L'economia com'è e come può cambiare.

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1 L'economia com'è e come può cambiare. Scuola estiva 1-5 settembre 2014 Università degli studi di Urbino Carlo BO - DESP Nicola Giannelli, Università di Urbino, I sistemi sanitari tra mercato redistribuzione: i casi di Germania, Gran Bretagna e Stati uniti d'america Prima bozza per la futura pubblicazione su Le Istituzioni del Federalismo Uso esclusivamente didattico Introduzione Lo scopo di questo saggio è di proporre l'utilizzo delle categorie concettuali di mercato e redistribuzione introdotte da Karl Polanyi per la comprensione del ruolo sociale dei sistemi di welfare nella società contemporanea. Nell'opinione di chi scrive, infatti, negli anni passati si è data troppa importanza alla distinzione tra gestione pubblica e gestione privata dei servizi. La categoria giuridica degli attori però ci dice poco sulle conseguenze del lavoro che essi svolgono rispetto al corpo sociale di appartenenza. Un sistesma di welfare sociale si base sul principio della solidarietà che è alternativo a quello della soddisfazione dell'interesse materiale individuale, tipico del mercato. Nel modello di regolazione di mercato l'oggetto della contrattazione è una merce e il suo prezzo è il punto di equilibrio tra la propensione del compratore e quella del venditore. Questo modello opera ogni volta che ci paghiamo un prodotto o una prestazione sanitaria di tasca nostra. Nel modello della redistribuzione invece tra il compratore e il venditore c'è una autorità che raccoglie le risorse di tutti gli appartenenti alla comunità e riconosce agli utenti diritti e limiti nell'uso di queste risorse. In questo modello le cure sanitarie sono considerate un diritto prima che una merce, perciò la redistribuzione diventa necessaria per garantire l'accesso a tutti gli aventi diritto. I due sistemi di regolazione di solito convivono in diverse misure, come vederemo negli esempi che sono stati scelti. Gli Stati Uniti d'america ci mostrano una intersezione complessa tra i due modelli. In Germania, pur in un panorama dominato da attori di natura privatistica, sembra prevalemente improntata alla redistribuzione. La Gran Bretagna è stata la prima ad adottare un sistema sanitario pubblico nazionale che ha fatto da modello ad altre nazioni, come l'italia, ma negli ultimi due decenni ha avviato profonde riforme della struttura organizzativa inserendo meccanismi tipici del mercato in un sistema esplicitamente redistributivo. I modelli di regolazione sociale Nella abituale contrapposizione concettuale tra stato e mercato il primo non si riferisce necessariamente allo stato nazionale quale prodotto della storia europea, ma è piuttosto una metafora di un modello di organizzazione basato sul potere gerachico, mentre il mercato è un modello di allocazione delle risorse basato sulla contrattazione orizzontale tra soggetti paritari. In realtà anche sul mercato spesso esistono gerarchie e rapporti di potere asimmetrici. In questo saggio perciò si è deciso di abbracciare la distinzione tra modelli di regolazione sociale che è stata avanzata da Polanyi a sua volta ispirato dalle opere dell'antropologo Malinowski. I tre modelli di regolazione di Polanyi sono: mercato, redistribuzione e reciprocità. Un mercato è un luogo di

2 incontro allo scopo di barattare o di comprare e vendere. ( ) Il modello di mercato essendo collegato ad un proprio motivo particolare, il motivo del commercio o del baratto, è in grado di creare un'istituzione specifica e cioè il mercato. Per Polanyi gli altri due sistemi di relazione sociale sono la reciprocità e la redistribuzione. In entrambi i casi i significati sociali sono più importanti di quelli economici ciò che domina non è la propensione al baratto, bensì la reciprocità del comportamento sociale. Nondimeno il risultato è uno stupendo fatto organizzativo in campo economico. 1 In letteratura si torvano innumerevoli esempi di contrapposizione concettuale tra stato e mercato 2. In questo saggio si preferisce contrapporre il mercato alla reditribuzione, anziche allo stato per due diversi motivi. Innanzitutto perchè il termine stato è smpre meno riferito ad una organizzazione gerarchia lineare, e sempre più si confonde con quello di pubblica amministrazione, che denota oggi un oggetto troppo grande e variegato per essere indicato come un unico modello di regolazione sociale 3. A svolgere i compiti un tempo riservati allo stato sono oggi spesso chiamati enti di diritto privato e perciò è necessario trovare una categoria di regolazione che racchiuda i diversi soggetti che svolgono questa funzione. In questo saggio non interessa però l'aspetto organizzativo dello stato, bensì l'impatto delle sue risorse che esso mobilità sui processi sociali di allocazione delle risorse. Il secondo motivo per usare il termine redistribuzione sta nel fatto che esso è particolarmente calzante nel caso dei servizi sanitari. La principale funzione di un sistema di assistenza sanitaria nazionale, infatti, è la redistribuzione sociale dei costi dell'assistenza inviduale. Essa è giustificata dal fatto che la distribuzione individuale dei rischi e degli eventi dannosi per la salute è molto diseguale nella popolazione e dipende solo in piccola parte da comportamenti pericolosi di cui sono responsabili i singoli individui. Vi sono persone che godono di buona salute per caso e non per loro merito e persone che sono afflitte da mali di cui non hanno colpa. Una redistribuzione dei costi è quindi un fattore oggettivo di giustizia allocativa. Inoltre tra le diverse fasce di età si produce una redistribuzione di risorse dai giovani agli anziani della quale i giovani beneficeranno quando diverranno a loro volta anziani. E questo risponde ad un principio di reciprocità transgenerazionale. Ma come vedremo, in base al fine dichiarato di migliorare l'efficienza di questi sistemi di redistribuzione, vengono oggi introdotte molte dinamiche tipiche del modello di mercato. Questo produce inevitabilmente delle contraddizioni. Il concetto di reciprocità di Polanyi serve ad evitare un altro fraitendimento. Accanto al mercato vi è infatti un altro modello di regolazione orizzontale molto diverso. Il gruppo, in quanto unità duratura, è una comunità i cui membri sono tenuti insieme da legami di reciproca benevolenza (philia). ( ) La philia si esprime in un comportamento regolato da reciprocità, ossia in una disposizione ad assumersi a turno gli oneri e a ripartirsi mutuamente i frutti. 4 Nella reciprocità vi è uno scambio di utilità ma privo di un obbligo alla restituzione, se non in un orizzonte molto differito. Questa modalità cooperativa ancora si riscontra nella famiglia, nelle comunità di vicinato e in alcuni casi di privato no profit quando esso è basato innanzitutto sul volontariato e sentimento di condivisione di un fine comune. Troppo facilmente si è confuso lo scambio di reciprocità col privato no profit tout court, senza badare al contenuto. Il problema è che nella categorizzazione del non profit una miriade di organizzazioni e iniziative vengono accorpate in un magma informe, tenuto insieme solo da una ragione fiscale ( ) in Italia 301 mila istituzioni e organizzazioni, con quasi un milione di lavoratori. Oltre ottanta miliardi di entrate. 5 Il non profit ha una larga presenza nei servizi sanitari 6. Ma questo non significa che si tratti di organizzazioni a prevalenza di lavoro volontario ispirate a principi di reciprocità. Basti pensare che negli USA, di fronte ad un numero modesto di ospedali pubblici, gli 1 K. Polany. Primitive, Archaic and Modern Economies. New York 1968, Trad it Economie primitive, arcaiche e moderne, Torino, Einaudi, 1980 p.14 2 In Italia vi è addirittura una prestigiosa rivista di sociologia economica che si chiama Stato e Mercato 3 La P.A. Dalla funzione autoritativa centrale si estende altre cerhi inglobando perfino soggetti di diritto privato. Si veda M.Cammelli, La pubblica amministrazione, Bologna, Il Mulino, 2004, p K. Polanyi: La grande trasformazione cit. p G.Moro Contro il non profit. Bari, Laterza 2014 p.6 6 M.Consito: I modelli di organizzazione e la disciplina delle forniture nel servizio sanitari statunitense. In A. Pioggia, S Civatese Matteucci, G.M. Racca, M.Dugato: I servizi sanitari: organizzazione riforme e sostenibilità. Sant'arcangleo di Romanga, Maggioli, 2001

