Protocollo n... Gestione delle Ulcere da Pressione

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1 UNIVERSITA' CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA "A. GEMELLI"- ROMA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Protocollo n... Gestione delle Ulcere da Pressione OBIETTIVI Garantire l integrità cutanea Ripristinare l integrità cutanea Promuovere un ambiente ottimale per la riparazione per seconda intenzione Preparazione per una gestione chirurgica quando indicato o mantenimento del comfort quando la guarigione non è la priorità Prevenire l insorgenza di complicanze (ascessi, fistole, infestazioni, carcinoma a cellule squamose nell ulcera, setticemia, artrite settica, meningite, e complicazioni da trattamento topico (es: tossicità da iodio, perdita dell udito dopo applicazioni topiche di neomicina e sistemiche di gentamicina) (ANHCPR 1994 P.5) Classificazione delle Ulcere da pressione National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP 1989 European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP STADIO 1: Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla digitopressione; il segnale preannuncia l'ulcerazione della pelle. (National Pressure Ulcer Advisor Panel) STADIO 2: Ferita a spessore parziale che coinvolge l'epidermide e/o il derma. L'ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un'abrasione, una vescica o una leggera cavità. (National Pressure Ulcer Advisor Panel) STADIO 3: Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. L'ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può o non può essere sotto minata. (National Pressure Ulcer Advisor Panel)

2 STADIO 4: Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini, capsula articolare, ecc). MODALITA GENERALI DI INTERVENTO: DETERSIONE: una detersione efficace prevede l irrigazione della lesione con Soluzione Fisiologica a temperatura ambiente o preferibilmente Ringer lattato (poiché presenta maggiore concentrazione di ioni di Potassio K + utili alla rigenerazione cellulare e alla sopravvivenza dei fibroblasti), utilizzando una siringa da ml con ago di piccolo calibro. In presenza di una lesione ipersecernente, si può detergere la lesione con garze sterili applicando un minimo di forza meccanica, senza traumatizzare il letto della ferita. SBRIGLIAMENTO O DEBRIDEMENT: i tessuti devitalizzati sono un ambiente ideale per l infezione, l infiammazione prolungata e per i ritardi della cicatrizzazione (AHCPR 1994). Tale tecnica risulta essenziale per prevenire ulteriori complicanze. Esistono differenti tipi di debridement che possono essere combinati tra loro: - lo sbrigliamento autolitico, caratterizzato dalla dissoluzione spontanea del tessuto necrotico attraverso l azione di enzimi prodotti dall organismo stesso. Per favorire l autolisi del processo è necessario creare un ambiente umido tra medicazione e fondo della ferita. Il processo spontaneo di cicatrizzazione è tuttavia, molto lento e non deve essere utilizzato se la ferita è infetta (AHCPR 1994). - lo sbrigliamento enzimatico, consiste nell applicazione di pomate a base di enzimi proteolitici (Collagenasi/ Collagenasi + Cloramfenicolo) i quali sono in grado di digerire la fibrina e rimuovere il tessuto necrotico. - lo sbrigliamento meccanico, prevede la rimozione parziale o totale del tessuto necrotico colliquato, con l aiuto di garze e/o pinze, in più sedute, con delicatezza e senza traumatizzare il tessuto sano, evitando il sanguinamento. - lo sbrigliamento chirurgico, è la tecnica più rapida per rimuovere escare spesse e ben adese, definita escaratomia, ma è limitato a coloro che ne hanno la competenza clinica (AHCPR 1994). L escaratomia deve avvenire in più sedute se la lesione è vasta, va eseguita con delicatezza, senza lesionare il tessuto sano e senza sanguinamento. Lo sbrigliamento chirurgico è controindicato nel caso di insufficienza arteriosa, in pazienti in fase di terminalità e nelle escare dei talloni, mentre deve essere considerato nei casi urgenti quali quelli in cui è presente un infezione (AHCPR 1994). Le escare ai talloni non vanno rimosse poiché si rischia di mettere a nudo il periostio del calcagno con pericolo di osteomielite. Se queste ultime rimangono secche, e non compare edema o eritema, possono essere lasciate in sede e tenute sotto osservazione. DISINFEZIONE: L Acqua Ossigenata (H 2 O 2 Perossido di Idrogeno ), è controindicata perché distrugge il 50% delle cellule in via di riepitelizzazione e non ci sono evidenze scientifiche circa l efficacia verso infezioni da germi anaerobi a causa della scarsità dei tempi di contatto. L uso dell Acqua Ossigenata è consigliato solo in caso di ulcera infetta, ma va rimossa tempestivamente con Soluzione Fisiologica. Il Neomercurocromo è controindicato perché maschera il colore reale della lesione, risulta essere un blando disinfettante e favorisce l essiccamento della cute. Si consiglia l uso solo con tamponamento dei bordi della lesione come azione antimicotica.

