SINTESI DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PIANO SANITARIO AVVOCATI ISCRITTI ALL'ORDINE DI ROMA ELENCO SPECIALE ANNESSO ALL'ALBO ORDINARIO

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1 SINTESI DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PIANO SANITARIO AVVOCATI ISCRITTI ALL'ORDINE DI ROMA ELENCO SPECIALE ANNESSO ALL'ALBO ORDINARIO RICOVERO CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, DAY-HOSPITAL, INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE E PARTO Il piano sanitario prevede il pagamento delle spese relative a: Pre ricovero (100gg prima) Intervento chirurgico Assistenza infermieristica privata individuale Retta di degenza Accompagnatore Post ricovero (100gg dopo) Trasporto sanitario Day Hospital chirurgico e medico Intervento chirurgico ambulatoriale Pagamento diretto da parte di Unisalute alla casa di cura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti a carico dell Iscritto. In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 25% con il minimo non indennizzabile di 1.500,00. Rimborso integrale dei ticket nel limite dei massimali assicurati. Indennità sostitutiva Qualora l iscritto non richieda alcun rimborso ad UniSalute, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, fermo restando la possibilità di richiedere il rimborso per le spese di pre e post ricovero, avrà diritto a un indennità di 80 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per ogni ricovero. La somma massima annua dell Area Ricovero a disposizione dell iscritto corrisponde a ,00 per nucleo familiare, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Interventi specifici Sono previsti in copertura specifici interventi chirurgici effettuati in regime di ricovero o day hospital, con specifici sottomassimali per intervento. Parto cesareo Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo. Parto non cesareo e aborto terapeutico Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo.

2 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE EXTRARICOVERO Il Piano Sanitario prevede il pagamento di una serie di prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alta specializzazione extraricovero. Alta diagnostica radiologica Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Ecocardiografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia o Mammografia Digitale PET Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Terapie Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico Radioterapia Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti a carico dell iscritto In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di 60,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 5.000,00 per nucleo familiare.

3 VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (solo in Strutture Convenzionate con Unisalute o presso il SSN) Il piano sanitario provvede al pagamento di tutte le visite specialistiche e gli accertamenti diagnostici con l esclusione delle visite pediatriche e delle prestazioni odontoiatriche e ortodontiche Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate con applicazione di una franchigia pari a 25,00 a carico dell iscritto Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 1.500,00 per nucleo familiare. PROTESI ORTOPEDICHE E ACUSTICHE Il piano sanitario rimborsa le spese per l acquisto di protesi ortopediche e acustiche. Rimane a carico dell iscritto uno scoperto del 20% e un minimo non indennizzabile peri a 50,00 per fattura. La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 50,00 per fattura. CURE ONCOLOGICHE Nei casi di malattie oncologiche il piano sanitario liquida le spese relative a chemioterapia e terapie radianti (se non effettuate in regime di ricovero o day hospital), con massimale autonomo. Si intendono inclusi in garanzia le visite, gli accertamenti diagnostici e le terapie (anche farmacologiche). Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti a carico dell iscritto In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% a carico dell iscritto Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 5.000,00 per nucleo familiare. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno, in un unica soluzione, unicamente presso le strutture sanitarie convenzionate con Unisalute. Alanina aminotransferasi ALT Aspartato Aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES Urine; esame chimico, fisico e microscopico Feci: Ricerca del sangue occulto

