Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti affetti da malattie sistemiche

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1 Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti affetti da malattie sistemiche Aldo Macchi Michela Rossini Fabiola Giudice Pamela Favini Fiammetta Zito Angelica Belotti Carolina Crosti Martina Gangale Università degli Studi dell Insubria Corso di Laurea in Igiene Dentale INTRODUZIONE i sono numerose patologie sistemiche, di V interesse anche odontoiatrico, che richiedono un approccio diagnostico e terapeutico di tipo multidisciplinare. Si stima che due pazienti odontoiatrici su cinque possano richiedere un piano terapeutico modificato a causa di patologie particolari (1). Questi pazienti necessitano di protocolli complessi che coinvolgono le competenze di diversi operatori sanitari per dare risposte efficaci a problematiche specifiche. Quando si parla di competenza, in qualsiasi ambito lavorativo o disciplinare, si intende la combinazione di conoscenze, abilità, comportamenti e l interazione delle capacità che vengono mobilitate per soddisfare determinate esigenze o per effettuare determinate attività (2). Le competenze dell igienista dentale che entrano in gioco per la cura dei pazienti con patologie particolari sono di tipo tecnico professionale e comprendono la prevenzione primaria, secondaria e terziaria (3). Ogni persona ha bisogni di cura e abilità uniche ed è doveroso riconoscere in ognuno queste VALUTAZIONE Stato di salute generale, farmaci assunti, esame extra e intraorale, valutazione dei denti, del parodonto e dei fattori di rischio TERAPIA Interventi educativi per il controllo della placca batterica, della dieta e dei fattori di rischio. Terapia di igiene orale VALUTAZIONE Valutazione dei risultati delle terapie effettuate fig. 1 Pianificazione di un piano di cure di igiene orale. DIAGNOSI Analisi ed interpretazione dei dati raccolti per la formulazione di una diagnosi di igiene orale PIANIFICAZIONE Identificare gli interventi idonei in relazione ai problemi di igiene orale, stabilendo priorità e obiettivi da raggiungere e misure di valutazione. Sviluppare un piano di cura che deve essere condiviso e accettato dal paziente 150 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

2 CORSO FAD peculiarità. La pianificazione di un piano di trattamento efficace necessita di rispettare dei passaggi fondamentali senza cui non arriveremmo al risultato desiderato. La valutazione globale del paziente precede sempre la stesura del piano di trattamento (priorità di cura, obiettivi, misure di valutazione, scelta di interventi appropriati e condivisione con il paziente). Solo a questo punto si applicano terapie adeguate, controllandone nel tempo l efficacia (fig. 1) (4). Scopo di questo lavoro è presentare i protocolli terapeutici di igiene orale per pazienti con patologia cardiovascolare, in terapia con bifosfonati, con lesioni potenzialmente cancerose e sieropositivi e i corretti approcci di counselling motivazionale e di comunicazione. IL PazientE con malattia cardiovascolare Le statistiche mettono in evidenza come le patologie cardiovascolari rappresentino, nel mondo occidentale, la causa primaria dei decessi, con una percentuale, in Italia, del 34% per le malattie ischemiche del cuore e del 29% per le malattie cerebrovascolari. Chi sopravvive a queste patologie diventa un malato cronico con una qualità di vita scarsa e insufficiente e con costi notevoli per il sistema sanitario nazionale. La prevalenza di patologie cardiovascolari riguarda il sesso maschile rispetto al femminile: del 9 x a anni e del 52 x a anni negli uomini; del 4 x a anni e del 24 x a anni nelle donne. I recenti studi epidemiologici dimostrano la reversibilità del rischio, cioè la possibilità di ridurre o ritardare la comparsa della malattia attraverso la diminuzione dei fattori di rischio modificabili. Il valore limite dei fattori di rischio, da tenere sotto controllo con uno stile di vita corretto e con l assunzione di farmaci, sono l ipertensione (PA 160 mm/hg sistolica e 95 mm/hg diastolica), l ipercolesterolemia (LDL + HDL 240 mg/ dl con valore di colesterolo buono HDL < 40), il diabete (glicemia 126 mg/dl, emoglobina glicosilata non superiore al 6,5%), la sindrome metabolica (presenza di obesità, diabete, ipercolesterolemia, ipertensione), il fumo (è considerato fumatore anche chi fuma una sigaretta/ die), l obesità (IMC 30 Kg/m² e circonferenza vita > 102 cm negli uomini e > 88 cm nelle donne), la sedentarietà (nel tempo libero e nell attività lavorativa). I fattori di rischio non modificabili riguardano invece la familiarità (il rischio aumenta con parenti di primo grado che presentano cardiopatie), il sesso (prevalenza dell uomo, ma il decesso aumenta nella donna in menopausa) e l età (aumento della mortalità dopo i 65 anni) (5). Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente I pazienti con malattia cardiovascolare si incontrano abitualmente nello studio odontoiatrico e possono appartenere a qualsiasi età. Possiamo riscontrare cardiopatie di origine genetica (valvulopatie), nei pazienti con Sindrome di Down o di Turner, e difetti congeniti (tetralogia di Fallot, anomalie settali ventricolari e atriali) che possono verificarsi fra la 5 a e l 8 a settimana di vita fetale, quando il cuore è in fase di sviluppo (6). È importante valutare attraverso l anamnesi le condizioni di salute generale, che rispecchiano diversi quadri clinici che necessitano di differenti piani di trattamento e precauzioni da attuare durante le procedure in studio, nonché conoscere i farmaci comunemente assunti con i conseguenti effetti collaterali che alterano o condizionano lo stato finale della nostra terapia (tab. 1). Principalmente riconosciamo difetti anatomici che possono interessare la membrana del pericardio (pericardite, versamento pericardico), il miocardio (cardiopatie ischemiche, cardiomiopatie), l endocardio (malattia reumatica, endocardite infettiva), difetti alle valvole (tricuspide, polmonare, mitralica, aortica) e i vasi sanguigni (aterosclerosi). I sintomi comunemente associati alle cardiopatie che possono insorgere Farmaci ACE inibitori (captopril, ramipril) Antiaritmici (adenosina, amiodarone) Beta-bloccanti (acebutololo, atenololo, oxprenololo) Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) Anticoagulanti (eparina, warfarin) TAB. 1 Terapia farmacologica comune. Meccanismo d azione Inibiscono la conversione dell angiotensina I a II Prevengono l eccitabilità delle fibre delle vie di conduzione e del miocardio stesso Diminuiscono la frequenza cardiaca, il consumo di O2 del miocardio e ne abbassano la contrattilità Inibiscono il trasporto intracellulare del calcio necessario alla contrazione della fibra miocardica Inibiscono l attivazione della vit. K necessaria per la sintesi dei fattori della coagulazione durante la seduta odontoiatrica riguardano la sensazione di fatica nel respirare, caratteristica dello scompenso di cuore sinistro, le palpitazioni, segno di aritmia, la cianosi delle labbra e del cavo orale, importante segno di infarto del miocardio, la percezione del battito cardiaco, sintomo di alterazione della frequenza cardiaca, pallore e sudorazione fredda tipici dell angina, forte dolore al petto e perdita di coscienza nell arresto cardiaco. Tutte manifestazioni che possono sfociare nella vera emergenza (7). Considerazioni cliniche associate al quadro sistemico specifico Nel paziente iperteso è importante monitorare la pressione arteriosa. Tenendo presente che la seduta odontoiatrica genera stress, un lieve aumento è tollerato, ma con valori che raggiungono i 200/100 mm/hg è meglio rinviare l intervento (8). Con pazienti che hanno avuto infarto del miocardio è opportuno evitare nei primi tre mesi dall evento qualsiasi manovra odontoiatrica che potrebbe causare ansia e quindi aritmie; infatti tali pazienti hanno ancora alta probabilità di sviluppare un altro infarto (9). Con lo scompenso del ritmo cardiaco, è spesso applicato un pacemaker che controlla la frequenza cardiaca. Quelli di ultima generazione sono bipolari e non creano problemi con le apparecchiature odontoiatriche, ma possono verificarsi interferenze con ultrasuoni magnetostrittivi; inoltre il paziente non è in grado di fornire informazioni esatte sulla tipologia di dispositivo Effetti collaterali sul cavo orale Reazioni lichenoidi, disgeusia, ulcere, angioedema Disgeusia, ulcere Secchezza mucose, lesioni lichenoidi, parestesie Scialorrea, iperplasia gengivale emorragie XXIV (2) FEBBRAIO

