Le altre immunoglobuline

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Onorato Mauro
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1 Appropriatezza nell uso delle immunoglobuline Le altre immunoglobuline SAVONA Relatore dr. Paolo Strada

2 SICUREZZA Trasmissione di virus : oltre 100 casi di HCV nel da allora nessun caso Reazioni allergiche anche gravi in pazienti con carenza di IgA. Rari casi di insufficienza renale causata dal Sucrosio Rari episodi tromboembolici

3 Quali altre immunoglobuline? Immunoglobuline anti-tetano Immunoglobuline anti-rh Immunoglobuline anti-epatite Immunoglobuline anti-cmv Immunoglobuline anti- VZV Immunoglobuline anti-rabbia

4 CONSUMO ALTRE Ig LIGURIA 2006 Ig anti tetano Ig anti Rh 300 Ig anti Rh 250 Ig anti epatite IM IG anti epatite EV ig anti CMV 50 ig anti CMV 20 ASL 5 Spezzina Lavagna ASL 4 Chiavarese Gaslini S.Martino Galliera Villa Scassi Sestri P Voltri ASL 3 Genovese Savona Santa Corona ASL 2 Savonese Im peria TOTALE

Martino 1475 469 19 516 66 Galliera 1041 489 6 5 Villa Scassi 380 192 50 Sestri P.

5 MEN Definizione La Malattia Emolitica del Neonato (MEN) è il risultato di una grave o gravissima anemia per lisi delle emazie fetali dovuta al passaggio transplacentare di anticorpi immuni materni (IgG) diretti contro antigeni che il feto ha ereditato dal padre. Paradigmatica la MEN da incompa-tibilità Rh (D).

transplacentare di anticorpi immuni materni (IgG) diretti contro antigeni che

8 MEN DA RH Immunoprofilassi anti-d Prima dell era della immunoprofilassi la MEN colpiva 1-2 su 150 nati: in Italia, casi/anno con una mortalità di circa casi (compresi i morti in utero). Introdotta su larga scala a partire dalla fine degli anni 60. Inizialmente, soltanto trattamento post-natale.

000 casi/anno con una mortalità di circa 2.

9 MEN DA RH Prevenzione con immunoprofilassi Autori inglesi (Clarke et al., 1961)sulla base della constatazione di Levine (1958): lisi delle emazie fetali che scompaiono dal circolo. Autori statunitensi (Freda et al., 1963): fenomeno di feedback, che inibisce la produzione di Ig specifiche. Teorie diverse, effetti identici.

che scompaiono dal circolo. Autori statunitensi (Freda et al.

10 Meccanismo d azione immunoprofilassi Somministrazione di anticorpi (IgG antid) che legano gli eritrociti Rh positivi del feto La milza cattura queste eritrociti ricoperti di IgG anti-d (Fc recettori ) La milza rimuove gli eritrociti Rh positivi del feto legati alle immunoglobuline anti-d somministrate, prima che vengano a contatto con le APC (antigen presenting cells)

anti-d (Fc recettori ) La milza rimuove gli eritrociti Rh positivi del feto legati alle

11 MEN DA RH Immunoprofilassi anti-d Dosaggi post-natali 100 µg di IgG anti-d sono pari a 500 UI e neutralizzano 3-4 ml di emazie D. Vengono iniettate im o ev. Au, D, DK, FL, USA, I : UI E, NTL, Ö, Sw, U: UI F,, Ir, UK: 500 UI

12 MEN DA RH Immunoprofilassi anti-d D post-natale La più frequente causa di fallimento dell IP è la mancata valutazione dell entità dell emorragia f-m (FMH). Altre cause possibili: sensibilizzazione in I gravidanza, mancata istituzione (disguidi organizzativi, carenza), errori di tipizzazione.

14 Altri usi Ig anti-d Per il trattamento della piastrinopenia HIV correlata in soggetti Rh POS. Per la prevenzione della immunizzazione in caso di errore trasfusionale o di trasfusione di concentrati piastrinici sporchi Rh POS a soggetti Rh NEG.

Per la prevenzione della immunizzazione in caso di errore

16 Tetano Il problema tetano: Nel mondo: 1 milione di casi mortalità del 45% e fino al 90% nei neonati In Italia casi all anno mortalità del 25%, più colpite le donne (70-30) e gli anziani Nella quasi totalità dei casi di tetano notificati al Ministero della Sanità in questi ultimi anni l'infezione si è manifestata in seguito a ferite o escoriazioni banali, procurate nel corso di attività domestiche o di giardinaggio, per cui non erano state richieste cure mediche o interventi di pronto soccorso.

Ministero della Sanità in questi ultimi anni l'infezione si è manifestata in seguito a ferite o escoriazioni banali, procurate

17 Tetano Neurotossina tetanica a bassissimo titolo che non induce immunità. Si lega in modo irreversibile alle sinapsi inibitorie bloccando la liberazione di neurotrasmettitori inibitori.