4 SERVIZI DI CONSULENZA Telefonando alla centrale Operativa telefonica Unisalute è possibile ottenere i seguenti servizi: Informazioni sanitarie telefoniche Prenotazione di prestazioni sanitarie Pareri medici TERMINI DI ASPETTATIVA / ESCLUSIONI La garanzia decorre dalle ore 24 : - del giorno di effetto dell assicurazione per gli infortuni ; - del 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le malattie; - del 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato, ma insorti anteriormente alla stipulazione della polizza; - del 60 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per l aborto e le malattie dipendenti da gravidanza; - del 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per il parto e le malattie da puerperio; - del 1 giorno del VI anno assicurativo successivo a quello di effetto dell assicurazione per le infezioni da HIV. Sono sempre escluse: le conseguenze dirette di infortuni nonchè le malattie, le malformazioni o i difetti fisici e gli stati patologici che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi anteriormente alla stipula del contratto; le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipula del contratto. La copertura decorre dalle ore 24 del 30/06/2011 se il modulo di adesione di cui in allegato sarà compilato in ogni sua parte ed inviato a Fasco SMS entro e non oltre il 20/06/2011. CONTRIBUTI ANNUI a) Per il dipendente 1.480,00 b) Per il coniuge o convivente more uxorio 1.120,00 c) Per il figlio 11 anni 910,00 d) Per il figlio < 11 anni 250,00 Questa mini guida è stata predisposta in modo da costituire un utile strumento di sintesi; in nessun caso può sostituire la convenzione, della quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. La convenzione resta pertanto l unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento. Il Piano sanitario è stato realizzato da Fasco SMS in collaborazione con Unisalute S.p.A (Società di Unipol Gruppo Finanziario specializzata in assistenza sanitaria). Le prestazioni vengono gestite ed erogate da UniSalute S.p.A.

5 ADESIONE PIANO SANITARIO PIANO SANITARIO AVVOCATI ISCRITTI ALL'ORDINE DI ROMA ELENCO SPECIALE ANNESSO ALL'ALBO ORDINARIO (FASCO SMS in convenzione con UniSalute) da inviare firmato e compilato, unitamente alla copia del bonifico entro il 20/06/2011, a FASCO SMS Via Antonio Guattani Roma, oppure al numero di fax AFFINCHE UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell informativa allegata, Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili (per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi). Con il consenso i Suoi familiari autorizzano Unisalute anche a permetterle di conoscere le prestazioni assicurative effettuate a loro favore ove necessario per le verifiche connesse alla eventuale estensione a loro favore della copertura assicurativa che altrimenti resterebbe preclusa. Nome, cognome Luogo e data e C.F. del titolare di polizza (in stampatello) Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) Nome e cognome del familiare 2 * (in stampatello) Nome e cognome del familiare 1 * (in stampatello) Nome e cognome del familiare 3 * (in stampatello) *Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti DATI ANAGRAFICI DELL ISCRITTO Io Sottoscritto/a C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Matricola n Nato a Prov. il Via/Piazza CAP Località Prov. N cell./tel. Indirizzo (leggibile) Codice IBAN Dichiaro di conoscere ed approvare i contenuti dello statuto e del regolamento di Fasco SMS (www.fascosms.it). Chiedo l iscrizione a FASCO SMS e l adesione al Piano Sanitario per gli avvocati all Ordine di Roma dipendenti di enti pubblici e non iscritti a Cassa Forense. La copertura può essere estesa,con versamento del relativo contributo,al coniuge o al convivente more uxorio e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. In questo caso dovranno essere iscritte tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia. Cognome e Nome 1) vedi dati riportati sopra 2) 3) 4) 5) 6) Luogo e data di nascita Grado di parentela Codice fiscale contributi Iscritto* coniuge/conv.* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Quota associativa FASCO (OBBLIGATORIA) Totale 15,00 per titolare/iscritto 15,00 (per il calcolo dei contributi.) Il testo integrale del Piano sanitario è consultabile e scaricabile su Luogo e data Firma dell Iscritto (leggibile) MODALITA DI PAGAMENTO: Il pagamento del contributo, pari a corrispondente alla richiesta di cui sopra, deve essere effettuato tramite Bonifico Bancario a UGF Banca SpA, via Saturnia 21, Roma, sul c/c intestato a Fasco SMS: IT 82 N La causale dovrà riportare:n matricola Ordine avvocati di Roma, Cognome e Nome dell iscritto, e la dicitura Piano Sanitario Ordine Avvocati dipendenti enti pubblici.