3 corso fad Profilassi antibiotica AMOXICILLINA 2g per os 1 ora prima della procedura (bambini 50 mg/kg per os) Se allergici alla penicillina: Clindamicina 600 mg per os (20 mg/kg bambini) Claritromicina 500 mg per os (15 mg /Kg bambini) Oppure se no terapia orale Ampicillina 2 g i.m o e. v o se allergici Clindamicina 600mg e.v entro 30 min dalla procedura TAB. 2 Procedure odontoiatriche Estrazioni dentali Chirurgia orale e parodontotale Iniezioni intraligamentose Chirurgia implantare Terapia endodontica Ablazione del tartaro e levigatura radicolare Sondaggio parodontale Applicazione della diga Rischio elevato: Sì profilassi antibiotica Valvola protesica, incluse le protesi biologiche e gli homograft Pregressa endocardite infettiva Cardiopatia cianogena complessa (presenza di singolo ventricolo, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot) Correzione chirurgica di shunts o vasi Rischio moderato: Sì profilassi antibiotica La maggior parte delle malformazioni congenite Alterazioni valvolari acquisite, malattia reumatica) Cardiopatia ipertrofica Prolasso della valvola mitrale con insufficienza valvolare e/o ispessimento dei lembi valvolari Rischio trascurabile: No profilassi antibiotica Difetto del setto interatriale Pregressa correzione chirurgica di difetto del setto interatriale o pervietà del dotto arterioso (assenza di residui dopo 6 mesi) Pregresso intervento di by-pass aorto-coronarici Prolasso della valvola mitrale senza insufficienza valvolare Soffi fisiologici, funzionali o innocenti Malattia di Kawasaki senza disfunzione valvolare TAB. 2 Terapia antibiotica. TAB. 3 Valutazione del rischio di endocardite infettiva. TAB. 4 Batteremie transitorie. TAB. 5 Indicazione terapia anticoagulante e valori INR. TAB. 3 Pregressa malattia reumatica senza danno valvolare Presenza di pacemaker cardiaco o di defibrillatore impiantabile Estrazione dentaria % Chirurgia parodontale 33-88% Levigatura radicolare 8-80% Ablazione del tartaro Fino al 40% Posizionamento diga/matrici 9-32% Procedure endodontiche Fino al 20% Uso spazzolino/filo interdentale 20-68% Stuzzicadenti 20-40% Irrigatori orali 7-50% Masticazione 7-51% TAB. 4 Patologia Range terapeutico Target Profilassi del tromboembolismo venoso Trattamento della TVP/EP, fibrillazione atriale Valvulopatie, cardiomiopatie dilatative 1,5-2, , ,5 Protesi valvolari biologiche 2-3 2,5 Infarto miocardio 2-3 2,5 Protesi valvolari a doppio emidisco aortiche a RS 2-3 2,5 Protesi valvolari meccaniche 2,5-3,5 3 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi TAB ,5 che ha impiantato, quindi è sempre da preferire la strumentazione manuale (10). L endocardite infettiva è causata da Streptococchi Viridans (S. Mutans, S. Sanguis) che possono formare vegetazioni piastriniche in lesioni valvolari; la possibilità di incorrere in un endocardite infettiva con procedure odontoiatriche è bassa e la profilassi antibiotica (tab. 2) (11) va somministrata solo a chi presenta un alto e moderato rischio di svilupparla (tab. 3). È più comune sviluppare batteremie transitorie, che richiedono da parte nostra attenzione nel prevenirle, motivando il paziente ad una corretta igiene domiciliare e ai controlli frequenti (tab. 4). I pazienti sottoposti a terapia con anticoagulanti vanno monitorati con il controllo del tempo di protrombina o INR effettuato in prossimità dell appuntamento odontoiatrico; valutando la stabilità del valore è possibile effettuare la seduta con 1 INR 3 (tab. 5) (12). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi In un paziente cardiopatico le cure odontoiatriche possono essere effettuate solo dopo avere raggiunto un ottimo compenso cardiaco, mantenendo ottimali i valori di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, gittata cardiaca e domanda di ossigeno del miocardio. Nel corso del trattamento dovrà essere sempre monitorato con la rilevazione dei parametri vitali, pressione arteriosa e 152 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

4 CORSO FAD frequenza cardiaca, da effettuare prima di ogni procedura e ad ogni richiamo. L obiettivo primario è assicurare che le modificazioni emodinamiche conseguenti ai trattamenti odontoiatrici non sbilancino le riserve cardiovascolari del paziente (13). È preferibile effettuare la seduta al mattino, quando il paziente è riposato e ha una maggiore riserva fisica, programmare appuntamenti di breve durata ed evitare ritardi. Bisogna poi verificare l eventuale assunzione di antibiotico e controllare gli esami INR se richiesti. Bisogna far mantenere al paziente una posizione eretta o semi seduta per evitare dispnee e cambiare lentamente la posizione della poltrona, procedere con adeguata motivazione e strategie di counseling, spiegando la correlazione fra malattia parodontale, carie e malattia cardiovascolare alle quali far seguire istruzioni di igiene orale domiciliare personalizzate. È opportuno effettuare uno sciacquo preoperatorio con collutorio alla clorexidina 0,20 ed impiegare un anestesia locale per minimizzare la percezione del dolore. La rimozione del tartaro con scaling e root planing deve prediligere il protocollo di full mouth disinfection (tab. 6) con l utilizzo di strumenti ultrasonici di ultima generazione. Bisogna utilizzare poco la strumentazione manuale, tranne nei portatori di pacemaker, perché crea smear layer che può rallentare i processi di guarigione. I richiami devono avere la frequenza di 4 mesi (14). Igiene orale domiciliare nei pazienti cardiopatici L associazione fra igiene orale, patologia cardiovascolare e infiammazione sistemica è ampiamente documentata (15). La motivazione ad avere cura del proprio Trattamento domiciliare Collutorio CHX 0,20 Gel CHX 1% per la lingua Spray CHX per zona tonsillare 2 volte al dì x 7-14 gg Trattamento professionale 1/2 sedute operative di igiene professionale meccanica e/o manuale nelle 24 ore Applicazione nelle tasche parodontali di antibiotici topici (metronidazolo, doxicillina) o applicazione fibre di tetraciclina o perio chip CHX TAB. 6 Protocollo Full Mouth Disinfection. cavo orale, da parte del paziente cardiopatico, deve partire da questo presupposto e le istruzioni all igiene orale domiciliare rappresentano un ruolo importante per il controllo dell infiammazione. È necessario rispettare le regole generali di igiene orale domiciliare (16) che tengano conto che ogni paziente possiede caratteristiche differenti che riguardano: lo stato di salute, la conformità della bocca, la salute dei tessuti, le abitudini viziate e l alimentazione (17). Un igiene orale domiciliare quotidiana ottimale prevede: l adeguato e corretto spazzolamento per la riduzione significativa della placca batterica dentale, almeno due volte al giorno; l utilizzo di uno spazzolino elettrico è raccomandabile rispetto ad uno manuale; la rimozione della placca interprossimale mediante strumenti idonei (filo interdentale, scovolino) una volta al giorno (18); per un maggior controllo dell infiammazione, possono essere consigliati antisettici in collutorio o gel; controllo delle abitudini viziate; controllo della dieta, evitando l assunzione fuori pasto di cibi zuccherati. Oltre a ciò, è importante insegnare al paziente l autocontrollo domiciliare, tramite l utilizzo del rivelatore di placca (individuazione delle zone dove occorre rimuovere meglio la placca batterica) e il riconoscimento di segni e