18 Bonifica del focolaio Tetano Terapia Neutralizzazione della tossina libera con Immunoglobuline specifiche, quella fissata non può essere rimossa. Dose terapeutica U.I. in bolo

20 PROFILASSI 1 La vaccinazione rimane il mezzo più efficace per prevenire il tetano. L'immunoprofilassi antitetanica, sia attiva che passiva che combinata, rientra tra le buone pratiche cliniche da osservarsi nel trattamento dei traumatizzati anche in occasione degli interventi di Pronto Soccorso. E indicata per tutti i soggetti che abbiano riportato ferite puntorie, ferite lacere o morsicature di animali, contaminate con terriccio o sporcizia. La profilassi immunitaria antitetanica è indicata anche in caso di ustioni e per qualsiasi lesione accompagnata da segni di mortificazione e necrosi dei tessuti (ulcere trofiche, ulcere varicose, etc...). Le ferite da taglio "pulite" non necessitano, solitamente, di profilassi antitetanica.

interventi di Pronto Soccorso. E indicata per tutti i soggetti che abbiano riportato ferite puntorie, ferite lacere o morsicature di animali, contaminate con terriccio o sporcizia.

21 PROFILASSI 2 Il dosaggio consigliato per le immunoglobuline è di 250 UI per gli adulti (o 500 UI se l'intervento profilattico viene iniziato a più di 24 ore dal trauma), e di 7 UI/Kg, fino ad un massimo di 250 UI per i bambini. Per le persone non vaccinate, o di cui non sia possibile definire lo stato vaccinale, il trattamento profilattico prevede la contemporanea somministrazione, con le modalità sopra descritte, di immunoglobuline e della prima dose di vaccino La somministrazione di immunoglobuline, al pari di quella di altri prodotti emoderivati, prevede l'acquisizione del consenso informato da parte del ricevente (cfr. D.M. 15 gennaio 1991, art. 19, D.M. 1 settembre 1995, art. 4). Il vaccino antitetanico, sia in forma singola che combinata, non contiene emoderivati come eccipienti o stabilizzanti.

22 EPATITE EPATITE DA HBV EPATITE DA HAV

25 EPATITE Trattamento post-esposizione. Per i soggetti non vaccinati si segue lo schema accelerato di immunizzazione contro l'epatite virale B con somministrazione delle dosi di vaccino ai tempi: 0, 1, 2 mesi e successiva somministrazione di una dose di rinforzo a distanza di 6-12 mesi dalla terza. Contemporaneamente alla somministrazione della prima dose di vaccino e' opportuna la somministrazione di immunoglobuline specifiche, in sede corporea diversa da quella utilizzata per l'inoculazione del vaccino contro l'epatite virale B. Le immunoglobuline specifiche vanno somministrate entro il settimo giorno ed il ciclo di vaccinazione per il trattamento postesposizione va iniziato entro il quattordicesimo giorno dal contatto potenzialmente infettante. Per i soggetti pur vaccinati in precedenza, di cui non si conosca la risposta anticorpale al ciclo di immunizzazione primaria, e' indicata la somministrazione di immunoglobuline specifiche insieme ad una dose di vaccino e l'esecuzione di un test per la ricerca degli anticorpi anti-hbs a distanza di almeno un mese.

26 EPATITE PROTEZIONE Dagli anni quaranta l immunizzazione passiva con le immunoglobuline (IG), somministrate entro due settimane dall esposizione, si è dimostrata efficace nel prevenire o attenuare notevolmente l epatite A clinicamente manifesta in persone esposte all HAV. 1 La somministrazione delle IG anti-epatite B (HBIG), immediatamente dopo l esposizione e a distanza di un mese, ha un efficacia combinata del 75 per cento nel proteggere le persone suscettibili con esposizione perinatale, percutanea, sessuale o mucosa all HBV

27 TRAPIANTO DI FEGATO

28 VARICELLA ZOSTER La somministrazione di immunoglobuline specifiche anti-varicella-zoster non previene effettivamente dalla infezione. Il suo utilizzo è limitato a soggetti ad alto rischio ( trapiantati, donne in gravidanza, bambini immunocompromessi)

29 CITOMEGALOVIRUS Utilizzate per la prevenzione della infezione da CMV in pazienti sottoposti a trapianto d organo solido. Nel trapianto renale dal 46% al 13% Nel trapianto di fegato dal 26% al 12% Nel trapianto di cuore la sopravvivenza dal 61% al 94%

30 ANTIRABBIA La profilassi post-esposizione attualmente consigliata consiste nella pulitura della ferita, nella somministrazione di immunoglobuline antirabbia (HRIG) iniettate nel sito della ferita e nel gluteo e nella vaccinazione, in più dosi, eseguita nel muscolo deltoide. Negli Stati Uniti sono disponibili due vaccini, il vaccino coltivato su cellule umane diploidi (HDCV) e il vaccino anti-rabbico adsorbito (RVA). Non sono stati riportati fallimenti del vaccino in nessun individuo che ha ricevuto la profilassi post-esposizione secondo le attuali raccomandazioni: 55 l esperienza pratica ha dimostrato che, seguendo queste raccomandazioni, si ottiene un titolo anticorpale che neutralizza il virus

31 CONCLUSIONI Per le Ig anti-d diffondere l uso della Immunoprofilassi alla 28 settimana Per le Ig anti-tetano indispensabile riattivare la campagna vaccinale Per lo Stato Italiano indispensabile attivare campagne di sensibilizzazione alla produzione di Immunoglobuline specifiche.

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