Prot. n.1603/c14 Celano Lì AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI MEDICO COMPETENTE D.LGS. 81/2008 IL DIRIGENTE

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1 ISTITUTO ONNICOMPRENSIVO SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO Tommaso da Celano C.M. AQMM SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO AIELLI C.M. AQMM ISTITUTO TECNICO ECONOMICO Galileo Galilei C.M. AQTD CELANO (AQ) - VIA FONTANELLE - C.F Tel (Dirigente) Tel (DSGA) Tel (Ufficio Personale) Fax Prot. n.1603/c14 Celano Lì All Albo dell Istituto AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI MEDICO COMPETENTE D.LGS. 81/2008 IL DIRIGENTE VISTO VISTO VISTO il D.Lgs. 81/2008 Attuazione dell articolo 1 legge 3 agosto 2007, n 123, in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, in particolare gli artt. 25 e 41; l art. 23 della legge n. 62 del 18/04/2005 che ha abrogato la possibilità per le pubbliche Amministrazioni e quindi, anche per le Istituzioni Scolastiche di procedere al rinnovo dei contratti; il Decreto Interministeriale n. 44 del 01/02/2001 contenente norme relative al conferimento dei contratti di prestazione d opera con esperti per particolari attività; CONSIDERATO che si rende necessario procedere all individuazione di un medico competente ai sensi del D.Lgs. 81/2008; ATTESA la necessità di assicurare alla Istituzione Scolastica la figura di medico competente svolta da un professionista in possesso di documentate competenze; CONSIDERATO che l incarico di cui sopra comporta prestazioni professionali di natura specialistica ed attività che riguardano materie di particolare delicatezza, rilevanza ed interesse pubblico, EMANA un bando di selezione pubblica con procedura comparativa per soli titoli per il conferimento dell incarico professionale di Sorveglianza Sanitaria sul luogo di lavoro - MEDICO COMPETENTE (ai sensi del D.Lgs 81/2008), della durata di un anno a partire dalla data di sottoscrizione del contratto, per il personale esposto a rischio dell Istituto Onnicomprensivo di Celano (88 dipendenti).

2 CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MEDICO COMPETENTE E SORVEGLIANZA SANITARIA AI SENSI DEL D. LGS. 81/ Sommario ART. 1. OGGETTO DEL SERVIZIO... 3 ART. 2. IL MEDICO COMPETENTE - TITOLI E REQUISITI... 4 ART. 3. DURATA E IMPORTO... 4 ART. 4. SEDE E LOCALI... 4 ART. 5. SOSTITUZIONE DEL MEDICO COMPETENTE... 4 ART. 6. OBBLIGHI A CARICO DELL AMMINISTRAZIONE CONTRAENTE... 5 ART. 7. CONSENSO DEL LAVORATORE ALL ATTO MEDICO... 5 ART. 8. MODALITA DI EFFETTUAZIONE DEI SOPRALLUOGHI... 5 ART. 9. INFORMAZIONI UTILI PER VALUTARE L OFFERTA ECONOMICA... 5 ART. 10. MODALITA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO... 5 ART. 11. MODALITÀ E TERMINI DI PRESENTAZIONE DELL'OFFERTA... 6

3 ART. 1. OGGETTO DEL SERVIZIO L'incarico ha per oggetto la sorveglianza sanitaria preventiva e periodica per i lavoratori esposti a fattore di rischio per la salute e tutti i compiti, funzioni e obblighi del medico competente con particolare riferimento agli artt.2, comma 1, lett. h) e m), 25, 29, 38, 39 e 41 del D.Lgs.81/2008, che si intendono richiamati, oltre a quanto prescritto da disposizioni di legge in vigore o sopravvenute durante il periodo di svolgimento dell incarico stesso. Il medico dovrà essere in possesso dei requisiti previsti dalla legge per svolgere il ruolo di medico competente a cui verrà formalmente nominato, come previsto dall art. 18 del D.Lgs.81/2008. Per l espletamento delle relative attività, previste dagli artt. 25 e 41 del medesimo decreto, prenderà contatto con il Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione. La sorveglianza sanitaria, come inquadrata dall art. 41 del D. Lgs. 81/2008, definisce l area di intervento del medico competente. Essa comprende gli accertamenti sanitari preventivi intesi a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati, ai fini