Spett.le (Intermediario Incaricato della Raccolta delle Adesioni) (indicare con una x la qualità dell Aderente) Il/La sottoscritto/a Contraente

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1 Scheda di Adesine n. A us intern dell Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini NDG del Cntraente (inserire ndg intern) (inserire numer univc della prpsta della Plizza) SCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI SCAMBIO VOLONTARIA avente ad ggett un massim di n plizze index linked emesse da UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.) ed Eurvita Assicurazini S.p.A. Spett.le (Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini) (indicare cn una x la qualità dell Aderente) Il/La sttscritt/a Cntraente (nme, cgnme su/i erede/i denminazine sciale) cdice fiscale/partita IVA, nat/a a il, cittadinanza/nazinalità, residente/cn sede legale in, via/piazza, n., CAP Prv. rappresentat/a nella presente perazine da, (nme, cgnme) C.F., nat/a il, cittadinanza/nazinalità, residente in, Via/Piazza, n., CAP, in qualità di, [ve applicabile] Il/La sttscritt/a Beneficiari Irrevcabile, (nme, cgnme su/i erede/i denminazine sciale) cdice fiscale/partita IVA, nat/a a il, cittadinanza/nazinalità, residente/cn sede legale in, Via/Piazza, n., CAP Prv. rappresentat/a nella presente perazine da, (nme, cgnme) C.F., nat/a il, cittadinanza/nazinalità, residente in, Via/Piazza, n., CAP, in qualità di, Aderente/i cn la Plizza numer emessa da: (indicare cn una x la Cmpagnia e una sla plizza psseduta) 1

2 UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Aphrdite II Serie Index I/2005, data di emissine/scadenza 24 marz marz 2009; UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Magnlia Index II/2005, data di emissine/scadenza 20 maggi maggi 2009; UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Azalea Index III/2005, data di emissine/scadenza 10 giugn giugn 2010; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Aphrdite Serie II, data di emissine/scadenza 24 marz marz 2009; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Magnlia, data di emissine/scadenza 20 maggi maggi 2009; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Azalea, data di emissine/scadenza 10 giugn giugn 2010; liberamente trasferibile e di cui GARANTISCE/GARANTISCONO la piena dispnibilità, nnché l assenza di neri e vincli di qualsiasi genere e natura, reali persnali, premess che tutti i termini in lettera maiuscla hann l stess significat lr attribuit nel Dcument di Offerta, DICHIARA/DICHIARANO di aver pres cnscenza di tutti i termini e le mdalità della presente OPS (ivi inclus l ammntare, la natura e le mdalità di determinazine del Crrispettiv ffert), cme specificati nel Dcument di Offerta, predispst ai fini della stessa e mess a dispsizine del pubblic press la sede legale dell Offerente (Piazza Ngara, 2 Verna), press gli Intermediari Incaricati della Racclta delle Adesini, nnché pubblicat sul sit internet dell Offerente (www.bancpplare.it). ADERISCE/ADERISCONO alla presente OPS, cntestualmente alla sttscrizine della presente Scheda di Adesine, cn la Plizza, di seguit indicata: (indicare cn una x la Plizza cnferita in Adesine) UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Aphrdite II Serie Index I/2005, data di emissine/scadenza 24 marz marz 2009, per un Premi Unic di Eur ; UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Magnlia Index II/2005, data di emissine/scadenza 20 maggi maggi 2009, per un Premi Unic di Eur ; UGF Assicurazini S.p.A. (già Aurra Assicurazini S.p.A.), Bipielle Azalea Index III/2005, data di emissine/scadenza 10 giugn giugn 2010, per un Premi Unic di Eur ; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Aphrdite Serie II, data di emissine/scadenza 24 marz marz 2009, per un Premi Unic di Eur ; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Magnlia, data di emissine/scadenza 20 maggi maggi 2009, per un Premi Unic di Eur ; Eurvita Assicurazini S.p.A., Bipielle Azalea, data di emissine/scadenza 10 giugn giugn 2010, per un premi Unic di Eur ; E CONSEGNA/CONSEGNANO press di Vi, cntestualmente alla sttscrizine della presente Scheda di Adesine, la seguente dcumentazine necessariaa verificare, tra l altr, l effettiva legittimazine dell Aderente/i: (indicare cn una x i dcumenti cnsegnati) 1. riginale del cntratt di Plizza cn tutte le eventuali appendici emesse anche dp la stipula del cntratt stess, [in cas di smarriment] denuncia di smarriment press l Autrità giudiziaria; 2. ftcpia di un dcument di identità valid del Cntraente; 2