sintomi di infiammazione (sanguinamento delle gengive). Il paziente deve essere sensibilizzato ad effettuare controlli periodici dall odontoiatra e dall igienista dentale. Il paziente con rischio di osteonecrosi dei mascellari L osteonecrosi dei mascellari è una patologia caratterizzata da un inaspettato sviluppo di osso necrotico, che persiste da più di otto settimane, nel cavo orale di un paziente che è stato o che è in terapia con bifosfonati e che non abbia effettuato radioterapia nel distretto testacollo (19). Dati disponibili riguardo alle dimensioni del problema sono scarsi, è comunque una situazione che incide in maniera negativa sulla qualità di vita del paziente e merita particolare attenzione da parte dell operatore odontoiatrico. I bifosfonati sono molecole inorganiche che si depositano prevalentemente sul tessuto scheletrico, si legano all idrossiapatite sulla superficie delle ossa danneggiate, bloccano il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti e rimangono legati a lungo allo scheletro. Da queste caratteristiche di azione dei bifosfonati, si deduce che siano in grado di rallentare la guarigione (20) a seguito di interventi odontoiatrici, come estrazioni dentarie, chirurgia parodontale, endodontica o implantoprotesica, a seguito di malattia parodontale, traumi accidentali. Si utilizzano dagli anni Settanta e hanno varie indicazioni terapeutiche (tab. 7). Nella tabella 8 vengono indicati vari tipi di bifosofonati, le indicazioni principali all utilizzo, il dosaggio e la via di somministrazione. Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente La valutazione dei dati anamnestici soprattutto in relazione alle patologie pregresse o in atto, oltre alla valutazione dei farmaci assunti, è di fondamentale importanza per identificare se il paziente è a rischio per osteonecrosi dei mascellari (ONM). I fattori di rischio sistemici che dovrebbero essere evidenziati da un anamnesi completa sono indicati nella tabella 9 (19). È da specificare che il maggior numero di ONM si è rilevato, finora, in pazienti che hanno avuto mieloma multiplo e tumori secondari (carcinoma alla mammella). In questi casi, i bifosfonati sono somministrati in alte dosi per infusione endovenosa. Dalle valutazioni effettuate, pare siano più nocivi quelli a base di pamidronato e di nitrogeno, in relazione alla durata della terapia. L incidenza di osteonecrosi nei pazienti che assumono bifosfonati per la cura dell osteoporosi è, al momento, estremamente bassa ma non per questo da trascurare. Massima deve essere, da parte dell operatore odontoiatri- Patologie in cui si utilizzano i bifosfonati Terapia per il morbo di Paget Osteoporosi in menopausa Mieloma multiplo Ipertiroidismo in associazione a terapie con corticosteroidi Mieloma multiplo Lesioni osteolitiche metastatiche associate a tumore mammella o prostata TAB. 7 Patologie in cui vengono utilizzati i bifosfonati. XXIV (2) FEBBRAIO

5 corso fad Bifosfonato Etidronato Tiludronato Indicazione primaria Malattia di Paget Malattia di Paget Contiene azoto NO NO Dose mg al giorno per 6 mesi 400 mg al giorno per 3 mesi Alendronato Osteoporosi SI 10 mg al giorno / 70 mg la settimana Residronato Osteoporosi SI 5 mg al giorno / 35 mg la settimana Ibandronato Osteoporosi SI 2.5mg/ al giorno; 150mg/ al mese Pamidronato Zolendronato Metastasi Ossee Metastasi Ossee SI SI 90 mg/ 3 alla settimana 4 mg/ 3 alla settimana Via di somministrazione orale 1 Orale 50 Potenza relativa Orale Orale Orale Intravenosa 1 000/ Intravenosa TAB. 8 Indicazioni principali, dosaggio e via di somministrazione dei bifosfonati. co, l attenzione a non creare fattori scatenanti l esposizione ossea in questi pazienti che hanno una capacità di guarigione alterata. Alla luce di queste conoscenze, è importante e necessario intercettare il paziente prima che inizi la terapia con bifosfonati, qualsiasi sia il motivo per cui è indicata. L odontoiatra richiede un esame radiografico per la valutazione di foci infettivi odontogeni e parodontali. Prima della terapia, è bene ristabilire la salute orale del paziente, compresa quella parodontale e l eventuale estrazione di denti con prognosi sfavorevole. Il lavoro dell odontoiatra e dell igienista dentale deve essere portato avanti in stretta collaborazione con il medico curante, l oncologo e i vari specialisti della patologia legata al paziente (21). Considerazioni cliniche associate al quadro sistemico specifico L ONM si manifesta con presenza di osso necrotico non vascolarizzato di colore grigiastro; il paziente spesso lamenta fastidi o dolori in bocca e a volte presenta fistole o tumefazioni. I tessuti gengivali circostanti si presentano infiammati e dolenti, creando un ostacolo al paziente per il mantenimento di una buona igiene orale. Quando le lesioni sono iniziali possono rimanere asintomatiche per lunghi periodi e il paziente può accorgersene percependo una zona ruvida all interno del suo cavo orale. L esposizione di osso necrotico può essere spontanea o indotta, il medico può provocare la lesione con procedure come estrazioni, chirurgia endo-parodontale o nel caso di presenza di decubiti da protesi mobile. Ruggiero (20) nel 2007 ha creato una stadiazione basata sull indagine clinica (tab. 10) (22). Marx, sempre nello stesso periodo, ha preso in considerazione anche la sintomatologia del paziente, si è cercato quindi di mettere insieme entrambe le classificazioni per avere un quadro più completo (tab. 11) (23). Possono presentarsi complicanze legate alla diffusione dell infezione con comparsa di ascessi, sinusiti mascellari o fistole intra ed extra orali che possono portare alla perdita di elementi dentali e implantari, infezioni tissutali e suppurazione cutanea orale. In questi casi sono presenti dolori, difficoltà alla masticazione e alla deglutizione, trisma, malessere e iperpiressia. Abbastanza comune è anche la perdita di sensibilità del labbro a causa del coinvolgimento del nervo alveolare o della frattura spontanea. Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi Il ruolo dell igienista dentale in presenza di fattori di rischio per ONM è quello di definire programmi di igiene orale professionale adeguati in modo da mantenere un ottimale controllo di placca ed evitare tutte quelle attività che possono provocare lesioni tissutali. In tutti i protocolli andranno valutati: PSR (periodontal screening and recording) fattori di rischio osteonecrosi mascellari AIDS chemioterapia emodialisi età (> 65 a.) LES malattia neoplastica osteoporosi tabagismo tossicodipendenza artrite coagulopatie emopatie ipotiroidismo malattia di Gaucher obesità pancreatite sesso femminile terapia corticosteroide STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 Osso necrotico esposto in assenza di sintomatologia Osso necrotico esposto con presenza di dolore e infezione Osso necrotico esposto che presenta dolore, infezione, fratture patologiche, fistole extraorali, segni radiologici di osteolisi che si diramano fino al bordo corticale. TAB. 9 Fattori di rischio sistemici per osteonecrosi dei mascellari. TAB. 10 Stadiazione basata sull indagine clinica. 154 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

