S.C. FARMACIA OSPEDALIERA

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1 REGIONE PIEMONTE AZIENDA SANITARIA LOCALE NO NOVARA S.C. FARMACIA OSPEDALIERA DATA: 15/11/2010 REV. N 01 PAG. 1/10 OGGETTO PROCEDURA AZIENDALE PER LA PREVENZIONE DELL OSTEONECROSI DELLA MASCELLA / MANDIBOLA DA BIFOSFONATI IN AMBITO ONCOLOGICO (RACCOMANDAZIONE N. 10, SETTEMBRE 2009) REVISIONE 01 REV. MOTIVO MODIFICHE APPORTATE DATA ALLEGATI RIF. DOCUMENTO NOME FILE REV. All. 1 Scheda informativa al trattamento con Aredia e Zometa All. 2 Informativa per il paziente con osteonecrosi della mascella / mandibola All. 3 Terapia a domicilio REDATTO VERIFICATO APPROVATO Data 15/11/2010 Data 01/12/2010 Data 24/01/2011 Dott.ssa S. Fornara Dott.ssa L. Donetti Unità Gestione Rischio Dott. M. Ratti Dott. C. Ricupero Dott. R. Romaniello 1

2 INDICE 1. PREMESSA pag SCOPO pag CAMPO DI APPLICAZIONE pag GLOSSARIO/ABBREVIAZIONI pag RESPONSABILITA pag RIFERIMENTI NORMATIVI pag MODALITA OPERATIVE pag Pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento con bifosfonati pag Prima del trattamento pag All avvio del trattamento pag Pazienti che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati ma non presentano pag. 5 sintomi 7.3 Pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati pag LISTA DI DISTRIBUZIONE pag. 5 ALLEGATI pag. 7 2

3 1. PREMESSA I bifosfonati sono farmaci che presentano un alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento ma tendono a depositarsi nel tessuto osseo e possono provocare lesioni (osteonecrosi) della mascellare e/o della mandibola anche dopo l interruzione della terapia. L osteonecrosi può rimanere asintomatica anche per lungo tempo, settimane o mesi, ed essere riconosciuta solo per la presenza di esposizione dell'osso nella in sede mascellare o mandibolare. Radiograficamente si presenta come osteomielite batterica o come osteoradionecrosi. La concomitante chirurgia dento-alveolare e le patologie del cavo orale rappresentano importanti fattori di rischio. I bifosfonati vengono utilizzati come terapia in diverse patologie oncologiche, con effetti positivi quali prevenzione di ulteriori danni ossei, riduzione di fratture patologiche, diminuzione del dolore. La raccomandazione si riferisce esclusivamente ai bifosfonati utilizzati in ambito oncologico in somministrazione endovena. Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne come l osteoporosi e il morbo di Paget, si utilizzano generalmente formulazioni orali con bassi dosaggi e protratti, mentre in oncologia si ricorre a somministrazioni endovena ravvicinate e quindi si raggiungono in breve tempo elevate concentrazioni scheletriche di farmaco. I bifosfonati possono causare diversi effetti indesiderati come reazioni gastro-intestinali, anemia, sintomi simil-influenzali, ma in alcuni pazienti possono provocare lesioni ossee del mascellare e della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità. 2. SCOPO Regolamentare il percorso per la corretta gestione dei pazienti in ambito oncologico che devono iniziare o che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati per via endovenosa. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura deve essere applicata da tutte le Strutture Sanitarie dell ASL NO di Novara, da tutte le Strutture Convenzionate e private accreditate, dai medici di medicina generale e specialisti, dagli odontoiatri e da tutti gli operatori sanitari, farmacisti, infermieri ed igienisti dentali coinvolti nel processo di cura dei pazienti oncologici. 4. GLOSSARIO/ABBREVIAZIONI ev: terapia endovenosa ONJ: osteonecrosi della mascella/mandibola OPT: ortopantomografia os: uso orale SSN: Servizio Sanitario Nazionale 5. RESPONSABILITA Medico specialista, Medico di medicina generale, odontoiatra: informazione/gestione del paziente oncologico che necessità o è in terapia con bifosfonati per uso endovenoso. Altri operatori sanitari: informazione al paziente oncologico che necessita di trattamento o già in terapia con bifosfonati ev. 3

