GIMLE GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA F S M. Medicina del Lavoro

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1 F S M Centro Studi Fondazione Maugeri GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO VOLUME XXXVI - N. 2 APRILE-GIUGNO 2014 ED ERGONOMIA Medicina del Lavoro G. MOSCONI, G.B. BARTOLUCCI, P. APOSTOLI Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio G. TAINO, E. PUCCI, P. IMBRIANI, A. DELOGU, M. BREVI, S. BRUSCELLA, M. IMBRIANI Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia, fattori occupazionali di rischio, sorveglianza sanitaria e criteri per la formulazione del giudizio di idoneità F. EMANUEL, L. COLOMBO, C. GHISLIERI Benessere e malessere emotivo al lavoro nel contesto del call center E. ODDONE, V. EDEFONTI, A. SCABURRI, T. VAI, C. MODONESI, P. CROSIGNANI, M. IMBRIANI Cancro della mammella e settori occupazionali: studio esplorativo nelle province lombarde E. ODDONE, A. SCABURRI, E. BAI, C. MODONESI, F. STRACCI, G. MARCHIONNA, P. CROSIGNANI, M. IMBRIANI Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy), with a particular focus on steel foundry workers G. TAINO, C. PEZZUTO, R. DE ICCO, E. PUCCI, M. IMBRIANI Crisi d ansia reattiva e disturbo dell adattamento cronico: un caso particolare di infortunio sul lavoro e di sospetta malattia professionale GIMLE Periodico trimestrale Poste Italiane s.p.a. Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) articolo 1, comma 1, LO/PV P. PEDATA, R. GRELLA, M. LAMBERTI, N. BERGAMASCO Utilizzo del Mini-Mental State Examination (MMSE) per la valutazione preliminare del deterioramento cognitivo in soggetti esposti a particolato atmosferico TIPOGRAFIA pime PAVIA EDITRICE Srl

2 Marcello Imbriani, Umberto Maugeri ELEMENTI DI MEDICINA DEL LAVORO II edizione ISBN , formato 17 x 24 cm, 232 pagine, 12 euro, Aracne Editrice

3 Volume XXXVI, N. 2 Aprile-Giugno Issn GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA Rivista di Medicina del Lavoro (Medicina Occupazionale e Ambientale, Igiene del Lavoro, Tossicologia Occupazionale) ed Ergonomia (Rapporto Uomo/Lavoro, Riabilitazione Occupazionale, Terapia Occupazionale, Psicologia del Lavoro, Ergonomia) Rivista indicizzata da: Index Medicus, Excerpta Medica, Scopus Editor in Chief MARCELLO IMBRIANI - COMITATO SCIENTIFICO COMITATO DI REDAZIONE Giuseppe Abbritti, Università di Perugia Pietro Apostoli, Università di Brescia Mario Barbaro, Università di Messina Antonio Bergamaschi, Università Cattolica, Roma Massimo Bovenzi, Università di Trieste Stefano M. Candura, Luca Chiovato, Paolo Crosignani Vincenzo Cupelli, Università di Firenze Elena Grignani, e AIDII Sergio Iavicoli, INAIL Piero Maestrelli Università di Padova Cristina Montomoli Antonio Mutti Università di Parma Giacomo Muzi Università di Perugia Gabriele Pelissero Enrico Pira Università di Torino Alfredo Raglio Pietro Sartorelli Università di Siena Leonardo Soleo Università di Bari Chiara Simonelli Università di Roma 1 La Sapienza Francesco Tomei Università di Roma 1 La Sapienza Francesco Violante, Università di Bologna Livia Visai Giacomo Bazzini Edda Capodaglio Roberto Colombo Fondazione S. Maugeri, Pavia Danilo Cottica Marco dell Omo Università di Perugia Ines Giorgi Giuseppina Majani Marco Monticone Gianna Moscato Enrico Oddone Giandomenico Pinna Giuseppe Taino Segreteria scientifica: Enrico Oddone - enrico.oddone@unipv.it - Fax Redazione: Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia - Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS Istituto Scientifico di Pavia - Sezione di Medicina del Lavoro Salvatore Maugeri - Via Severino Boezio, PAVIA Editore: PI-ME Editrice - Via Vigentina 136 A - Tel Fax PAVIA tipografia@pime-editrice.it Pubblicazione trimestrale - Direttore Responsabile: Prof. Marcello Imbriani - Autorizzazione del Tribunale di Pavia n. 229 del 16 Maggio ROC 5756 Associato all USPI, Unione Stampa Periodica Italiana