6 CORSO FAD Stadio Dimensione Sintomatologia Trattamento 0 Lesione subclinica - Prevenzione I < 1 cm Assente / Dolore Topico/Antibiotici Chirurgico conservativo II > 1 cm e < 5 cm Assente / Dolore - Alitosi III > 5 cm/ multifocale Dolore - Alitosi Topico/Antibiotici Chirurgico conservativo Chirurgico resettivo sussidio adeguato una volta al giorno; utilizzo di un antisettico qualora il paziente non abbia un adeguato controllo della placca; controllo nell assunzione di cibi al di fuori dei pasti. Nei pazienti in cura con bifosfonati ma non affetti da lesioni osteonecrotiche, l IOD dovrà essere sempre scrupolosa per mantenere una salute orale ottimale, assenza di infiammazione dei tessuti molli e prevenzione della formazione di carie. L IOD comprenderà (21): spazzolamento adeguato e corretto almeno due volte al giorno con dentifricio al fluoro; detersione degli spazi interdentali con sussidio adeguato una volta al giorno; utilizzo di un antisettico idoneo; controllo nell assunzione di cibi al di fuori dei pasti; autocontrollo da parte del paziente per intercettare eventuali lesioni orali sospette. Nei pazienti affetti da osteonecrosi da bifosfonati l IOD dovrà essere scrupolosa per diminuire il più possibile la carica batterica nel cavo orale, ma atraumatica nella zona in cui sono presenti le lesioni di osteonecrosi. L IOD comprenderà (19): spazzolamento adeguato, corretto almeno due volte al giorno con dentifricio al fluoro; detersione degli spazi interdentali con sussidio adeguato una volta al giorno; sciacqui con clorexidina 0,12% senza alcol due volte al giorno; applicazione di gel sulle lesioni; controllo nell assunzione di cibi non cariogeni e non traumatici nei confronti della/e lesioni. TAB. 11 Sintomatologia del paziente. (24), indice di placca (25) e sanguinamento al sondaggio (26), presenza di recessioni, forcazioni e mobilità dentale, rilevamento del sondaggio smalto-dentinale. È importante eseguire uno scrupoloso esame obiettivo del cavo orale, mappando, se presente, ogni variazione dalla normale anatomia. L esame obiettivo, con l aiuto anche di radiografie, deve tenere conto del controllo di eventuali restauri debordanti in relazione alla presenza di lesioni ai tessuti parodontali e ai denti, di aree di compressione e/o di decubito create da ponti e/o da protesi mobili. La rimozione di placca e tartaro sopra e sotto gengiva deve essere il più atraumatica possibile, quindi si predilige un ablazione ad ultrasuoni in modo da creare un ridotto numero di lesioni e minor rischio infettivo. Il paziente va informato, istruito e motivato in modo da apprendere l importanza di mantenere un ottimo indice di igiene; è inoltre importante che eviti comportamenti a rischio come il consumo di alcool e tabacco. Gli intervalli di richiamo verranno decisi in base a: condizioni di salute generale del paziente, tipo di farmaco assunto, via di somministrazione e dosaggio, indice di igiene raggiunto e compliance. È necessaria una vista trimestrale per i pazienti che assumono il farmaco ma non hanno lesioni osteonecrotiche, saranno invece richiamati ogni due mesi i pazienti che hanno già ONM. lesioni potenzialmente maligne Il paziente con lesioni potenzialmente maligne Le lesioni potenzialmente maligne (LPM) sono proliferazioni cellulari atipiche che causano alterazioni strutturali e architettoniche solo nel tessuto originario e precedono il cancro che invece invade le strutture anatomiche circostanti e gli organi a distanza (27). Le LPM della mucosa orale presentano caratteristiche particolari (fig. 2). Oltre alle LPM, i fattori di rischio che si ritengono contribuire a generare un tumore nel distretto cervico-facciale sono diversi (tab. 12). Il tabacco agisce sulla mucosa orale come stimolo irritativo diretto e apporta sostanze cancerogene. Secondo le Linee Guida Nazionali (LGN), il consumo di più di venti sigarette al giorno determina un rischio relativo di cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori (16). I suoi effetti sono moltiplicati dall associazione con l alcol con netto aumento sia di LPM sia di cancro orale e alla faringe. L alcol agisce come cancerogeno anche non in associazione con il fumo (3). Secondo le LGN, il consumo di alcol in dosi superiori ai 50 gr/die determina un rischio circa quindici volte maggiore per l insorgenza del carcinoma orale (28). L incidenza di neoplasie orali è superiore anche nelle persone portatrici di epatopatie ad eziologia diversa (virus epatite C-HCV). Igiene orale domiciliare nei pazienti in terapia con bifosfonati Ai pazienti che devono sottoporsi alla terapia con bifosfonati: si raccomanda un igiene orale domiciliare (IOD) scrupolosa per ottenere una salute ottimale prima della terapia farmacologica. L IOD comprenderà (16) : spazzolamento adeguato e corretto almeno due volte al giorno con dentifricio al fluoro; detersione degli spazi interdentali con Aumento dello spessore della lamina epiteliale Alterazioni strutturali ed architettoniche nel tessuto Aumento del numero delle cellule epiteliali (iperplasia) Proliferazione cellulare atipica Fig. 2 Caratteristiche delle lesioni potenzialmente maligne. Perdita parziale o totale della polarità di crescita Organizzazione strutturale tissutale anomala Ridotta coesione cellulare XXIV (2) FEBBRAIO

7 corso fad Oltre all HCV, come fattore di rischio abbiamo il virus Epstein-Barr e il virus del papilloma umano (HPV) con le varianti HPV 16 e 18 che sembrano le più cancerogene. La cattiva igiene orale sembra avere un azione cancerogena diretta in individui con cuspidi dentarie taglienti, radici danneggiate e protesi incongrue che provocano microtraumi continui. I batteri sono associati all eziologia della leucoplachia orale e la Candida Albicans viene frequentemente ritrovata nelle sue sezioni istologiche (29). Alcune carenze alimentari sono in relazione allo sviluppo di tumore orale, mentre una dieta ricca di frutta e verdura fresca sembra essere un fattore protettivo (30). Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente L analisi anamnestica deve evidenziare gli eventuali fattori di rischio il cui controllo, insieme al riconoscimento precoce di eventuali LPM, riveste un ruolo importante per la prevenzione dei tumori. Quindi un accurato esame del cavo orale (4) (tabb. 13 e 14) è di fondamentale importanza e deve essere svolto regolarmente attraverso l osservazione, la palpazione, l auscultazione e l olfatto. Ogni alterazione dalla norma deve essere riportata nella cartella clinica e segnalata all odontoiatra (16). Effettuare l esame extraorale (collo e annessi linfonodali): - palpare le logge sottomentali e sottomandibolari; - osservare e palpare la zona retro auricolare; - palpare la zona temporomandibolare mentre il paziente apre e chiude la bocca (click e movimento); - palpare i muscoli sternocleidomastoidei. Valutare la cute periorale ed il vermiglio delle labbra. Effettuare l esame intraorale: - osservare la superficie delle mucose vestibolari, delle labbra, delle guance, i fornici superiore ed inferiore; - osservare se esistono i granuli di Fordyce o la linea alba, localizzare l orifizio di sbocco del dotto di Stenone con la caratteristica papilla; - ispezionare il palato duro e molle; - esaminare la lingua e il pavimento orale. Far protrudere la lingua e ispezionare il dorso, controllando le papille. Tramite la presa con una garza, tirarla verso destra e, dopo aver scostato la guancia sinistra, osservare l intero bordo laterale e ripetere la stessa manovra dal lato opposto. Poi sollevarla evidenziando il ventre lin- Azione dei fattori di rischio TABACCO (da fumo, fiuto o da masticare) ALCOL SCARSA IGIENE ORALE E FATTORI IRRITATIVI CARENZE ALIMENTARI INFEZIONE DA HPV TAB. 12 Azione dei fattori di rischio. guale e il pavimento anteriore. Quindi, con l abbassalingua posto sul bordo linguale, spostare il corpo della lingua verso la linea mediana evidenziando il pavimento orale posteriore; - passare, infine, all esame ispettivo dei pilastri tonsillari e della parete posteriore dell orofaringe. Considerazioni cliniche associate al quadro sistemico specifico (tab. 15) Leucoplachia Lesione più frequente, con prevalenza nel sesso maschile, sopra i 40 anni.si presenta come una placca bianca ad aspetto clinico variabile: piana omogenea, verrucosa, fissurata disomogenea; stimolo irritativo diretto sulle mucose apporto di sostanze cancerogene, soprattutto benzopirene, prodotto dalla combustione della sigaretta cancerogeno chimico diretto potenziatore di altri cancerogeni (es. fumo) azione generale mediata dall epatopatia alcolica azione generale batterica azione cancerogena diretta in individui con cuspidi e radici danneggiate e protesi incongrue Vitamina C: necessaria per la sintesi del collagene