3 ospedali senza fini di lucro sono oltre la metà del totale 7. Esiste però un insieme di organizzazioni che sono private nello stato e pubbliche nello scopo 8. Una organizzazione privata che produce redistribuzione, persegue uno scopo pubblico. Ma le migliaia di enti privati, anche quando hanno uno status giuridico di un ente non lucrativo, se si muovono in base al modello di scambio di utilità tipico del mercato, fanno a tuti gli effetti parte di quella che Polanyi chiama la società di mercato. Quando il mercato diventa la principale istituzione di relazione economica Non è più l'economia ad essere inserita nei rapporti sociali, ma sono i rapporti sociali ad essere inseriti nel sistema economico. ( ) La società deve essere formata in modo da consentire a questo sistema di funzionare secondo le proprie leggi. 9. A differenza del baratto il mercato non è affatto un sistema di regolazione naturale. La sua artificiosità si deve essenzialmente al fatto che lo stesso processo di produzione sia organizzato sulla forma della compravendita e comprenda quindi le merci fittizie 10. Possiamo considerare le cure sanitarie che si comprano e si vendono come merci fittizie, vale a dire come prestazioni trasformate in merci nella società di mercato, con tanti saluti al giuramento di Ippocrate. Il mercato sanitario e la sua regolazione Il mercato puro è un'arena decisionale nella quale ciascun attore si mette in relazione con gli altri attori perseguendo l'unico scopo di massimizzare la sua utilità materiale. Per far questo è necessario ch'egli disponga di un insieme completo e coerente di preferenze e che possieda tutta l'informazione che gli è necessaria per sapere quale esito potrà dargli la massima utilità. Queste premesse appaiono irrealistiche a tutta una parte della letteratura di scienze economiche, e quanto più complesso è l'oggetto dello scambio, tanto più difficile sarà avere le informazioni necessarie a massimizzare l'utilità del decisore. Quando uno dei due soggetti di una contrattazione ha molte più informazioni dell'altro si parla di asimmetria cognitiva. Questa asimmetria cresce quando un soggetto è psicologicamente debole perchè l'oggetto della contrattazione riguarda la salute sua o di una persona a lui cara. Poichè le cure sono prodotti non standard ma personalizzati il deficit di conoscenza espone la parte debole a elevati rischi. L'asimmetria congnitiva produce quindi una altrettanto forte asimmetria di potere. In presenza di una asimmetria informativa di questo genere risulta impossibile controllare il comportamento del produttore tramite il contratto; è molto costoso -se non addirittura impossibile- per un paziente verificare la qualità del servizio prestato. Per questo il contratto fallisce come strumento per regolare gli scambi. 11 Un regime di concorrenza funziona bene quando i beni o le prestazioni sono stardardizzate o ne è facilmente valutabile la loro comparazione in relazione ai diversi fornitori. Invece non solo le prestazioni sanitarie sono complesse ma per rilassare la concorrenza di prezzo le imprese tendono a differenziarsi il più possibile e questo porta all'eccessiva differenziazione 12. La letteratura economica ha sviluppato un filone di ricerca sulle conseguenze di queste carenze di informazione e sul rischio di comportamento opportunistico che ne deriva. la teoria dei costi di transazione fa affidamento sulla combinazione tra 1) razionalità limitata, 2) opportunismo, 2) specificità del capitale. 13 In questo settore tutti e tre gli elementi si trovano presenti e perciò i costi di transazione sono così alti da 7 Dunn L. Becker S. 50 things to know about the Hospital Industry, 23/07/ G. Moro cit.p.18 9 K. Polanyi The Great Transformation, New York 1944, trad.it La Grande trasformazione, Torino, Einaudi, 1974, p M. Cangiani Economia e democrazia, 1998, Padova, p.36 in relazione a K.Polany, The Great Trasformation, cit 11 Barbetta G.P: e Turati G. Una introduzione alla organizzazione industriale dei servizi di welfare. In Barbetta G.P e Turati G. Organizzazione industriale dei sistemi di Welfare, Vita e Pensiero, Milano 2007 p Ibidem p Williamson O.E. Economic Organization, Brighton 1986, trad it L'organizzazione economica, Bologna, il Mulino, 1991, p.236

4 richiedere meccanismo di regolazione e di garanzia per il funzionamento dei contratti. Negli Stati Uniti il problema dell'asimmetria cognitiva trovò una risposta legislativa nel 1973 quando il Congresso approvò il Health Maintenance Organization Act che incentivò la nascita dei servizi di Mangaged Care. Si tratta di programmi di consulenza, gestiti da privati, volti ad indirizzare le decisioni di singoli e imprese nel complesso mondo dell'assistenza sanitaria al fine di contenere i costi e garantire la qualità dei servizi. Si voluto affidare al mercato la risposta ad un fallimento di mercato. Ma se negli anni '80 si è assistito ad un boom di queste consulenze, nel decennio successivo è cominciata la disillusione. Man mano che la differenza di costo tra Managed Care e assistenza tradizionale si accentuava, sempre più utenti sono stati costretti a costretti a piani di Managed Care dal desiderio dei datori di lavoro di ridurre il costo dell'assistenza sanitaria, senza tener conto delle limitazioni alla libertà di scelta dei pazienti e dei loro medici. Storie terrificanti di managed care venivano pubblicate in numero sempre crescente. 14 L'obiettivo della riduzione dei costi aveva sopravanzato quello della qualità dell'assistenza. I medici, naturalmente, avevano interesse ad alimentare le preoccupazioni dei pazienti. Nel frattempo i progressi tecnici aumentavano i costi della sanità a un tasso superiore alla crescita economica e i piani di controllo dei costi davano l'impressione ai pazienti di essere tagliati fuori da cure alle quali loro sentivano di avere diritto. I programmi offerti non sono suggeriti ma imposti e perciò molti americani chiedevano maggiore libertà di movimento sul mercato. Ma in realtà il mercato non è più in grado di offrire questa libertà perchè oggi sono le società di assicurazione che offrono contratti con la promessa che il piano pagherà per tutti i costi medicalmente necessari per la cura, ma all'interno di piani che decidono in anticipo che cosa è necessario per la cura in una particolare situazione. 15 In pratica il managed care è incorporato nel contratto di copertura sanitaria. Per questo i fautori del libero mercato negli USA propongono di estendere i vantaggi fiscali di cui godono i datori di lavoro quando offrono l'assistenza sanitaria a propri lavoratori (150 miliardi di dollari all'anno 16 ) anche a chi decide di contrattare l'assicurazione in proprio o attraverso gruppi di acquisto. Ma chi ha una posizione debole sul mercato del lavoro o una cattiva salute difficilmente può riuscire ad ottenere dal datore di lavoro un aumento di stipendio che compensi la perdita del benefit della copertura assicurativa e infatti negli ultimi anni sono stati aumentati i datori di lavoro che non offrono più l'assistenza sanitaria come benefit 17. Rimedi ai fallimenti del mercato sanitario I sostenitori dell'economia di mercato hanno risposto che una volta che i costi di transazione e di imperfetta informazione che generano i fallimenti del mercato siano stati inclusi nell'analisi, lo stato non può far nulla che non possa essere fatto anche dal settore privato 18. Stiglitz dimostra però che quando ci sono problemi di distribuzione e redistribuzione delle risorse o delle opportunità l'intervento dello stato può rendersi necessario anche in base ad un criterio di efficienza. Questo intervento può assumere quattro diverse forme. Lo stato può 1) regolamentare il monopolio privato, 2) trasferire il monopolio privato ad una impresa pubblica, 3) regolamentare il settore dando incentivi ai privati o 4) dare vita ad una impresa di erogazione che entra sul mercato in competizione con i privati 19. Nell'ambito sanitario tutte queste forme di intervento si trovano in contesti diversi. Il primo caso si trova, di solito, in contesti locali nei quali un privato esercita in condizioni di monopolio un servizio di cura e viene perciò sottoposto a regolazione perchè non 14 Havighurst C.C. Blacklash against Managed Health Care: hard policy make bad policies, Indiana Law Review, n , p.398 La maggioranza (55% nel 2010) delle persone negli Usa ha una copertura sanitaria privata pagata dal datore di lavoro proprio o di un familiare. 15 Ibidem. p The New York Review of Books, The Healthcare Crisis and what to do about it, by Paul Krugman and Robin Wells, Ad esempio il 56% dei 2 milioni di lavoratori Walmart ne è privo. F.Rampini: Walmart, le leggi del supermercato, La Repubblica, 24/06/ Stiglitz J.E The Economic Role of State. Oxford, Trad. it. Il ruolo economico dello stato, Bologna, Il Mulino 1992, p Ibidem p.60