della valutazione della loro idoneità alla mansione specifica. Le eventuali visite specialistiche richieste eccezionalmente e per motivate ragioni nonché gli eventuali accertamenti sanitari strumentali o di laboratorio anche se non previsti dal presente capitolato e ritenuti necessari dal medico incaricato ai fini della formulazione del giudizio di idoneità alla specifica mansione saranno da questi demandati a specialisti e centri concordati da Datore di lavoro e medico competente. In particolare, l aggiudicatario ha l obbligo di garantire le seguenti prestazioni: visite mediche preventive e periodiche; accertamenti diagnostici di I livello ritenuti necessari; predisposizione ed attuazione di tutte le misure di prevenzione e protezione per la tutela della salute e della integrità psicofisica dei lavoratori; espressione di un giudizio di idoneità dei lavoratori alla mansione specifica con comunicazione per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore; istruzione e gestione cartelle sanitarie o di rischio, il cui luogo e modalità di custodia verrà concordata tra Datore di Lavoro e Medico Competente; esecuzione di visite mediche a richiesta del lavoratore se la richiesta è correlata ai rischi professionali; collaborazione per l individuazione dei rischi lavorativi ai fini della redazione o aggiornamento del documento di rischio; partecipazione alle riunioni periodiche (art. 35 D. Lgs 81/2008); comunicazione agli RLS, in sede di riunione periodica, dei risultati degli accertamenti sanitari; visita degli ambienti di lavoro almeno una volta l anno e partecipazione alla programmazione del controllo dell esposizione dei lavoratori; collaborazione alla organizzazione del servizio di pronto soccorso; collaborazione alla promozione del controllo igienico - ambientale degli ambienti di lavoro; visita medica preventiva per neoassunti, completa di esame anamnestico e clinico; consulenza ed assistenza per valutazione rischi e aggiornamento documento; assistenza nei rapporti con gli organismi di vigilanza; predisposizione dei protocolli sanitari sulla base delle specifiche attività svolte dal personale, di eventuale monitoraggio ambientale, schede tossicologiche di prodotti utilizzati, ecc.; Nel contratto sono comprese altresì le seguenti prestazioni: giudizio di idoneità a svolgere la mansione specifica con informazioni sugli esiti degli accertamenti; eventuale visita per specifico parere circa la concessione della flessibilità dell astensione obbligatoria maternità (ex art. 12, Legge 53/2000); predisposizione del registro dei dati biostatistici da fornire in occasione delle riunioni periodiche (art. 35 D.lgs 81/2008) in forma anonima e collettiva. Sono infine comprese nel contratto le seguenti prestazioni: Impiegati amministrativi e tecnici addetti ai video terminali: - visita medica; - screening oculistico di I. livello. La visita oculistica specialistica (ove ritenuta necessaria), come tutte le prestazioni specialistiche di II livello non sono comprese nel contratto. 3

4 Le prestazioni sopra descritte dovranno interessare tutto il personale dipendente, assunto a tempo indeterminato e determinato. ART. 2. IL MEDICO COMPETENTE - TITOLI E REQUISITI I soggetti interessati possono presentare domanda di partecipazione alla presente selezione se in possesso, alla data di scadenza prevista per la presentazione della domanda di partecipazione, dei seguenti titoli o requisiti: 1) laurea in medicina e chirurgia con abilitazione all'esercizio della professione; 2) iscrizione all'ordine dei Medici; 3) uno dei seguenti titoli o requisiti previsti dall'art. 38 del D.lgs. 81/2008: a) specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica; b) docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro o in clinica del lavoro; c) autorizzazione di cui all art. 55 del decreto legislativo 15 agosto 1991, n. 277; d) specializzazione in igiene