3 La garza iodoformica è controindicata per la sua azione citotossica, salvo alcune situazioni di ulcere infette che necessitano di drenaggio. Lo Iodopovidone e la Clorexidina sono sconsigliati dalle linee guida dell AHCPR considerata la loro azione citotossica nei confronti del tessuto di granulazione. Lo Iodiopovidone previene le infezioni sotto il tessuto necrotico grazie alla sua azione penetrante. Per tale motivo se ne consiglia l uso solo nelle situazioni di necrosi chiuse. Raccomandazioni per la medicazione: - Una medicazione deve essere scelta in base alla capacità di gestire l essudato per mantenere il letto della lesione umido (AHCPR 1994) - La medicazione deve prevenire la macerazione della cute circostante e evitare che il letto della lesione si secchi (AHCPR 1994) - Lo spazio morto è eliminato attraverso il riempimento libero di tutte le cavità con materiale che mantenga l umidità permettendo la guarigione (AHCPR 1994) - Le medicazioni costo-efficaci sono quelle che mantengono un ambiente ottimale e richiedono minor tempo al care giver (AHCPR 1994) Lesione di 1 Stadio Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla digitopressione; Il segnale preannuncia l ulcerazione della pelle. Proteggere la zona, ripristinare la vascolarizzazione, prevenire l ulcerazione cutanea. Guanti monouso, telino assorbente, garze, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, film trasparente semipermeabile in poliuretano o medicazione idrocolloidale sottile. TRATTAMENTO: Detergere/irrigare la cute con 250 ml di Ringer lattato dall alto verso il basso usando la siringa di piccolo calibro. Asciugare la zona tamponando senza massaggiare. Applicare la pellicola trasparente in poliuretano o idrocolloidi in placca sottile dimensioni adeguate all estensione della lesione da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Tenere la mano sopra per qualche secondo per far aderire bene la pellicola alla cute. Ridurre la carica microbica e proteggere l operatore da possibili contaminazioni. Ottenere la collaborazione del paziente e visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire con più precisione e accuratezza. Pellicola trasparente permeabile all Ossigeno che ricreano l effetto barriera dell epidermide. Il calore della mano favorisce maggiore adesione. Variazione dei punti di

4 Lesione di 2 Stadio Ferita a spessore parziale che coinvolge l epidermide e/o il derma. L ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un abrasione, una vescica o una leggera cavità. Mantenere l ambiente umido, favorire la riepitelizzazione Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, film trasparente semipermeabile in poliuretano, idrocolloidi in placca, schiuma in poliuretano, neomercurocromo. Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute con 250 ml di Ringer lattato dall alto verso il basso usando la siringa di piccolo calibro. Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza massaggiare. Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona perilesionale Se abrasione: Applicare la pellicola trasparente in poliuretano o idrocolloidi in placca sottile dimensioni adeguate all estensione della lesione da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Tenere la mano sopra per qualche secondo per far aderire bene la pellicola alla cute. TRATTAMENTO: Se vescicola o bolla: forarla per permettere la fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede il tetto. Applicare la medicazione o placca idrocolloidale da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Se lesione con essudato: Applicare schiuma in poliuretano secondo le indicazioni della casa produttrice Ridurre la carica microbica e proteggere l operatore da possibili contaminazioni. Ottenere la collaborazione del paziente e visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire con più precisione e accuratezza. Si riduce la carica batterica. Pellicola trasparente permeabile all Ossigeno che ricreano l effetto barriera dell epidermide. Il calore della mano favorisce maggiore adesione. Si evita la rottura traumatica e si riduce il rischio infettivo attraverso l uso di materiale sterile. Hanno la proprietà di assorbire acqua in modo lento e controllato, mantenendo il giusto grado di umidità. A contatto con l essudato, il gel che si forma mantiene l ambiente umido favorendo il processo di riparazione. Quando l idrocolloide comincia a gelificare, è percepibile un caratteristico odore sgradevole. Funge da barriera per i microrganismi e permette l isolamento termico. Ha la proprietà di assorbire l eccesso di essudato ed i componenti tossici favorendo la liquefazione dei detriti delle ferite. Variazione dei punti di

