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1 MATR. N ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA LA MEDICAZIONE NEI CATETERI VENOSI CENTRALI Elaborato finale in C.I. FISICA E INFORMATICA METODI DI AUTOAPPRENDIMENTO ED AGGIORNAMENTO PRESENTATA DA CERVELLIERI FRANCESCA RELATORE PROF.SSA CANOVA GIULIANA SESSIONE I ANNO ACCADEMICO

2 INDICE INTRODUZIONE CAPITOLO PRIMO INFEZIONI OSPEDALIERE 1.1 DATI DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA CAPITOLO SECONDO INFEZIONI ASSOCIATE AI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI 2.1 EPIDEMIOLOGIA 2.2 PATOGENESI 2.3 CRITERI DI DIAGNOSI CRBSI CAPITOLO TERZO CATETERI VENOSI CENTRALI 3.1 CATERI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE (Honh) 3.2 CATETERI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE (Picc, Hickman, Broviac) 3.3 CATETERI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE (Groshong, Porth-a-Cath) 3.4 COMPLICANZE CORRELATE ALL INSERZIONE E ALLA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE COMPLICANZE PRECOCI COMPLICANZE TARDIVE 2

3 CAPITOLO QUARTO PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CATETERE CORRELATE 4.1 RACCOMANDAZIONI GENERALI 4.2 RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER I CATETERI VENOSI CENTRALI, CATETERI DA EMODIALISI E CATETERI ARTERIOSI POLMONARI CAPITOLO QUINTO SELEZIONE DELLA MEDICAZIONE E PREVENZIONE DELLE CRBSI 5.1 TIPOLOGIE DI MEDICAZIONI CAPITOLO SESTO REPORT DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA 6.1 OBIETTIVO 6.2 QUESITO 6.3 STRATEGIA DELLA RICERCA 6.4 REPORT DELLA RICERCA 6.5 SINTESI DEI RISULTATI E CONCLUSIONI CAPITOLO SETTIMO DISEGNO DELLO STUDIO: percezione degli operatori riguardo la medicazione e l insorgenza di infezioni cvc correlate 7.1 IPOTESI 3

4 7.2 OBIETTIVO 7.3 MATERIALI E METODI 7.4 RISULTATI 7.5 CONCLUSIONE BIBLIOGRAFIA 4

5 INTRODUZIONE Il tema della sicurezza del paziente, cioè l insieme delle azioni mirate a prevenire i rischi evitabili dovuti dall assistenza sanitaria, negli ultimi anni ha assunto un ruolo centrale per i servizi sanitari. Tra i più frequenti rischi evitabili le infezioni correlate all assistenza (ICA), legate alle pratiche sanitarie, causano un prolungamento dell ospedalizzazione con un incremento della disabilità, dei costi per le famiglie e la sanità e delle morti evitabili rappresentando uno dei fenomeni più rilevanti in questo ambito. Negli ultimi decenni nella pratica clinica si è affermato sempre più tra gli operatori il problema delle infezioni correlate all assistenza, che risultano essere sempre più frequenti a causa della progressiva introduzione di nuove tecnologie e procedure sanitarie invasive, dell aumento di ceppi batterici resistenti causati dall inappropriato e frequente utilizzo di antibiotici, dell aumento di pazienti con patologie concomitanti di tipo cronico-degenerativo. Nel corso dei tre anni di università, ho avuto la possibilità di effettuare 2 mesi di tirocinio clinico all interno dell U.O. di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva del presidio ospedaliero di Riccione, durante il quale ho avuto l opportunità di approfondire meglio la gestione del catetere venoso centrale (CVC). Il CVC è un dispositivo medico che negli ultimi decenni è stato sempre più largamente usato nella pratica clinica. Il suo uso si è reso necessario in particolare in pazienti che versano in condizioni di particolare criticità o che si trovano in condizioni tali da dover effettuare grandi quantità di liquidi e terapie istiolesive, come nel caso di pazienti oncologici. Il tirocinio clinico mi ha dato modo di riflettere in particolare sull importanza che assume la medicazione del sito di inserzione, attività che comporta più tempo nella gestione del CVC in quanto richiede il mantenimento dell asepsi. All interno di questo elaborato si vuole quindi far emergere l importanza che assume la corretta gestione del catetere venoso centrale, in particolare ci si focalizza sulla medicazione del sito di inserzione del dispositivo. Si è scelto così di analizzare la percezione degli operatori riguardo al tasso di infezioni, l insorgenza di infezioni con l uso di medicazione in garza e cerotto sterile o con medicazione semipermeabile trasparente in poliuretano e le pratiche effettuate quotidianamente rispetto alla gestione dei cateteri venosi centrali. 5

6 CAPITOLO PRIMO LE INFEZIONI OSPEDALIERE Le infezioni ospedaliere (IO) sono infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi, dopo che il paziente è stato dimesso, e che non erano manifeste clinicamente né in incubazione al momento dell ammissione in ospedale. Tali infezioni interessano prevalentemente i pazienti ospedalizzati, ma possono anche essere acquisite dal personale sanitario coinvolto nell assistenza 1. L evoluzione dei sistemi sanitari ha reso con il tempo inadeguata questa definizione: l ospedale essendo sempre più una struttura ad alta concentrazione tecnologica, destinata ad affrontare problemi sanitari acuti in tempi relativamente ristretti ha delegato l erogazione di molte prestazioni, anche ad alto contenuto tecnologico e ad alta intensività, a strutture ambulatoriali o in regime di day-hospital, a strutture per lungodegenza, RSA o a servizi di assistenza domiciliare, nei quali l incidenza delle infezioni rappresenta un problema comparabile a quello osservato negli ospedali per acuti. Le infezioni ospedaliere vengono così ora propriamente definite infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali ICPA (Healthcare Related Infections-HRI), definizione che comprende tutte le infezioni contratte a causa di pratiche assistenziali 2. Le infezioni ospedaliere sono un importante problema di sanità pubblica sia per le gravi ripercussioni sul paziente con un aumento (5 giorni) della degenza media, sia per quel che riguarda il controllo e la valutazione della qualità delle prestazioni erogate dai professionisti sanitari. Negli ultimi 20 anni il fenomeno delle IO è in incremento a causa dell aumento di: suscettibilità dei pazienti che richiedono un intervento sanitario; resistenza all antibiotico terapia; esposizioni al rischio a seguito di manovre invasive, soprattutto se non è garantita la corretta condotta degli operatori responsabili del trattamento dei pazienti in ospedale. 1 Piano Sanitario Regionale , Regione Emilia-Romagna, Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute; 2 Zaglio A., Il controllo delle infezioni ospedaliere: aspetti giuridici e implementazione in Trattato di legislazione ospedaliera, Padova, Piccin, marzo 2009; 6