e medicina preventiva o in medicina legale alle condizioni ulteriormente specificate al comma 2 del medesimo art. 38; 4) iscrizione nell'elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero della Salute ai sensi dell'art. 38, comma 4 del D.Lgs. 81/2008; 5) cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'unione Europea; 6) godere dei diritti civili e politici; 7) non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 8) essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; 9) non essere inibito per legge o per provvedimento disciplinare all'esercizio della libera professione; 10) non trovarsi nella condizione di cui all art.39, comma 3, D.Lgs.81/2008; 11) non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. o in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione o l incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione; 12) non trovarsi in situazione di conflitto di interessi con l Amministrazione; 13) disporre di una struttura sanitaria dotata di adeguata attrezzatura e strumentazione sita nel Comune di Avezzano. In caso di studi associati di liberi professionisti deve essere indicata la persona designata ad assumere l incarico di medico competente, intendendo che il medesimo dovrà essere in possesso di tutti i requisiti richiesti ed allo stesso si farà riferimento per la valutazione del curriculum e dell esperienza professionale. 4 ART. 3. DURATA E IMPORTO L affidamento avrà una durata di UN ( 1 ) anno decorrente dalla sottoscrizione del contratto. Il compenso annuo sarà quello contenuto nell offerta del professionista che si aggiudicherà la gara, al lordo delle ritenute di legge, onnicomprensivo di tutti i controlli riguardanti la sicurezza e l igiene sui luoghi di lavoro, la sorveglianza sanitaria da effettuare al personale dipendente, assunto a tempo indeterminato e determinato. Le spese relative alle visite mediche eccezionali, di natura specialistica alle quali, a suo giudizio, il medico competente ritenga dover sottoporre il personale, verranno trattate caso per caso. ART. 4. SEDE E LOCALI Il medico competente assume l obbligo di mettere a disposizione dell Istituto Onnicomprensivo di Celano, per l esercizio della sua attività, locali, strutture, attrezzature e risorse necessarie all espletamento delle attività rientranti nelle funzioni previste, garantendo di poter effettuare tutte le visite ed i controlli necessari, in un unica sede ed in un unica giornata, per ciascun dipendente per quanto possibile. Per le attività che lo richiedono, l Istituto si obbliga a garantire al medico competente l accesso ai locali ed alla documentazione dallo stesso ritenuta necessaria al fine dello svolgimento delle proprie funzioni. ART. 5. SOSTITUZIONE DEL MEDICO COMPETENTE Trattandosi di prestazioni specialistiche, non è consentita la sostituzione del Medico competente.

5 ART. 6. OBBLIGHI A CARICO DELL AMMINISTRAZIONE CONTRAENTE Oltre a tutti gli obblighi impartiti per legge in materia di sicurezza e salute dei lavoratori durante il lavoro, l Istituto, su preventiva comunicazione e indicazione del medico competente relativa alle categorie dei dipendenti da sottoporre a visita, si impegna a: Trasmettere al medico competente gli elenchi del personale da sottoporre a sorveglianza sanitaria, indicando la mansione specifica e l articolazione organizzativa delle strutture di destinazione del personale; comunicare tempestivamente al medico competente ogni nuova assunzione, cambio di mansione o quanto altro necessario allo svolgimento delle proprie funzioni; comunicare al personale controllato il risultato delle visite mediche; archiviare, con le modalità previste dalla normativa sulla privacy, le certificazioni mediche rilasciate; conservare le certificazioni a disposizione delle autorità competenti di vigilanza e controllo. 