UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE ECONOMICHE ED AZIENDALI M.FANNO CORSO DI LAUREA IN ECONOMIA E MANAGEMENT PROVA FINALE PROMUOVERE L ASSICURAZIONE SANITARIA: VANTAGGI E LIMITI RELATORE: CH.MO PROF. CESARE DOSI LAUREANDA: GIOVANNA ROMANO MATRICOLA N ANNO ACCADEMICO

2 Indice Introduzione 2 1. L assicurazione privata integrativa nel SSN italiano Scenario Assicurazioni per la tutela della salute e dell integrità fisica Indennizzo per intervento o senza intervento Cure odontoiatriche Long - term care Assicurazioni per la tutela delle risorse umane Fondi sanitari integrativi Tassazione e incentivi fiscali Problematiche delle assicurazioni sanitarie Il ruolo delle assicurazioni in Italia e in Europa La situazione in Europa La situazione in Italia Problemi legati all assicurazione sanitaria La copertura assicurativa integrativa per ridurre i tempi d attesa Scenario italiano ed europeo Problemi relativi alle liste d attesa Soluzioni dal lato dell offerta e della domanda Soluzioni dal lato dell offerta Soluzioni dal lato della domanda Soluzioni combinate Risolvere il problema attraverso le assicurazioni private 26 Considerazioni finali 28 1

3 Introduzione L assistenza sanitaria integrativa è un tema di grande rilievo a motivo delle crescenti difficoltà incontrate dal SSN nel soddisfare la crescente domanda di cure e di prestazioni sanitarie. La sanità integrativa ha raggiunto i 30 miliardi di euro l anno, rispetto ai 110 miliardi del SSN, circa 6 milioni di italiani usufruiscono di questo servizio le cui prestazioni sono per il 53% dei casi integrative o sostitutive al SSN. 1 Questo elaborato è così articolato. Nel primo capitolo verranno esaminate le forme associative private del settore assicurativo, dalle polizze sanitarie ai fondi sanitari integrativi. Il legislatore ha dimostrato un grande interesse per fondi, mutue e casse con fini assistenziali, intervenendo prima con il decreto ministeriale Turco nel 2008 e successivamente col decreto Sacconi nel Analizzeremo i ruoli dei fondi e le loro funzioni nella realtà italiana, gli incentivi fiscali e la possibilità di dedurre una percentuale di interessi sul premio pagato. Il secondo capitolo prosegue con uno studio dei ruoli assicurativi, dividendoli in tre modelli principali, complementare, supplementare e duplicativa, analizzando il modo in cui queste assicurazioni si muovono in ambito nazionale, chi assicurano e che effetti hanno avuto non solo in Italia ma anche in Europa. Infine, discuteremo dei problemi legati al mondo delle assicurazioni soprattutto per quanto riguarda equità ed efficienza. Nel terzo capitolo, infine, analizzeremo la questione delle liste d attesa, problema non solo italiano ma anche europeo: perché le lunghe liste sono un problema, le possibili soluzioni dal lato dell offerta e della domanda e il contributo che potrebbe venire incentivando l assicurazione privata. 1 Fonte: Lo Conte (2014) 2