4 6. RIFERIMENTI NORMATIVI Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Raccomandazione n 10 Settembre MODALITA OPERATIVE 7.1) Pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento con bifosfonati Prima del trattamento Il medico oncologo che propone al paziente oncologico portatore di metastasi ossee una terapia con bifosfonati ev deve: a) informare il paziente sui benefici e sugli effetti collaterali del farmaco proposto (pamidronato/a. zoledronico), dando risalto al rischio di osteonecrosi mandibolare; b) segnalare al paziente che prima dell avvio del trattamento è necessario effettuare una valutazione odontoiatrica, al fine di eseguire eventuale bonifica del cavo orale (l obiettivo è quello di raggiungere una ottima salute orale); c) segnalare al paziente che dopo l avvio del trattamento, in caso si rendesse necessaria una valutazione dall odontoiatra, deve sempre specificare allo specialista l uso del bifosfonato in corso; d) segnalare al paziente che, in caso si rendesse necessaria una bonifica del cavo orale, l avvio del trattamento sarà dilazionato dopo completa guarigione del cavo orale; In corso di terapia con bifosfonati è opportuno non iniziare cure dentali o, peggio, manovre lesive degli alveoli; e) segnalare che l assunzione contemporanea di calcio e vitamina D (da avviare a dosaggio pieno e in concomitanza all avvio della terapia) durante il trattamento con bifosfonato è necessaria sia per rendere più efficace la terapia sia per prevenire l osteonecrosi mandibolare; f) segnalare che il rischio di osteonecrosi mandibolare dipende da: tipo di bifosfonato, dose impiegata, durata del trattamento, neoplasia di cui si è affetti, eventuali comorbidità, chemioterapia e terapia corticosteroidea, situazione dentale ed igiene del cavo orale, fattori individuali; g) segnalare al paziente che l azione preventiva riduce ma non elimina il rischio di osteonecrosi mandibolare/mascellare; h) consigliare al paziente di effettuare una adeguata igiene del cavo orale e segnalandole che l azione preventiva riduce ma non elimina il rischio di osteonecrosi mandibolare/mascellare; i) consegnare foglio informativo al paziente e far firmare il consenso al trattamento. Tutte queste informazioni saranno date durante il primo colloquio e corredate dal foglio informativo da allegare al consenso (allegato 1) + prestampato specifico che parla della osteonecrosi mandibolare (allegato 2). Il medico oncologo al primo colloquio richiederà al paziente ortopantomografia + visita odontoiatrica tramite ricetta interna ASL o del SSN (da eseguire massimo entro 30 giorni) Se non necessario alcun intervento, il trattamento può essere avviato in qualsiasi momento. Se necessaria bonifica, il trattamento sarà avviato dopo almeno 4-8 settimane da questa ultima o dopo completa guarigione (è buona norma rimuovere ascessi, denti non recuperabili, tessuti periodontali danneggiati). 4