5 ART. 7. CONSENSO DEL LAVORATORE ALL ATTO MEDICO Il lavoratore è obbligato a sottoporsi agli accertamenti sanitari e un suo eventuale rifiuto è sanzionato nei modi e nelle forme di legge. Al medico competente sono richieste abilità relazionali e comunicative tese all ottenimento del consenso, che deve essere subordinato ad una adeguata informazione sugli obiettivi di tutela della salute della sorveglianza sanitaria in azienda. Il lavoratore ha, altresì, il diritto di ricevere copia degli esami da lui eseguiti con semplici spiegazioni dei risultati; deve essere informato degli effetti a lungo termine di certe esposizioni professionali e della necessità di sottoporsi a controlli sanitari anche dopo la cessazione dell attività lavorativa o dell esposizione. ART. 8. MODALITA DI EFFETTUAZIONE DEI SOPRALLUOGHI Congiuntamente al Responsabile del servizio di prevenzione e protezione dei rischi, il medico competente visita gli ambienti di lavoro almeno una volta all anno e partecipa alla programmazione del controllo dell esposizione dei lavoratori ai fini delle valutazioni e dei pareri di competenza, come previsto dall art. 25, lettera l) e lettera m) del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.. Di ogni visita è redatto verbale, con indicate le conclusioni, sottoscritto dal medico competente. ART. 9. INFORMAZIONI UTILI PER VALUTARE L OFFERTA ECONOMICA L offerta economica effettuata dal medico competente si intende valida per la durata complessiva dell affidamento del servizio di medico competente e sorveglianza sanitaria. Ai fini di una corretta ed equa valutazione dell offerta ed onde adempiere agli obblighi di cui ai punti precedenti e successivi, si elencano le figure lavorative con i profili professionali assegnati, di ruolo, a tempo indeterminato, presenti in Amministrazione al momento dell indizione della gara: N 88 figure lavorative con mansioni come di seguito specificate: N 6 Impiegati amministrativi o addetti a videoterminali N 11 Collaboratori scolastici N 70 Docenti N 1 Dirigente ART. 10. MODALITA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO Il Bando verrà aggiudicato, con provvedimento motivato, al concorrente che presenterà l'offerta economicamente più vantaggiosa, secondo i criteri di seguito indicati: 1) Qualità tecnica (MASSIMO PUNTI 80) A) Curriculum (massimo punti 10) La valutazione del curriculum presentato avverrà mediante l'attribuzione di un punteggio, per un massimo di 10 punti, mediante valutazione dei seguenti elementi: - titoli di studio e professionali, corsi di specializzazione e di aggiornamento: massimo 5 punti - pubblicazioni, con particolare attenzione a quelle inerenti la materia: massimo 5 punti

6 B) Esperienza professionale (massimo punti 60) Verrà valutata l attività professionale svolta e gli incarichi assunti in qualità di medico del lavoro, con i seguenti parametri: - attività di medico competente svolta nei confronti di almeno venti datori di lavoro all anno, nell arco degli ultimi 5 anni (massimo 15 punti) - attività di medico competente, effettuata nel triennio precedente alla pubblicazione del presente avviso, a favore di scuole (massimo 15 punti) - attività di medico competente, effettuata nel triennio precedente alla pubblicazione del presente avviso, a favore di enti pubblici (massimo 15 punti) - attività di medico competente, effettuata nel triennio precedente alla pubblicazione del presente avviso, a favore di enti pubblici o privati con più di 50 dipendenti (massimo 15 punti) 6 Si precisa che i punteggi sopraindicati sono cumulabili. In caso di studi, poliambulatori o associazioni di liberi professionisti, per la valutazione del curriculum e dell esperienza professionale si farà riferimento unicamente a quelli facenti capo al medico designato. C) PIANO DI SORVEGLIANZA SANITARIA (massimo punti 10) In fase di presentazione dell offerta viene richiesto un piano generale indicativo delle modalità previste per la gestione della sorveglianza sanitaria. Tale piano dovrà fornire le informazioni necessarie al fine di: identificare le attività previste verificare la congruità dell offerta economica Il Istituto si riserva la facoltà di richiedere copia degli atti attestanti la veridicità di quanto dichiarato. 