7 Le infezioni ospedaliere si distribuiscono in quattro principali localizzazioni, che rappresentano l 80% circa di tutte le infezioni osservate: le infezioni del tratto urinario; le infezioni del sito chirurgico; le infezioni dell apparato respiratorio; le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie). Le più frequenti sono le infezioni urinarie, che da sole rappresentano il 30%-35% di tutte le infezioni correlate all assistenza. Negli ultimi anni le infezioni sistemiche stanno diventando sempre più frequenti a causa di un graduale aumento dei fattori di rischio responsabili di queste infezioni, quali le condizioni di rischio intrinseco del paziente, l uso di antibiotici e il ricorso al cateterismo intravascolare. Dal rapporto Prevention of hospital-acquired infections - A practical guide - 2nd edition. 12/2002 si evince che i fattori influenzanti lo sviluppo di infezioni ospedaliere sono: l agente microbico, che può essere di varia natura, batterica, virale, fungina e parassitaria. Il paziente è esposto in ambito assistenziale a numerosi agenti che di per se non sono in grado di produrre la manifestazione clinica patologica. La probabilità di sviluppare un infezione dipende dalle caratteristiche intrinseche dell agente infettante, dall antibiotico resistenza, dalla virulenza e dall inoculazione di materiale infetto. Le infezioni possono essere causate da microrganismi acquisiti da altre persone ospedalizzate (cross-infection), dalla flora batterica del paziente stesso (infezione endogena primaria), dalla transloclazione batterica (infezione endogena secondaria) e dal contatto con oggetti inanimati e sostanze recentemente contaminate (infezione esogena o ambientale). Fino ad alcuni anni fa la maggior parte delle infezioni ospedaliere era sostenuta da batteri gram-negativi; negli ultimi anni è, invece, progressivamente aumentata la frequenza di gram-positivi (in particolare stafilococco aureo, stafilococchi coagulasi-negativi ed enterococchi) e di infezioni sostenute da funghi; la suscettibilità del paziente, che dipende da età, immunocompetenza, patologie concomitanti e interventi diagnostico-terapeutici; 7

8 Tabella 1- Condizioni dell'ospite che aumentano la suscettibilità alle infezioni 3 Età (neonati, anziani) Neoplasie Immunodeficienze acquisite o congenite Diabete Trauma/ustioni Infezioni concomitanti Splenectomia Alterazioni stato di coscienza Anemia aplastica, falciforme Ostruzioni/stenosi dell apparato gastrointestinale o genito-urinario Patologia cardiovascolare Insufficienza renale Malnutrizione Trapianti di organo i fattori ambientali: su questo aspetto non vi sono prove di efficacia, ma si ritiene che una struttura per non aumentare il rischio di infezioni deve possedere determinati requisiti strutturali e igienici; la resistenza batterica: intorno agli anni cinquanta l illusione che gli antibiotici potessero essere farmaci in grado di sconfiggere qualsiasi tipo di microrganismo e di infezione svanì rapidamente con lo sviluppo di pandemie causate da ceppi di Stafilococchi meticillino-resistenti che trovarono un fertile terreno di diffusione soprattutto negli ospedali. Nel corso degli anni il continuo uso sproporzionato e smodato di antibiotici ha determinato il continuo emergere di batteri multi resistenti (multidrug-resistence). Batteri come pneumococchi, stafilococchi, enterococchi e il mycobacterium tubercolosis oggi sono resistenti a tutti quegli antibiotici che prima erano invece efficaci. Ciò risulta una criticità crescente soprattutto per i paesi in via di sviluppo che non possono accedere all acquisto di antibiotici di seconda generazione a causa del loro costo eccessivo 4. l esposizione a procedure invasive: il rischio di complicanze infettive aumenta a causa dell accesso diretto ad aree del corpo normalmente sterili, della moltiplicazione dei microrganismi per le condizioni favorevoli che si determinano (presenza di materiali plastici, di liquidi, creazione di nicchie ove 3 2-infezioni.html ultimo accesso ore 10 del 5 ottobre WHO/CDS/CSR/EPH/Prevention of hospital-acquired infections A practical guide, 2nd edition, ; 8

9 i microrganismi possono crescere) e contaminazione dei presidi stessi durante la produzione o al momento dell uso (mani del personale) 5. Tabella 2 - Procedure invasive e infezioni correlate 3 Tipo di procedura Cateterismo vescicale Cateterismo venoso e arterioso, periferico e centrale Aspirazione tracheobronchiale Respirazione assistita Intervento chirurgico Emodialisi Protesi valvolari cardiache Pacemakers Protesi vascolari Shunt ventricolari Derivazione ventricolare esterna Tipo di infezioni Batteriuria, infezioni sintomatiche vie urinarie, sepsi Infezione del sito, tromboflebite, sepsi, endocardite Polmonite, sepsi Polmonite, sepsi Infezione del sito chirurgico (superficiale, profonda, d organo) Epatite, Sepsi, Infezione locale dello shunt Endocardite Endocardite Infezione locale Meningite Meningite I fattori di rischio possono essere classificati anche come: intrinseci o immodificabili, come l età del paziente, le patologie concomitanti e i batteri multi resistenti; 5 BMA, Healthcare associated infections, A guide for healthcare professionals, British Medical Association 2006, febbraio 2006; 9