e la riparazione tissutale e coinvolta nella formazione del tessuto connettivo Vitamina A: importante per mantenere integro l'epitelio e regolare la mitosi Fibre: necessarie a favorire l'eliminazione delle tossine dall'organismo Proteine: coinvolte nella formazione del tessuto connettivo ed essenziali per il controllo delle infezioni e la costituzione del sistema immunitario presenza di oncogeni attività sessuale di tipo orale contatti associati all'attività sessuale Metodiche di esame del cavo orale OSSERVAZIONE ispezione visiva di morfologia e colore del viso, delle labbra e del cavo orale PALPAZIONE AUSCULTAZIONE OLFATTO TAB. 13 Metodiche di esame del cavo orale. utilizzare le dita per esaminare forma, consistenza, dolorabilità, mobilità delle strutture ed eventuali variazioni ascolto e rilevazione di suoni prodotti dal corpo (es. articolazione temporo-mandibolare, disturbi del linguaggio, raucedine) valutazione delle variazioni nell alito del paziente (es. assunzione di alcol o alitosi in presenza di carie, parodontite, ulcere) solitamente asintomatica, non è possibile rimuoverla meccanicamente (27). Eritroplachia Lesione molto rara con elevata potenzialità neoplastica e prevalenza in pazienti anziani. Si presenta come un area rossa dai contorni indistinti e dalla superficie vellutata (27). Eritroleucoplachia Lesione rara che nei due terzi dei casi è associata a neoplasia. Presenta macchie bianche su sfondo eritematoso (31). Lichen planus Malattia muco-cutanea cronica di tipo infiammatorio, relativamente comune, che determina un danno dei cheratino- 156 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

8 CORSO FAD Cosa ricercare? CUTE PERIORALE E VERMIGLIO DELLE LABBRA MUCOSE VESTIBOLARI, DELLE LABBRA, DELLE GUANCE, FORNICI SUPERIORE ED INFERIORE DOTTO DI STENONE PALATO DURO E MOLLE DORSO DELLA LINGUA VENTRE LINGUALE E PAVIMENTO ORALE CORPO LINGUALE E PAVIMENTO ORALE TAB. 14 Cosa ricercare durante l esame orale. eventuali alterazioni di colore, asimmetrie, erosioni o ulcere, croste, noduli e tumefazioni eventuali erosioni o ulcere, lesioni bianche o bianche e rosse, cisti o nodi sottomucosi verificarne la pervietà: asciugare la mucosa con una garza e valutare la presenza o meno del flusso salivare spontaneo e provocato tumefazioni, erosioni, ulcere, macchie o placche bianche o bianche e rosse, asimmetrie di struttura e funzione; l eventuale presenza di un torus palatino se le papille sono normali per aspetto e distribuzione, se assenti in toto o solo in alcune aree, se lunghe e pigmentate; se sono presenti solchi o plicature le varicosità e gli orifizi di sbocco delle ghiandole sottomandibolari (va verificato il deflusso salivare ripetendo le stesse manovre usate per la parotide) con delicatezza palpare alla ricerca di noduli o indurimenti dei tessuti, ispezionando sino alla base della lingua citi epiteliali. Prevalenza nel sesso femminile, soprattutto tra i 30 e 70 anni. Si distingue in lichen: reticolare: con le caratteristiche strie di Wickham; atrofico: atrofia della mucosa associata a placche o strie bianche; erosivo: lesioni ulcerate ricoperte da pseudomembrana e circondate da strie reticolari; a placche: con placche rilevate o piatte. La sintomatologia può essere scarsa o dolorosa di tipo urente (lichen atrofico ed erosivo) (32). Papilloma virus umano (hpv) Esistono circa 100 tipi di HPV, ma 16, 18, 31, 33 sono le varianti maggiormente cancerogene. Le sue manifestazioni si distinguono in: papilloma squamoso: esofitico, peduncolato, in genere solitario, con aspetto a cavolfiore e colore bianco o roseo; verruca volgare: iperplasia delle creste epiteliali con acantosi e intensa Diagnosi differenziale Eziologia Sedi più comuni Metodi per la diagnosi Trattamento LEUCOPLACHIA leucoedema, ipercheratosi, lichen planus a placca, candidosi, LED, carcinoma verrucoso fumo, alcol, traumatismo cronico mucosa vestibolare, pavimento, zona retrocommissurale, bordi laterali e ventre linguale, gengiva prelievo bioptico eliminazione fattori causali o secondo valutazione istopatologica ERITROPLACHIA stravasi emorragici traumatici, petecchie, scottature, angiomi, sarcoma di Kaposi forti fumatori e bevitori pavimento, lingua, palato molle, area retromolare, mucosa vestibolare prelievo bioptico secondo valutazione istopatologica ERITROLEUCOPLACHIA lingua a carta geografica, lesioni traumatiche, lichen planus misto, LED, candidosi eritematosa, stomatite nicotinica fumo, alcol mucosa geniena, pavimento, trigono retromolare, palato molle, pilastro anteriore prelievo bioptico secondo valutazione istopatologica LICHEN PLANUS pemfigo, LED, candidosi, eritema multiforme, eritroleucoplachia non nota; è un alterata immunoregolazione, mediata da linfociti T citotossici fornice vestibolare posteriore, mucosa geniena, gengiva, lingua, palato, labbra Differenziale o prelievo bioptico a vita ma non risolutivo, per controllare la sintomatologia HPV condiloma, verruca volgare, papilloma attività sessuale orale e altri contatti associati lingua, palato molle e duro, mucosa geniena prelievo DNA dalla lesione papilloma: escissione chirurgica (scarsa recidiva) verruca: crioterapia, escissione chirurgica, agenti cheratinolitici condilomi: escissione chirurgica o laser (recidiva spesso) TAB. 15 Caratteristiche delle manifestazioni orali delle LPM. XXIV (2) FEBBRAIO

9 corso fad Informazioni al paziente 1 valutazione dietetica: alimentazione ricca di vitamine e antiossidanti (frutta e verdure) 2 non fumare 3 non bere alcolici in quantità e con regolarità; non consumare vino fuori dai pasti e ridurne la frequenza 4 non associare fumo e consumo giornaliero di alcolici 5 mantenere una bocca sana e ben curata (visite periodiche) 6 evitare i rischi infettivi correlati all attività sessuale promiscua e non protetta TAB. 16 Informazioni al paziente. A B C D E Autoesame delle mucose osservazione delle mucose intra ed extraorali, inclusi viso e collo ispezione di macchie, lesione, ulcere, gonfiori, noduli, sia dolenti che non dolenti controllo delle ferite che non si rimarginano entro 14 gg presenza di secchezza delle fauci, formicolio e difficoltà di fonazione, deglutizione e apertura e chiusura della bocca influenza delle carenze alimentari e delle manifestazioni orali delle patologie sistemiche TAB. 17 Autoesame delle mucose. cheratinizzazione (rara nel cavo orale); condiloma acuminato: piccola escrescenza sessile con superficie liscia e appuntita (27). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi L intervento dell igienista dentale riveste un ruolo importante nell intercettazione precoce di lesioni sospette, nel controllo e nel monitoraggio dei pazienti. I protocolli operativi devono essere personalizzati in base alla diagnosi eseguita dall odontoiatra. La fase di valutazione prevede: meticolosa indagine anamnestica, delle abitudini di vita e dei fattori di rischio (FR); individuazione delle abitudini di vita e dei FR predisponenti la formazione delle LPM; accurato esame extra ed intraorale; intercettazione delle LPM e segnalazione all odontoiatra (33). L Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di considerare potenzialmente maligne e quindi necessarie di accertamento diagnostico tutte le lesioni delle mucose orali che, entro 14 giorni, non regrediscono in maniera spontanea o dopo rimozione degli irritanti locali (2). Deve essere pianificato ed applicato un piano terapeutico di igiene che preveda: motivazione, eventuale counselling di cessazione dei FR; istruzioni di igiene orale domiciliare e di corretti stili di vita (tab. 16); Fig. 3 Autovalutazione del cavo orale. istruzione autoesame delle mucose (tab. 17; fig. 3); rimozione professionale degli irritanti locali, rimozione di placca e tartaro, in base alle necessità; indicazione di antisettici in collutorio o gel; 158 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