2) Offerta economica (MASSIMO PUNTI 20) L offerta deve essere formulata in termini di ribasso rispetto al seguente importo posto a base gara : 700,00. All offerta economica più bassa saranno attribuiti 20 punti, alle altre offerte i punti saranno attribuiti con la seguente formula: 20 x offerta economica più bassa offerta economica in esame La presentazione delle offerte non vincola l Amministrazione appaltante all aggiudicazione dell appalto, né è costitutiva dei diritti dei concorrenti all espletamento della procedura di aggiudicazione che l amministrazione appaltante si riserva di sospendere o annullare in qualsiasi momento, in base a valutazioni di propria esclusiva convenienza. Agli offerenti, in caso di sospensione o annullamento delle procedure non spetterà alcun risarcimento o indennizzo. L aggiudicazione potrà essere effettuata anche nel caso di partecipazione alla gara da parte di un solo concorrente, purché l offerta sia ritenuta congrua e conveniente. ART. 11. MODALITÀ E TERMINI DI PRESENTAZIONE DELL'OFFERTA I candidati dovranno formulare la propria offerta presentando un PLICO contenente due distinte buste chiuse sigillate e controfirmate sui lembi di chiusura e riportanti sul frontespizio le diciture del contenuto interno: "Busta A: Domanda, offerta tecnica"; "Busta B: Offerta economica". La "Busta A: Domanda, offerta tecnica " dovrà contenere, a pena di esclusione: - Domanda di partecipazione e contestuale dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, attestante il possesso dei requisiti richiesti; (vedi Allegato 1); - Curriculum Vitae del candidato offerente e scheda riassuntiva (vedi Allegato 2); - elenco delle "Esperienze professionali" maturate dal candidato (vedi Allegato 3);

7 - fotocopia fronte retro di un documento di riconoscimento in corso di validità del candidato libero professionista, oppure del rappresentante legale dello studio associato offerente, come sopra indicato. Tutti i documenti sopra indicati dovranno essere, a pena di esclusione, datati e firmati in originale. La "Busta B: Offerta economica" dovrà contenere, a pena di esclusione, l'offerta economica formulata utilizzando lo schema esemplificativo allegato (vedi Allegato 4), debitamente sottoscritto. L offerta dovrà pervenire a questo Istituto, in via Fontanelle n. 100, Celano (AQ), a pena di esclusione, in plico chiuso, sigillato sui lembi, con la dicitura CANDIDATURA PER L INCARICO PROFESSIONALE DI MEDICO COMPETENTE, recapitata direttamente o a mezzo posta raccomandata, entro le ore del giorno 22/04/2015. Qualora il plico dovesse pervenire all Istituto dopo il termine suddetto, che si ritiene perentorio, non si riconoscerà alcun valore probatorio alla data riportata dal timbro postale inerente alla spedizione, e non sarà quindi ammesso alla comparazione. 7 ART. 12. ONERI GARANZIE E RESPONSABILITA CIVILE Tutti gli eventuali oneri di qualsiasi natura inerenti alla stipula e relativa esecuzione del contratto sono a carico dell affidatario, che assumerà altresì tutti i rischi derivanti da infortuni o da responsabilità verso terzi. Nell espletamento di quanto previsto nelle prestazioni l affidatario dovrà essere assicurato mediante polizza di responsabilità civile e professionale verso terzi, per i rischi derivanti dallo svolgimento dell attività di cui trattasi. La polizza assicurativa e la cauzione di cui ai commi 1 e 3 del presente articolo devono essere prodotte, a pena di decadenza, entro il termine perentorio di 10 (dieci) giorni dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione del servizio. La cauzione dovrà essere valida per tutta la durata del contratto