10 estrinseci o modificabili come la durata del tempo di degenza, l attuazione di manovre invasive, l uso di maggiori precauzioni igieniche. Per ridurre le infezioni ospedaliere è necessario non solo attivare strategie per la rimozione o la riduzione dei fattori di rischio, ma anche attivare sistemi di sorveglianza che permettano di organizzare in modo sistematico i flussi informativi e la reportistica inerente la diffusione delle infezioni stesse, gli isolamenti microbiologici, i consumi di antibiotici e il rispetto delle linee guida comportamentali. L attivazione e applicazione di metodi appropriati di sorveglianza costituisce la base per il controllo delle infezioni ospedaliere. Le metodologie attive di sorveglianza come gli studi d incidenza, pur rappresentando il sistema ottimale, richiedono un notevole impiego di tempo e risorse; gli studi di prevalenza sono più semplici ed economici, ma offrono solo quadri parziali e temporanei del fenomeno delle infezioni ospedaliere. A livello internazionale, rispetto a queste tematiche emergenti, sono stati costruiti degli appositi sistemi di sorveglianza, per raccogliere dati e individuare i punti critici dell assistenza prestata. Negli Stati Uniti esiste un sistema di rilevazione e di prevenzione delle infezioni ospedaliere, il National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Il NNIS ha dal 1970 un sistema di sorveglianza negli ospedali mirato a individuare misure di prevenzione e di formazione del personale sanitario ed elabora indicatori per la valutazione del rischio sulla base della definizioni dei casi e dei metodi di raccolta e analisi dei dati. Questo sistema ha evidenziato, all'inizio degli anni 80, che le infezioni urinarie rappresentavano il 40% delle infezioni ospedaliere rilevate, le infezioni della ferita chirurgica il 20%, le polmoniti il 16% e le batteriemie il 6%. Nel 1990 la distribuzione di queste infezioni era invece la seguente: infezioni urinarie 35%, infezioni della ferita chirurgica 18%, polmoniti 16%, batteriemie 11%. Come si può osservare particolare attenzione va rivolta alle infezioni sistemiche che stanno diventando più frequenti come già precedentemente sottolineato. In Europa il progetto HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance) ha dimostrato che l incidenza delle infezioni ospedaliere varia dal 9% della Gran Bretagna all 11% della Svizzera e dal 6,7% della Francia al 4% della Germania. 10

11 Anche in Italia a partire dall inizio degli anni 80, sono stati condotti numerosi studi per quantificare l entità del fenomeno e descriverne le principali caratteristiche. Il Ministero della Sanità ha emanato due Circolari Ministeriali (n.52/1985 e n.8/1988) nelle quali sono stati definiti i requisiti di base dei programmi di controllo ed in particolare, la costituzione di un Comitato di Controllo per la lotta alle infezioni ospedaliere (CIO) in ciascuna struttura ospedaliera e la disponibilità di un infermiere dedicato preminentemente ad attività di sorveglianza e controllo. Nel 1988 l Istituto Superiore di Sanità ha condotto un indagine sulla diffusione dei programmi di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere, con bassa rispondenza (34%). Dall indagini emerse che: il 14,2% degli ospedali campionati aveva attivato il CIO, (di questi più di un terzo non si era mai riunito nel corso dell anno); la diffusione dei Comitati di Controllo aumenta all aumentare delle dimensioni dell ospedale; l 11,5% dei CIO si era dotato di un proprio referente medico; l 8% dei CIO disponeva di una figura infermieristica dedicata; di questi solo il 20%aveva una risorsa impiegata a tempo pieno nei programmi di controllo; l 8,7% degli ospedali aveva definito uno o più protocolli. A distanza di più di 10 anni, l ISS ha effettuato un analoga indagine conoscitiva, con alta rispondenza (80%), che ha dato i seguenti risultati: il 73,8% degli ospedali hanno attivato il CIO, ma solo il 50% di essi è in attività; i comitati sono costituiti in media da 12,2 componenti; il 59% ha dichiarato di disporre di un medico referente, ma solo nel 43% dei casi tale figura è effettivamente operativa; il 51% ha dichiarato di disporre di un infermiere addetto al controllo, di cui solo il 33% impiegato nel programma di controllo. L analisi dei dati mette in evidenza una disomogeneità territoriale con svantaggio globale del sud d Italia e delle isole rispetto al nord-centro nell istituzione e organizzazione dei programmi e una differenza, talora sostanziale, tra le proporzioni dei presidi. Sulla base delle indicazioni della letteratura relativa ai numerosi studi multicentrici effettuati, si può stimare che nel nostro Paese dal 5% all 8 % dei pazienti contrae una infezione ospedaliera che in circa l 80% dei casi si localizza, con probabilità decrescente, presso l apparato urinario, la ferita chirurgica, l apparato respiratorio, o determina una infezione sistemica (sepsi/batteriemia). Ogni anno, quindi, si 11

12 verificano dalle alle infezioni in pazienti ricoverati in ospedale e queste sono direttamente causa del decesso nell 1% dei casi. In riferimento a questa stima, il costo delle infezioni ospedaliere è stato calcolato intorno all 1% della spesa sanitaria nazionale. In Italia, il Piano Nazionale Linee guida (PNLG) ha prodotto un unica linea guida di interesse in questo ambito, quella sulla Profilassi antibiotica peri-operatoria nell adulto pubblicata nel 2003 e aggiornata nel Singole Regioni hanno prodotto linee guida o documenti di indirizzo su temi specifici, ma manca un documento di indirizzo a livello nazionale sulle misure di base per la prevenzione delle ICA da adottare in tutti gli ambiti assistenziali. Nel 2006 il Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM) ha promosso e finanziato il progetto interregionale Prevenzione e controllo delle infezioni associate all assistenza sanitaria e socio-sanitaria. L obiettivo specifico del Progetto INF-OSS è la promozione della prevenzione e della sorveglianza delle infezioni associate all assistenza ospedaliera per acuti, all assistenza residenziale, domiciliare e ambulatoriale, attraverso lo sviluppo di una rete tra le Regioni e l adozione di strumenti comuni. Le tematiche di interesse delle raccomandazioni sono: pratiche di pulizia, disinfezione e sterilizzazione; igiene delle mani; precauzioni standard e misure di isolamento; infezioni delle vie urinarie correlate a catetere vescicale; infezioni correlate a catetere intravascolare; infezioni del sito chirurgico; polmoniti correlate a procedure invasive sulle vie respiratorie. Al fine di raggiungere tale obiettivo è stato attivato un coordinamento interregionale con il compito di: confrontare dati esistenti, metodi e strumenti; concordare strumenti e metodologie standardizzate, relativamente agli aspetti che sono già stati oggetto di lavoro; individuare nuovi strumenti utili; costruire e diffondere tra i responsabili dei programmi a livello regionale una base culturale omogenea relativamente a sorveglianza e controllo delle infezioni associate a pratiche assistenziali; 12

