La correzione del bambino ipermetrope

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1 La correzione del bambino ipermetrope La visione dell ottico optometrista Barbara Venturi Massimo Revelli Bimbovisione vedere bene per apprendere meglio

2 Screening Identificazione precoce di una malattia o di un difetto non diagnosticato grazie all applicazione di test, esami o altre procedure che possono essere applicate rapidamente. Commission on Cronich Illness (1957) Cronich Illness in the United States. Vol.1, Prevention of Cronicle Illness, Harvard University Press, Cambridge

3 Controllo visivi nei bambini Regione Toscana Servizi in convezione In ospedale, poche ore dopo la nascita, un oftalmologo pediatrico controlla i neonati Da 0 a anni i controlli visivi sono affidati al pediatra di famiglia

4 Il controllo dal pediatra di famiglia REGIONE TOSCANA - ACCORDO REGIONALE PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ATTUAZIONE DELL ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI FAMIGLIA Sottoscritto il 28/09/2005 e reso esecutivo in data 15/12/2005 mediante intesa della Conferenza Stato Regioni Firenze, 17 GENNAIO 2007 BOEL Test, lo Stereotest di Lang e l Acuità Visiva con ottotipo sono eseguiti rispettivamente durante l effettuazione dei Bilanci di Salute di 8, 18 mesi e 6 anni. Se i suddetti test risultano dubbi o è impossibile eseguirli, possono essere effettuati e comunicati successivamente. In tal caso pur se obbligatoria la notifica, saranno liquidati una sola volta. Lo Sterotest di Lang può essere eseguito in tutto il corso del secondo anno di vita.

5 Il ruolo dell ottico optometrista nella prevenzione Depistage visivi nelle scuole (ultimo anno scuola dell infanzia e primo anno scuola primaria) Campagne di informazione e sensibilizzazione rivolte a genitori e insegnanti Screening visivi nei propri ambulatori (capillarità sul territorio)

6 Test fino ai 3 anni Bruckner Retinoscopia Mohindra Movimenti oculari (saccadi) con suoni e luci Sensibilizzare i genitori Evitamento benda Controllo strane posture o atteggiamenti scorretti

7 Dai 3 ai 5 anni Bruckner Schiascopia Test stereopsi Movimenti oculari Test rilevamento forie/tropie AV lontano e vicino PPC Controllo impugnatura penna e postura seduta (distanza lavoro, distanza Harmon )

8 L età della scuola Maggiore richiesta di controlli per bambini con problemi di affaticamento Il bambino ipermetrope : Scrive con caratteri più ampi e pronunciati Difficoltà nella visione e minore sensibilità al contrasto a distanza prossimale Difficoltà di concentrazione nello studio e nei compiti a distanza ravvicinata A scuola si annoia dopo poche ore, diventando talvolta elemento di disturbo per gli altri studenti

9 Test a partire dai 6 anni Schiascopia AV lontano e vicino Sensibilità al contrasto per vicino PPC Flessibilità dell accomodazione Retinoscopia dinamica (Lag) Controllo postura durante le attività da vicino

10 La correzione oftalmica dei bambini Quando dobbiamo valutare una prescrizione di occhiali, se il bambino è in età pre-scolare, prima di tutto dobbiamo porci le seguenti domande: L errore refrattivo è entro i limiti normali per un bambino in questa età? L errore refrattivo di questo bambino emmetropizzerà? Un errore refrattivo di questa entità potrebbe influenzare un normale sviluppo della visione funzionale? La correzione migliorerà la funzione visuale e/o la visione funzionale? La correzione potrebbe emmetropizzazione? interferire con il normale processo di Leat S J. Management of refractive error in infants and children. Clin Exp.Optom. 2011;

11 Prescrivere o non prescrivere? Ci sono numerose linee guida pubblicate per aiutare optometristi e oftalmologi nella prescrizione in caso di errori refrattivi nei neonati e nei bambini. L obiettivo di questo lavoro è di rivedere le attuali conoscenze, aggiornare queste linee guida, e fornire maggiori dettagli in modo tale che il clinico possa vedere come ciascuna linea guida si relaziona con le attuali conoscenze. Susan J. Leat Management of refractive error in infants and children. Clin Exp.Optom. 2011; Studio basato sull analisi e la comparazione di oltre 100 recenti studi di ricerca e su autorevoli linee guida. Tra i principali: Linee guida dell American Academy of Ophtalmology Linee guida per la correzione dell ipermetropia e della miopia fornite da optometristi dell American Optometric Association Indicazioni di Miller e Harvey redatte e condivise con la American Association for Pediatric Ophtalmoly and Strabismus (AAPOS) Linee guida suggerite da Blum, Peters e Bettman e condivise da optometristi e oftalmologi, stilate a seguito di screening visivi nelle scuole Linee guida del Royal College of Ophtalmologists, sviluppate da un gruppo di diversi professionisti dell occhio, tra cui oftalmologi, ortottisti, un epidemiologo oftalmico e un optometrista.

