Terapia antibiotica in combinazione nel trattamento di un infezione multiresistente in terapia intensiva

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1 Università degli Studi di Catania Dipartimento di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva Policlinico G.Rodolico Direttore Prof.ssa M. Astuto Terapia antibiotica in combinazione nel trattamento di un infezione multiresistente in terapia intensiva Firenze, 14/11/2013 Dott.ssa Enrica Caruso

2 Presentazione del problema Il problema delle infezioni da germi multiresistenti è di grande rilievo nelle infezione nosocomiali ed in particolar modo nella terapia intensiva. oltre il 70% dei batteri che causano un infezione nosocomiale hanno sviluppato resistenza ad almeno una delle molecole antibiotiche utilizzate per il loro trattamento.

3 Nella gestione di un paziente critico con infezioni da germi multiresistenti di grande importanza è una strategia terapeutica adeguata attenzionando il problema della differenziazione tra colonizzazione ed infezione. Da non trascurare il ruolo, negli ultimi anni, delle candidosi sistemiche.

4 Anamnesi remota T.N. Paziente di sesso femminile di anni 70 Ipertesa Diabetica NID Dislipidemica Fibrillazione Atriale parossistica

5 Caso clinico In data 22/12/2012 la paziente viene ricoverata presso il reparto di Malattie Infettive del presidio Ospedaliero di Enna con diagnosi di Febbre da sospetta meningoencefalite. Ecocardiotransesofageo valvola mitrale Vegetazioni su Valvuloplastica mitralica (02/01/2013 )

6 Febbre persistente Weaning ventilatorio

7 UTI policlinico Catania In data 21/01/2013 la paziente giunge presso la Terapia Intensiva del nostro presidio Esami di laboratorio all ingresso: Leucocitosi con neutrofilia (89,2%) Procalcitonina 1,8 mcg/l Temperatura 37 C Indici di gravità: APACHE II 16 ( mortalità 25%)

8 sfumata ipodiafania in regione mediobasale DX.

9 VI giornata opacamento in sede basale dx con obliterazione del seno costofrenico omolaterale e accentuazione diffusa del disegno polmonare. Esami colturali: Pseudomonas A. Acinetobacter B Complex Klebsiella P COLISTINA LEVOFLOXACINA RIFAMPICINA

10 Condizioni cliniche peggiorano

11 XVII giornata Positività per Klebsiella p nell aspirato bronchiale e nel t. nasale ANTIBIOGRAMMA MIC Ampicillina Resistente 32 Ciprofloxacina Resistente 4 Amikacina Resistente 32 Amox + ac.clav Resistente 32 Cefepime Resistente 64 Cefotaxime Resistente 64 Colistina Sensibile 0,5 Imipenem Resistente 16 Meropenem Resistente 16 Piper+ tazobactam Resistente 128 Rifampicina Sensibile < 2 Tobramicina Resistente 16

12 Positività per Acinetobacter Baumannii nell aspirato bronchiale e nel t. nasale. ANTIBIOGRAMMA MIC Ampicillina Resistente 32 Ciprofloxacina Resistente 4 Gentamicina Resistente 32 Amoxicillina + ac.clav Resistente 32 Cefepime Resistente 64 Cefotaxime Resistente 64 Colistina Sensibile 0,5 Imipenem Resistente 16 Tigecyclina Resistente 8 Piper+ tazobactam Resistente 128 Tobramicina Resistente 16 Trimet + sulfometoxa Resistente 128

13 XVIII giornata Rx torace: sfumata ipodiafania delle regioni basali con obliterazione dei seni costo-frenici. Versamento pleurico bilaterale. Ispessimento setti inter ed intralobulari. Aree di aumentata densità con aspetto a vetro smerigliato Febbre 38,7 o C Leucociti 13930, N 81,2 % PCT 12 PCR 8,5 SOFA score 14

14 Consulenza infettivologica terapia antibiotica in combinazione TYGECICLINA+GENTAMICINA (SINERGISMO) COLISTINA+GENTAMICINA (ADDIZIONE)

15 Risultati Eradicazione dell infezione Da Klebsiella P. Permane la colonizzazione da Acinetobacter B.

16 Conclusioni Terapia empirica Inizio immediato degli antibiotici: - considerata l epidemiologia locale - Colonizzazione del paziente - Fattori di rischio - Precedenti antibioticoterapie Ampio spettro d azione Algoritmo terapeutico PCT guidato Modificazione della terapia su antibiogramma

17 Conclusioni Terapia mirata MIC sulla suscettibilità del microrganismo Penetrazione dell antibiotico nella sede d infezione Potenzialità di indurre resistenze Valutazione a ore

18 Conclusioni Sinergismo Antibiotico

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