5 abusi del proprio potere dominante. Il secondo caso è quello della nazionalizzazione del servizio come è accaduto laddove si è costruito un servizio sanitario nazionale. Il terzo caso è quello della competizione regolata che può riguardare alcuni segmenti della filiera sanitaria, ad esempio il settore farmaceutico. Il quarto caso lo si trova in misura maggiore o minore in tutte le economia sviluppate e corrisponde evidentemente alla consapevolezza che lo stato non possa delegare tutte le sfere dell'assistenza sanitaria al mercato. Nel campo dei servizi pubblici la convivenza tra fornitore pubblico e competitori privati altera il normale svolgimento delle relazioni di mercato. Matsuchima e Mutsumura dimostrano che vicino all'impresa pubblica i mercati sono più sottili e perciò le imprese private tendono a concentrarsi verso zone lontane dall'impresa pubblica dove i mercati sono più spessi. e si realizzano più profitti. La configurazione migliore per il welfare si ottiene nel caso in cui l'impresa pubblica è leader e produce un servizio di qualità migliore rispetto a quello prodotto dall'impresa privata. 20 In pratica un gestore di servizio pubblico di alto livello, sposta verso l'alto la qualità anche dei competitor privati. Dal punto di vista dei sistemi di regolazione ogni caso di intervento statale corrisponde a tentativi di inserire la logica della redistribuzione dentro, accanto o al posto della logica del mercato. Nel mondo non esistono casi di paesi di media o grande dimensione che si siano affidati totalmente al mercato, mentre i casi assenza di mercato si riferiscono a paesi ad economia socialista del passato che non sono qui presi in considerazione. Abbiamo invece scelto tre casi che rappresentano in modo prevalente tre diverse soluzioni. Negli USA c'è una prevalenza quantitativa del mercato rispetto all'intervento pubblico, ma vedremo come sia molto rilevante la logica redistributiva anche dentro questo sistema. In Germania il servizio sanitario è stato costruito attraverso il sistema delle mutue, cioè di soggetti in prevalenza privati che sono regolati in modo da far prevalere la logica della redistrizione su quella del mercato. Nel Regno Unito è nato il modello di sistema sanitario nazionale come strumento pubblico di redistribuzione e negli ultimi anni vi sono stati introdotte dosi crescenti di emulazione dei meccanismi di mercato. USA: redistribuzione tra pubblico e privato La redistribuzione è un modello di allocazione dei costi e dei benefici che può essere operata anche da soggetti privati. Ad esempio fino ad una ventina di anni in Italia le tariffe assicurative per responsabilità civile della conduzione di autoveicoli erano su base nazionale. Erano tariffe determinate in base alla cilindrata e alla potenza dell'auto. Questo comportava una redistribuzione di risorse dai guidatori più prudenti (o fortunati, o minori utilizzatori del veicolo) ai più imprudenti (o sfortunati, o maggiori utilizzatori). Gli abitanti delle città dove si facevano meno incidenti finanziavano una parte delle assicurazioni di chi viveva in città più rischiose. E le automobili di maggior cilindrata non pagavano di più perchè fossero sempre maggiormente responsabili di incidenti, ma perchè si riteneva che chi poteva permettersele poteva anche permettersi di pagare un premio maggiore 21. Oggi i costi di una polizza dipendono dal profilo personale di rischio (sesso, età, luogo di residenza, km percorsi, modello dell'auto, altri guidatori inesperti, etc.) e dalla rishiosità statisticamente associata a quella particolare combinazione di caratteristiche. In questo modo la tariffa sarà comprensiva del rischio ipotetico. Il sistema assicurativo automobilistico è quindi scivolato da una logica redistributiva ad una logica di mercato. Questo paragone ci introduce al modello assicurativo di mercato che troviamo negli Stati Uniti d'america. Ma il paragone serve anche a far capire anche che quello americano non è modello puro di mercato. Nel 2011 solo il 5% degli americani acquistava personalmente la sua assicurazione sanitaria. Il 49% era incluso in programmi di acquisto di servizi sanitari contrattati dal datore di lavoro (che però, come vedremo non sono come le mutue europee), il 30% era incluso in programmi di aiuto governativi per indigenti o per persone oltre i 65 anni, e il 16% era del tutto privo di assistenza sanitaria 22. Negli 20 Una introduzione alla organizzazione industriale dei servizi di welfare. Cit. p Il D.L n. 691 del 1976 introdusse in concetto di cavallo fiscale 22 Dati contenuti in Kaiser Family Foundation: Health Insurance Coverage of the Total Population,

6 USA la copertura per l'accesso ai servizi sanitari varia nella qualità e nella quantità a seconda della copertura assicurativa scelta dal lavoratore o per lui dal datore di lavoro. Questo fa si che la condizione individuale di accesso alle cure possa variare nel modo e nel tempo per ciascuna persona. Ecco perchè perchè ogni anno il governo federale fa delle indagini a campione per avere un indicatore del numero di persone rimaste prive di questa possibilità. Nel giugno del 2013 il 24% degli intervistati tra il 18 e i 64 anni diceva di essere rimasto senza copertura almeno per una parte dell'anno, il 20% lo era al momento dell'intervista (40 milioni di persone) e il 15% circa lo era stato per oltre un anno 23. La relazione tra condizione sociale e mancanza di accesso ai servizi sanitari è evidentissima e stabile negli ultimi 20 anni: tra coloro che sono definiti dall'agenzia poveri o quasi poveri, ma non così indigenti da benificiare di una assicurazione pubblica (Medicaid), la percentuale di coloro che erano scoperti nel giugno del 2013 era del 38% mentre tra le persone non povere la percentuale scende al 10%. Queste quote non hanno visto cambiamenti importanti negli ultimi venti anni, tranne che per i minorenni poveri per i quali oggi circa il 10% risulta non assicurato mentre nel 1997 si registravano valore uguali a quegli degli adulti. Questo significa sono state avviate politiche redistributive che hanno avuto successo. Dal primo gennaio 2014 è entrata in vigore la riforma sanitaria del Presidente Obama che impone alcuni obblighi di copertura assicurativa ai singoli, ai datori di lavoro e alle assicurazioni, attuando una ulteriore politica redistributiva senza imporre una presenza fiscale e redistributiva dello stato. L'idea dell'amministrazione Obama è quella di fare redistribuzione non solo attraverso non la fiscalità ma soprattutto i contratti tra soggetti privati. Da molti anni il sistema sanitario USA è oggetto di critiche perchè nonostante sia : l'aspettativa di vita era di 77 anni nel 1990 e 79 nel 2009, contro valori di 77 e 82 dell'italia e della Spagna, ma è molto costoso. La spesa sanitaria in USA era il 13,4% del PIL nel 2000 ed è arrivato al 15,2% nel La quota di spesa sostenuta direttamente dai privati è diminuita dal 56,8 al 52,2 perchè la quota di finanziamento pubblico è cresciuta più di quella privata 24, raggiungendo un traguardo paradossale. La spesa sanitaria pubblica procapite nel 2010 negli USA era di 3507 dollari, contro una spesa di 2875 della Francia e 2869 della Germania. A questi però si aggiungevano 3119 dollari di finanziamento assicurativo più altri 912 di spesa out of pocket. In Francia i valori sono di 648 e 273, mentre in Germania 382 e Questo confronto dimostra che il sistema americano è molto costoso e poco efficiente nel suo complesso. Quando si fa una comparazione della pressione ficale tra USA ed Europa bisognerebbe sempre considerare quali servizi sono compresi nel pagamento delle tasse. Il costo del premio di un'assicurazione sanitaria media concordata col datore di lavoro per una famiglia è arrivato a dollari nel 2013, 4565 dei quali sono a carico del lavoratore e gli altri fanno parte dei benefit accessori alla retribuzione 26. La ricerca mostra che le aziende con molti lavoratori a basso reddito (più del 35% guadagnano meno di dollari) richiedono ai loro lavoratori di pagare 1363 dollari in media in più per l'assicurazione. Queste aziende inoltre offrono in media una copertura sanitaria meno costosa, creando una larga disparità nella quota del premio che i loro dipendenti pagano (il 39% anziché il 29% della media. 27 Questa descrizione dà un'idea del costo del sistema assicurativo di mercato e di come questo costo sia particolarmente gravoso per i lavoratori meno pagati, che in cambio di un contributo maggiore ottengono un minor aiuto da parte del datore di lavoro. Poichè in un sistema come questo chi paga un premio più alto ha una copertura assicurativa migliore, i lavoratori meno pagati hanno diritto a minori cure sanitarie pur pagando una percentuale superiore del loro reddito alle compagnie. La differenza tra considerare la cura della salute come 23 National Center for Health Statistics: National Insurance Coverage, Washington, June World Health Organization: World Statistics OECD data base 2010, in Anderson and Markovich: Multinational Comparison of Health System Data, Commonwealth Fund International Symposium, cit. in Reinhardt: Health care System in Germany and Switzerland, University of Princeton, WWES597, p.9 26Kaiser Family Foundation Employer-Sponsored Family Health Premiums Rise a Modest 4 Percent in 2013, National Benchmark Employer Survey Finds, Aug 20, 2013, p.1 si stima che le imprese benificino di circa 150 miliardi di dollari di benefici fiscali per offrire copertura sanitaria ai lavoratori. 27 Ibidem, p.3