10 CORSO FAD definizione dei richiami periodici. Devono essere programmati i richiami in base alle necessità specifiche del paziente. Ad ogni controllo: revisionare anamnesi; intercettare e segnalare ogni situazione che si discosta dalla normalità; controllare evoluzione delle LPM; controllare i parametri di igiene orale; applicare terapia di igiene specifica; pianificare richiamo successivo. Il sostegno psicologico deve essere mantenuto in ogni fase. Igiene orale domiciliare in pazienti con lesioni potenzialmente maligne L igiene orale domiciliare nei pazienti con LPM è in relazione alla situazione clinica e alle capacità del paziente. Le strategie da mettere in atto si devono concentrare sulla prevenzione di tumori del cavo orale e sull intercettazione precoce di eventuali lesioni. L igiene orale domiciliare è importante e segue le regole generali dettate dalle Linee Guida Ministeriali (1). La prevenzione avviene soprattutto attraverso il controllo dei fattori di rischio e quindi è importante: disincentivare l abitudine al fumo e l assunzione di alcolici e superalcolici; sensibilizzare a corretti stili di vita; istruire il paziente ad auto-ispezionarsi il cavo orale; sensibilizzarlo ai controlli periodici dall odontoiatra. Molto spesso è proprio per un ritardo diagnostico che si instaura una forma tumorale. Questo avviene per un ritardo: da parte del paziente nel farsi controllare dallo specialista (tendenza a sottovalutare la lesione, soprattutto se non dolente); da parte dello specialista nel fare una diagnosi; nelle cure. I portatori di protesi spesso ritengono normale avere delle lesioni in bocca e quindi trascurano di farsi controllare. Una forma di LPM che può necessitare di istruzioni particolari è il Lichen planus orale. Nelle sue varie forme, questa lesione può dare una sintomatologia da lieve a dolorosa con bruciore non solo con l assunzione di particolari cibi piccanti o acidi, ma anche con alcuni prodotti di igiene orale. L igiene domiciliare deve essere eseguita con spazzolino a setole ultramorbide, con tecnica a rullo coronale, abbinata all uso di un collutorio senza alcol o altri agenti irritanti (34). Possono essere utili sciacqui con bicarbonato di sodio. IL PAZIENTE HIV POSITIVO HIV è un retrovirus umano non trasformante appartenente alla famiglia dei lentivirus. Si distinguono due forme geneticamente diverse correlate ad HIV: HIV-1 e HIV-2, il primo è il più comune associato all AIDS negli Stati Uniti, Europa, Africa Centrale; HIV-2 causa malattia simile soprattutto in India e in Africa occidentale. I bersagli principali dell infezione da HIV sono il sistema immunitario e il sistema nervoso centrale. L AIDS è caratterizzata da importante immunodepressione, che deriva dalla grave perdita di cellule TCD4+ e dall alterazione delle cellule T helper. HIV penetra nell organismo attraverso mucose e sangue e infetta all inizio le cellule T, le cellule dendritiche e i macrofagi. Poi si stabilizza nei tessuti linfatici dove può rimanere latente per anni (35). In figura 4 viene riportato il tasso di incidenza di AIDS in Italia per regione di residenza. È aumentata la quota di casi di HIV+ nella fascia d età anni (per i maschi dal 10,1% nel 1990 al 38,4% nel 2010 e per le femmine dal 5,7% nel 1990 al 32,4% nel 2010). Nell ultimo decennio la proporzione di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti è rimasta sostanzialmente stabile intorno al 23-25%. La distribuzione nel tempo mostra un aumento della proporzione dei casi attribuibili ai contatti sessuali (omosessuali ed eterosessuali; quest ultima rappresenta la modalità di trasmissione più frequente nell ultimo biennio) e una corrispondente diminuzione dei casi attribuibili alle altre modalità di trasmissione. I casi di AIDS attribuibili a rapporti eterosessuali sono (tab. 18) (36). Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente Per l infezione da HIV non vi è possibilità di guarigione, tuttavia alcuni farmaci sono in grado di rallentare o bloccare la progressione della malattia. I farmaci sono tossici, ma aumentano l aspettativa di vita. La terapia antiretrovirale ha lo scopo di ridurre il più possibile e per il più lungo tempo la carica virale plasmatica. Lo sviluppo di resistenze alla terapia è ridotto dall utilizzo di combinazioni di farmaci. I pazienti con HIV+ sono sottoposti a terapie HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) (tab. 19); l inizio della terapia è guidato dalla conta dei linfociti CD4 (< 350 mm 3 ), dalla viremia plasmatica o dalla presenza di una patologia AIDS correlata. Al momento non vi sono indicazioni sufficienti per raccomandare l inizio della terapia quando i linfociti CD4 siano > 350 mm 3, tranne in caso di donne in gravidanza, presenza di nefropatia HIV correlata o coinfezione da HBV. Sindrome da ricostruzione immunitaria Il miglioramento della funzione immunitaria quale risultato di un trattamento antiretrovirale può provocare una marcata reazione infiammatoria contro i microrganismi opportunistici. Sindrome lipodistrofica La ridistribuzione del grasso corporeo, la resistenza all insulina e la dislipidemia sono gli effetti metabolici associati al trattamento antiretrovirale; l insieme di questi sintomi è conosciuto come sindrome lipodistrofica e comporta la ridistribuzione del grasso con riduzione di quello sottocutaneo, incremento di quello addominale, gibbo di bufalo e aumento del volume delle mammelle. Osteonecrosi Nei pazienti con infezione da HIV in fase avanzata o dopo trattamenti prolungati con associazioni di farmaci antiretrovirali è stata riportata l insorgenza di osteonecrosi (37). Considerazioni cliniche associate al quadro sistemico specifico Nel corso dell infezione da HIV si possono osservare disordini delle membrane mucose che rappresentano spesso la prima manifestazione di questo virus. Si riscontrano infezioni opportunistiche quali: candida, herpes simplex, gengivite, parodontite, leucoplachia capelluta. Le prime tre sono caratteristiche di soggetti immunodepressi e si caratterizzano per frequenza, espansione aggressiva, persistenza, frequente ricorrenza e resistenza alla terapia. Sono causa di marcata morbilità in pazienti AIDS conclamati, tumori maligni come il Sarcoma di Kaposi, linfomi non Hodgkin e carcinomi squamo cellulari (38). Tra le infezioni fungine la candidosi oro-faringea è sicuramente la manifestazione più frequente. Le placche si formano di solito sulla mucosa geniena, sulla lingua e sulla faringe, causando ageusia e disfagia. È frequente l interessamento dell esofago, che può essere compromesso in toto. Le lesioni da Herpes Simplex Virus (HSV) sono più frequentemente localizzate in sede periorale e ano-genitale, sotto forma di erosioni e/o ulcerazioni gravi. Le infezioni croniche da HSV sono annoverate fra i criteri diagnostici di AIDS. L Herpes Zoster Virus si localizza nella se- XXIV (2) FEBBRAIO