13 favorire il trasferimento delle metodologie concordate in tutte le regioni 6. Uno sviluppo del Progetto INF-OSS è rappresentato dalla partecipazione alla Global Patient Safety Challenge (GPSC) dell Organizzazione mondiale della sanità e, in particolare, all obiettivo Cure pulite sono cure più sicure (Clean care is safe care). 6 Moro M.L., Nascetti S., Infezioni correlate all assistenza sanitaria, il progetto INF-OSS, Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.13 n.4, Ottobre-Dicembre 2006; 13

14 1.1 DATI DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA L Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia-Romagna, si configura quale agenzia di supporto tecnico e regolativo a sostegno del SSR e del Sistema integrato di interventi e servizi sociali. E dotata di autonomia organizzativa ed operativa, nell ambito degli indirizzi adottati dalla Giunta Regionale, alla quale risponde della sua attività. Svolge le sue funzioni in diverse aree fra le qualil Area Rischio Infettivo che ha come obiettivo generale la promozione di un costante e progressivo miglioramento della capacità del Servizio sanitario regionale di rispondere ai problemi posti dalla diffusione delle malattie infettive. La sua attività è volta alle aree: segnalazione rapida di epidemie ed eventi sentinella; sorveglianza e controllo delle malattie infettive emergenti e riemergenti; antibiotico resistenza e uso di antibiotici; infezioni correlate all assistenza: sorveglianza e controllo. In questo panorama regionale nel corso degli anni si sono sviluppati diversi progetti sul rischio infettivo correlato all assistenza. Nel 2003 la Regione Emilia-Romagna ha condotto un indagine conoscitiva su un campione rappresentativo di reparti e comparti operatori di chirurgia generale, ortopedia e ginecologia. Sono state esplorate le misure adottate per la prevenzione e il controllo delle infezioni della ferita chirurgica, utilizzando come standard di riferimento le linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico emanate nel 1999 dall Hospital Infection Control Practices Advisory Group (HICPAC), al quale concorrono anche i Centers for Disease Control di Atlanta (CDC, 1999). Sono state incluse nello studio - selezionandole con campionamento casuale stratificato per Azienda sanitaria e specialità chirurgica - 92 Unità Operative (U.O.) di chirurgia (36 di chirurgia generale, 33 di ortopedia e traumatologia, 23 di ostetricia e ginecologia) e tutte hanno portato a termine l indagine. Queste U.O. rappresentano il 62% delle U.O. esistenti a livello regionale, e il 70% dei posti letto. L indagine ha evidenziato diversi aspetti positivi: mediamente, le caratteristiche strutturali dei reparti e comparti operatori sono buone, più del 60% dei comparti soddisfa i singoli criteri di accreditamento presi in esame dall indagine (anche se solo 1/3 li soddisfa contemporaneamente tutti e sei); il 50% delle camere di degenza ha 1 o 2 letti 14

15 e tale proporzione arriva a 64% in ginecologia; tutte le U.O., con qualche piccola eccezione, sono dotate di docce; l adesione alle campagne vaccinali per l epatite B da parte degli infermieri è elevata (92% nelle 12 Aziende che hanno fornito questo dato); i protocolli relativi alle attività di base per il controllo delle infezioni (lavaggio delle mani, pulizia, disinfezione, sterilizzazione) sono presenti in più del 90% delle U.O.; i professionisti hanno espresso in generale un buon grado di condivisione delle misure assistenziali raccomandate dai CDC (70%) e di applicazione di queste misure nella pratica (73% per le pratiche riferite, 78% per quelle osservate direttamente). Sono stati parallelamente individuati anche i seguenti problemi, che dovranno essere oggetto di intervento da parte delle singole Aziende sanitarie: l adesione ai programmi di vaccinazione per l influenza è molto bassa, soprattutto da parte dei chirurghi (14% nel 2002), ma anche degli infermieri (62%). L adesione dei chirurghi alla vaccinazione contro l epatite è bassa (79%); i protocolli relativi a specifiche attività assistenziali con elevato rischio di trasmissione infettiva non sono ancora diffusi nella maggioranza delle U.O. di chirurgia, come sarebbe invece necessario e auspicabile. Ancora poco diffusi, ad esempio, sono i protocolli relativi alla preparazione del paziente all intervento (tricotomia: 64% delle U.O., doccia con antisettico 58%), al drenaggio chirurgico (41%), alla medicazione della ferita chirurgica (57%). meno del 10% delle U.O. di chirurgia ha effettuato corsi sulle infezioni del sito chirurgico nel triennio ; in regione, nello stesso periodo solo 518 professionisti globalmente sono stati coinvolti in corsi organizzati su questo tema a livello aziendale; è un valore basso rispetto a più di professionisti partecipanti allo studio, e a questi bisogna aggiungere i professionisti delle 56 U.O. di chirurgia generale, ortopedia e ginecologia non campionate nello studio e di tutte le U.O. di chirurgia specialistica. I direttori di U.O. hanno indicato la formazione come il primo intervento da avviare prioritariamente a livello regionale e locale; i chirurghi hanno indicato la mancanza di cultura/formazione e aggiornamento come uno di principali ostacoli alla completa adesione alle misure di controllo; 15

