CLASSIFICAZIONE. CAP:Polmoniti Acquisite in Comunità POLMONITI. CAP: Community Acquired Pneumonia Nosocomiali Nell Immunocompromesso Da Aspirazione

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1 POLMONT ncidenza annua nella popolazione adulta 5-11/1000, con picchi di incidenza e mortalità >60 aa e <1 aa Sesta causa di morte nella pop, prima causa di morte infettiva CLASSFCAZONE CAP: Community Acquired Pneumonia Nosocomiali Nell mmunocompromesso Da Aspirazione CAP:Polmoniti Acquisite in Comunità Più frequenti mportanza della valutazione e stratificazione di rischio in PS in termini di costo/efficacia dell iter diagnostico-terapeutico successivo 1

2 Classi di PORT in base al punteggio clinico Classe PORT V V Punteggio Età <50 aa, assenza co-patologie, parametri vitali stabili >130 CLASS D RSCHO n base al grado di severità (punteggio PORT) diversa mortalità Classe Grado di rischio Mortalità Sede di Gestione Basso 0,1% Domicilio Basso 0,6% Domicilio Basso 2,8% breve V Medio 9,3% V Alto 29,2% ANAGRAFCA Età Provenienza da RSA M=aa,F=aa-10 CO-MORBLTA Neoplasia Epatopatia Malattia cerebrovascolare Nefropatia Scompenso cardiaco +30 OBETTVTA LABORATORO Alterazione stato mentale FR >30/min PAsys <90 mmhg TA >40 C oppure <35 C FC >125 bpm ph <7,35 Urea >30 mg/dl Na <130 mmol/l Glicemia >250 mg/dl Ht <30% PaO2 <60mmHg (o SO2 <90%) Versamento pleurico (Rx)

3 Criteri non codificati per il ricovero Socio-sanitari: Nausea-vomito, diabete mellito, indigenza, disabilità fisica o cognitiva, isolamento sociale-familiare, alcolismo, tossicodipendenza, malattie croniche (neuromuscolari, polmonari già note, renali ), probabilità di bassa compliance DECSONE PER SEDE TRATTAMENTO NZALE CAP Condizioni che compromettono la sicurezza della gestione domiciliare? PORT NO S RCOVERO Classe V-V Classe Classe - GU D ZO CL NCO D M S S O N E N CASO D DMSSONE PANO D FOLLOW UP SCRTTO: STRUZON AL PAZENTE Terapia da assumere posologia e modalità Attività consentite Motivi di allarme CONTROLLO CLNCO A TRE GORN CONTROLLO RX TORACE A 4-6 SETT (se non peggioramento clinico, e sptto se fattori di rischio per K, sintomi subdoli persistenti) 3

4 CRTER D SEVERTA ATS Criteri MNOR (all ammissione) FR >30 atti/min PO2/FiO2<250 Pnite bilaterale o multilobare (Rx) PA Sys <90mmHg PA Dia <60mmHg Criteri MAGGOR (48h successive) nfiltrati polmonari (Rx) >50% Necessità VAM Shock settico o necessità farmaci vasoattivi x >48h Oliguria (<20 ml/h) o RA (creat>2mg/dl) BTS Fattori pre-esistenti Età >65 anni Presenza di comorbilità Fattori core Confusione Urea 20 mg/dl FR 30 atti/min PA sys 90 e/o PA dia 60 Fattori aggiuntivi possia (SO2 92% o Pao2 60 mmhg) nfiltrati (Rx) bilaterali o multilobari ATS 2 criteri minori o 1 criterio maggiore CU BTS 01 come polmonite severa 2 o più core Mortalità 23% 33% 83% Mortalità 8% 1 core Valuta fattori aggiuntivi-presistenti Dimissione con rivalutazione Nessun core Mortalità 2,4% Gestione ambulatoriale BTS 04 Punteggio CURB-65 =0 o 1 gestione ambulatoriale domiciliare Mortalità 0,7%-3,2% Punteggio CURB-65 Assegna 1 a ciascuno dei seguenti, se presente: Confusione* Urea 20mg/dl RR 30/min BPsys 90 mmhg BP 60 mmhg Età 65 anni =2 trattamento in sorveglianza ospedaliera a) breve b) Ambulatoriale a stretto FU Mortalità 13% *mental test abbreviato 8 o nuovo disorientamento S/T, vs conoscenti =3 o > come POLMONTE SEVERA CU se punteggio 4-5 Mortalità 17%-41,5%-57% 4