7 diritto o come merce sta proprio in questo: la disponibilità delle cure è un diritto o dipende dalla capacità individuale di spesa? Il perno della discussione negli Stati Uniti è stato per anni centrato su questo nodo cruciale. Chi pensa che ciascuno deve avere la sanità che può acquistare, perchè il suo reddito dipende dalla sua capacità e dal suo impegno nel lavoro, vede con favore il modello di mercato. Chi invece ritiene che la sanità sia un diritto uguale per tutti, propugna l'intervento pubblico. Questo non significa necessariamente sanità pubblica, ma imposizione da parte dello stato di un sistema di redistribuzione. In concreto però ogni americano ha una sua situazione specifica, una certa copertura assicurativa ad un certo costo. Ognuno teme o spera che la riforma del Affordable Care Act di Obama migliori o peggiori le sue condizioni contrattuali o quelle dei suoi familiari. Internet e la stampa offrono decine di ipotesi, modelli, proiezioni diverse. Ma per ora è troppo presto per capire quale sarà l'impatto della complicata legge sulle diverse situazioni individuali e sull'insieme degli americani. La sanità pubblica engli USA Il sistema sanitario americano viene generalmente considerato a prevalenza di mercato. Però solo quel 5% di cittadini che acquisisce la copertura con contrattazione individuale si rivolge direttamente al mercato sanitario. Il 49% degli americani è inserito in piani sanitari contrattatati dai datori di lavoro. Tra i due contraenti si esercita una contrattazione, regolata dalle complesse norme federali e statali e inserita nei frame della managed care. Inoltre quasi la metà delle risorse sono gestite da enti pubblici sulla base di criteri di redistribuzione solidaristica. Il programma Medicare è rivolto alle persone con più di 65 anni e si articola su due livelli. Il livello A è gratuito e copre i ricoveri ospedalieri, il livello B costa 96 dollari al mese (nel 2009) e copre i servizi medici e la medicina preventiva 28. L'86% degli anziani coperti dal livello A paga anche per il livello B. Dal 1997 è stato aggiunto un programma C che dal 2005 si chiama Medicare Advantage Plan. E' un programma aggiuntivo che consente di acquistare pacchetti di ulteriori servizi, anche farmaceutici, in convenzione con fondi privati. Il livello A è progettato per andare in esaurimento nel 2029, il livello B è coperto per il 75% da trasferimenti dello stato mentre l'advantage Plan è stato riformato nel 2010 nel tentativo di renderlo più efficiente e contenere la crescita dei costi. Le riforme del Medicare hanno prodotto risparmi addirittura molto superiori agli obiettivi. La spesa di Medicare sarà quest'anno di 1000 dollari per persona inferiore a quella prospettata nel 2010, subito dopo l'approvazione dell'affordable Care Act (ACA) che includeva riduzioni nel pagamento del Medicare di piani sanitari e fornitori e introduceva riforme di sistema finalizzate a migliorare l'efficienza e ridurre i costi. 29 Si fanno diverse ipotesi sulle cause ma non c'è ancora una spiegazione esuriente. Quali che ne siano le ragione, òa riduzione è una buona notizia per lo stato e per i beneficiari, almeno per ora, finchè non risultano conseguenze negative sull'accesso o sulla qualità dei servizi. Questa riduzione ha contribuito ad un rallentamento della crescita conmplessiva dei costi sanitari procapite che è stata del 3,9% all'anno dal 2010 al 2012 contro una crescita del 5,3% dal 1991 al E ormai il servizio Medicare è diventato standard di riferimento anche gli operatori privati che vogliono contenere i costi. Costi che sono aumentati, nello stesso periodo, del 3,3% all'anno per il servizio Medicaid che è diventato è il principale strumento dell'estensione della copertura sanitaria previsto dalla riforma sanitaria del Presidente Obama. Oggi è accessibile da chi ha un reddito inferiore al 133% della soglia di povertà 31 ma c'è una notevole varietà attraverso la nazione riguardo alle caratteristiche di chi ha diritto di beneficiare del Programma. 32 In teoria i beneficiari di questo programma dovrebbero godere dell'ampia gamma di ospedali sia pubblici che privati ai quali accedono tutti. In realtà il loro accesso è fortemente limitato dalla estrema lentezza 28 B.Irvine. Health Care System. The USA, Civitas 2002 Updated by E.Clarke (2011) and E.Bidgood (2013) p.2 29 Neuman T. Cubanski J. The Mystery of the Missing $1,000 Per Person: Can Medicare s Spending Slowdown Continue? Kaiser Family Foundation Jul 08, Dati Kaiser Family Foundation 31 Il 133% del poverty level per una famiglia di 4 persone nel 2014 è un reddito di dollari di reddito lordo complessivo Federal-Poverty-level-charts.pdf 32 Health Care System. The USA cit. p.3