16 solo 14 U.O. hanno dichiarato di avere in atto un sistema continuativo di sorveglianza delle infezioni, pur essendo un requisito di accreditamento delle strutture (DGR 327/2004); inoltre, i direttori delle U.O. hanno indicato l attivazione di un sistema di sorveglianza come la seconda area di intervento da privilegiare a livello regionale; è stata riscontrata una significativa variabilità per Azienda sanitaria e figura professionale per quanto concerne l accordo teorico con le linee guida, le pratiche assistenziali riferite e quelle osservate. Per promuovere una maggiore cultura della sicurezza e il miglioramento continuo delle pratiche assistenziali correlate al rischio di infezione, sembra opportuno realizzare a livello regionale: un sistema di sorveglianza delle infezioni della ferita chirurgica, che permetta anche di soddisfare i criteri per l accreditamento e che consenta l audit continuo nelle U.O. chirurgiche relativamente al controllo delle infezioni; un programma formativo sui principali aspetti della prevenzione e controllo delle infezioni della ferita chirurgica, per offrire alle Aziende strumenti standardizzati per promuovere una maggiore conoscenza dei temi relativi alla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico 7. L Agenzia Sanitaria Regionale nel 2006, sulla base dei problemi rilevati nella precedente indagine ha sviluppato il progetto Sviluppo del Sistema di Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico nella Regione Emilia Romagna (SICh-ER). Il documento Sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva si inserisce negli obiettivi generali dell Area Rischio infettivo dell Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna (ASSR). Tra gli obiettivi vi sono, tra gli altri, la prevenzione e il trattamento della sepsi grave (progetto regionale LaSER) e i sistemi di monitoraggio del rischio infettivo. In particolare questo ultimo si propone di promuovere le attività di sorveglianza delle infezioni nei reparti a rischio come quelli di chirurgia e di terapia intensiva. Nel corso degli anni l Area Rischio infettivo della ASSR ha promosso diverse azioni nella direzione della sorveglianza, con adesione a progetti finanziati da istituzioni nazionali (Progetto INF-OSS, progetto sulla umanizzazione della Terapia Intensiva) e promozione di progetti regionali (Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna). 7 Agenzia Sanitaria Sociale Regionale, Regione Emilia-Romagna, Dossier 116, Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna, 2005; 16

17 Nel 2002 è stata condotta un indagine conoscitiva che ha coinvolto 39 Unità di terapia intensiva dei presidi ospedalieri pubblici dell Emilia-Romagna, con l obiettivo di descrivere le attività di sorveglianza e controllo delle infezioni in quei reparti. Di notevole rilevanza è il fatto che il 70% dei responsabili delle Unità di terapia intensiva dell Emilia-Romagna riteneva che la Regione avrebbe dovuto attivare un sistema regionale di sorveglianza delle infezioni, come attività prioritaria, per offrire un supporto ai programmi di controllo a livello locale 8. Dal 2004 ad oggi sono numerose le iniziative intraprese dall Agenzia sanitaria e sociale regionale al fine di supportare il personale delle Unità di terapia intensiva della Regione Emilia-Romagna nell attività di prevenzione, diagnosi precoce, trattamento e sorveglianza delle infezioni. Relativamente alla progettazione di un sistema di sorveglianza regionale nel 2006 si ha la costituzione di un gruppo di lavoro che delinea il percorso da seguire, la formazione degli operatori, la definizione di uno standard regionale per la raccolta, la gestione e l interpretazione dei dati. L Area Rischio Infettivo della ASSR della nel 2008 ha coinvolto medici e infermieri delle UTI nella formazione specifica rispetto alla sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva. Gli obiettivi principali erano: promuovere la cultura della sorveglianza all interno di reparti per pazienti critici; promuovere la raccolta delle informazioni per la sorveglianza in modo prospettico e non retrospettivo, cercando di colmare il divario intellettuale, molte volte fonte di fraintendimento, tra l attività clinica e la speculazione epidemiologica; promuovere l utilizzo di sistemi di sorveglianza che possano permettere il confronto dei dati nel tempo, nell ambito della stessa Unità di terapia Intensiva, all interno delle Aziende con più Unità e con le Terapie intensive di altre Aziende della Regione; 8 Azienda Sanitaria Sociale Regionale, Regione Emilia-Romagna, Dossier 104, Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in terapia intensiva, Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna, 2005; 17

18 promuovere un confronto tra i professionisti coinvolti nella gestione dei pazienti critici (considerando sia l aspetto assistenziale che quello diagnostico-terapeutico). Le aree tematiche di interesse sviluppate in 4 gruppi, sono state: le definizioni delle infezioni oggetto della sorveglianza (la batteriemia, l infezione delle vie urinarie, la polmonite associata alla ventilazione meccanica); le informazioni da raccogliere nella cartella clinica per la gestione del rischio infettivo del paziente e per soddisfare la sorveglianza delle infezioni nel reparto di cura; l analisi degli indicatori da utilizzare per il calcolo dei tassi delle infezioni e per permettere il confronto con altre realtà; gli strumenti e la metodologia da adottare per individuare i problemi e per trovare le soluzioni 9. Infine nel 2010 è stato pubblicato un dossier riguardante le infezioni delle vie urinarie in cui vengono trattate le infezioni correlate all inserzione e alla permanenza di un catetere vescicale. In particolare la probabilità di isolare batteri nel tratto urinario, aumenta del 3-6% per ogni giorno in più di permanenza del catetere in vescica. Tutti i pazienti con catetere urinario a permanenza non di breve durata devono essere ritenuti colonizzati ma non dovrebbe essere un uso smodato di antibiotici che producono solo il fenomeno dell antibiotico resistenza mentre dovrebbe essere valutata maggiormente la possibilità di sostituire il catetere Agenzia Sanitaria Sociale Regionale, Regione Emilia-Romagna, La sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva, maggio 2009; 10 Agenzia Sanitaria Sociale Regionale, Regione Emilia-Romagna, Dossier 190, Infezioni delle vie urinarie nell adulto, 2010; 18

19 CAPITOLO SECONDO INFEZIONI ASSOCIATE AI CATETERI VENOSI CENTRALI I cateteri intravascolari sono indispensabili nella moderna pratica medica, particolarmente nelle unità di terapia intensiva. In particolare presentano numerosi vantaggi perché consentono: il monitoraggio dei parametri emodinamici necessari per diagnosi e decisioni terapeutiche; l infusione di farmaci; l infusione di soluzioni infusionali, emoderivati e nutrizione parenterale. Il loro uso però determina per i pazienti un rischio più elevato rispetto ai pazienti non portatori di Catetere Venoso Centrale (CVC,) di complicanze infettive locali e sistemiche: infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate (CRBSI), trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni metastatiche (ascessi polmonari, ascessi cerebrali, osteomieliti, artriti, endooftalmiti). L utilizzo del CVC viene indicato da più fonti come una delle procedure prioritarie a cui dedicare attenzione nei programmi di prevenzione delle ICPA. In particolare, alcune componenti del percorso di utilizzo del CVC vengono considerate determinanti di maggior rilievo nell insorgenza delle infezioni: a) l igiene delle mani; b) le precauzioni di barriera ; c) l antisepsi della cute con clorexidina; d) la selezione appropriata del sito di inserzione; e) la revisione quotidiana dell effettiva necessità di mantenere in sede il CVC 11. L incidenza delle CRBSI varia in maniera considerevole in base alla presenza o meno di alcuni fattori di rischio: tipo di catetere (cvp, cvc, tunnellizzato o non tunnellizzato, materiale); durata della cateterizzazione; sito di inserzione; condizioni di inserimento (elezione o emergenza); condizioni cliniche del paziente e condizioni patologiche preesistenti; tipologia della terapia intensiva (neonatale, traumatologica, grandi ustionati, postoperatoria); Pur essendo i cateteri venosi periferici i dispositivi usati più frequentemente per l accesso vascolare, la maggior parte delle infezioni gravi associate a catetere 11 CDC, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections; Appendix A; Recommendations and Reports, / Vol. 51 / No. RR-10, August 9, 2002; 19