5 7.1.2 All avvio del trattamento: 1) le informazioni relative all uso di bifosfonati saranno inserite in lettera di dimissione tramite prototipo del programma OK-DH (allegato 3); 2) sarà avviata terapia con calcio e vitamina per os che dovrà essere eseguita per tutto il periodo che il paziente eseguirà il bifosfonato ev; 3) sarà data indicazione ad una attenta igiene orale; 4) durante la terapia sarà segnalata utilità di eseguire visita odontoiatrica ogni 6 mesi (è opportuno effettuare inoltre un buona profilassi dentaria, il controllo delle carie, ed il controllo delle protesi mobili per assicurare il sostegno adatto ed evitare traumatismi) o al sintomo (dolore, gonfiore) ed eventuale OPT su richiesta dell odontoiatra. 7.2) Pazienti che hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati ma non presentano sintomi L oncologo deve inviare il paziente a visita odontoiatrica se non precedentemente eseguita prevedendo controllo ogni 6-12 mesi o al sintomo (dolore, gonfiore). Se necessario all odontoiatra richiederà OPT. In caso di riscontro di lesioni oppure della necessità di eseguire interventi chirurgici orali dovrà concordare con l odontoiatra l eventuale sospensione del trattamento con bifosfonati (per 8 settimane prima e dopo il trattamento). In corso di terapia con bifosfonati è opportuno non iniziare cure dentali o, peggio, manovre lesive degli alveoli; in stato di necessità si opera con estrema cautela ed informando il paziente di tutte le possibili complicazioni. Saranno inserite in lettera, se precedentemente non segnalate, informazioni relative all uso di bifosfonati (allegato 3). Durante il trattamento con bifosfonato, devono essere evitate estrazioni, interventi a lembo, terapie parodontali a cielo aperto, impianti o innesti, si possono eseguire solo piccoli interventi, tipo pulizia Valutare sospensione del farmaco dopo 24 mesi se malattia stabile, dopo discussione collegiale oncologica del caso clinico. 7.3) Pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati 1) L oncologo deve inviare con urgenza (classe U) il paziente a visita odontoiatrica. Se confermato sospetto dovrà concordare con l odontoiatra eventuale sospensione del trattamento con bifosfonati. Inoltre l astensione da manovre odontoiatriche è assoluta, ad eccezione di piccoli interventi, tipo pulizia dal tartaro sopragengivale, da effettuare solo in ambiente ospedaliero. L oncologo che pone diagnosi di osteonecrosi mandibolare dovrà aver confermata la stessa dall odontoiatra e segnalare il caso al responsabile del registro per l osteonecrosi mandibolare, Dott. Fusco, tel. 0131/206155, Struttura Complessa di Oncologia dell Azienda Sanitaria Ospedaliera di Alessandria. Il paziente sarà quindi indirizzato all ambulatorio di riferimento per l ASL NO per l osteonecrosi della mandibola (AOU Novara). 2) Il medico di medicina generale che pone diagnosi di osteonecrosi mandibolare deve inviare il paziente a visita odontoiatrica (classe U) e segnalarlo al medico oncologo che ha in cura il paziente. 8. LISTA DI DISTRIBUZIONE Direzione Medica S.C. Farmacia Ospedaliera S.C. Farmacia Territoriale Strutture dei PP.OO. Riuniti Medici convenzionati interni 5

6 Medici di Medicina Generale Medici Pediatri di Libera Scelta Direttori Sanitari RSA/RAF Direttori di distretto Direttori AST Istituti penitenziari Case di cura private Odontoiatri Farmacisti 6