8 dei pagamenti del programma Medicaid, a causa del quale i fornitori di servizi sanitari hanno poca voglia di accettare questi pazienti. 33 Lo stesso succede con lo State Children Health Insurance Program (SCHIP) istituito nel Alcuni stati preferiscono pertanto fornire il Medicaid attraverso accordi di mercato contrattati con i fornitori. Il contenimento dei costi di Medicaid, attuato grazie ad una politica di restrizione ai benefit e alle tariffe di rimborso è stato possibile grazie al fatto che il programma di assistenza ai poveri gode di modesta copertura politica 34 Dal 1990 al 2012 il numero di persone coperte da Medicaid è raddoppiato da meno di 25 a oltre 50 milioni 35. Questo è dovuto a diversi motivi tra quali l'arrivo di oltre venti milioni di immigrati ispanici che per meno di metà contraggono un'assicurazione privata e la crescita continua del costo di queste assicurazioni che ha spinto molti che l'avevano a rinunciare. Anche il numero di aziende private disposte a dare una copertura sanitaria come benefit ai dipendenti è andato diminuendo. Si consideri che il costo di una copertura assicurativa familiare media equivale a ben oltre metà dello stipendio medio di un lavoratore Wal-Mart 36. Il risultato è stato sorpendente: mentre tutte le altre forme di assistenza sanitaria, in particolare quelle private, hanno visto una costante crescita del costo reale annuale procapite superiore al tasso di crescita del PIL, il servizio Medicaid ha mantenuto lo stesso costo da circa vent'anni 37. Pochi sanno però che negli USA ci sono altri grandi programmi di assistenza sanitaria pubblica. In particolare il Dipartimento della Difesa ne ha uno per i dipendenti il TRICARE mentre il Dipartimento per i Veterani ne ha uno, il VHA, per i suoi assistiti. Entrambi riscuotono un giudizio degli utenti superiore alla meda dei fondi privati. 38 Il VHA, durante la prima amministrazione Clinton, ha subito una riforma che ne ha esteso le prestazioni e che lo ha portato da livelli mediocri a livelli alti di gradimento (85%, contro una media di 72% del privato). Punti essenziali di questa riorganizzazione, condotta da medico Kenneth W. Kizer, sono stati la trasformazione della governance da una struttura ad albero rovesciato ad una struttura a rete orizzontale con un centro dedicato alla ricerca, alla valutazione e alla regolazione, 22 nodi responsabili in termini budget e prestazioni. E' stato deciso uno scivolamento delle prestazioni dalla centralità degli ospedali alla centralità delle cure primarie, l'attribuzione della responsabilità delle cure a medici riuniti in gruppi, la responsabilità economica attraverso la determinazione di target e sistemi di premialità, e una forte ricontrattazione con i fornitori a partire dai farmaceutici. Negli anni 2000 è stata implementata una strategia di lavoro in rete tramite ICT che consente ai medici di fare diagnosi e cure tramite scambio di informazioni e cartelle cliniche on line 39. Una valutazione accurata 40 dimostra gli ottimi risultati ottenuti da questa riorganizzazione e ci fa capire che negli Stati Uniti il servizio sanitario pubblico riesce ad essere più efficace e perfino più efficiente del privato adottando riforme del tutto simili a quelle che, negli stessi anni, si sperimentavano nel continente europeo. Queste esperienze non negative di gestione pubblica inducevano la componente liberal dell'elettorato ad aspettarsi che la riforma sanitaria promessa dal Presidente Obama fosse imperniata sulla creazione di un forte provider pubblico di copertura sanitaria che sfidasse la centralità del sistema assicurativo privato 41. Invece l'amministrazione americana, dovendo trovare una maggioranza dei voti in parlamento, non ha voluto introdurre ulteriori elementi pubblici, ma, come abbiamo visto, ha espanso l'assistenza pubblica di Medicaid e ha imposto ai fondi privati criteri opposti a quelli della selezione di mercato. In particolare ha introdutto il divieto di rifiutare 33 Ibidem p.3 34 Oltre ad essere soggetti socialmente deboli i poveri hanno anche un bassisima propensione a recarsi alle urne Krugman P. Wells R. The Health Care Crisis and What to Do About It. New York Book Review 23/03/ Chandra A. et al. Is This Time Different? The Slowdown in Healthcare Spending. National Bureau of Economic Research. WP19700, december Ibidem p.4 39 Stires D. Technology has transformed the VA, Fortune on line, May 11, 2006: 2:44 PM EDT 40 Ashish K.Jha et al. Effects of the Transformation of the Veterans Affairs Health Care System on the Quality of Care, The New England Journal of Medicine, 2003, 348, p The Healthcare Crisis and what to do about it. Cit

9 l'assistenza sanitaria in base a precedenti condizioni di salute e l'obbligo di offrire copertura sanitaria familiare ai figli fino a 26 anni di età 42. Obama ha anche rinunciato a imporre a tutti i cittadini l'obbligo della coperturta assicurativa, che poteva essere l'elemento chiave della redistribuzione inter-generazionale. I giovani, essendo in media più sani, hanno meno propensione a pagare per avere una copertura assicurativa. Ma anche i molto ricchi, potendo pagare le cure di cui hanno bisogno, si chiamano spesso fuori dalla ripartizione. Ecco perchè dalla composizione dei nuovi assicurati, entrati grazie al sistema di incentivi e penalità del Affordable care Act, dipende l'aumento o la diminuzione dei costi delle assicurazioni 43. In un modello puro di mercato ognuno paga in base al suo profilo di rischio; in un modello di redistribuzione generale i costi sono facilmente prevedibili; in un modello misto gli scostamenti sono difficili da prevedere. Il privato redistributivo della Germania Il sistema mutualistico parte da un principio di reciprocità (la mutua assitenza) e usa il modello della redistribuzione. Ma la redistribuzione era in origine confinata al perimetro professionale o aziendale al quale la mutua faceva riferimento. La differenza con il sistema assicurativo di mercato consiste nel fatto il costo dell'assistenza non è commisurato al profilo di rischio del singolo assicurato perchè la reciprocità opera una redistribuzione dei benefici e dei rischi tra i mutuati. Ma il sistema in Gemania si evoliuto in chiave universalistica. Mentre nell'assicurazione mutuo il costo è la qualità dei servizi dipendono dalle risorse interne e dai criteri di ripartizione di queste trai mutuati, nel sistema mutualistico tedesco la legge prevede oggi che il contributo individuale sia proporzionale al reddito 44. Si può parlare di redistribuzione mutualistica o solidale. Essendo la reciprocità su base professionale o aziendale la redistribuzione opera all'interno di quel contenitore. Questo fa sì che all'interno della mutua possa valere il principio di eguaglianza mentre tra un mutua e l'altra possano esservi differenze di prestazioni e di costi anche notevoli. Per lo stato comporta però il vantaggio che ogni singolo cittadino sa quanto gli costa l'assitenza sanitaria. Questa consapevolezza in un regime di iscrizione obbligatoria produce una relazione di mercato solo tra la mutua e l'erogatore dei servizi, quando il rapporto è contrattuale. La Germania è considerata il primo stato che, a partire dal 1883, ha dato vita ad un sistema sanitario obbligatorio nazionale 45. Abbiamo detto a gran voce che la cura del disagio sociale non può essere vista solo nella repressione delle rivolte sociali, ma altrattanto nella promozione del benessere dei lavoratori. 46 Nel 1885 l'11% della popolazione era coperta da più di diciottomila fondi malattia, con una media di 300 iscritti per ciascuno. A partire dallo schema regolatorio del 1892 la copertura del servizio ha continuato a crecere fino alla quasi totalità di oggi 47. I primi furono i lavoratori della grande industria. Il datore di lavoro doveva pagare i due terzi del costo di iscrizione al fondo privato senza fini di lucro che contrattava direttamente con fornitori di servizi privati. Accanto ai fondi obbligatori la legge permetteva la creazione di fondi autogestiti dai lavoratori che con le regole restrittive del 1892, fornirono la base finanziaria del partito socialdemocratico 48. I conflitti tra i fondi malattia e i medici che lavoravano in ambulatori a scopo di lucro, sono stati uno fattori che più ha influenzato il sistema sanitario com'è oggi. 49 I medici si mobilitarono e si associarono per 42 B.Irvine. Health Care System. The USA, Civitas 2002 Updated by E.Clarke (2011) and E.Bidgood (2013) p.12. In base principi di mercato è normale negare l'assicurazione sanitaria a chi ha una salute già a forte rischio o chiedere imporre premi assicurativi molto alti. 43 D.Altman: Obamacare: The Metrics In The News Are Mostly Wrong, Kaiser Family Foundation, 28/3/2014. p.3 44 K.Obermann, P.Muller, H-H. Muller, B.Schmidt, B.Glazinski: Understanding the German Health Care System, Mannheim Institute of Public Health, Heidelberg University, 2011, p European Observatory on Health Care System: Health Care System in Transition. Germany, 2000, p Undestanding the German Health Care System, cit, p.6 47 Ibidem 48 Civitas: Health Care Systems: Germany. Civitas 2013, p.9 49 Ibidem, p.20