6 Informativa Unisalute S.p.A. Tipo B + D Ed. 05/2011 Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D.Lgs. 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali e Artt.15 e 16 del Reg. Isvap n. 34/2010 (artt. 183 e 191 del D.Lgs. 209/05 Codice Assicurazioni Private) Gentile Cliente, per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi in Suo favore previsti Unisalute S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento, ha necessità di utilizzare alcuni dati che La riguardano. Ove la copertura sia eventualmente estesa al nucleo familiare, il trattamento potrà riguardare anche i dati di Suoi familiari e conviventi per le finalità e nei termini di seguito indicati 1. QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite; nonché di dati di natura sensibile (2), indispensabili per fornirle i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e per la gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, (3) obbligatorio per legge. In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio ed eventualmente, ove Lei sia d accordo, per illustrarle nuove opportunità commerciali, anche delle società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. I dati così acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (COMUNI E SENSIBILI) PER FINALITÀ ASSICURATIVE I dati personali saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (5) ; ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo (6) e potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata (Cliente o Suo eventuale familiare/convivente) così come richiesto nella specifica sezione della pagina precedente. I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi richiesti od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (7). Ai fini dell estensione della copertura assicurativa a favore di familiari/conviventi, alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del Cliente, quale contraente della polizza, ove necessario per la gestione della medesima polizza, nonché per la verifica delle relative coperture e massimali a disposizione del Cliente e del suo nucleo familiare. TRATTAMENTO DI DATI COMUNI PER LA COMMERCIALIZZAZIONE A DISTANZA DI SERVIZI ASSICURATIVI ED ALTRE FINALITÀ DI MARKETING In una sezione separata Le chiediamo di esprimere uno specifico consenso per il trattamento dei Suoi soli dati comuni (compresi recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica); il Suo consenso ci permetterà di utilizzare i Suoi dati per finalità di invio di comunicazioni commerciali a distanza relative a contratti assicurativi e, in particolare, di invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato o di comunicazioni commerciali mediante tecniche di comunicazione a distanza quali posta, telefono, sistemi anche automatizzati di (8) chiamata, , fax e SMS o MMS, di possibili servizi e prodotti di suo interesse della nostra Società e delle società del nostro Gruppo. Il consenso al trattamento dei Suoi dati comuni per tali finalità è facoltativo e il suo mancato rilascio non incide sui rapporti assicurativi in essere. Esclusivamente per le qui descritte finalità e solo nel caso Lei abbia prestato il Suo consenso, i Suoi dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti in Italia o all estero che li utilizzeranno come autonomi titolari. In particolare, i Suoi dati potranno essere trattati da taluni dei seguenti soggetti: società - anche bancarie - del Gruppo UGF; società specializzate per attività di informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. Il consenso che Le chiediamo di esprimere riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti effettuati da tali soggetti. QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili è Unisalute S.p.A. (www.unisalute.it), con sede in Via del Gomito n Bologna. Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco dei Responsabili potrà consultare i siti o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso UGF Assicurazioni S.p.A. con sede in Via Stalingrado Bologna Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Ad esempio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 4) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 5) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione, di concerto con le altre compagnie di Unipol Gruppo Finanziario, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 6) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed UGF Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società appartenenti al Gruppo UGF. 7) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 8) Le società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario sono: Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. (www.unipolgf.it), UGF Assicurazioni S.p.A. (www.ugfassicurazioni.it), Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. (www.linear.it), Linear Life S.p.A. (www.linearlife.it), UniSalute S.p.A. (www.unisalute.it), UGF Banca S.p.A. (www.ugfbanca.it), UGF Merchant S.p.A. (www.ugfmerchant.it), UGF Leasing S.p.A. (www.ugfleasing.it), Unicard S.p.A. (www.unicard.it) e Gruppo Assicurativo ARCA (www.arcassicura.it); i recapiti aggiornati di ogni società sono disponibili sul sito web di ogni società. (4). 1 In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi familiari e conviventi Unisalute S.p.A. Sede e Direzione Generale Via del Gomito, Bologna (Italy) - Tel Fax Cap. soc. i.v. Euro ,00 Registro delle Imprese di Bologna C. F e P. Iva IT R.E.A Autorizzata all'esercizio delle Assicurazioni con D.M n (G.U n. 283), D.M n (G.U n.251), D.M n (G.U n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell (G.U n.112) Iscrizione Albo Imprese Assicurative Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.

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