7 Allegato 1 SCHEDA INFORMATIVA AL TRATTAMENTO CON AREDIA E ZOMETA 1 - DEFINIZIONE DEL TRATTAMENTO: L Aredia e lo Zometa sono due farmaci che appartengono alla categoria dei bifosfonati, cioè farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo simili ma più potenti rispetto a quelli impiegati per l osteoporosi. 2 - SCOPO DEL TRATTAMENTO: Il trattamento con Aredia e Pamidronato viene effettuato in tutti i pazienti che presentano metastasi ossee, soprattutto in caso di metastasi ossee litiche (che indeboliscono la struttura ossea compromettendone la stabilità), con lo scopo di ridurre il rischio di un evento scheletrico correlato: per esempio frattura patologica, la chirurgia, la radioterapia, la compressione midollare e l ipercalcemia maligna. Tutto questo si traduce per il paziente in un miglioramento della qualità di vita. Inoltre, questi farmaci possono determinare un buon controllo della sintomatologia dolorosa quando presente. 3 - MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DEL TRATTAMENTO L Aredia e lo Zometa vengono somministrati in vena con una durata di infusione rispettivamente di 2-3 ore per l Aredia e di 10 minuti per lo Zometa. Prima della somministrazione il paziente dovrà eseguire degli esami ematici di controllo che prevedono il dosaggio della calcemia e della creatininemia. Infatti, in presenza di bassi valori di calcio o dell alterazione della creatininemia il farmaco non potrà essere somministrato. 4 - DESCRIZIONE DEL NORMALE DECORSO DEL TRATTAMENTO L Aredia e lo Zometa sono genericamente ben tollerati dal paziente ma possono presentare i seguenti effetti collaterali: ipocalcemia, febbre e sintomi simil influenzali, malessere, brividi, fatica e vampate. Sono possibili anche reazioni locali nella sede di infusione quale dolore, arrossamento, gonfiore, indurimento, flebiti. Occasionalmente dolori muscolari, nausea. Raramente anoressia, dolori addominali, diarrea, stipsi, agitazione, confusione, sonnolenza, linfocitopenia, anemia, trombocitopenia, ipotensione, insufficienza renale, congiuntiviti, uveiti. Recentemente è stato identificato un altro effetto collaterale importante che si chiama ostenecrosi della mandibola. L osteonecrosi della mandibola è un evento raro che può capitare a seguito di procedure odontoiatriche, quali estrazioni dentali, nei pazienti in trattamento con bifosfonati. E perciò estremamente importante che prima di effettuare terapie dal dentista si segnali l uso di questi farmaci e si concordi con l oncologo i tempi per eseguire tali procedure. E in genere necessario infatti sospendere il farmaco per qualche mese prima e dopo una estrazione dentale. 5 -POSSIBILITA E PROBABILITA DI RISULTATI CONSEGUIBILI CON IL TRATTAMENTO Genericamente i bifosfonati hanno una buona efficacia nel contrastare il riassorbimento osseo favorendo il controllo delle lesioni metastatiche e prevenendo le complicanze. 6 - RISCHI RAGIONEVOLMENTE PREVEDIBILI (COMPLICANZE) Fra i rischi ragionevolmente prevedibili ci potrebbero essere per esempio: ipocalcemia, febbre e sintomi simil influenzali, malessere, brividi, fatica e vampate, dolori muscolari, nausea, anoressia, dolori addominali, diarrea, stipsi, agitazione, confusione, sonnolenza, linfocitopenia, anemia, trombocitopenia, ipotensione, insufficienza renale, congiuntiviti, ostenecrosi della mandibola. Più frequentemente si segnala febbre e riattivazione dei dolori ossei controllabili con l assunzione di paracetamolo a dosi antidolorifiche. 7 - EVENTUALI POSSIBILITÀ DI TRATTAMENTI SANITARI ALTERNATIVI Al momento i bifosfonati rappresentano l unica terapia medica per la gestione delle metastasi ossee. Questo trattamento può essere associato ad altri interventi specifici in relazione al tipo di malattia come per esempio chirurgia, radioterapia, chemioterapia, ormonoterapia, etc. 8 - CONSEGUENZE DEL RIFIUTO ALLE PRESTAZIONI SANITARIE Il rifiuto da parte del paziente di eseguire il trattamento proposto limita le possibilità terapeutiche e può determinare quindi un maggior rischio di fratture patologiche e delle altre complicanze ossee già segnalate. 9 - INDICAZIONI DI MASSIMA PER IL PAZIENTE Durante il trattamento con bifosfonati il paziente dovrà assumere a domicilio vitamina D e calcio che permettono di migliorare l efficacia di questi farmaci e di prevenire alcuni effetti collaterali. 7

8 Il paziente ha richiesto le seguenti informazioni/spiegazioni sul trattamento sanitario proposto e/o sul contenuto della scheda: Firma del paziente: data Firma del medico: data Bibliografia 1. Fromigue O, Body JJ: Bisphosphonates influence the proliferation and the maturation of normal human osteoblasts. J Endocrinol Invest 2002, 25: Boivin G, Meunier PJ: Changes in bone remodeling rate influence the degree of mineralization of bone. Connect Tissue Res 2002, 43: Cummings SR, Karpf DB, Harris F, et al.: Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. Am J Med 2002, 112: Levis S, Quandt SA, Thompson D, et al.: Alendronate reduces the risk of multiple symptomatic fractures: results from the fracture intervention trial. J Am Geriatr Soc 2002, 50: Heaney RP, Zizic TM, Fogelman I, et al.: Risedronate reduces the risk of first vertebral fracture in osteoporotic women. Osteoporos Int 2002, 13: NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285: Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: Bilezikian JP. Osteonecrosis of the jaw--do bisphosphonates pose a risk? N Engl J Med 2006; 355: Zavras AI, Zhu S. Bisphosphonates are associated with increased risk for jaw surgery in medical claims data: is it osteonecrosis? J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: Etminan M, Aminzadeh K, Matthew I, Brophy J. Use of Oral Bisphosphonates and the Risk of Aseptic Osteonecrosis: A Nested Case-Control Study. J Rheumatol. 2008; 35: Hess LM, Jeter JM, Benham-Hutchins M, Alberts DS. Factors associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosphonate users. Am J Med 2008; 121: e Khan AA, Sándor GK, Dore E, et al; Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2008; 35: Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007; 22: Dirigente Medico Curatore della Scheda Informativa Dr.ssa Incoronata Romaniello 8