10 avere maggiore forza contrattuale e ottenere una maggiore remunerazione dai fondi malattia. Nel 1910 il 75% era iscritto al sindacato Hartmann. I medici rivendicavano al tempo stesso la libertà di sceltà di scelta del paziente, cercando però di limitare il più possibile il numero di medici e la libertà di scelta dei medici da parte dei fondi malattia. Il regime nazista non modificò la logica del sistema mutualistico, mentre dopo la guerra la Repubblica Democratica di Germania laciò in piedi due sole mutue pubbliche e nazionalizzò tutti gli erogatori dei servizi. In Germania Federale prevalsero le mutue autogestiste di tipo corporativo. Agli ambulatori privati veniva garantito un regime di monopolio basato su prestioni a tariffa in cambio di doveri di assistenza e di prestazione. Nel 1972 fu introdotto un sistema di finanziamento duale nel quale le mutue pagavano i costi correnti di servizi e personale mentre le spese di investimento e manutenzione del personale toccava agli stati (Lander). Fu una scelta dovuta anche alla necessità di rimediare al deficit strutturale causato dai bombardamenti della seconda guerra mondiale 50. Poichè nel frattempo i costi erano continuamente aumentati, dal 1977 fondi ed erogatori furono chiamati a persegure l'obiettivo del stabilità delle aliquote contributive. Il contenimento delle aliquote era visto come necessario alla competizione sui mercati internazionali. Le principali misure di contenimento dei costi furono: 1 Budgets per settori e fornitori individuali 2 Definizione di prezzi di riferimento per i farmaci 3 Restrizioni sui macchiari tecnologici ad alti costi e pianificazione del mumero di ambulatori medici su base territoriale 4 Crescita dei ticket pagati dai pazienti Queste misure di contenimento dei costi non fanno leva sul mercato (tranne la 4) ma su azioni di pianificazione, tipiche della reditribuzione dei costi. Negli anni novanta però furono introdotte alcune riforme importanti, come il rimborso dei costi ospedalieri in base a tabelle di casi o procedure, una attenuazione della separazione tra ambulatori e ospedali e una compensazione dei profili di rischio nello schema di redistribuzione tra i diversi fondi. Tutte operazioni che tendevano ad avvicinare il sistema a quello del sistema sanitario nazionale. Ma la riforma più rilevante fu liberalizzazione nella scelta del fondo al quale il cittadino si può iscrivere. Infatti se il cittadino è libero di iscriversi alla mutua che desidera si apre un regime di concorrenza tra le mutue. Dal 1996 in Germania si può scegliere liberamente l'assicurazione sociale. Viene quindi sollecitata la competizione tra fondi per l'attrazione degli iscritti. Alla competizione tra fondi si aggiunge quella tra fondi e assicurazioni private. 51 Il mercato porterà efficienza ma anche, inevitabilmente, ulteriore diseguaglianza, perchè ciascuno sceglierà la mutua sulla base della sua disponilità economica. Le mutue poi avrebbero interesse a favorire i clienti con un profilo di rischio alto e ad escludere gli altri. E così si ricadrebbe nella contraddizione del sistema sanitario assicurativo privato. E infatti negli USA la riforma Obama ha cercato di ovviare proprio a questi problemi. In Germania l'iscrizione a un fondo è obbligatoria per tutti coloro che hanno un reddito complessivo inferiore ad un certo livello, circa 40 mila euro 52. Considerando i fondi speciali (militari, polizia etc.) solo lo 0,1% risulta non coperto. Il contributo è proporzionale al reddito, non al profilo di rischio, e include tutti i familiari a carico senza ulteriori oneri. Quindi non è affatto basato su criteri di mercato ma piuttosto di redistribuzione solidaristica. Una legge del 2009 stabilisce una aliquota fissa pari al 15.5% della retribuzione lorda, della quale l'8,3 è pagato dal lavoratore e il 7,2 dal datore di lavoro 53. Poichè però le mutue sarebbero interessate solo ad assicurare chi è più sano ed ha reddito maggiore, la legge deve prevedere il divieto di negare la copertura a chi la chiede. E siccome anche la qualità della copertur non può variare in base ai contributi versati, è stato istituito un meccanismo di compensazione che richiede a tutti i fondi malattia di fornire o ricevere compensazioni per le differenze dei loro contributi sul reddito e per la media delle spese 54. Un simile meccanismo in altri paesi potrebbe facilmente dar luogo a falsificazioni e corruzione. 50 Ibidem, p M.D'Angelosante: L'organizzazione dei servizi sanitari. In A. Pioggia, S Civatese Matteucci, G.M. Racca, M.Dugato: I servizi sanitari: organizzazione riforme e sostenibilità. Cit. p Health Care System in Transition. Germany. cit. p Health Care Systems: Germany. Civitas 2013, cit. p.5 54 Health Care System in Transition. Germany. cit. p.49

11 Il sistema tedesco è basato su tre principi: 1) Sussiarietà nel rapporto tra livelli di governo e tra pubblico e privato. Gli stati (Lander) svolgono un'azione di programmazione, regolazione e controllo 2) Autoamministrazione: i fondi si autogestiscono sulla base delle regole pubbliche e negoziano con i fornitori dei servizi le condizioni economiche. Anche i medici sono per la gran parte associati in enti che si autoregolano 3) Associazioni professionali e interessi organizzati sono chiamati a partecipare alle formulazione delle decisioni politiche 55. Il mercato entra in in funzione a tre livelli: nella libera scelta del fondo al quale il cittadino si deve iscrivere per avere la copertura assicurativa, nel rapporto tra fondi e formitori di servizi e nel pagamento di ticket o servizi da parte degli utenti. I punti di criticità stanno nel progressivo spostamento dei lavoratori ad alto reddito verso le assicurazioni private (per sfuggire al principio di reciprocità solidale) con conseguente impoverimento delle mutue, crescita dei costi per le tecnologie e i farmaci, inefficienza delle strutture pubbliche 56. L'eplosione dei costi spesso denunciata è un mito. I costi sanitari in effetti crescono ma allo stesso tasso di crescita dell'economia nel suo compelesso. La questione chiave è la riduzione relativa delle paghe lorde dei lavoratori sulle quali viene pagata la quota che va a finanziare il sistema sanitario. 57 A questo si aggiunge l'invecchiamento della popolazione che aumenta i costi pro-capite e accresce la difficoltà di reciprocità inter-generazionale di questi costi. Perciò lo stato è dovuto intervenire a imporre nuove regole redistributive. In pratica le progressive riforme del sistema mutualistico lo hanno allontanato del sistema redistributivo su base professionale o aziendale e hanno prodotto un complesso sistema di perequazioni tra soggetti privati che producono una redistribuzione nazionale dei costi e dei benefici. Il mercato serve a introdurre elementi di competizione tra fornitori di assistenza e tra erogatori di servizi, perseguendo però gli obiettivi universalistici rispetto ad un sistema mutualistico puro. Vedremo nel prossimo paragrafo come anche i sistemi nazionali abbiano introdotto elementi di mercato allo scopo di accrescere l'efficienza competitiva, e come talvolta si vada al di là di questo primo obiettivo. Il sistema sanitario nazionale Il sistema sanitario italiano è finanziato per l'81% dal prelievo fiscale e per il 19% da redditi privati. 58 Questo valore dà un'idea del grande processo di redistribuzione incluso nel sistema sanitario nazionale del nostro paese. Le risorse vengono pagate da chi paga le tasse, indipendentemente dal suo stato di salute, e redistribuite a chi ha necessità del servizio. Chi evade il pagamento delle tasse è un free rider, cioè uno che beneficia di un vantaggio senza sopportarne la condivisione dell'onere. Il sistema sanitario nazionale nacque in Gran Bretagna nel 1948 sulla base di tre principi: Universalità, nel senso di offrire le medesime prestazione a tutti i cittadini Esaustività, nel senso di copertura di tutte le necessità sanitarie degli aventi diritti Gratuità per tutti gli aventi diritto. Il sistema assicurativo si era dimostrato costoso e aveva generato troppa ingiustizia, lasciando il 50% dei cittadini, soprattutto donne, bambini e anziani, senza copertura e forniva ineguali prestazioni a coloro che erano coperti. 59 L'impianto economico è chiaramente redistributivo: i soggetti, le categorie professionali e sociali, le aree geografiche più forti contribuiscono al mantenimento di un servizio per il quale i meno forti non avrebbero risorse sufficienti. Questa redistribuzione non è solo funzionale al mantenimento del funzionamento del modello di sussistenza, come quando un governo preleva le tasse per tenere in 55 Understanding the German Health Care System, cit p Ibidem p Ibidem p V. Mapelli: Il sistema sanitario italiano, Bologna, Il Mulino, 2012, p A.Talbot-Smith and A.M.Pollock: The New NHS. A Guide, Routledge, London, 2006, p.2