4 Capitolo 1 L assicurazione privata integrativa nel SSN italiano La distribuzione italiana delle risorse pubbliche nei vari settori del Welfare non si discostano significativamente da quelle europee. L Italia destina a Sanità, Protezione Sociale e Istruzione il 69,53% delle entrate, contro una media dei Paesi Europei12 del 73,11%. In particolare, la Protezione Sociale assorbe il 44,39% contro il 44,51% EU12, la Sanità è al di sotto della media EU (15,95% contro 16,80% EU) e, ancor di più l Istruzione (9,19% contro l 11,80% EU). Tuttavia, il vero problema è la spesa pubblica pro-capite che è decisamente inferiore in Italia rispetto all Europa: Protezione Sociale nel ,12 contro 5.700,39 in EU12; quella per la Sanità 1.916,57 contro 2.151,58 (-10,92%) e per l Istruzione 1.103,89 contro 1.511,04. La spesa sanitaria pro-capite, per effetto degli interventi di contenimento attuati negli ultimi anni, è oggi del 22% inferiore a quella europea (Spandonaro, 2013). I tagli al sistema sanitario pubblico riducono l assistenza e costringono sempre più italiani a rivolgersi alle strutture private: +25,5% negli ultimi 10 anni. La spesa sanitaria privata è aumentata del 2,3% nel periodo , in crescita dello 0,1% rispetto al periodo Gli italiani decidono di proteggersi dalle spese impreviste perché l invecchiamento, l aumento della speranza di vita, le aspettative dei cittadini sulla qualità e sui tempi del servizio sanitario nazionale determinano un maggior ricorso al settore privato. L assistenza sanitaria privata vale 30 miliardi di euro l anno, rispetto al sistema pubblico raggiunge il 7.3% del Pil, di cui circa l 88% del suo ammontare è pagato direttamente dai cittadini, mentre il 9% è garantito attraverso fondi sanitari integrativi e il 3% mediante fondi assicurativi (Golinucci, 2013). 1.1 Scenario Tra le polizze individuali, pagate dal singolo assicurato e le polizze collettive, collegate ai fondi sanitari, più onerose ma che coinvolgono un numero maggiore di individui e una copertura più ampia, quelle maggiormente offerte sono: la diaria da ricovero, le spese odontoiatriche e l autosufficienza. Brevemente, dalla diaria si riceve un indennizzo per ogni giorno di ricovero, per le cure odontoiatriche si ha accesso a tariffe agevolate, controlli e visite gratuite e infine per la perdite dell autosufficienza ovvero, Long-term care, si ha diritto ad una rendita mensile e al supporto infermieristico. 2 Fonte: Anon (2012), La Repubblica. 3

5 1.2 Assicurazioni per la tutela della salute e dell integrità fisica Analizzando le varie compagnie che assicurano sul rimborso spese mediche, cure odontoiatriche e Long-term care, si nota tra i punti comuni sicuramente il limite d età (tra i anni) in base alla compagnia assicuratrice, il questionario anamnestico obbligatorio, per valutare lo stato di salute dell assicurato, in quanto l assicurazione è prestata in base alle dichiarazioni rese nel questionario che è parte integrante della polizza. È necessario infatti che l assicurato risponda in modo preciso, veritiero e corretto senza omettere circostanze (problemi di salute passati, motivo della morte dei genitori, presenza di malattie genetiche o ereditarie) Indennizzo per intervento o senza intervento Nella maggior parte dei casi ci si assicura sulle malattie e assistenza, ovvero, diaria da ricovero con o senza intervento, copertura delle degenze ospedaliere e indennizzo per ricovero. Analizzando le varie compagnie si nota una copertura comune. Per quanto riguarda la diaria si ha un range dai per giorno di degenza, rimborso spese in caso di intervento, rette di degenza, assistenza medica e infermieristica, vitto e pernottamento per l accompagnatore, trasporto in struttura scelta dall assicurato (Generali, Reale Mutua, Rbm). I vantaggi di questa assicurazione derivano dalla copertura degli interventi con una somma predefinita e differenziata per gravità dell intervento, da un costo contenuto per persona, permette di assicurare anche il nucleo familiare con sconti a partire dal 10% al 15% per il secondo familiare fino al 20% dal terzo in poi, infine dalla copertura delle spese sostenute fino a 90 giorni prima dell intervento e successive all intervento o ricovero, quali le spese per accertamenti, medicinali, prestazioni medico-infermieristiche e, qualora le spese siano state effettuate presso il SSN, è previsto il rimborso totale dei ticket. Scegliendo l opzione Top Quality si ha la possibilità di avere un check-up completo annuale, visite specialistiche, servizi socio sanitario assistenziali (supporto e aiuto all igiene personale, governo della casa ecc), baby sitting e dog sitting, assistenza ai figli minori, massimali molto alti, spese dentarie e ottiche comprese (Generali, Reale Mutua). 4