e resterà comunque vincolata fino al completo soddisfacimento degli obblighi contrattuali, anche dopo la scadenza del contratto. L eventuale autorizzazione dell Ente di appartenenza dell aggiudicatario ai sensi dell art. 53 del D. Lgs. 165/2001 deve essere prodotta, a pena di decadenza, entro il termine perentorio di giorni 10 (dieci) dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione del servizio. ART. 13. PAGAMENTI Il corrispettivo spettante al medico competente per le prestazioni professionali eseguite verrà liquidato previa presentazione di fattura elettronica, da presentarsi alla fine del periodo di validità del contratto. ART. 14. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 della L. 196/2003 e successive modificazioni i dati personali dell affidatario del servizio e/o dei suoi dipendenti dallo stesso forniti in vista della formalizzazione del contratto o conosciuti successivamente nella fase di adempimento contrattuale potranno essere trattati esclusivamente per finalità di gestione del rapporto contrattuale e adempimenti di legge. Il rifiuto dell affidatario del servizio al trattamento comporterà l impossibilità di dare esecuzione al presente contratto. ART. 15. SEGRETO D UFFICIO L affidatario del servizio si obbliga a non divulgare alcuna notizia concernente le attività oggetto del contratto e a non farne un utilizzo tale da arrecare pregiudizio all Amministrazione e garantisce che tale impegno sarà osservato dai propri collaboratori e/o prestatori d opera. E fatto espresso divieto all affidatario di procedere, nell interesse proprio o di terzi, a pubblicità di qualsiasi natura che faccia riferimento al servizio oggetto del presente capitolato e/o alle prestazioni effettuate nell ambito contrattuale, salvo espressa autorizzazione dell Amministrazione. In caso di inadempienza agli obblighi di cui ai precedenti commi 1 e 2, fermo restando il diritto dell Amministrazione al risarcimento del danno, l Amministrazione medesima avrà facoltà di dichiarare risolto il presente contratto, ai sensi dell art del Codice Civile. ART. 16. RECESSO DAL CONTRATTO L Istituto Onnicomprensivo di Celano, previa assunzione di apposito provvedimento motivato per ragioni di pubblico interesse, si riserva la facoltà di recedere unilateralmente dal contratto, dandone preavviso al medico competente mediante PEC nel rispetto e con le modalità di cui all art del Codice civile.

8 ART. 17. PENALI Nel caso in cui l Istituto riscontri inadempimento degli obblighi contrattuali, ovvero relativamente ai tempi ed alle modalità di gestione definite negli articoli precedenti, contesterà per iscritto tali inadempienze all affidatario, invitandolo a fornire dettagliate spiegazioni in merito. ART. 18. RISOLUZIONE DEL CONTRATTO Ai sensi dell art del Codice civile il contratto si intende risolto di diritto in caso di inadempienza del medico competente anche di una sola delle obbligazioni contrattuali di cui ai precedenti punti del capitolato, previa notificazione scritta da inviarsi a cura dell Istituto mediante PEC. ART. 19. CONTROVERSIE Per qualsiasi controversia che dovesse insorgere tra l Amministrazione contraente e l aggiudicatario, in ordine all applicazione o all interpretazione del presente capitolato e del conseguente contratto, è competente il Foro di Avezzano. 8 ART. 20. OBBLIGHI DERIVANTI DAL RAPPORTO DI LAVORO L aggiudicatario si obbliga ad ottemperare a tutti gli obblighi verso i propri eventuali dipendenti e/o collaboratori derivanti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia di lavoro, previdenza, assicurazione e disciplina antinfortunistica, nonché agli obblighi che hanno origine in contratti collettivi assumendo a proprio carico tutti gli oneri relativi. ART. 21. DIVIETO DI CESSIONE DEL CONTRATTO O DEL CREDITO E fatto espresso divieto all aggiudicatario di cedere, in tutto o in parte, a qualsiasi titolo, il contratto stipulato a seguito dell aggiudicazione, a pena di nullità della cessione stessa. E fatto, altresì, divieto all aggiudicatario di cedere a terzi, in qualsiasi forma, i crediti derivanti alla stessa dall esecuzione dell attività disciplinata dal presente capitolato, nonché di conferire procure all incasso se non con preventiva autorizzazione dell Ente. Art. 22. STIPULA DEL CONTRATTO Il contratto verrà stipulato mediante scrittura privata, previa produzione di tutti i documenti richiesti. IL DIRIGENTE SCOLASTICO ( Prof.ssa Vincenza MEDINA )