12 piedi il sistema della giustizia, della viabilità, della difesa e così via, che sono quei beni pubblici indivisibili la cui sussistenza è interesse di tutti ma la fruizione non quantificabile per ciscun beneficiario. I servizi sanitari sono infatti facilmente individualizzabili ed è facile modularne l'erogazione in base alle capacità contributive. Una nazione che si affida quei tre principi riconosce un valore basilare al modello della reciprocità. Nella reciprocità nazionale invece ciascuno dà sapendo di avere un ritorno differito o diseguale per quello che ha dato. La maggioranza dei cittadini riconosce che garantire a tutti una scuola e una sanità di buon livello serve a far crescere la qualità della vita, del benessere, della crescita e economica e civile di tutta la nazione. La reciprocità sta nel contributo diseguale che porta un vantaggio per tutti. Questo modello di allocazione delle risorse è radicalmente alternativo al modello del mercato. Poichè le condizioni di partenza erano di una profonda diseguaglianza territoriale o funzionale dei servizi, il sistema sanitario britannico ha impegato molti anni a cercare di rimediare a queste diseguaglianze. In origine infatti anche le risorse statali erano allocate su base storica. La riforma è partita da un processo di forte centralizzazione nazionale della programmazione e della gestione. La definizione compiuta dei criteri della redistribuzione è contenuta nel Resource Allocation Working Party del 1976 che stabiliva criteri uniformi di attribuzione delle risorse per le cure secondarie e ospedaliere, individuando 14 autorità sanitarie di livello regionale, ciascuna di circa 4 milioni di abitanti, e dando a ciascuna autorità una serie di obiettivi da raggiungere nel trattamento dei tipi di patologie individuati 60, sulla base del numero di abitanti disaggregati in base alle caratterische sociodemografiche. Nasceva così il weighted capitation che è la base, ancora oggi, di questo modello redistributivo. Vennero anche stabiliti in primi indicatori di perfomance su base nazionale. Le cure primarie erano invece affidate al General Practitioner (medico di famiglia), pagato in base al numero di pazienti, che fungeva da guardiano di accesso alle cure secondarie o ambulatoriali (accesso tramite prescrizione). Nel 1948 i medici generici erano tenaci oppositori della riforma sanitaria e questa opposizione fu in parte smorzata con il riconoscimento di un ruolo chiave al medico di famiglia al quale fu permesso di agire come indipendente anche all'interno delle strutture pubbliche 61. I riformatori credevano che una volta che fosse emersa la domanda di cure fino ad allora inespressa, la richiesta di servizi si sarebbe stabilizzata. Invece, come spesso capita nel welfare, la disponibilità di servizi generò ulteriore domanda, cosicchè molte strutture si trovarono a corto di risorse. In risposta a questo deficit nel 1962 fu approvato un piano decennale di investimenti negli ospedali che stabilì la necessità di un ospedale da 600/800 posti letto per circa 100/150 mila abitanti. Questa previsione è rimasta valida a lungo e spiega perchè in aree territoriale non troppo urbanizzate ogni servizio ospedaliero pubblico è sostanzialmente monopolista del servizio 62. Nell'era di Margaret Thatcher la privatizzazione dapprima investì solo i servizi accessori, come pulizia, mense, parcheggi, manutenzioni. Nel 1983 Lord Griffiths, un proprietario di supermarket, incaricato di presiedere la commissione per la riforma, pose fine al metodo di gestione consensuale a prevelente responsabilità medica e installò una gerarchia gestionale basata su nuovi consigli responsabili per gli obiettivi e la programmazione e della nomina di general managers responsabili per la gestione. Alla fine del 1987 Ms Thatcher dette vita ad una nuova commissione presieduta da lei stessa alla fine del I risultati furono alla base del NHS and Community care Act del Questo introduce forme di mercato interno alla organizzazione sanitaria che sono la riforma più radicale del sistema sanitario britannico. Per simulare il funzionamento di mercato gli enti pubblici erogatori dei vari servizi sanitari furono separati da quelli che forniscono le risorse e che perciò furono chiamati acquirenti. Gli acquirenti erano le Health Autorithies mentre i fornitori di servizi furono aggregati in Trust, con un proprio bilancio autonomo e autonomia operativa, che dovevano essere gestiti come aziende ed erano messi in competizione l'uno con l'altro per avere i contratti di 60 P.Smith: Resource allocation and purchasing in the health sector: the English experience, WHO, bulletin, volume 86, n.11, novembre European Observatory on Healthcare Systems: Health care System in Transition: UK, 1999, p.6 62 Ibidem, p.8

13 acquisto dalle autorità sanitarie. La privatizzazione cominciò a riguardare anche i luoghi di lungodegenza e le strutture di assistenza all'handicap. La riforma del governo laburista di Blair nel 1997 non cambiò l'impianto, ma aggiunse un enfasi sulla programmazione e la partnership. L'emulazione di mercato nel sistema sanitario britannico In un normale mercato il prezzo è il punto di incontro da domanda e offerta. A quel prezzo troveremo un egual numero di persone disposte a comprare e disposte a vendere. Queste propensioni variano e con loro variano i prezzi. Nel mercato simulato del sistema sanitario britannico invece i prezzi sono fissi. la determinazione del prezzo è forse il principale compito stregico rimasto al dipartimento della salute che ormai ha trasferito al mercato il 40% del suo staff. 63 Le autorità del Regno Unito hano evidentemente considerato che una competizione sui prezzi avrebbe costretto gli acquirenti (le autorità pubbliche) ad una valutazione che fosse capace di confrontare prezzi e qualità di prestazioni spesso individaulizzate, mettendo in gara erogatori di grande dimensione (con vantaggio comnpetitivo) con erogatori minori, più spesso pubblici che privati. Siamo di nuovo al punto partenza: ciò che facile da fare con prodotti standard e facilmente valutabili (ad esempio il trasporto pubblico) nel settore sanitario produce il rischio di una competizione sui prezzi a scapito della qualità o di una competzione sulla qualità percepita con un innalzamento dei costi fuori controllo, come è successo negli USA. Così il Dipartimento deve stabilire un grande numero di tariffe e prezzi per ciascuna prestazione o prodotto pubblicando tabelle eguali per tutti i veditori e tutti i compratori. Ma allora su che cosa si ha la competizione di mercato? La risposta più facile è: la qualità. Se l'utente è libero e in grado di scegliere in base alla qualità si rivolge ai servizi migliori che hanno più utenti e così incassano più soldi. Perciò gli ospedali o le alte strutture convenzionate hanno interesse a fare marketing e ad acquisire nuovi utenti. E a concentrare i loro sforzi nei servizi per i quali i costi marginali sono chiaramente inferiori ai pressi standard delle prestazioni. Sia il primo che il secondo comportamento producono gravi distorsioni dall'uso ottimale delle risorse. In primo luogo gli utenti non hanno l'informazione sufficiente a giudicare autonomamente la qualità medica della maggior parte dei servizi sanitari. In secondo luogo il meccanismo dei rimpborsi a prezzo fisso è un incentivo a produrre più prestazioni del necessario (e specialmente il privato convezionato può trovare il modo di remunerare i medici che prescrivono più prestazioni) e a concentrarsi su alcuni tipi di servizi più remunerativi a scapito di altri. In Italia è stato lo stesso Ministero della Salute a denunciare che il 43% dei parti cesarei sarebbe dovuto a diagnosi mediche distorte e così da un costo per il servizio pubblico di 1318 euro le cliniche private o gli ospedali sono riusciti ad incassare una tariffa quasi doppia: 2457 euro 64 ai quali avanno aggiunti i giorni di degenza in più. L'aggravio per lo Stato sarebbe di oltre 83 milioni all'anno. Più in generale per un medico pagato a prestazione cronicizzare è più conveniente che curare. Il mondo della medicina non è meno soggetto a corruzione degli altri. Recentemente le case farmaceutiche Roche e Novartis sono state multate per 180 milioni di euro dall'autorità garante per concorrenza italiana per aver dirottato da Avastin (costo 40 euro) al prodotto farmacologicamente analogo Lucentis (costo 900 euro) le cure oftalmiche a carico del servizio pubblico 65. Ma probabilmente questa è solo la punta dell'iceberg. Altre distorsioni riguardano il già citato problema dell'asimmetria cognitiva. Su quale base l'utente sceglie la struttura presso la quale curarsi? Al di là dell'aspetto esteriore e della comodità di soggiorno o di raggiungibilità, che informazioni ha un malato per giudicare la effettiva qualità medica del servizio rispetto ad altri simili? Può avere quelle che riesce a raccogliere da altri pazienti o quelle riceve da medici che però potrebbero non essere disinteressati. Per rimediare a tutte queste contraddizioni i ministeri stanno studiando sistemi sempre più estesi di valutazione. In Gran Bretagna la Healthcare Commission supervisiona e ispeziona (e in caso di fornitori privati dà la licenza) tutti fornitori di cure di secondo e terzo grado. 63 The New NHS. A Guide, p.9 64 Roberto T. Il ministero della Salute denuncia truffe sui parti cesarei: sono troppi, quasi la metà ingiustificati. ilsole24ore on line 18 gennaio Avastin e Lucentis sono equivalenti, Corriere on line, 15 maggio 2014