3 [nel cas in cui il Cntraente sia una persna giuridica,] visura camerale aggirnata dalla quale risulta il ptere di rappresentanza del sttscrittre per cnt del Cntraente; [nel cas in cui il Cntraente sia un assciazine un ente nn iscritt in Camera di cmmerci] dcumentazine ufficiale che cmprva il ptere di legale rappresentanza del sttscrittre della Scheda di Adesine, per cnt del Cntraente; 3. [nel cas di intervenut decess del Cntraente] certificat di mrte del Cntraente; e att ntri da cui risulta che il Cntraente ha lasciat testament e da cui risulta se il testament stess, di cui si rimette cpia autentica, è n l unic cnsciut, valid impugnat e l elenc di tutti gli eredi testamentari, nnché di clr che sarebber stati gli eredi legittimi in cas di successine nn testamentaria cn indicazine delle generalità cmplete, dell età anagrafica, dell stat civile e della capacità ad agire di ciascun di essi; e cpia autentica testament; att ntri da cui risulta che il Cntraente nn ha lasciat testament, l elenc degli eredi legittimi cn indicazine delle generalità cmplete, dell età anagrafica, dell stat civile e della capacità ad agire di ciascun di essi, cn dichiarazine esplicita che ltre a quelli elencati nn esistn, né esistevan alla mrte del Cntraente, altre persne aventi cmunque diritt per legge alla successine; 4. cdice fiscale del Cntraente; 5. [ve applicabile] lettera di revca del Beneficiari inviata alla Cmpagnia Assicuratrice; 6. [ve applicabile] ftcpia di un dcument di identità valid del Beneficiari Irrevcabile; [nel cas in cui il Beneficiari Irrevcabile sia una persna giuridica] visura camerale aggirnata dalla quale risulta il ptere di rappresentanza del sttscrittre della Scheda di Adesine per cnt del Beneficiari Irrevcabile; [nel cas in cui il Beneficiari Irrevcabile sia un assciazine un ente nn iscritt in Camera di cmmerci] dcumentazine ufficiale che cmprva il ptere di legale rappresentanza del sttscrittre della Scheda di Adesine, per cnt del Beneficiari Irrevcabile; [nel cas in cui il Beneficiari Irrevcabile sia un minre un incapace] decret del Giudice Tutelare che autrizza l esercente la patria ptestà il tutre del Beneficiari Irrevcabile alla Adesine, esnerand l Offerente da gni respnsabilità al riguard; 7. [nel cas di intervenut decess del Beneficiari Irrevcabile] certificat di mrte del Beneficiari Irrevcabile; e att ntri da cui risulta che il Beneficiari Irrevcabile ha lasciat testament e da cui risulta se il testament stess, è n l unic cnsciut, valid impugnat e l elenc di tutti gli eredi testamentari, nnché di clr che sarebber stati gli eredi legittimi in cas di successine nn testamentaria cn indicazine delle generalità cmplete, dell età anagrafica, dell stat civile e della capacità ad agire di ciascun di essi; e cpia autentica testament; att ntri da cui risulta che il Beneficiari Irrevcabile nn ha lasciat testament, l elenc degli eredi legittimi cn indicazine delle generalità cmplete, dell età anagrafica, dell stat civile e della 3