20 vascolare sono legate all uso di catetere venoso centrale, specialmente nei pazienti in terapia intensiva. Il rischio di infezione correlato a CVC è molto elevato non solo nei pazienti immunocompromessi, ma anche nei soggetti immunologicamente competenti, in quanto la presenza del dispositivo provoca un abbassamento delle difese naturali dell ospite perché attraversando la barriera cutanea permette una via diretta di invasione per batteri e funghi. Nelle unità di terapie intensive l incidenza d infezioni è spesso più alta di quella di aree ospedaliere con pazienti meno acuti o ambulatori. 20

21 Tabella 3 - Cateteri usati per accesso venoso e arterioso EPIDEMIOLOGIA Dal 1970 il sistema nazionale di sorveglianza dei CDC (National Nosocomial Infection Surveillance System, NNIS) ha raccolto dati sulla incidenza e sulla eziologia delle infezioni ospedaliere comprese le Bloodstream Infection (BSI) associate a CVC in un gruppo di circa 300 ospedali degli Stati Uniti. La maggioranza 21

22 delle BSI ospedaliere sono associate all uso dei CVC con tassi di BSI sostanzialmente maggiori tra pazienti con CVC rispetto a quelli senza CVC. I tassi di BSI associate a CVC variano considerevolmente per dimensioni di ospedale, tipo di reparto ospedaliero, e tipo di CVC. I tassi di infezione sono influenzati da: parametri relativi al paziente come la gravità della malattia e il tipo di malattia (ad esempio, ustioni di terzo grado contro chirurgia cardiaca); parametri relativi al catetere, come la condizione in cui il catetere sia stato posizionato (ad esempio, elettiva verso emergenza) e il tipo di catetere (ad esempio tunnellizzato verso non tunnellizzato o succlavia verso giugulare). Secondo stime internazionali accreditate le infezioni ospedaliere si verificano nel 5-10% dei pazienti ospedalizzati. Ci sono diversi microrganismi che causano CR-BSI (Catheter Related-Bloodstream Infection), fra i quali i più comuni sono gli Stafilococchi coagulasi-negativi, lo Staphylococcus Aureus, i bacilli gram-negativi e la Candida Albicans 12. In particolare la determinazione dell agente microbiologico è importante non solo per un appropriata terapia antibiotica, ma per le possibili ripercussioni dell infezione sul paziente: ad esempio in caso di batteriemia da S. Aureus la mortalità è circa del 8,2% mentre la mortalità da stafilococchi coagulasi-negativi è 10 volte inferiore a causa del minor rischio di trombosi venosa. 12 Istituto Superiore di Sanità, Protocollo per la prevenzione, diagnosi e terapia delle infezioni associate a cateteri venosi centrali, Rapporti ISTISAN 2/34, 2002; 22

23 Tabella 4 Patogeni più frequenti isolati da infezioni del torrente ematico ospedaliere 13 Tabella 5 Microrganismi responsabili della sepsi da catetere PATOGENESI 13 Unità Sanitaria Locale della Valle d Aosta, Procedure perla prevenzione delle infezioni ospedaliere associate ai cateteri intravascolari, Manuale per la gestione dei cateteri venosi ed arteriosi, della terapia infusiva e della nutrizione parenterale totale, Aosta 2003; 23

24 La patogenesi delle infezioni catetere correlate è determinata da due meccanismi principali: il primo, presente soprattutto nei cateteri a breve termine, è dovuto alla migrazione di microorganismi dalla cute, attraverso il sito di inserzione del catetere, con colonizzazione della punta del catetere; il secondo si manifesta soprattutto nei cateteri a lungo termine a causa della contaminazione del raccordo che contribuisce sostanzialmente alla colonizzazione intraluminale del catetere. Occasionalmente i cateteri possono contaminarsi per via ematogena da un focolaio d infezione o attraverso la contaminazione di soluzioni infuse per via endovenosa. Importanti fattori patogenetici determinanti le CRBSI sono il materiale di cui è composto il dispositivo, la virulenza del microorganismo infettante, le proteine del paziente, lo slime e il biofilm microbico e l antibiotico resistenza 14. I microrganismi più spesso implicati per quanto riguarda le infezioni CVC correlate sono: in circa il 60% dei casi Staphylococcus epidermidis, altri Stafilococchi coagulasi-negativi (CONS) e Staphylococcus Aureus. Le infezioni fungine rappresentano invece il 15%, mentre il restante 25% è costituito da gram-positivi (Enterococcus Faecalis) e da batteri gram-negativi (Pseudomonas Aeruginosa, Eschierichia Coli). Gli stafilococchi coagulasi negativi sono batteri gram-positivi di forma rotondeggiante (cocchi) che duplicandosi assumono la caratteristica disposizione a grappolo. I CONS, rappresentano un esempio di batteri opportunisti che, in presenza di un corpo estraneo, possono diventare potenti patogeni. Lo Staphylococcus Epidermidis fa parte della flora normalmente presente sulla cute e sulle mucose degli apparati respiratorio e gastrointestinale, e per tale motivo fino a qualche anno fa non veniva considerato patogeno. Lo Staphyilococcus Aureus è un cocco gram-positivo, patogeno di primaria importanza in quanto molti individui sono così detti portatori nasali di tale specie, e rappresentano un importante veicolo di diffusione essendo spesso anche portatori cutanei. Molte specie di Candida, tra cui tutte le specie patogene, si trovano normalmente presenti nelle cavità naturali dell uomo. Trattandosi di funghi opportunisti, le 14 Ryder M.A, Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm, Topics in Advanced Practice Nursing ejournal 2005;5(3) 2005 Medscape; 24

