intende la possibilitàche a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni. Dal 2017 tale possibilitàsaràofferta anche a imprese con più di 100 dipendenti.

38 La copertura finanziaria della legge L impegno finanziario complessivo (in dieci anni) è fissato in 940 miliardi di dollari La copertura èassicurata in parte con nuove tasse, vedi incremento del prelievo fiscale alle famiglie con un reddito superiore ai 250,000 $, o imposte (del 40%) sulle polizze assicurative del costo superiore ai 23,000 $. Sono previsti inoltre prelievi di miliardi di dollari all industria farmaceutica, all industria di prodotti biomedicali e all industria assicurativa. Sono previsti infine dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose.

39 JAMA

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