4 capacità ad agire di ciascun di essi, cn dichiarazine esplicita che ltre a quelli elencati nn esistn, né esistevan alla mrte del Beneficiari Irrevcabile, altre persne aventi cmunque diritt per legge alla successine; 8. [ve applicabile] cdice fiscale del Beneficiari Irrevcabile. 9. [nel cas di cstituzine di vincl] cmunicazine di svincl della Plizza redatta e sttscritta in riginale dal vinclatari; 10. [nel cas di cstituzine di pegn sulla Plizza] dichiarazine di estinzine del pegn sttscritta in riginale dal creditre pignratizi. 11. [ve applicabile] cpia richiesta inviata alla Cmpagnia Assicuratrice di riscatt nn liquidat; 12. [nel cas il Cntraente e/ il Beneficiari abbian in crs un azine giudiziale cn la Banca Cllcatrice e/ BPM e/ la Cmpagnia Assicuratrice] accrd perfezinat tra le parti interessate di rinuncia agli atti del giudizi, 13. Mdul di Rinuncia sttscritt dal Cntraente e [ve applicabile] sttscritt dal Beneficiari Irrevcabile e [ve applicabile il cas in cui l Assicurat della Plizza cnferita in Adesine sia divers dal Cntraente] sttscritt dall Assicurat. CONFERISCE/CONFERISCONO - istruzini irrevcabili a cdest Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini, affinché fin alla Data di Scambi la Plizza prtata in Adesine sia irrevcabilmente vinclata in Adesine all Offerta press Cdest Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini e su di essa nn pssa essere effettuata alcuna perazine di trasferiment, vendita di qualsiasi altr genere. - istruzini irrevcabili a cdest Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini, ad inviare cpia della presente Scheda di Adesine al Crdinatre dell Offerta. CONSENTE/CONSENTONO sin d ra il trasferiment della Plizza vinclata all Offerta, inclusi i diritti patrimniali di altra natura, a (indicare cn una x il cessinari della Plizza) (indicare la Banca Cllcatrice, che ha cllcat la Plizza, vale a dire Banca Caripe S.p.A., Banca Pplare di Crema S.p.A., Banca Pplare di Cremna S.p.A., Cassa di Risparmi di Lucca Pisa Livrn S.p.A., Banca Pplare di Ldi S.p.A.) (le Banche Cllcatrici nel cas di Plizza cllcata da BPM, vale a dire cngiuntamente Banca Caripe S.p.A., Banca Pplare di Crema S.p.A., Banca Pplare di Cremna S.p.A., Cassa di Risparmi di Lucca Pisa Livrn S.p.A., Banca Pplare di Ldi S.p.A.) Banca Pplare di Verna S. Geminian e S. Prsper S.p.A. (nel cas di Plizza Riallcata Infragrupp) Banca Pplare di Nvara S.p.A. (nel cas di Plizza Riallcata Infragrupp) cnferend a cdest Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini mandat irrevcabile ad eseguire a far eseguire, in nme e per cnt del sttscritt Cntraente e, ve applicabile, del Beneficiari Irrevcabile, tutte le frmalità 4