25 candide provocano affezioni morbose quando nei soggetti si instaurano condizioni predisponenti, in particolare di immunodeficienza. Gli Enterococchi sono cocchi gram-positivi, aerobi facoltativi, asporigeni e non dotati di organi di mobilità. Sono comuni abitanti del tratto gastrointestinale dell uomo. L Enterococcus Faecalis e il Faecium sono le specie di più frequente isolamento; può essere beta-emolitico o non emolitico ed è implicato nelle infezioni del tratto urinario, nelle endocarditi sub-acute (soprattutto in presenza di valvole protesiche) e nelle infezioni associate a cateteri biliari. Lo Pseudomonas Aeruginosa è un bacillo gram-negativo, presente comunemente nel suolo, nelle acque, negli ambienti e sulle superfici umide. E soprattutto un patogeno nosocomiale e la predisposizione all infezione da questo microrganismo è maggiore nei pazienti immunocompromessi. La patogenesi delle CRBSI non è influenzata esclusivamente dalla specie del microrganismo infettante, ma è dovuta anche alle proprietà adesive dello stesso e alla capacità del materiale di cui è composto il catetere di resistere alla adesione dei microrganismi stessi. Alcuni studi hanno dimostrato che i cateteri in polivinile cloruro e in polietilene sono meno resistenti all adesione dei microrganismi rispetto ai cateteri in teflon, silicone e poliuretano. In particolare il Poliuretano (PUR) ha il vantaggio di : essere termoplastico; favorire il ritorno dal piegamento; avere una maggior biocompatibilità; favorire una minor colonizzazione; favorire una minor trombogenicità. Mentre il Teflon è: non termoplastico; rigido con scarso ritorno dal piegamento; meno biocompatibile; favorente una maggior colonizzazione microbica; favorente una maggior trombogenicità. Alcuni cateteri presentano una superficie irregolare che favorisce l aderenza di alcune specie come gli Stafilococchi coagulasi-negativi, Acinetobacter Calcoaceticus e Pseudomonas Aeruginosa. Sono note le proprietà adesive di alcuni microrganismi, ad esempio lo Staphyilococcus Aureus può aderire alle proteine dell ospite 25

26 frequentemente presenti sui cateteri. Gli stafilococchi coagulasi negativi aderiscono alla superficie polimerica più rapidamente di altri patogeni; alcuni tipi di coagulasi negativi producono un polisaccaride extracellulare che forma una patina all interno del catetere in grado di potenziare la patogenicità dei batteri coagulasi negativi permettendo di oltrepassare i meccanismi di difesa dell ospite oppure impedendo agli agenti antimicrobici di svolgere il loro compito battericida. Alcune specie di Candida, in presenza di fluidi contenenti glucosio, possono produrre una patina simile; questo può potenzialmente spiegare l incremento delle infezioni causate da miceti nei pazienti che ricevono una nutrizione parenterale 11. Fig1:patogenesi delle infezioni catetere-correlate Tratto da diapositive Melotti M.R., Epidemiologia delle infezioni associate a dispositivi intravascolari: inquadramento del problema. SIMPIOS, Ferrara 30 giugno

27 2.3 CRITERI DI DIAGNOSI CRBSI Le manifestazioni cliniche delle infezioni catetere correlate possono essere sistemiche o locali. Le infezioni locali possono riguardare l exit site, (sito di introduzione) il tunnel sottocutaneo o la tasca del catetere totalmente impiantato. Si caratterizzano per la presenza di segni di infiammazione quali eritema, calore e dolore. Le infezioni locali possono essere associate a CRBSI ma possono esistere anche indipendentemente da infezioni sistemiche 15. Le infezioni del torrente ematico catetere correlate (CRBSI) sono definite come batteriemia o fungemia in un paziente portatore di catetere intravascolare con almeno un emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, con manifestazioni cliniche di infezione come febbre, brividi e/o ipotensione e nessuna fonte apparente di infezione eccetto il catetere. Per positività delle emocolture si intende la positività delle colture semiquantitative (>15 CFU) o quantitative (>10 3 CFU) su catetere con presenza dello stesso microorganismo (specie ed antibiogramma) isolato da catetere e da emocoltura periferica, presenza dello stesso microrganismo con un numero di colonie 5-10 volte maggiore dell emocoltura da catetere, positivizzazione dell emocoltura da periferica 2 h dopo quella da catetere 11. Per quanto concerne la definizione clinica delle infezioni associate a catetere si riporta la tabella delle linee-guida del Center Desease Control di Atlanta (USA) 15 Hanna H., Maki D., Raad I., Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management, Lancet Infect Dis 2007; 7: ; 27

28 Tabella 6: Definizione clinica delle infezioni associate a catetere 11 Colonizzazione localizzata del catetere Crescita significativa di un microrganismo (> 15 CFU) dalla punta, dal segmento sottocutaneo, o dal raccordo ( hub ) del catetere Infezione del sito di uscita Eritema o indurimento entro 2 cm dal punto di uscita del catetere, in assenza di setticemia concomitante e senza la presenza di pus Infezione clinica del sito di uscita (o infezione del tunnel) Tumefazione dolorosa, eritema, o indurimento del sito superiore a 2 cm dal sito del catetere lungo il tratto sottocutaneo di un catetere tunnellizato (esempio Hickman o Broviac), in assenza di una setticemia concomitante Infezione della tasca Liquido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere vascolare totalmente impiantabile che potrebbe o meno essere associata ad una rottura spontanea con fuoriuscita di pus o necrosi della cute sovrastante, in assenza di una setticemia concomitante Setticemia correlata a infusione Crescita dello stesso microrganismo dal liquido d infusione e dalle emocolture (preferibilmente prese per via percutanea) senza alcuna altra fonte identificabile d infezione Setticemia correlata a catetere Batteriema/fungemia in un paziente con catetere intravascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche d infezione (cioè febbre, brivido, e/o ipotensione), senza alcuna apparente fonte di setticemia eccetto il catetere. Deve essere presente una delle seguenti condizioni: una coltura semiquantitativa (>15 CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>103 CFU/segmento di catetere) mentre lo stesso germe (specie ed antibiogramma) è isolato dal segmento del catetere e da sangue periferico; emocolture quantitative simultanee con un rapporto 5:1 CVC verso vena periferica; tempo di crescita differenziale superiore a 2 ore da colture da CVC verso colture da sangue periferico 28