11 corso fad conda branca del trigemino (mascellare) e si possono avere vescicole sull ugola e sulle tonsille. Nella terza branca (mandibolare) le vescicole interessano l emilingua e le mucose del pavimento della guancia. Il morbo di Kaposi è la più frequente patologia neoplastica dei pazienti affetti da HIV. I soggetti presentano lesioni cutanee costituite da chiazze e/o noduli eritematoangiomatosi diffusi su tutto l ambito cutaneo e sulla mucosa orale. Il decorso è acuto con precoce diffusione ai visceri e rapido exitus del paziente. Il paziente infetto da virus HIV subisce una diminuzione delle cellule con recettore CD4+ e in seguito all aggravarsi della malattia riduce progressivamente il rapporto tra CD4+ e CD8+; da questa variazione può dipendere la comparsa di patologie correlate che possono presenfig. 4 Tasso di incidenza di AIDS per regione di residenza (per abitanti) per i casi notificati tra gennaio e dicembre La Leucoplachia orale villosa è una lesione praticamente esclusiva dei pazienti con AIDS e colpisce in particolare i margini laterali della lingua. Si manifesta con placche di colorito biancastro, lievemente rilevate, a limiti indecisi, con superficie irregolare e villosa, con dimensioni variabili da pochi mm a 2-3 cm, le placche sono fortemente aderenti alla mucosa sottostante (39). Altre lesioni associate ad HIV+ sono: HPV (papilloma virus), pigmentazioni della mucosa, ipertrofia bilaterale delle ghiandole salivari e xerostomia, sanguinamenti spontanei delle gengive dovuti a trombocitopenia (40). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi (41, 42, 43, 44) Per stilare il protocollo di procedure di igiene orale professionale facciamo riferimento alla classificazione CDC del Center for Disease Control and Prevention di Atlanta che prevede una suddivisione dei pazienti per gruppi sulla base dei sintomi e della conta dei CD4 (tab. 20). Nei gruppi 1 e 2 rientrano pazienti con una conta di CD4 tra 500/µl o > e tra µl. Nel gruppo 3 rientrano pazienti con una conta di CD4 < a 200 µl. In questo caso si dovrà tenere presente che il livello di difese immunitarie dei soggetti è scarsissimo, è quindi fondamentale agire con la massima efficacia sui fattori eziologici ed effettuare una terapia causale quanto più efficace. Sono consigliati Follow up ristretti. Protocollo: sciacqui con collutorio alla clorexidina 0,20% per un minuto prima dell inizio della seduta e protratti per una settimana dopo la seduta professionale, per due volte al giorno; sondaggio parodontale; igiene orale professionale con strumenti ultrasonici e manuali, scaling e root planing (a seconda delle esigenze individuali), polishing con pasta da profilassi, irrigazione con clorexidina 0,20%, filo interdentale; istruzioni di igiene orale domiciliare e motivazione ad una corretta igiene orale; motivazione a corretti stili di vita e prevenzione dei CAR (comportamenti a rischio); follow up da stabilire unitamente all igienista dentale, odontoiatra, infettivologo e medico curante. Nei pazienti con infezione in fase acuta si sconsiglia di procedere con interventi di igiene orale professionale. Igiene orale domiciliare in pazienti HIV positivi Modalità di trasmissione Contatti omo/bisessuali Uso iniettivo di droghe Uso iniettivo di droghe, contatti omosessuali < Anno di diagnosi tab. 18 Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi tot. M F n % 15,6 17,9 17,2 19,0 20,9 22,4 24,4 16,8 21,7 0,0 n % 62,3 40,8 36,7 33,1 27,7 24,7 21,1 53, n % 2,0 0,5 0,7 0,5 0,8 0,8 0,7 7,6 2,1 0,0 Emofilico n % 0,7 0,2 0,3 0,1 0,2 0,0 0,0 0,6 0,7 0,1 Trasfuso n Contatti eterosessuali % 0,9 0,5 0,2 0,3 0,1 0,1 0,2 0,7 0,5 1,4 n % 15,9 34,3 38,3 40,2 43,4 44,8 45,1 23,1 16,9 44,7 Altro/non determinato n % 2,6 5,7 6,6 6,7 6,8 7,1 8,6 3,8 3,4 5,2 Totale n FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

12 CORSO FAD Attività Farmaco Effetti avversi INIBITORI NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRITTASI INVERSA INIBITORI DELLE PROTEASI INIBITORI NON NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRITTASI INVERSA ALTRI ANTIRETROVIRALI Zidovudina Abacavir Didanosina Emtricitabina Lamivudina Stavudina Tenofovir Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Efavirenz Nevirapina Enfuvirtide Maraviroc TAB. 19 Esempi di farmaci HAART, divisi per attività specifica e effetti collaterali. tarsi nel cavo orale. Dopo un accurato esame obiettivo dei tessuti presenti, si consiglia di: rimuovere la placca almeno due volte al giorno con uno spazzolino manuale con tecnica a rullo a setole morbide o, in alternativa, spazzolino elettrico con setole extra soft; al termine dello spazzolamento disinfettare la testina per evitare contaminazioni; utilizzare dentifricio al fluoro per la rimineralizzazione dello smalto; utilizzo di presidi interdentali adeguati una volta al giorno. In caso di sovrainfezioni da candida: Effetti indesiderati: diarrea, nausea, vomito, dolore addominale, flatulenza, anoressia, disfunzioni epatiche, pancreatite, disturbi ematici (anemia, neutropenia, trombocitopenia), disturbi del sonno, astenia, cefalea, vertigini, parestesie, mialgia, miositi, rabdomiolisi, disturbi del gusto, prurito, rash cutaneo, sindrome di Stevens Johnson, reazioni da ipersensibilità compresa anafilassi, disturbi metabolici e lipodistrofia. Effetti indesiderati: diarrea, nausea, vomito, dolore addominale, flatulenza, anoressia, disfunzioni epatiche, pancreatite, disturbi ematici (anemia, neutropenia, trombocitopenia), disturbi del sonno, astenia, cefalea, vertigini, parestesie, mialgia, miositi, rabdomiolisi, disturbi del gusto, prurito, rash cutaneo, sindrome di Stevens Johnson, reazioni da ipersensibilità compresa anafilassi, disturbi metabolici e lipodistrofia. utilizzare antimicotici topici ed eseguire sciacqui con bicarbonato di sodio. In caso di herpes ricorrente: utilizzare acyclovir in crema; idratare le labbra con petrolato bianco o burro di cacao; evitare l assunzione di cibi speziati e salati. In caso di xerostomia e malattie delle ghiandole salivari: utilizzare sostituti salivari lubrificanti; evitare dentifrici con gusti forti; utilizzare paste a base di fosfato di calcio, caseina (45), schiume con acido malico, xylitolo; Classificazione dell infezione da hiv del cdc di atlanta N./lettera DESCRIZIONE A Pz asintomatico B Pz con sintomi ed infezioni non opportunistiche C Pz con infezioni opportunistiche tipiche da AIDS 1 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ superiore a 500 unità per µl 2 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ compreso tra 200 e 500 unità per µl 3 Dosaggio dei linfociti T CD4+ inferiore a 200 unità per µl TAB. 20 Classificazione C.D.C del Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta. evitare cibi cariogeni. In caso di ulcere: utilizzare colluttori con sostanze in grado di rigenerare i tessuti e alleviare il dolore; applicare gel cicatrizzanti. In caso di gengiviti e parodontiti necrotizzanti: utilizzare colluttori a base di antibatterici, gel o spray lenitivi e cicatrizzanti con antimicrobici. In caso di dolore: affiancare o sostituire lo spazzolino con una garzina; consigliare cibi non caldi, non salati e non speziati. COUNSELLING MOTIVAZIONALE E COMUNICAZIONE NEI PAZIENTI CON PATOLOGIE SISTEMICHE DI INTERESSE ODONTOIATRICO Importanza della comunicazione efficace in odontoiatria La capacità di comunicare con il paziente è una qualità imprescindibile del professionista della salute, in particolare per gli operatori dentali che si trovano a fronteggiare quadri clinici complicati, richieste da fruitori sempre più interessati, talvolta mal informati, che portano bisogni particolarmente articolati e aspettative maggiormente alte rispetto al passato. Comunicare efficacemente significa rendere comune, trovarsi in contatto, in una relazione che fondamentalmente parte dispari, ma con la finalità di entrambi gli attori di trovare appagamento nel processo terapeutico. Comunicare diagnosi, concordare piani di trattamento, dare talora cattive notizie sull andamento della terapia, negoziare un consenso sugli obiettivi della cura non sono operazioni affatto semplici, poiché toccano profondamente le corde emotive di un individuo, cambiandone a volte il corso della vita (46). Ciò risulta particolarmente difficile nei riguardi di un paziente già preoccupato e concentrato a gestire disordini sistemici più importanti, non conscio del fatto che un ulteriore problema dentale potrebbe rallentare la guarigione, mettere maggiormente a rischio la salute generale, o addirittura peggiorarne le condizioni. Altresì complicata è la percezione della situazione da parte dei pazienti, in un epoca dove ormai si pensa che i farmaci siano la panacea di tutti i mali e che il progresso scientifico sia in grado di sostituirsi alle responsabilità individuali. Le patologie prese in considerazione in questo lavoro XXIV (2) FEBBRAIO