6 Tabella 1 Esempio premi assicurazione sulla salute Età Basic Plus Premio annuo Premio mensile Premio annuo Premio mensile Fonte: Reale Mutua polizza Salute Facile Reale Se da un lato i vantaggi sono notevoli, in quanto l assistito in caso di bisogno non deve pagare nulla e può accedere alle migliori strutture sanitarie in tempi rapidi e con prestazioni di qualità, dall altro lato non tutti possono accedere a queste polizze. Le polizze malattia escludono infatti le coperture per persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, A.I.D.S. e sindromi correlate, malattie mentali e c è molta libertà da parte della compagnia di assicurare o meno in base alle malattie pregresse e ai risultati dei test clinici svolti dalla compagnia. Inoltre, si escludono le coperture per la chirurgia estetica, correzione della vista, malformazioni e difetti fisici, infortuni accorsi prima dell effetto dell assicurazione e in caso di guerre, insurrezioni e terremoti Cure odontoiatriche e spese dentistiche Nelle polizze più complete si garantisce la copertura per le cure odontoiatriche, consentendo all assicurato di ricevere una visita di controllo e pulizia all anno, copertura per interventi chirurgici (fino a un massimo di 1500 ) o cure odontoiatriche per incidente stradale (fino a 2000 ) e infine tariffe agevolate per altre prestazioni dentistiche presso gli studi convenzionati e appartenenti al Network della compagnia (Unisalute, Generali). La copertura per le spese odontoiatriche si sta sviluppando e riscuote particolare successo tra le famiglie in quanto secondo un indagine di mercato si evidenzia una grande sensibilità delle famiglie italiane verso la prevenzione e le cure odontoiatriche. In questo modo, molte 5

7 compagnie hanno introdotto nelle polizze salute la copertura dentistica in cui si garantisce il massimo in termini di prevenzione, qualità, risparmio e semplicità. 3 Per prevenzione si considerano quelle prestazioni come visite periodiche, ablazione del tartaro, radiografie in caso di bisogno, estrazioni di denti e radici, il tutto gratuitamente e con la possibilità di usufruire delle prestazioni ogni qual volta si ha la necessità, in alcune compagnie è consentito una o due volte l anno gratuitamente poi si paga in base alla convenzione. Per qualità si intende che le prestazioni sanitarie sono erogate attraverso un network di centri odontoiatrici convenzionati, i quali vengono regolarmente monitorati, affinché rispettino le regole sanitarie e professionali. Si considera anche il vantaggio legato al risparmio in quanto le polizze hanno pressoché un premio fisso, da un minimo di 100 l anno con scoperto 20% su impianti, franchigia 25 sulle estrazioni, visita e ablazione consentita una volta all anno, fino a un massimo di 200 all anno con possibilità di interventi chirurgici, inoltre, per alcune compagnie per i bambini sotto i 10 anni di età, la polizza è gratuita, a condizione che siano assicurati entrambi i genitori 4. Infine, per quanto riguarda la semplicità, nella maggior parte dei casi non bisogna compilare nessun questionario, non vi è limite d età e non sono escluse particolari patologie Long-term care Considerando le previsioni ISTAT sull evoluzione della popolazione e sull invecchiamento della stessa, la quota di coloro che superano i 65 anni di età passerà dal 20.1% del 2008, al 31.3% del 2040; tra questi, gli ultra 75enni passeranno dai 9.6% del 2008, al 16.6% nel Tabella 2 - Variazione stimata della popolazione anziana in percentuale sul totale della popolazione italiana anni Classi di età Over 65 20,10% 31,30% Over 75 9,60% 16,60% Over 85 2,40% 5,00% Fonte: Elaborazione UniSalute su ISTAT Previsioni della popolazione Fonte: Axa Assicurazioni. 4 Esempio premio compagnia RMB polizza Dentista Totale e UniSalute polizza Dentista 6