9 Allegato 2 INFORMATIVA PER IL PAZIENTE CON OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA L osteonecrosi della mascella/mandibola (ONJ) è una patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo con scarsa tendenza alla guarigione, descritta solo recentemente in associazione alla terapia con bifosfonati. Non è ancora noto il meccanismo che porta all induzione di ONJ né ancora completo l elenco dei fattori rischio che possono determinarla. Si sa però che la concomitante chirurgia dento-alveolare e le patologie del cavo orale rappresentano importanti fattori di rischio. Non tutti gli episodi di ONJ vengono diagnosticati allo stesso stadio di gravità: l ONJ può rimanere asintomatica per settimane o addirittura mesi e viene generalmente identificata clinicamente in seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie (formicolio), dolore, disfagia e alitosi in presenza di lesioni secondarie, infezione o nel caso di trauma ai tessuti molli adiacenti o opposti causato dalla superficie irregolare dell osso esposto o da protesi dentali incongrue. La fase conclamata si manifesta come una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale, con affioramento di osso necrotico sottostante, spesso con presenza di essudato purulento, con possibile sanguinamento spontaneo o provocato e con tendenza all estensione verso le regioni contigue. Dal 2003 ad oggi sono stati riportati in letteratura circa 1000 casi di ONJ associata prevalentemente al trattamento con pamidronato (AREDIA) e acido zoledronico (ZOMETA) in pazienti oncologici. Sebbene il numero dei casi riportati aumenti progressivamente, la reale prevalenza ed incidenza della patologia non è chiara anche a causa della non uniforme definizione della ONJ e della incompleta descrizione dei casi. Vista la mancanza di certezze sulla genesi e la difficile gestione dopo la diagnosi sono stati fatti enormi sforzi per cercare di redigere delle linee guida per la prevenzione di questa patologia che consistono: - attenta igiene del cavo orale - evitare durante il trattamento di sottoporsi a interventi chirurgici odontoiatrici segnalando al proprio odontoiatra prima della visita l uso di questi farmaci - assumere regolarmente calcio e vitamina D come indicato dall oncologo - segnalare con rapidità eventuali disturbi del cavo orale al proprio oncologo o odontoiatra - smettere di fumare e consumare alcolici solo con moderazione - sottoporsi regolarmente a visite odontoiatriche ed eventuali esami strumentali richiesti - segnalare all odontoiatra eventuale uso di altri farmaci (esempio cortisonici, chemioterapici, etc) o eventuali malattie (esempio diabete) che possono favorire l evento - far controllare protesi mobili e fisse Porta con te questo foglio dall odontoiatra così renderai più sicuro il suo lavoro. Nome: Cognome: Patologia di base: Terapia con bifosfonato in atto: Zometa/Aredia Data avvio terapia: Oncologo di riferimento: Telefono: 9

10 Allegato 3 TERAPIA A DOMICILIO (da inserire in automatico in lettera di dimissione sotto la voce terapia a domicilio) All avvio della terapia con Aredia/Zometa: 1) assumere DiBase UI (Colecalciferolo): 1 fiala per bocca da assumere ogni 6/12 mesi a giudizio del Clinico al mattino preferibilmente sul pane (essendo il colecalciferolo sostanza lipofila) 2) assumere tutti i giorni in terapia: - Calcio Carbonato 500 mg + Colecalciferolo 400 UI: 1 cpr per 2 volte al giorno dopo i pasti oppure - Calcio carbonato 1 g: 1 bustina al giorno dopo i pasti e DiBase (Colecalciferolo): 30 gocce al mattino sul pane / settimana 3) attenta igiene del cavo orale 4) evitare durante il trattamento di sottoporsi a interventi chirurgici odontoiatrici segnalando al proprio odontoiatra prima della visita l uso di questi farmaci 5) segnalare con rapidità eventuali disturbi del cavo orale al proprio oncologo o odontoiatra (dolore, tumefazione dei tessuti molli, infezioni, l'instabilità dei denti, l'improvvisa variazione nella salute del periodonto o della mucosa, l'esposizione dell'osso, intorpidimento, sensazione di "mandibola pesante" e disestesie). 6) smettere di fumare e consumare alcolici solo con moderazione 7) sottoporsi regolarmente a visite odontoiatriche (almeno 1 volta ogni 6 mesi) 8) far controllare protesi mobili e fisse in caso di disturbi 9) portare con sé questa lettera e l informativa consegnata in caso di visita odontoiatrica. 10