29 Tabella 7: Algoritmo diagnostico: infezioni del sangue correlate a catetere venoso centrale (CR-BSI) 9 29

30 CAPITOLO TERZO CATETERI VENOSI CENTRALI Il catetere venoso centrale (CVC) è un tubicino di materiale biocompatibile (silicone o poliuretano) che permette l infusione intermittente o continua di farmaci, terapie nutrizionali e soluzioni infusionali. L accesso al sistema venoso viene effettuato interrompendo la continuità della cute, mettendo così in collegamento il sistema circolatorio con l esterno. Il catetere viene inserito in una vena di grosso calibro come la giugulare interna, la succlavia, la femorale o in una delle vene dell avambraccio (brachiale, basilica o cefalica), in modo che la punta si localizzi a livello del terzo medio inferiore della vena cava superiore. E importante valutare vantaggi e svantaggi per ogni sede di impianto e tipo di catetere 16, al fine di fare la scelta più appropriata a seconda del tipo di paziente. 16 Dossier InFad, Gestione del catetere venoso centrale, Milano, anno 2, n. 19, marzo 2007; 30

31 Tabella 8: Accessi venosi a confronto 16 Vi è l indicazione a inserire un catetere venoso centrale quando: occorre somministrare farmaci irritanti o vescicanti, che non si possono infondere per via periferica; occorre infondere terapie nutrizionali; non è possibile accedere a una vena periferica a causa di scarso patrimonio venoso; necessitano infusioni continue; si verificano situazioni di emergenza che richiedono un accesso rapido e sicuro. Con i cateteri venosi centrali a più lumi si possono infondere farmaci tra loro non compatibili. I cateteri venosi centrali possono essere classificati in: 31

32 esterni: possono essere tunnellizzati e non tunnellizzati. I cateteri tunnellizzati compiono un tragitto sottocute prima di entrare in vena, possono essere a punta chiusa (per esempio il Groshong ) o a punta aperta (come l Hickman e il Broviac ). Tra i cateteri venosi centrali non tunnellizzati ci sono per esempio l Hohn e i PICC (Percutaneous Introduction Central Catheter). L Hohn è un catetere non tunnellizzato a punta aperta non valvolato, il PICC è un catetere non tunnellizzato a punta chiusa.; impiantati: il Port-a-cath è un catetere venoso centrale totalmente impiantabile che può essere a punta aperta o chiusa e può avere uno o più reservoir. Sulla base della permanenza in sede i cateteri possono essere suddivisi in cateteri a: breve termine, quando vengono lasciati per 3-4 settimane (per esempio Arrow ); medio termine, quando vengono lasciati per 1-6 mesi (per esempio PICC, Hohn ); lungo termine, quando vengono lasciati oltre i 6 mesi (per esempio Port-a- Cath, Groshong ). 3.1 CATETERI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE (tipo Arrow ) I cateteri venosi centrali a breve termine sono presidi principalmente utilizzati in area critica (terapia intensiva, post-operatorio) e sono a breve permanenza, (circa 30 giorni). Sono in poliuretano e disponibili con calibro variabile da 4 a 12 French, di lunghezza cm, a punta aperta e possono avere uno, due o tre lumi. I cateteri a breve permanenza non essendo tunnellizzati hanno un sistema di fissaggio che permette l ancoraggio del catetere alla cute attraverso dei punti di sutura a livello degli occhielli dell aletta. E comunque importante verificare che i raccordi siano fissati alla cute con cerotto ad alta aderenza per evitare torsioni o strappi del catetere stesso. Non essendo cateteri tunnellizzati, presentano un maggior rischio infettivo per le manipolazioni dirette al punto di inserzione; comportano, inoltre, un più alto rischio trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi cateteri in silicone. 32

33 3.2 CATETERI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE I cateteri venosi centrali a medio termine hanno una permanenza media in situ di circa due tre mesi; i più usati di questa categoria sono il PICC e il tipo Hohn. Il CVC tipo Hohn è un catetere non tunnellizato in silicone ed è progettato per essere inserito nelle grandi vene con l aiuto di un filo guida; sono radiopachi, muniti di adattatori luer femmina e di alette di sutura per il fissaggio. I cateteri sono disponibili con o senza il manicotto antimicrobico e possono essere a singolo o doppio lume. Rispetto ai CVC a breve termine il catetere Hohn ha il vantaggio di poter essere usato in modo discontinuo con maggior sicurezza, grazie al materiale (silicone) di cui è costituito; rispetto ai sistemi esterni tunnellizzati ha il vantaggio di poter essere inserito e rimosso con maggiore semplicità ma tutti gli svantaggi dell assenza della tunnellizzazione (minore stabilità, maggiore suscettibilità all infezione da parte di microrganismi provenienti dalla cute, maggiore scomodità della medicazione). La durata limitata del catetere Hohn è legata al rischio di dislocazione accidentale, (il catetere è fissato alla cute con un aletta e due punti di sutura) e al rischio infettivo. Il PICC (Percutaneous Introduction Central Catheter) è un catetere venoso centrale a inserimento periferico a lume singolo o plurimo in silicone o poliuretano, valvolato o non valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo cm, con durata media di permanenza superiore ai 30 giorni. Si posiziona pungendo una vena superficiale della piega del gomito, oppure reperendo ecograficamente una vena profonda del braccio (vena Basilica, Brachiale, Cefalica) tramite l utilizzo di una sonda ad alta frequenza (7,5-9MHz) con introduzione di microguida. Essendo un accesso venoso ad inserzione periferica, l impianto può essere ad opera dell Infermiere adeguatamente formato. VANTAGGI: impianto infermieristico; minor rischi di sepsi sistemiche; minor costi rispetto un CVC; abolizione dei rischi legati alla venipuntura centrale; impianto a domicilio. SVANTAGGI: richiede vene periferiche agibili o reperibili ecograficamente; 33

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