8 Considerando che nella maggior parte dei casi il bisogno di assistenza socio-sanitaria è richiesta dalle persone anziane, il problema dell invecchiamento della popolazione è molto importante perché quando non è necessario il ricovero in una RSA (residenza socio assistenziale) l assistenza è fornita dai familiari. L assicurazione Long-term care ha lo stesso principio delle altre assicurazioni, si paga un premio certo, a fronte di un evento futuro, incerto, dannoso per la propria salute o patrimonio. Esistono due tipi di coperture, ad accumulazione e a ripartizione. 5 Nel modello ad accumulazione, si accumulano dei risparmi in un fondo ad hoc in cui al verificarsi dell evento, la compagnia pagherà una quota una tantum, oppure una somma mensile per tutto il periodo nel quale si verifica la condizione di non autosufficienza, anche per tutta la vita. In questo modello però si richiede che l assicurato abbia il tempo di accumulare un capitale quindi per pagare un premio ridotto deve risparmiare e costituire la polizza non oltre i anni. Il vantaggio di questa polizza è che se il cliente non diventerà non-autosufficiente gli verrà restituita una parte del capitale maturato e ha più autonomia su come gestire la non autosufficienza. Nel modello a ripartizione, le polizze sono legate al ramo malattia e il premio pagato quell anno serve a far fronte a quell anno. Se sopraggiunge la non autosufficienza la compagnia si impegna a pagare una quota che copra tutte le spese socio-assistenziali. I vantaggi sono molteplici, si ha la possibilità di poter usufruire di tariffe scontate da fornitori di qualità, ed è molto economica perché può essere sottoscritta anche dagli anziani. È un prodotto adatto a clienti di mezza età o anche anziani con limitati potere di spesa ma che vogliono accedere a polizze in caso di non autosufficienza (UniSalute). La garanzia offerta dalla polizza LTC riguarda il pagamento di un indennità per ADL persi (activities of daily living), ovvero la capacità di compiere atti elementari, quali lavarsi, vestirsi, nutrirsi e muoversi. Nel momento in cui si assiste alla perdita di 3 ADL su 4 o in caso di malattie mentali come l Alzheimer, si concede l indennità. In Italia questo tipo di polizza è poco sviluppata, nonostante ci siano dei vantaggi fiscali, come la possibilità di detrarre il 19% sui premi versati fino ad un massimo di Euro/anno. 5 Fonte: Unisalute Aziende (2011); Fedi (2014); 7

9 1.3 Assicurazioni per la tutela delle risorse umane Quanto fin qui trattato riguarda le polizze individuali che il singolo assicurato decide di sottoscrivere per se stesso o la propria famiglia. Un altro passaggio riguarda invece le polizze collettive, per lo più collegate ai Fondi sanitari integrativi, sottoscritte dall azienda per i propri dipendenti e, a discrezione dell azienda, per il nucleo familiare. In Italia la sanità integrativa coinvolge circa 6 milioni di iscritti ai Fondi e oltre 11 milioni di assistiti, ad oggi oltre 300 fondi integrativi risultano iscritti all anagrafe dei Fondi presso il Ministero della Salute (Anon, 2012, Il Mondo) Le offerte presenti sul mercato offrono un ampio ventaglio di scelta tra differenti opzioni di copertura che rendono le polizze molto modulari e flessibili. Esse si rivolgono sia a imprese di grandi dimensioni, sia a imprese di piccole e medie dimensioni. La polizza è un prodotto collettivo rimborso spese sanitarie con la possibilità di estendere la copertura a tutti i nuclei familiari. Il vantaggio principale per i dipendenti è la mancanza del questionario anamnestico, ciò consente di assicurare tutti i dipendenti indipendentemente dalla presenza di malattie pregresse e croniche, perché di solito un azienda ha dipendenti di cui i più anziani hanno un età compresa tra i 60/65 anni quindi come età media non si superano i 45/50 anni, consentendo alla Compagnia di garantire la sostenibilità del prodotto, in quanto le opzioni prevedono un premio fisso indipendentemente dall età dell assicurato. Per questo motivo viene offerta ad universi caratterizzati da un età media all ingresso non superiore ai 45 anni e opera fino al compimento del 75 anno età (Reale Mutua). Un altro dettaglio delle polizze aziendali è che non si può assicurare il dipendente singolo ma l azienda deve necessariamente assicurare tutti i dipendenti appartenenti ad un certa categoria professionale (quadri, dipendenti, dirigenti, impiegati). Questo non permette una discriminazione sulle condizioni di salute ma consente a tutti i componenti del nucleo di accedere alle stesse prestazioni. Analizzando le polizze per imprese di due grandi Compagnie assicuratrici (Reale Mutua e UniSalute), si nota come le garanzie offerte si riferiscano alle seguenti sezioni: rimborso spese mediche, rimborso spese odontoiatriche, assistenza e Long-term care. Nella sezione rimborso spese mediche si tutela la copertura delle spese sanitarie sostenute prima, durante e dopo il ricovero, con o senza intervento chirurgico, compreso il day-hospital e il parto. Sono comprese anche le visite specialistiche, gli accertamenti diagnostici 8