9 ALLEGATO 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (BUSTA A) MODELLO DI DOMANDA AL Dirigente dell Istituto Onnicomprensivo di Celano Via Fontanelle, Celano OGGETTO: Domanda di partecipazione alla gara per l affidamento del servizio di medico competente e di sorveglianza sanitaria ai sensi del D. Lgs. 81/ Il sottoscritto... nato a... il... residente a... in via... C.F.... Tel. fax... presa visione del capitolato speciale d appalto e dell avviso di gara relativi al servizio indicato in oggetto, con la presente inoltra domanda finalizzata all affidamento del servizio di medico competente e sorveglianza sanitaria ai sensi del D.Lgs. 81/2008. A tale fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, in conformità a quanto indicato, DICHIARA di essere in possesso dei titoli e requisiti prescritti dall art. 38 del D. Lgs. 81/2008; di avere lo studio medico ubicato nel territorio del Comune di Via... N...; di non essere incorso in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 del Decreto Legislativo n. 163/2006 e successive modifiche; di accettare tutte le disposizioni e prescrizioni contenute nel capitolato speciale d appalto; di essere / non essere dipendente di ente pubblico (cancellare la voce che non interessa). Lo scrivente acconsente, inoltre, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze connesse alla procedura di che trattasi. Allegati: 1) Offerta economica in busta chiusa; 2) Copia fotostatica documento d identità in corso di validità. Data In fede, (FIRMA)

10 ALLEGATO 2 - CURRICULUM VITAE (BUSTA A) CURRICULUM VITAE (schema esemplificativo da seguire per redigere il curriculum vitae del medico competente) NOME E COGNOME 10 DATI ANAGRAFICI STUDI E FORMAZIONE PROFESSIONALE (elencare dal più recente al più remoto) Laurea: Anno :... Conseguito presso:... Altre informazioni:... (es. titolo tesi) Altri titoli di studio: Anno : Altre informazioni:... Conseguito presso: Corsi di specializzazione e aggiornamento: Anno:...Conseguito presso:... Altre informazioni:... ESPERIENZE PROFESSIONALI (elencare dalla più recente alla più remota) Anni Ruolo ricoperto, Attività svolta, Presso (specificare l'azienda e/o l'ente) PUBBLICAZIONI (elencare dalla più recente alla più remota) Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196/2003 e dichiaro di essere informato dei miei diritti ai sensi degli articoli 10 e 13 della legge medesima. Data... FIRMA...

11 ALLEGATO 3 - ESPERIENZE PROFESSIONALI (BUSTA A) ESPERIENZE PROFESSIONALI maturate in qualità di medico competente (schema esemplificativo) NOME E COGNOME. 11 dal... al... Ente/Azienda:... numero dipendenti:... dal... al... Ente/Azienda:... numero dipendenti:... dal... al... Ente/Azienda:... numero dipendenti:... Data... FIRMA...

12 ALLEGATO 4 - OFFERTA ECONOMICA (BUSTA B) SCHEMA DI PRESENTAZIONE DELL OFFERTA ECONOMICA ELENCO PRESTAZIONI PRIMA VISITA MEDICA (con apertura cartella sanitaria, registrazione informatizzata e relativi adempimenti) VISITA MEDICA PERIODICA Test funzionale visivo VISIOTEST ESAME SPIROMETRICO COSTO OFFERTO UNITARIO in euro 12 Test Tossicologico di primo livello Svolgimento incarico medico competente (certificazioni, esame documentazioni, relazione sanitaria o altre elaborazioni, partecipazione a riunioni e sopralluoghi o consulenza, con redazione relativi atti) TOTALE Data... FIRMA...