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5 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA Volume XXXVI - N. 2 Aprile-Giugno 2014 INDICE Medicina del Lavoro G. Mosconi, G.B. Bartolucci, P. Apostoli 69 Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio G. Taino, E. Pucci, P. Imbriani, A. Delogu, M. Brevi, 78 Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia, S. Bruscella, M. Imbriani fattori occupazionali di rischio, sorveglianza sanitaria e criteri per la formulazione del giudizio di idoneità F. Emanuel, L. Colombo, C. Ghislieri 95 Benessere e malessere emotivo al lavoro nel contesto del call center E. Oddone, V. Edefonti, A. Scaburri, T. Vai, 102 Cancro della mammella e settori occupazionali: C. Modonesi, P. Crosignani, M. Imbriani studio esplorativo nelle province lombarde E. Oddone, A. Scaburri, E. Bai, C. Modonesi, 111 Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy), F. Stracci, G. Marchionna, P. Crosignani, M. Imbriani with a particular focus on steel foundry workers G. Taino, C. Pezzuto, R. De Icco, E. Pucci, 118 Crisi d ansia reattiva e disturbo dell adattamento M. Imbriani cronico: un caso particolare di infortunio sul lavoro e di sospetta malattia professionale P. Pedata, R. Grella, M. Lamberti, N. Bergamasco 124 Utilizzo del Mini-Mental State Examination (MMSE) per la valutazione preliminare del deterioramento cognitivo in soggetti esposti a particolato atmosferico

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7 G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2, PI-ME, Pavia ISSN MEDICINA DEL LAVORO Giovanni Mosconi 1, Giovanni Battista Bartolucci 2, Pietro Apostoli 3 Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio 1 U.O. Medicina del Lavoro, Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo 2 U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova 3 U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica, Università di Brescia RIASSUNTO. Il Medico Competente (MC) ha un ruolo troppo marginale nella valutazione del rischio (VR), raramente viene coinvolto, più frequentemente prende visione di documenti redatti da altri e le sue competenze sono scarsamente valorizzate. La norma lo obbliga altresì a collaborare con il Datore di Lavoro alla VR non solo ai fini della programmazione della sorveglianza sanitaria ma anche della predisposizione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori. Le competenze del Medico del Lavoro (ML) si rendono necessarie soprattutto per i contenuti, finalità e metodologia della valutazione stessa. Dal punto di vista procedurale, la VR è infatti una attività multistadio-multidisciplinare svolta in stretta collaborazione con igienisti industriali, ergonomi, esperti di sicurezza, psicologi, ed il ML/MC, grazie alla sua formazione, è la figura più adatta sia per mettere in discussione la qualità dei dati disponibili sia per fare una integrazione tra le misure ambientali e biologiche e tra gli indicatori di dose ed effetto/danno. È pertanto più che mai condivisibile quanto afferma la Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale e cioè che occorre procedere al riconoscimento formale e sostanziale del ruolo del ML/MC quale consulente aziendale in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro da coinvolgere nella VR anche prescindendo dall esistenza dell obbligo di effettuazione della sorveglianza sanitaria. Parole chiave: valutazione del rischio, medico del lavoro, sorveglianza sanitaria, piccole e medie imprese. ABSTRACT. THE ROLE OF OCCUPATIONAL PHYSICIAN IN THE RISK ASSESSMENT. Occupational Physician has a marginal role in the Risk Assessment (RA). He is rarely involved and generally he only reads the documentation of RA made by other specialists in the prevention and safety. The law obliges him to work with the Employer, not only for the planning of health surveillance but also for the preparation of measures for the protection of the health and psycho-physical integrity of workers. But it is mainly for the content and methodology of the RA that it is necessary the contribution of the occupational physician. The RA is in fact a multi-stage and multi-disciplinary activity carried out in close collaboration with industrial hygienists, ergonomists, safety experts, psychologists. The occupational physician for his studies and education is the most appropriate professional to evaluate the quality of the data and to make an integration between indicators of environmental contamination and biological indicators of internal dose and effect or damage. We agree with the Italian Society of Occupational Health and Industrial Hygiene that is necessary to proceed to the recognition of the role of occupational physician as a consultant of the company about health and safety in the workplace and involved in RA even when it is not necessary the health surveillance. Key words: risk assessment, occupational physician, health surveillance, small and medium-sized enterprises. Introduzione Il Medico del Lavoro/Medico Competente (ML/MC) ha attualmente un ruolo troppo marginale nella Valutazione del Rischio (VR), raramente viene coinvolto nella fase valutativa, più spesso prende visione di documenti redatti da altri e le sue competenze sono scarsamente valorizzate (20). Le ragioni sono molte, compresa una certa resistenza da parte dei medici stessi, e probabilmente non è secondaria al tema la diatriba che da sempre è al centro del dibattito tra i cultori della medicina del lavoro e cioè la ricerca di quel difficile equilibrio fra la componente igienistica e quella clinico diagnostica che caratterizza da sempre la nostra disciplina e di conseguenza l attività del ML. Negli ultimi 10/15 anni, con la produzione delle Linee Guida (LG) (6, 10), ma anche di tutta una serie di documenti e prese di posizione della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII), non da ultimo il programma di mandato societario 2011/2014 (29), sono stati fatti decisi passi avanti nella definizione delle funzioni e dei compiti che spettano al ML/MC nel processo valutativo, anche se la pletora di norme che si sono succedute negli ultimi due decenni ne ha fortemente condizionato le scelte. Luigi Tomassini, nel suo interessante libro La salute al lavoro (32) ben documenta i momenti salienti della storia della SIMLII dai quali si evince, nel susseguirsi di dibattiti e decisioni che hanno animato la nostra Società, come le posizioni si collocavano di volta in volta e in modo prevalente per l una o per l altra posizione: tra chi privilegiava la prevenzione, l intervento tecnico, e chi il ruolo della clinica e della diagnostica, anche se mai, sia in un caso che nell altro, in modo esclusivo. Uno dei passaggi cruciali è stato il cambio del nome della Società che da Società Italiana di Medicina del Lavoro passò a Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, decisione presa al Congresso Nazionale del 1976 tenuto a Fiuggi. Il nesso fra ambiente di lavoro e ambiente generale, fra salute in fabbrica e nella società, caratterizzò il dibattito della fine degli anni 70. Dibattito che portò, nel 1978, alla riforma sanitaria che sancì l afferenza della tutela della salute in fabbrica, ed in particolare dei suoi aspetti preventivi, dal Ministero del Lavoro a quello della Salute decretando così, in modo inequivocabile, il ruolo preminentemente preventivo della Medicina del Lavoro (MdL). Fu il prof.