12 La maggior parte dei neonati sono ipermetropi e l errore refrattivo medio in cicloplegia è approssimativamente D con una deviazione standard di circa 2.00 D. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Emmetropization and the progression of manifest refraction in children followed from infancy to puberty. Clin Vis Sci 1993; 8: Mayer DL, Hansen RM, Moore BD, Kim S, Fulton AB. Cycloplegic refractions in healthy children aged 1 through 48 months. Arch Ophthalmol 2001;119: Dai 3 ai 12 mesi c è un periodo di rapida emmetropizzazione, l equivalente sferico medio diminuisce da un valore di 2.16 D a tre mesi a un valore 1.36 D a nove mesi. Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, Friedman NE, Frane SL, Lin WK, Moeschberger ML et al. Accommodation, acuity and their relationship to emmetropization in infants. Optom Vis Sci 2009;86: Edwards M. The refractive status of Hong Kong Chinese infants. Ophthalmic Physiol Opt 1991; 114:

13 Il tasso di emmetropizzazione generalmente è proporzionale al grado di ametropia iniziale, pertanto coloro che partono vicini all emmetropia o con un basso livello di ipermetropia mostrano dei piccoli cambiamenti, mentre coloro che partono da una ametropia più elevata, generalmente mostrano cambiamenti maggiori e più veloci Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, Friedman NE,Frane SL, Lin WK, Moeschberger ML et al. Axial growth and changes in lenticular and corneal power during emmetropization in infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: Ehrlich DL, Braddick OJ, Atkinson J, Anker S, Weeks F, Hartley T, Wade J et al. Infant emmetropization: Longitudinal changes in refraction components from nine to twenty months of age. Optom Vis Sci 1997; 74: Tuttavia la probabilità di emmetropizzare diminuisce all aumentare dell ipermetropia ed è inferiore al 50% per i bambini di 3 mesi che abbiano avuto una refrazione equivalente sferica in cicloplegia maggiore di 5 D. Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, Friedman NE, Frane SL, Lin WK, Moeschberger ML et al. Accommodation, acuity and their relationship to emmetropization in infants. Optom Vis Sci 2009;86:

14 Studi su bambini tra 1 e 3 anni, mostrano che bambini che avevano mantenuto più di 4 D di ipermetropia, sviluppavano più facilmente esotropia. Aurell E, Norrsell K. A longitudinal study of children with a family history of strabismus: Factors determining the incidence of strabismus. Br J Ophthalmol 1990; 74: Bambini con alta ipermetropia bilaterale non corretta, hanno mostrato una correlazione tra acuità visiva più scarsa ed alta ipermetropia. Friedman Z, Neumann E, Abel-Peleg B. Outcome of treatment of marked ametropia without strabismus following screening and diagnosis before the age of three. J Pediatr Ophthalmol Strab 1985;22: Bambini con 5 D o più di ipermetropia, mostrano in una percentuale tra il 25 e il 43% una acuità visiva di 6/12 (5 decimi) o peggiore mentre l 87 % ha una acuità inferiore a 6/6 (10/10) Edelman PM, Borchert MS. Visual outcome in high hypermetropia. J AAPOS 1997; 1: Fern KD. Visual acuity outcome in isometropic hyperopia. Optom Vis Sci 1989; 66:

15 Scarse accomodazione e stereopsi sono anche state associate alla alta ipermetropia. Von Noorden GK, Avilla CW. Accommodative convergence in hypermetropia. Am J Ophthalmol 1990; 110: Schoenleber e Crouch hanno trovato che nessuno dei loro pazienti con alta ipermetropia, che riuscivano a cooperare nei test di ampiezza, aveva una sufficiente accomodazione tale da permettere loro di mantenere una riserva accomodativa del 50 % per periodi prolungati di visione. Schoenleber DB, Crouch ER Jr. Bilateral hypermetropic amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987; 24: E stato suggerito che siano i bambini ipermetropi con scarsa accomodazione a sviluppare ambliopia. Klimek DL, Cruz OA, Scott WE, Davitt BV. Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children. J AAPOS 2004; 8:

16 Tra i 3 e i 5 anni i cambiamenti sono minori. In questa fascia di età c è un lento movimento dell errore refrattivo verso l emmetropia. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Emmetropization and the progression of manifest refraction in children followed from infancy to puberty. Clin Vis Sci 1993; 8: Prescrivere nei casi di ipermetropia maggiore di 2.5 D prima dei 4 anni di età, riduce più avanti negli anni i deficit nelle capacità della percezione visiva Rosner J, Rosner J. Some observations of the relationship between the visual perceptual skills development of young hyperopes and age of first lens correction. Clin Exp Optom 1986; 69:

17 L emmetropizzazione è essenzialmente completa a 6 anni Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Emmetropization and the progression of manifest refraction in children followed from infancy to puberty. Clin Vis Sci 1993; 8: Durante questi anni la refrazione di bambini con ipermetropia elevata ed emmetropia rimane invariata mentre, la refrazione di bambini con ipermetropia moderata, continua a mostrare una variazione verso l emmetropia fino ai 9-10 anni di età Jones LA, Mitchell GL, Mutti DO, Hayes JR, Moeschberger ML, Zadnik K. Comparison of ocular component growth curves among refractive error groups in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46:

18 L acuità visiva risulta inferiore nei bambini con ipermetropia non corretta (equivalente sferico di 2 D o più ) rispetto a quelli a cui stata fatta portare una correzione. Una ipermetropia di 1 D o più non corretta, può impattare l AV. Se questo vale per AV per lontano, è ragionevole assumere che l acuità visiva a distanza prossimale e l acuità per impegni di lettura prolungati nel tempo, subirebbe un impatto ancora maggiore. Una ipermetropia non corretta di 1.5 D o più è stata anche associata con un Lag accomodativo di 2 D o più (retinoscopia a 25 cm), con un significativo defocus nel lavoro da vicino. Mutti DO. To emmetropize or not to emmetropize? The question for hyperopic development. Optom Vis Sci 2007; 84:

19 Gli alunni del primo ciclo di scuola primaria (dalla prima alla quinta) con 1 D o più di ipermetropia, raggiungevano risultati più scadenti degli altri bambini Rosner J, Rosner J. The relationship between moderate hyperopia and academic achievement: How much plus is enough? J Am Optom Assoc 1997; 68: Casi di ipermetropia (specificatamente di 1 D o maggiore) sono associati a scarsa abilità di lettura (difficoltà di lettura generica) V. Simons HD, Gassler PA. Vision anomalies and reading skill: A meta-analysis of the literature. Am J Optom Physiol Opt 1988; 65: Grisham JD, Simons HD. Refractive error and the reading process: A literature analysis. J Am Optom Assoc 1986; 57:

20 In uno studio su bambini di 6 anni, è stato trovato che il 42.3 % di coloro che avevano errori refrattivi più bassi avevano accusato dei sintomi prima di portare una correzione, ma non più dopo aver portato occhiali. Robaei D, Rose K, Kifley A, Mitchell P. Patterns of spectacle use in young Australian school children: Findings from a population-based study. J AAPOS 2005; 9: Alcuni clinici suggeriscano che bambini con ipermetropia lieve (tra 0.75 e 1.50 D) ma associata a sintomatologia (astenopia, difficoltà di messa a fuoco, mal di testa) possano trarre beneficio dalla prescrizione di occhiali. Leat SJ, Shute RH, Westall CA. Assessing Children s Vision: A Handbook. Oxford:Butterworth-Heinemann, 1999 Marsh-Tootle W. Infants, toddlers and children. In: BenjaminWJ, ed. Borish s Clinical Refraction.Philadelphia: WB Saunders, p Brookman KE. Low ametropias. In: Brookman KE, ed. Refractive Management of Ametropia. Boston: Butterworth-Heinemann; p Carlson NB. Hyperopia. In: Brookman KE, ed. Refractive Management of Ametropia. Boston: Butterworth- Heinemann, p 45 72