5 Lesione di 3 Stadio Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. L'ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può o non può essere sotto minata. Mantenere l ambiente umido, promuovere lo sbrigliamento del tessuto necrotico, evitare l insorgenza di infezione locale. Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, idrogel, enzimi proteolitici, neomercurocromo, placche in poliuretano auto aderenti ad alta assorbenza, iodopovidone. TRATTAMENTO Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute con 250 ml di Ringer lattato dall alto verso il basso usando la siringa di piccolo calibro. Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza massaggiare. Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona perilesionale. Effettuare toccature marcate con iodopovidone, sopra la necrosi ed attendere che si asciughi spontaneamente. Applicare la crema a base di enzimi proteolitici solo sul tessuto necrotico, secondo le indicazioni della casa produttrice. Applicare la placca in poliuretano ad alta assorbenza, auto aderente, da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Ridurre la carica microbica e proteggere l operatore da possibili contaminazioni. Ottenere la collaborazione del paziente e visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire con più precisione e accuratezza. Si riduce la carica batterica. E un disinfettante ad azione penetrante al di sotto del tessuto necrotico, previene l infezione. Favoriscono lo sbrigliamento del tessuto necrotico ad opera degli enzimi. Sono dannosi sul tessuto sano. Funge da barriera per i microrganismi e permette l isolamento termico, mantenendo costantemente l ambiente umido. Variazione dei punti di

6 Lesione di 4 Stadio Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini, capsula articolare, ecc). Mantenere l ambiente umido, promuovere lo sbrigliamento del tessuto necrotico, evitare l insorgenza di infezione locale. Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, idrogel, neomercurocromo, placche in poliuretano auto aderenti ad alta assorbenza. TRATTAMENTO Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute con 250 ml di Ringer lattato dall alto verso il basso usando la siringa di piccolo calibro. Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza massaggiare. Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona perilesionale. Effettuare toccature marcate con iodopovidone, sopra la necrosi ed attendere che si asciughi spontaneamente. Applicare un abbondante strato di idrogel crema Effettuare la rimozione meccanica del tessuto necrotico o di fibrina Applicare la placca in poliuretano ad alta assorbenza, auto aderente, da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Se lesione visibilmente infetta, si può effettuare una coltura mediante biopsia del fondo della lesione. Applicare Carbone attivo con argento metallico. Ridurre la carica microbica e proteggere l operatore da possibili contaminazioni. Ottenere la collaborazione del paziente e visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire con più precisione e accuratezza. Si riduce la carica batterica. E un disinfettante ad azione penetrante al di sotto del tessuto necrotico, previene l infezione. Arricchisce e potenzia l autolisi fisiologica. E indicato nello sbrigliamento di tessuto necrotico ed escare in quanto produce un idratazione massiva del tessuto necrotico, favorendo i processi riparativi. Non è nocivo sul tessuto sano. Favorisce i processi di riparazione. Funge da barriera per i microrganismi e permette l isolamento termico, mantenendo costantemente l ambiente umido. Le linee guida AHCPR sconsigliano di eseguire il tampone dell ulcera poiché non consente di discriminare tra contaminazione, colonizzazione ed infezione. Nel sospetto di un infezione sistemica è consigliata l esecuzione di un emocoltura. L uso di antibiotici topici è sconsigliato per la scarsa efficacia e per il rischio di creazione di ceppi resistenti. Il carbone attivo assorbe l essudato ed elimina i cattivi odori garantendo un attività antimicrobica sicura, a largo spettro, veloce e duratura.

7 Se lesione molto profonda inserire nella cavità garze sterili imbevute di Sol. Ringer lattato o garze di carbone attivo o in ultima analisi garza iodoformica. Coprire con pellicola trasparente in poliuretano o idrocolloidi in placca sottile da sostituire secondo le indicazioni della casa produttrice. Mantengono l ambiente umido e aiutano a diminuire la carica batterica tramite il drenaggio. Pellicola trasparente permeabile all Ossigeno che ricreano l effetto barriera dell epidermide Variazione dei punti di Operatori richiesti 2 infermieri Tempo impiegato minuti Indicatori di risultato Riduzione della lesione Assenza di complicanze Assenza di lesioni ulteriori Bibliografia e sitografia 1. Perry A. G., Potter, P.A.: Assistenza infermieristica clinica, vol. 1, edizioni UTET, Torino [19 maggio 2009] [19 maggio 2009] [19 maggio 2009] Revisionato in data 18/05/2009.