10 extraricovero e gli esami di alta specializzazione (come la chemioterapia, eseguibile in tempi brevi). Nella sezione spese odontoiatriche vi è la copertura per le visite specialistiche, igiene orale ed esami specifici, il tutto per ridurre l incidenza delle spese odontoiatriche sul budget familiare. Infine per la sezione assistenza e long-term care si considerano per la prima, le prestazioni per le urgenze che possono verificarsi a seguito di un infortunio o una malattia, quali consigli medici, prenotazione di visite ed esami, consegna farmaci a domicilio, per la seconda invece consiste nell erogazione di servizi di assistenza presso strutture convenzionate o rimborso delle spese sanitarie sostenute in caso di non autosufficienza. Tabella 3 - Esempio premi Long-term care Schede di Opzioni Dipendente Dipendente + nucleo Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Opzione Fonte: Premi Reale Mutua polizza Benefit Salute I vantaggi per l azienda sono molteplici, si ha un risparmio sui costi del personale, si riducono le assenze dovute alle malattie, perché il dipendente si rivolge alle strutture di alta qualità, accresce la fidelizzazione dei dipendenti, migliora il clima aziendale e anche se in forma minore concilia le esigenze di molteplici attori, dipendenti, impresa, sindacati, ma soprattutto l adesione alle Casse aziendali consente all azienda di avere numerosi vantaggi fiscali come la deduzione del premio assicurativo dal reddito d impresa (IRES) in quanto componente del costo del lavoro, infine il costo annuo è certo e fisso (Assitvr, UniSalute). Anche il dipendente ha numerosi vantaggi, perché oltre ad avere la possibilità di rivolgersi alle migliori strutture sanitarie e di ricevere la qualità migliore, è la società che prende a suo carico la maggior parte del premio assicurativo da pagare perché dallo stipendio del dipendente viene prelevato solo un contributo a titolo di partecipazione, infine a livello fiscale 9

11 può godere della detraibilità fiscale delle spese mediche anche se sono state rimborsate dall assicurazione. 1.4 Fondi sanitari integrativi La normativa sui fondi integrativi nasce nel 1992 con il decreto legislativo n 421 che prevedeva un riordino delle materie sanitarie, per creare percorsi alternativi e/o complementari al tradizionale sistema di Welfare. Questo con l idea di delineare tre pilastri per la sanità: - Sanità pubblica basata sul principio di universalità, uguaglianza e solidarietà; - Sanità collettiva integrativa come mutualità volontaria; - Sanità individuale ovvero privata basata su polizze assicurative; Solo a partire dal 1999 con il decreto legislativo n 229 si delinearono i tratti principali di questi fondi integrativi, il cui fine non è quello di traslare dalla sanità pubblica a quella privata ma di mantenere i tratti di solidarietà e universalismo, erogando anche i servizi non coperti dai Lea (livelli essenziali di assistenza), quali le spese odontoiatriche e il Long-term care (UILTuCS). I provvedimenti più importanti sono però quelli del ministro Livia Turco (2008) e del ministro Maurizio Sacconi (2009), grazie ai quali si sono sviluppati i fondi che attualmente contano sei milioni di iscritti e una finalità ben precisa: erogare servizi diversi e complementari alla sanità pubblica. I Fondi sono caratterizzati da tre elementi fondamentali: nessuna selezione dei rischi sanitari, nessuna discriminazione sui premi pagati e nessuna concorrenza con il SSN. Essi hanno cinque ambiti di applicazione: - Prestazioni erogabili dal servizio pubblico ma erogate interamente dal settore privato (strutture private o in regime di libera professione intramuraria); - Erogare prestazioni rientranti totalmente nel servizio pubblico ma erogate in strutture convenzionate per la quota a carico dell assistito; - Prestazioni che il SSN non eroga come le cure odontoiatriche; - Prestazioni socio-assistenziali come Long-term care per non autosufficienti e disabili; - Indennità monetarie per giornate di malattia (diaria e indennità). 10