21 Correzione dell ipermetropia nei bambini Linee guida Da 1 a 4 anni se l ipermetropia in uno dei meridiani è 3,50 D, prescrizione parziale (1 D in meno del meridiano meno ipermetrope oppure lasciare una ipermetropia non corretta lievemente più alta della media per quella età) Atkinson J, Braddick O, Nardini M, Anker S. Infant hyperopia: Detection, distribution, changes and correlates Outcomes from the Cambridge infant screening programs. Optom Vision Sci 2007; 84: Ingram RM, Walker C, Wilson JM, Arnold PE, Dally S. Prediction of amblyopia and squint by means of refraction at age 1 year. Br J Ophthalmol 1986; 70: Dai 4 anni sottocorrezione di 1,00-1,50 D se l ipermetropia è > 2,50 D Abrahamsson M, Fabian G, Andersson AK, Sjöstrand J. A longitudinal study of a population based sample of astigmatic children. I. Refraction and amblyopia. Acta Ophthalmol (Copenh) 1990; 68: Shankar S, Evans MA, Bobier WR. Hyperopia and emergent literacy of young children: Pilot study. Optom Vis Sci 2007; 84: Rosner J, Rosner J. Some observations of the relationship between the visual perceptual skills development of young hyperopes and age of first lens correction. Clin Exp Optom 1986; 69:

22 Dai 6 anni, se l ipermetropia è 1,50 D anche senza astenopia, si può dare completa o quasi completa correzione poiché l emmetropizzazione è completata Mutti DO. To emmetropize or not to emmetropize? The question for hyperopic development. Optom Vis Sci 2007; 84: Williams WR, Latif AHA, Hannington L, Watkins DR. Hyperopia and educational attainment in a primary school cohort. Arch Dis Child 2005; 90: Dopo i 6 anni in presenza di bassi valori di ipermetropia (tra 0,75 e 1,50 D) ma in presenza di segni e/o sintomi, l uso di una correzione può portare dei benefici Leat S J. To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children. Clin Exp Optometry 2011; 94: 6:

23 Altri fattori che consiglierebbero una correzione per livelli di bassa ipermetropia sono: una AV ridotta, la presenza di esoforia o esotropia (magari prescrivendo un bifocale), un Lag accomodativo più alto del normale, difficoltà nel lavoro da vicino (deviazione di un occhio, ammiccamento troppo frequente, attenzione limitata nel tempo) o una segnalazione di sospetta o diagnosticata difficoltà di lettura Marsh-Tootle W. Infants, toddlers and children. In: BenjaminWJ, ed. Borish s Clinical Refraction.Philadelphia: WB Saunders, p Cotter SA. Management of childhood hyperopia: A pediatric optometrist s perspective. Optom Vis Sci 2007; 84: Queste prescrizioni di bassa entità, normalmente vengono prescritte per un uso saltuario. Leat S J. Management of refractive error in infants and children. Clin Exp.Optom. 2011;

24 Estratto dalla tabella 1- Leat S J. To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children. Clin Exp Optometry 2011; 94: 6: Mayer et al.( Clinical cross- sectional predominantly WHITE population) MEPED Study (Cross sectional, population based, on right eye data) AFRICAN AMERICAN MEPED Study (Cross sectional, population based, on right eye data) HYSPANIC ETA mesi Media SE (D) 95% super. (D) 95% inf. (D) Media SE (D) 95% super. (D) 95% inf. (D) Media SE (D) 95% super. (D) 9 1,3-1,0 3,6 0,5-2,2 3,4 1,3-1,5 4,1 18 1,2-0,6 3,1 0,7-1,2 3,3 1,0-1,18 3,9 36 1,0-0,6 2,6 1,1-1,7 3,9 1,3-1,4 4,0 95% inf. (D) Media e valori del range superiori e inferiori del 95% relativi all errore rifrattivo sferico in ciclopegia in relazione all età. I diversi dati sono inseriti in modo da confrontare tali dati per età uguali o molto vicine nei diversi studi. MEPED = Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease. SE = Equivalente Sferico

25 Ad oggi non sappiamo se per i bambini di queste etnie dovremmo seguire le linee guida basate sui miglioramenti funzionali nei bambini inglesi, cosa che vorrebbe dire prescrivere occhiali ad oltre il 50% dei bambini afroamericani o ispanici, o se invece dovremmo fare prescrizioni solo a coloro che cadono al di fuori del 95% del range della loro propria etnicità. Quest ultimo approccio indicherebbe che in qualche modo questi gruppi etnici siano più immuni dall impatto funzionale di una ipermetropia più elevata, oppure meglio riescono a compensare con l accomodazione. Leat S J. To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children. Clin Exp Optometry 2011; 94: 6: Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of myopia and hyperopia in 6- to 72-month-old African American and Hispanic children: The Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease study. Ophthalmology 2010; 117:

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27 Grazie per l attenzione Barbara Venturi barbara.venturi@lotticheria.it Massimo Revelli max@lotticheria.it

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