8 70 G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2 Duilio Casula, presidente SIMLII di quegli anni, a pilotare l operazione avendo intuito che la globalità dell intervento preventivo era il cardine che doveva guidare le scelte societarie. La prevenzione medica e la prevenzione tecnica dovevano essere strettamente intrecciate e correlate, i controlli sull uomo e sull ambiente dovevano procedere insieme. Ne conseguì che l intervento preventivo non potendo che essere interdisciplinare, doveva prevedere il coinvolgimento di più figure: esperti di sicurezza, igienisti industriali, chimici, fisici, ergonomi, psicologi ma all interno di questa pluralità di approccio e rapporti, ribadiva il prof. Casula, il ruolo di guida e coordinamento spettava al ML. Diversamente che in Italia, in Francia e Inghilterra, le figure tecniche della prevenzione avevano avuto un ruolo preminente rispetto ai medici. Come è noto, la MdL italiana è nata come filiazione della clinica medica e ciò ha portato a propendere spesso per gli aspetti medici a scapito di quelli igienistici ed ambientali. È stata la causa, nel bene e nel male, del modello di sviluppo recente della MdL nel nostro Paese. La diatriba fra le due divergenti posizioni ha visto partecipi anche i colleghi d oltre manica: There is a separation if not quite a divorce of clinical medicine from social medicine today. It may be that those of us who accept clinical responsibilities (as perforce to some extent we must) and at the same time have the maintenance of the health and welfare of the industrial population while at work, as our duty, will be agents in their reconciliation. scriveva Smiley già nel 1956 (28); posizione poi ripresa da Schilling nel 1991 (26) con la proposta finale di un intelligente richiamo alla riconciliazione. Un certo grado di confusione regna ancora oggi in Europa. La mancanza di chiarezza sulle competenza ed il ruolo dei medici del lavoro sono il risultato di uno studio recente condotto in 14 paesi sul ruolo del ML che mette in evidenza una forte differenza fra paese e paese: Lack of clarity in expertise of Occupational Medicine specialists Cultural differences in the expectations in the role of Occupational Medicine specialist (13). Analogamente a quanto proposto da SIMLII nel programma di mandato (29), e di cui si dirà in seguito, una declinazione delle competenze del ML è stata già da tempo ben delineata da autori italiani (1, 2, 7, 25) e di recente è stata ribadita dalla Health Sefaty Executive in un documento dal titolo Minimum competencies for occupational health providers (18), nel quale si stabilisce che il ML, oltre a conoscere l organizzazione del lavoro e le leggi che la governano, deve saper valutare i rischi presenti nei luoghi di lavoro e i loro effetti sulla salute, ribadendo un ruolo attivo del ML nella VR. È verosimile che un giusto equilibrio fra le due componenti sia l elemento che dovrebbe caratterizzare la disciplina e quindi le funzioni e l attività del ML e del MC. Anche i corsi universitari delle Scuole di Specializzazione propongono una sempre più coerente miscela di argomenti, soddisfacendo il bisogno di formare i medici anche per la parte relativa alla stima e valutazione dei rischi. Questa visione a più largo respiro che ribadisce come la nostra disciplina comprenda sia la clinica sia l igiene e sicurezza degli ambienti di lavoro sta, peraltro, alla base del ragionamento che ha portato alla proposta del ML/MC quale Consulente Globale (29). Pertanto non vi sono più alibi, è necessario seguire le indicazioni che vengono dal programma di mandato della SIMLII e sviluppare il tema riempiendolo dei necessari contenuti ai quali si vuole portare un ulteriore contributo con il presente lavoro. Cosa dice la norma Il ruolo del MC nella VR, è definito nel D.Lgs 81/08 e s.m.i. La collaborazione del MC alla VR, viene in primis definita nell Articolo 2, quello delle Definizioni, che così recita: 1. Ai fini ed agli effetti delle disposizioni di cui al presente decreto legislativo si intende per: h) «medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto;. Il contributo del medico alla VR viene indicato come primo compito del MC, prima della stessa sorveglianza sanitaria, e si apprezza come una attività di tipo consulenziale fatta nei confronti del Datore di Lavoro (DL) a cui la VR compete. L obbligo di partecipazione viene sancito nell Articolo 25: Obblighi del medico competente lettera a) che così recita: 1. Il medico competente: a) collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute, secondo i principi della responsabilità sociale; Oltre all obbligo di collaborare alla VR, obbligo sanzionato (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a euro - art. 58 comma 1 c D.Lgs 81/08 come modificato dal D.Lgs 106/09), nell articolo il MC viene coinvolto anche alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psicofisica dei lavoratori, indicando un ruolo attivo del medico anche nella gestione dei rischi in azienda. Il medico deve collaborare, recita sempre l art. 25, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria. Sembrerebbe indipendente quindi la collaborazione del MC nella VR dall obbligo di sorveglianza sanitaria. Tale affermazione è purtroppo smentita dal successivo art. 29 Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi, dove al comma 1 si dice che Il datore di lavoro effettua la valutazione ed elabora il documento di cui all articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente, nei casi di cui all articolo 41. L art. 41 è quello relativo alla Sorveglianza sanitaria e quindi se ne deduce che la collaborazione del MC alla VR è richiesta solo se è prevista la sorveglianza sanitaria.