13 corso fad diet Obesity smoking Fig. 5 Approccio alla salute in base ai più comuni fattori di rischio (Sheiham A, Watt RG., 2000). Cancers stress Heart disease alcohol Respiratory disease control Dental caries exercise Periodontal diseases hygiene Trauma injuries sono anche avvertite dai pazienti come ormai gestibili e talmente diffuse che quasi non sembrano costituire una particolare minaccia da cui difendersi, non memori invece del fatto che sono proprio la prevenzione dei comportamenti a rischio e la condotta di un buon stile di vita supportato da valide abitudini salutari i fattori più importanti ed incisivi nel determinare il decorso di queste patologie quando si dice: la salute parte dalla bocca! Counselling motivazionale La parola inglese counselling non trova una sua perfetta versione italiana, ma si può tradurre come l arte di dare ascolto e supporto a qualcuno ; l Organizzazione Mondiale della Sanità precisa che tale processo ha lo scopo di aiutare il cliente a gestire i problemi e prendere delle decisioni, facendo ricorso alle sue potenzialità individuali (47). Il counselling odontoiatrico, in particolare, si prefigge quindi di dare informazioni personalizzate, fornire la consapevolezza del proprio stato generale in correlazione a quello oro-dentale e funge da facilitatore di processi decisionali finalizzati alla possibilità di attuare scelte ponderate, in accordo con le proprie risorse, supportando i cambiamenti percepiti come difficili dal cliente (47). Ciò risulta particolarmente utile nella motivazione dei pazienti con esigenze particolari o affetti da patologie sistemiche, in quanto essi tendono a sottovalutare i risvolti che la malattia può portare all ecosistema orale e viceversa, oppure, in casi peggiori, trascurano la bocca ormai arresisi alle condizioni di malati, quasi fosse conseguenza inevitabile averla in cattivo stato. La motivazione all igiene orale e a condotte salubri favorisce lo sviluppo e il mantenimento di comportamenti mirati alla cura personale; solo la collaborazione del pazienze costante e continua al processo di cura garantisce il successo degli interventi terapeutici (48, 49). Il processo di counselling è relazionale ed interattivo tra i due attori che contribuiscono entrambi alla costruzione di strategie vincenti, si fonda su tecniche specifiche che consentono all operatore di padroneggiare abilmente la situazione e richiede abilità comunicativo-relazionali. Un altra caratteristica fondamentale è il rispetto dei valori personali dell assistito e della sua capacità di autodeterminazione; ciò si basa fondamentalmente sui principi di Carl Rogers, uno dei padri della psicologia umanistica, che per primo propose la terapia centrata sul cliente (50), poi ripreso in medicina dal Modello Patient Centered, centrato sul paziente, in qualità di implementazione del Modello Desease Centered, centrato unicamente sulla malattia (46). Atteggiamento del medico e strategie operative Levenstein e Stewart furono i primi ad identificare il malato non solo come un insieme di segni e sintomi costituenti la patologia organica, ma come una persona (51, 52). Con loro ha vita una nuova concezione dell approccio medico, finalizzato a prendersi cura di, lavorare per e con il paziente, invece che sul paziente. Conseguentemente, anche la malattia assume una duplice accezione: ciò che accomuna i malati, desease, intesa come patologia vera e propria, e ciò che li distingue, illness, nel significato di sentirsi malati (53). Se il paziente è travolto dalla malattia, l operatore deve necessariamente affinare la propria intelligenza emotiva, ovvero la capacità di rendersi consapevole delle proprie ed altrui emozioni, avendo una valutazione realistica delle proprie abilità, nonché conoscenza dei propri limiti e degli effetti della propria condotta (54, 47). Le caratteristiche che un buon operatore deve possedere sono: comprensione empatica, ascolto attivo, attenzione non giudicante, sospensione del giudizio, atteggiamento autentico, trasparenza, volontà di calarsi nel mondo del paziente (54, 55). Il processo di counselling si articola principalmente in tre fasi fondamentali (48, 55): costruzione di una relazione che istauri fiducia reciproca, alleanza terapeutica e compliance: indispensabile oltre all atteggiamento sopra descritto, la creazione di un setting adeguato e lo sviluppo di abilità comunicativo-relazionali (soprattutto non verbali) adeguate e personalizzate; definizione del problema odontoiatrico e 162 FEBBRAIO 2013 XXIV (2)

14 CORSO FAD relative implicazioni e peculiarità rispetto allo stato di salute generale compromesso: valutazione del bisogno del paziente, ovvero la sua richiesta di cura, fornire informazioni chiare e semplici, raccogliere informazioni attraverso domande aperte esplorative, restituzione delle informazioni ricevute per valutare il feedback e apertura al dialogo e alle perplessità mosse dal paziente; pianificazione degli obiettivi e delle strategie per raggiungerli: decidere in modo condiviso i passi da affrontare insieme e in che modalità e tempistiche, affrontandone uno alla volta e trasformandoli in azioni concrete; gli obiettivi devono essere chiari, realistici e possibili; fornire supporto e disponibilità mettendo in luce le difficoltà e le possibili minacce. In questo modo il paziente si sente accompagnato nel percorso dalla figura autorevole del medico in qualità di alleato, riuscendo a gestire l emotività e limitando i momenti di crisi (46). Counselling e patologie sistemiche La percezione di ogni individuo della qualità della propria esistenza è modulata da molteplici fattori. Non esiste in letteratura un consenso univoco sulla definizione di qualità della vita, infatti è sicuramente un idea dinamica, condizionata dall equilibrio fra aspettative ed esperienze passate, determinata dalla somma di diversi fattori, quali il benessere sociale-emotivo-fisico, che concorre a sviluppare la capacità di gestire in maniera soddisfacente gli atti quotidiani (55). Il punto di vista del paziente, attraverso le sue percezioni, credenze, emozioni, esperienze di vita quotidiana, diviene un nuovo parametro, che si affianca agli indicatori medico/clinici nella valutazione di eventuali patologie, dell esito dei trattamenti o dei cambiamenti nello stato di salute generale (49, 50). Oggi infatti sono poche le patologie verso le quali la scienza non possa considerarsi capace di dare una risposta, ma è altrettanto vero che sono proprio queste a costituire la più significativa causa di morte nel mondo occidentale industrializzato. Si tratta delle patologie cronico-degenerative, il cui andamento e prognosi sono strettamente correlate alla qualità della vita, come risposta individuale all impotenza della medicina tradizionale (51). Da qui la necessità irrinunciabile ad individuare i fattori di rischio odontoiatrico, i comportamenti dannosi, le abitudini alimentari e circa il consumo di alcool e/o tabacco, specie per i pazienti presi in considerazione in questo lavoro, quali cardiopatici, paziente portatore di virus HIV+, paziente affetto da osteoradionecrosi, ma soprattutto paziente oncologico o con lesioni cancerose o potenzialmente tali (fig. 5) (52). Raccogliere informazioni interrogando il paziente rispetto a desease e illness, coinvolgendo oltre alla sfera fisica anche quella emotiva, mettono in luce le sfaccettature della dimensione della malattia, segnalando come questa interferisca nella vita e facendo emergere risvolti personali, nonché limiti, che se trascurati costituirebbero una sicura minaccia per la risoluzione del problema odontoiatrico o ne complicherebbero il quadro (46). bibliografia 1) Darby ML. Mosby s comprehensive review of dental hygiene. 7th ed. St. Louis: Mosby; p ) Servizio sanitario della Toscana. Le competenze delle professioni sanitarie. Volume I a cura di Commissione regionale per la formazione sanitaria; ) Servizio sanitario della Toscana. Le competenze delle professioni sanitarie. Volume II a cura di Commissione regionale per la formazione sanitaria; ) Darby ML. Mosby s comprehensive review of dental hygiene. 7th ed. St. Louis: Mosby; p ) Progetto Cuore. 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