5 necessarie, tra cui le eventuali cmunicazini alla Cmpagnia Assicuratrice, per il trasferiment, inclusi i diritti patrimniali di altra natura, della Plizza, tra cui la designazine di (Banca/che Cllcatrice/i cessinaria/e della Plizza BPV-SGSP BPN), quale cntraente e beneficiaria della Plizza, il tutt cntr reglament del Crrispettiv alla Data di Scambi, cme indicat nel Dcument di Offerta. DICHIARA/DICHIARANO di accettare sin d ra l strn dell perazine qualra venisser riscntrate irreglarità nei dati cntenuti nella presente Scheda di Adesine, vver, a seguit delle verifiche e dei cntrlli successivi alla cnsegna della Plizza unitamente alla dcumentazine necessaria a verificare l effettiva legittimazine del/i Titlare/i. PRENDE ATTO/PRENDONO ATTO - che la prpria Adesine è irrevcabile, salva la pssibilità di aderire ad fferte cncrrenti ai sensi dell art. 44, cmma 8, Reglament Emittenti, e che, pertant, salv i casi di revca cnsentiti dalla nrmativa vigente, a seguit dell Adesine nn sarà pssibile cedere cmpiere alcun att di dispsizine sulle Plizze, per tutt il perid in cui resterann vinclate al servizi dell OPS; - che nel Dcument di Offerta è previst che il trasferiment del Crrispettiv, nnché la cessine della Plizza prtata in Adesine e la designazine di (Banca/che Cllcatrice/i cessinaria/e della Plizza BPV-SGSP BPN), quale cntraente e beneficiari, avvenga il ventesim Girn Lavrativ successiv alla cnclusine del Perid di Adesine; - che il Crrispettiv si intende al nett di blli, spese, cmpensi e prvvigini che rimarrann a caric dell Offerente, mentre l impsta sstitutiva sulle plusvalenze, ve dvuta, resterà a caric dell Aderente Beneficiari. AUTORIZZA/AUTORIZZANO cdest Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini, che riceve la presente Scheda di Adesine, a reglare/far reglare il Crrispettiv mediante caric sul depsit titli n., intestat a, ABI, CAB, press di Vi e sul c/c cllegat al depsit titli spra indicat l eventuale imprt in Eur da determinarsi secnd quant indicat nel Dcument di Offerta. L Aderente/gli Aderenti che sttscrive/sttscrivn la presente scheda DICHIARA/DICHIARANO E GARANTISCE/GARANTISCONO ALL OFFERENTE: a) di nn aver ricevut e/ inviat cpie riginali di questa Scheda di Adesine, del Dcument di Offerta e/ di qualsiasi dcument afferente l OPS negli dagli Stati Uniti d America né in da Canada, Giappne ed Australia, nnché in da alcun Altr Paese, e di nn aver altrimenti utilizzat in cnnessine all OPS, direttamente indirettamente, i servizi pstali e/ qualsiasi altr mezz strument di cmmerci nazinale internazinale (ivi inclus, a titl esemplificativ e senza limitazine alcuna, la rete pstale, il fax, il telex, la psta elettrnica, il telefn ed internet, e/ qualsiasi altr mezz supprt infrmatic), ppure i servizi di gni mercat reglamentat, di Stati Uniti d America, Canada, Giappne, Australia nnché degli Altri Paesi; e b) di trvarsi al di furi di Stati Uniti d America, Canada, Giappne, Australia, nnché degli Altri Paesi quand la presente Scheda di Adesine è cnsegnata firmata. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, si rende nt che i dati persnali frniti all att della sttscrizine della presente scheda sarann ggett di trattament, anche mediante utilizz di prcedure infrmatiche e telematiche, per finalità direttamente cnnesse e strumentali all OPS (racclta delle Adesini, verifica della reglarità delle stesse, assegnazine). Relativamente al suddett trattament, l interessat ptrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003 riprtat a terg. L acquisizine dei dati persnali ha natura bbligatria ed il mancat cnferiment, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente scheda. Titlare del trattament è Banc Pplare Scietà Cperativa e, per quant di prpria spettanza, gli Intermediari Incaricati della Racclta delle Adesini, che li tratterann cn le mdalità cnnesse ai suddetti fini e per l adempiment dei prpri rispettivi bblighi di legge., (lug) (data) (indicare cn una x la qualità dell Aderente) 5

6 Cntraente ( su rappresentante) (firma) [ve applicabile] Beneficiari Irrevcabile ( su rappresentante) (firma) L Intermediari Incaricat della Racclta delle Adesini (firma) Decret Legislativ 30 giugn 2003, n. 196 ( missis ) Articl 7 - Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. ( missis ) 6

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