5 Terapia Empirica Razionale dovrebbe basarsi su Conoscenza dei patogeni più comuni localmente Resistenza locale agli antibatterici di più comune impiego Condizioni del paziente (cliniche, sociali) e sede di gestione Precocità di somministrazione SCELTA TERAPA EMPRCA BTS: Pz ambulatoriali Amoxicillina 1g x 3/die o Macrolidi (Eritro 500mgx4, Claritro 500mgx2) o Tetracicline (Doxiciclina) Pz ospedalizzati Per os: vedi ambulatoriali Ev: Ampicillina 500mg x4 o Benzylpenicillina 1,2 gx4 + Eritromicina 500mg x 4 o Claritro 500mg x 2 in alternativa Levofloxacina 500mg pos o ev Polmonite severa: Amoxi-clavulanico 1,2 g x 3 o Cefuroxime 1,5g x 3 o Cefotaxime 1g x 3 o Ceftriaxone 2g + Eritromicina 500mg x 4 o Claritromicina 500mg x 2 (±Rifampicina 600mg x 1-2 die) in alternativa Levofloxacina 500mg + benzylpenicillina 1,2g x 4 SCELTA TERAPA EMPRCA DSA 03-CDC: Pz domiciliari Sani: ATB - Macrolide o Doxycyclina ATB + Fluorchinolonico respiratorio o Macrolide generaz + Amoxicillina alte dosi o Amoxi-clavulanico Co-morbidità (COPD, DM, RC, SCC, neopl): ATB - Macrolide gen o Fluorchinolonico respiratorio ATB + Fluorchinolonico respiratorio o Macrolide gen + βlattamico Sosp. Aspirazione + infez: Amoxiclavulanico o Clindamicina nfluenza + sovrinfezione batterica: βlattamico o Fluorchinolonico resp Pz ricoverati reparto medico: ATB - Fluorchinolonico respiratorio o Macrolide gen + βlattamico ATB + Macrolide gen + βlattamico o Fluorchinolonico respiratorio CU Pseudomonas aer- βlattamico + o Macrolide gen o Fluorchinolonico respiratorio Pseudomonas aer-, allergia β lattamici Fluorchinolonico respiratorio ± clindamicina Ps aer + agente antipseudomonas + ciprofloxacina o ag antipseudomonas + aminoglicoside+ fluorch resp o macrolide Ps aer +, allergia β lattamici aztreonam + levofloxacina o aztreonam + moxi o gati floxacina ± aminoglicosidico 5

6 ANTBOTCOTERAPA: QUANDO? PRECOCE -entro 2-4h max 8h- SOMMNSTRAZONE da parte del medico di PS di antibiotico empirico nei pz ospedalizzati, soprattutto quando vi siano segni di CAP severa, o del medico di base in un prevedibile ritardo nell accettazione ospedaliera. Possibilmente previo prelievo per emocolture. (indice di performance, DSA 2003) BTS 01 Ruolo NV in CAP severa Beneficio indiscusso in COPD con CAP RA ipossiemica: in letteratura pochi dati e contrastanti (miglioramento ossigenazione necessità OT, < complicanze settiche, <LOS in CU. Ma incostante in studi e in pz, in alcuni > ), porta a concludere x uso cauto preliminare ESCLUSVAMENTE N AMBENTE NTENSVO Cause di ipossiemia poventilazione alveolare Alterazione della diffusione A-c Shunt Alterazione del rapporto V/Q 6

7 possiemia nella polmonite Shunt 7