12 I risultati di una indagine svolta nel 2002 da Muraro e Rebba (2004) hanno rivelato come la maggior parte dei fondi eroghi servizi che, o non sono previsti dai Lea o rientranti nel settore pubblico ma erogate dal settore privato. Pertanto emerge la funzione integrativa di questi fondi che, dal 2010, devono garantire, ed attestare, che almeno il 20% delle risorse complessive venga vincolato per le cure dentistiche, l assistenza ai non autosufficienti e alla riabilitazione (Previdir). I principali fondi sono otto: Casagit (categoria giornalisti), Caspie (Dipendenti Bankitalia), Cmn-Bcc (Dipendenti banche credito cooperativo), Faschian (Lavoratori industria chimica), Fasdac (Dirigenti del commercio), Fasi (Dirigenti d industria), Fisde (Dipendenti gruppo Enel) e Fondo Est (Lavoratori commercio, turismo e servizi). Tutti hanno ampiamente superato la soglia del 20% come ad esempio Casagit con il 32% delle risorse vincolate (Anon, 2012, Il Mondo). Come evidenziato da Il Mondo (2012), oltre al 20% delle prestazioni vincolate che è anche quella maggiormente utilizzata, in media il grosso si divide tra ricoveri, visite specialistiche, farmaci e ticket. Ma la vera novità e utilità la fanno le convenzioni, soprattutto quelle dirette in cui l assistito si rivolge alla struttura senza dover pagare nulla, grazie ad un rapporto di collaborazione tra i centri e i fondi. Infine, per quanto riguarda il finanziamento, nella quasi totalità dei casi hanno una contribuzione da parte dell assistito mentre nei casi restanti sono finanziati con contributi a carico dell azienda. Il contributo medio annuo è di euro partendo da un minimo di 86.4 euro a un massimo di 660 euro, (in percentuale alla retribuzione lorda, in media, è dello 0.64%). La classe d età compresa tra i anni rappresenta il 40.36% degli iscritti ai fondi, mentre tra i anni rappresenta il 27.07%. Per quanto riguarda la distribuzione sul territorio, la maggior parte degli assistiti risiedono in Lombardia, Lazio, Piemonte (Muraro, Rebba, 2004). Il vantaggio principale deriva dal fatto che le aziende possono dedurre il 100% del premio pagato purché non superi i In conclusione, dal 2010 per avere accesso ai benefici fiscali bisogna essere iscritti all Anagrafe nazionale dei fondi e ad oggi risultano iscritti più di 300 fondi. Tuttavia, solo otto fondi sono di medie dimensioni, il resto sono piccolissimi e hanno di recente sofferto del calo degli iscritti e dei costi crescenti delle prestazioni sanitarie. 11

13 1.5 Tassazione e incentivi fiscali L adesione a Casse sanitarie consente alle aziende di godere di numerosi vantaggi fiscali. Le norme contenute nel Decreto Sacconi del 27 ottobre 2009 stabiliscono che per poter godere dei vantaggi fiscali, Casse e Fondi sanitari devono: - essere iscritti all Anagrafe dei fondi; - erogare le prestazioni vincolate (cure dentistiche, assistenza ai non autosufficienti e riabilitazione) nella quota minima del 20%. Aderendo ad una cassa sanitaria i vantaggi sono molteplici, sia per quanto concerne il trattamento fiscale, sia il trattamento contributivo che regola i contributi del datore di lavoro e del dipendente. La normativa è l articolo 51 del TUIR, comma due, titolo I, capo IV sui redditi di lavoro dipendente, D.P.R , n 917, il quale stabilisce che: non concorrono a formare reddito: a) i contributi previdenziali e assistenziali versati dal datore di lavoro o dal lavoratore in ottemperanza agli obblighi di legge, ad enti o casse aventi esclusivamente fine assistenziale in conformità a disposizioni di contratto, accordo o di regolamento aziendale, che operino negli ambiti di intervento stabiliti con il decreto del Ministero della Salute per un importo non superiore complessivamente ad Euro 3.615,20. 6 Il beneficio fiscale viene accordato ai contributi di assistenza sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore solo se vengono soddisfatte le seguenti condizioni: - i contributi devono essere versati ad una cassa avente esclusivamente finalità assistenziale; - il versamento dei contributi alla cassa di assistenza deve essere previsto da uno specifico contratto o accordo collettivo o da un regolamento aziendale. Il contributo versato dal lavoratore è trattenuto dal datore di lavoro direttamente dalla retribuzione lorda del dipendente, a monte dell'imposizione fiscale. La certificazione che il datore di lavoro deve rilasciare ai propri dipendenti in qualità di sostituto d'imposta (modello CUD), dovrà indicare in apposita casella l'ammontare dei contributi sanitari versati alla cassa di assistenza che non hanno concorso a formare il reddito di lavoro dipendente. Vi è anche la possibilità per il lavoratore di assicurare i propri familiari, sostenendone il costo. In questo caso usufruirà comunque dei benefici fiscali, nei limiti dell importo complessivamente stabilito. 6 Articolo 51 del TUIR, titolo I, capo IV 12