14 Essa inoltre dà i voti a tutti i trusts attribuendo a ciscuno un punteggio. ( ) A seconda di quanto fanno bene viene determinato il passo al quale saranno autorizzate a muoversi verso la trasformazione da trust a fondazione 66. Gli NHS foundation trusts sono progressivamente aumentati nel numero, soprattutto in campo ospedaliero, e sono fondazioni di diritto privato, ma sottoposte a sorveglianza pubblica, che possono offrire i loro servizi sia al dipartimento della salute che alle assicurazioni o ai singoli privati. Però mentre i precedenti trust erano articolazioni del Mistero con compiti di raccordo e partnership con gli altri enti pubblici del territorio (che sedevano nel board) 67, i Foundation Tusts sono enti totalmente autonomi. L'organo esecutivo è il consiglio dei direttori (almeno 4) nominati dai proprietari ma è previsto un consiglio dei governatori (board of governors) espressione elettiva dei residenti locali (the FT public constituency), del personale, e dei pazienti presenti e passati che ha il compito di esprimere il punto di vista della comunità e ha il potere di nominare il presidente del consiglio dei direttori e alcuni direttori non esecutivi. Inoltre sovrintende agli aspetti comunicativi e supervisiona l'andamento dei servizi. A sua volta e supervisionato dal nuovo regolatore indipendente, il Monitor 68. Questo radicamento dei FT sul territorio rischia di avere ricadute negative nelle aree arretrate o meno dotate di capitale economico e infrastrutture sociali. Inoltre questo progressivo estranamento dal Ministero, che ne frattempoo ha trasferito ai Board and Commissioning Consortia, i compiti di gestione generale delle campagne ministeriali lasciando al governo solo la competenza della programmazione, suggerisce a Stefano Civaterese Matteucci di chiudere il suo articolo chiedendosi se siamo di fatto di fronte alla fine del sistema sanitario nazionale, inteso come grande operatore di redistribuzione nazionale 69. Nell'ultima riforma i medici di base, costretti a riunirsi in consorzi, diventano i principali erogatori del sistema sanitario essendo più attrezzati dei pazienti e degli organismi statali a valutare la qualità dei servizi erogati. Così si torna per l'ennesima volta sul problema di far funzionare una simulazione di mercato in presenza di alta asimmetria cognitiva e con l'ambizione di offrire un servizio sanitario uguale per tutti 70. Ma diventano molto rilevanti i criteri di assegnazione del budget ai consorzi dei medici. Il più probabile è che sia in base al numero e al tipo di utenti registrati presso ciascun medico di famiglia del consorzio. E naturalmente per ogni utente verrà pesato il budget in base al suo profilo di rischio. Quindi ogni consorzio avrà interesse a fare shopping di quei medici che portano più disponibilità di spesa e cercheranno mettersi d'accordo con ospedali e ambulatori per sfruttare al massimo il dudget disponibile. Ogni meccanismo di attibuzione dei costi e degli incentivi può produrre comportamente opportunistici dei medici e/o dei fornitori di servizi. Ecco quindi che tornano in gico le già citate autorità di controllo e regolazione. Ma queste, se non sono solide da un punbto di vista economico e professionale, rischiano di essere catturate dagli operatori che devono sorvegliare. Però le autorità di regolazione solide sono costose. Conclusioni: al di là del pubblico del privato Il breve esame dei tre casi nazionali nell'intenzione dell'articolo ha cercato di mettere in luce come dal punto di vitsa della regolazione sociale l'aspetto più rilevante non stia tanto nella natura pubblica o privata dei finanziatori del sistema sanitario o degli erogatori dei servizi, quanto nella natura dei meccanismi di raccolta e riallocazione delle risorse. In Germania i soggetti della raccolta delle risorse sono enti diritto privato mentre gli erogatori sono pubblici o privati. Benchè siano stati introdotti elementi di emulazione del mercato come la libertà di scelta del medico o della mutua, restano solidi caratteri di redistribuzione come il pagamento del premio solo in base al reddito e la compensazione tra mutue per pareggiare vantaggi e svantaggi dei diversi profili di rischio dei mutuati iscritti. Vige la regola dell'impossibilità del rifiuto di dare l'assistenza a chi ne ha diritto. Nel 66 The New NHS. A Guide, p.9 67 Ibidem p Ibidem p S. Civaterese Matteucci: la riforma del NHS inglese: evoluzione o rivoluzione? In I servizi sanitari: organizzazione, riforme e sostenibilità, cit. p Ibidem p181

15 Regno Unito invece il sistema sanitario nazionale, che aveva un impianto assolutamente redistributivo, sta importando quote crescenti di meccanismi di mercato che, per quanto finalizzati all'ottimizzazione nell'uso delle risorse, potrebbero portare a cospicue differenze territoriali nell'erogazione delle prestazioni. Il sistema comunque è sorvegliato da numerose autorità di regolazione proprio al fine di evitare che gli elementi di allocazione di mercato incidano sulla vocazione universalistica che resta il principale obiettivo dichiarato. Il sistema sanitario degli Stati Uniti d'america è invece estremamente complesso: obiettivi e modelli di allocazione tipici del mercato convivono, si limitano a vicenda e a volte confliggono, con obiettivi e modelli redistributivi. Questi ultimi sono assunti non solo dai gestori pubblici ma anche da quelli privati, nella misura in cui devono riuscire a garantire l'assistenza sanitaria se non a tutti i cittadini, almeno a tutti gli appartenenti a categorie o gruppi di utenti tra loro associati in qualche modo. La recente riforma sanitaria ha cercato di introdurre ulteriori elementi di redistribuzione senza modificare significativamente i meccanismi di mercato ancora operanti. I risultato è stato l'accrescimento della complessità del sistema rendendolo ancora più difficile da comprendere per gli utenti stessi. Negli USA si assiste anche al paradosso di un servizio sanitario pubblico meno dispersivo di risorse di quello privato, laddove è riuscito a mettere in piedi un buon sistema di responsabilità e di incentivi. In quel paese il privato profit e quello non profit competono nelle stesse funzioni e infatti rispondono in modo simili alle stesse logiche, benchè il privato no profit appaia più credibile agli utenti perchè non diciara di voler realizzare profitti sulla cura delle malattie e di reinvestire i guadagni nella ricerca o nel miglioramento del servizio Tema approfondito in: Barbetta G.P e Turati G. Organizzazione industriale dei sistemi di Welfare, Vita e Pensiero, Milano 2007 p.43

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