14 Nel momento in cui il lavoratore ottiene dalla cassa di assistenza il rimborso delle spese sanitarie sostenute, potrà avvalersi, in sede di dichiarazione personale dei redditi, della deduzione dal reddito o della detrazione d'imposta nella misura del 19% che spetta sull'importo che eccede Euro 129,11, limitatamente alla parte di spesa rimasta effettivamente a suo carico e non rimborsata dalla cassa di assistenza. Le prestazioni sanitarie erogate dalla cassa di assistenza sono esenti da qualunque tipo di tassazione ai sensi dell'art. 6, comma 2, del TUIR. Per il datore di lavoro l'importo dei contributi versati alla cassa di assistenza costituisce costo per lavoro dipendente integralmente deducibile dal reddito d'impresa calcolato ai fini IRES. In conclusione per quanto riguarda l azienda vi è un minor costo aziendale (solo un 10% a carico dell azienda invece del 30% dovuto in caso di retribuzione in busta paga), mentre per i dipendenti minori imposte (in busta paga si vedono tassare il compenso nella misura del 36% circa, mentre attraverso una Cassa godono dell esenzione totale riguardo alla quota prevista per le coperture sanitarie). 7 7 Fonte: UniSalute Aziende (2011). 13

15 Capitolo 2 Problematiche delle assicurazioni sanitarie 2.1 Il ruolo delle assicurazioni in Italia e in Europa La sanità in Europa si può dividere in quattro modelli di base: servizi sanitari sostenuti dalla fiscalità generale, contributi obbligatori, assicurazione privata obbligatoria e sistemi di assicurazione volontaria. Nella maggior parte dei paesi la sanità è pubblica, ma come per l Italia non sono compresi beni e servizi come le cure odontoiatriche, servizi diagnostici, droghe e autosufficienza, di conseguenza tutto questo è out-of pocket perché il cittadino deve pagare di tasca propria. In altri paesi, come la Francia, vi è un modello di co-pagamenti, in cui bisogna compartecipare alla spesa per avere determinati servizi e infine in altri paesi la sanità è privata quindi il cittadino è obbligato a sottoscrivere un assicurazione privata. I ruoli dell assicurazione sono molteplici, ma si possono dividere in tre funzioni fondamentali: supplementare, complementare e duplicativa. L assicurazione supplementare copre parzialmente o totalmente i beni e servizi esclusi dalla sanità pubblica, quali le cure odontoiatriche, riabilitazione, non-autosufficienza, droghe e farmaci. È di tipo supplementare in Olanda e Svizzera. In Olanda prima della riforma del 2006 il 28% della popolazione aveva un assicurazione privata, dal 2006 tutti i residenti sono stati obbligati a sottoscrivere un assicurazione privata, i quali non hanno usufruito solo delle cure non previste dal sistema nazionale ma anche dei servizi di lusso come delle stanze private negli ospedali. Infine, in Germania tutti i cittadini che superano un certo reddito, il 10% della popolazione, sono tenuti a stipulare un assicurazione privata, uscendo dalla sanità pubblica e lasciando al 90% della popolazione la possibilità di curarsi attraverso lo Stato che in questo modo risulta più efficiente ed equo. L assicurazione complementare concede pienamente o parzialmente delle risorse per servizi e beni offerti dalla Sanità pubblica ma non pienamente a disposizione della società, per usufruire di questi servizi bisogna compartecipare al pagamento della stessa attraverso i ticket. Questo modello è amplificato in Francia, in cui per i servizi fuori dalla sanità pubblica l assicurazione complementare raggiunge il 92% della popolazione. Qualsiasi assicurazione di base dovrebbe offrire il rimborso parziale o totale di tutti i costi di ospedalizzazione, spese di assistenza primaria e spese mediche effettuate presso il sistema sanitario statale francese (P-O Life). Tuttavia, questo porta ad un problema di azzardo morale, in quanto i cittadini sono incentivati ad abusare del rimborso spese offerto dalle assicurazioni. 14