Irapidi cambiamenti dello stile di vita av ve nuti a live l l o

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1 con il patrocinio di edizione di L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a GR A Z I E A U N C O N T R I B U T O E D U C A Z I O N A L E Cavo orale: rassegna dei principali disturbi e delle terapie disponibili Revisione Scientifica: Dr. Guido Gallini Direttore Scientifico ISI, Istituto Stomatologico Italiano Irapidi cambiamenti dello stile di vita av ve nuti a live l l o mondiale hanno diffuso in molti paesi diete ri c che di zucch e ri ed elevati consumi di alcol e tab a c c o, fat t o ri che secondo l'oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) sono a l l ' o ri gine di molte pat o l ogie cro n i che e del cat t ivo stato di salute della cavità orale nella popolazione mondiale. Questo si pro fila come uno dei maggi o ri pro blemi di salute pubbl i- ca a causa dell'alta prevalenza di questi disturbi in ogni regione del mondo e del notevole carico sociale ed economico derivante dalla cura di tali pat o l ogi e. Nonostante la salute dentale stia migliorando visibilmente in molti paesi, tanto che in quelli industri a l i z z ati l'attuale ge n e- razione sarà pro b abilmente la prima a mantenere tutti i prop ri denti grazie alla diffusione di dentifrici al fl u o ro e, in alcuni casi, di acqua add i z i o n ata di fl u o ro, è importante sottol i n e a re che la salute orale ri g u a rda l'intera cavità orale ed influenza fo rtemente tutto lo stato di benessere dell'indiv i d u o. Le pat o l ogie a carico del cavo orale sono nu m e ro s e, d i ffere n z i ate e determ i n ate da cause distinte. Escludendo malfo r- mazioni e disfunzioni anat o m i che ed art i c o l a ri, t ra le più diffuse si annove ra n o : cari e, ov ve ro infezioni bat t e ri che dei denti placca e tart a ro ge n giviti e paro d o n t i t i lesioni delle mucose di nat u ra tra u m atica e/o infi a m m a- t o ri a, t ra cui si distinguono fe rite e irritazioni dovute a prot e s i, afte e ulcere causate da herpes tumori della bocca o della fa ri n ge Le carie dentali sono ancora oggi uno dei maggi o ri pro bl e m i s a n i t a ri nei paesi industri a l i z z at i, d ove interessano dal 60 al 90% dei bambini in età scolare e la maggior parte degli adulti. Il tumore della bocca e della fa ri n ge ri m a n gono tra le mal attie più diffuse; il primo è all'ottavo posto nella cl a s s i fi c a mondiale dei tumori tra gli uomini (terzo posto in Asia) e negli ultimi anni è stato regi s t rato un rapido incremento in molti paesi; il tumore della fa ri n ge rap p resenta il 31% dei casi di O B I E T T I V I : Il presente corso si propone di aggi o rn a re il fa rmacista in merito alle più diffuse pat o l ogie della bocca e delle gengive, fornendo gli strumenti per riconoscerne le manifestazioni cliniche. Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere in grado di: conoscere l'anatomia e la funzione degli organi presenti nella cavità orale conoscere l'eziologia delle principali patologie del cavo orale su base infettiva e non conoscere le terapie più adeguate per la cura dei disturbi del cavo orale saper fornire consigli per una adeguata igiene orale e prevenzione dei più comuni disturbi del cavo orale C O M I T A T O S C I E N T I F I C O P r o f. G a e t a n o B i g n a r d i P r o f. U b a l d o C o n t e P r o f. U m b e r t o M a r i a M a r i n a r i ANNO 4 NUMERO 1 BIMESTRALE GENNAIO 2007

2 Keywords epidemiologia patologie cavo orale, pazienti oncologici e immunodepressi t u m o re orale e determina la metà dei decessi totali per neoplasie del cavo orale; in Italia si regi s t rano circa nu ovi casi l'anno. Nonostante negli ultimi 20 anni sia notevolmente diminuito il nu m e ro di soggetti che hanno p e rso tutti i denti, la maggi o r p a rte della popolazione adulta c o n t i nua ad ev i d e n z i a re pro blemi alle ge n give, e circa il 14% della popolazione tra i 45 e i 54 anni ha ge n giviti gravi ed almeno 1/5 della popolazione tra i 25 e i 44 anni manifesta lesioni delle mucose ora l i, spesso dovute a infezioni da herp e s. N u m e rosi sono anche i pazienti in terapia oncologica ch e, sottoponendosi a ch e m i o t e rapia o a ra d i o t e rap i a, s v i l u p p a n o u l c e re, a l t e razione del gusto o secchezza della bocca dov u- ta a disfunzione delle ghiandole saliva ri. Allo stesso modo i pazienti immu n o c o m p ro m e s s i, come quelli affetti da HIV o i trap i a n t at i, hanno ri s chi più alti di ave re pro blemi al cavo o ra l e. I trattamenti dentistici e del cavo orale sono in ge n e re molto costosi e la prevenzione ri c o p re un ruolo di fo n d a m e n t a l e i m p o rtanza nella strat egia di prevenzione delle malattie non t ra s m i s s i b i l i, d i s eg n ata dall'oms al fine di ri d u rne signifi c a- t ivamente il ri s chio d'insorgenza. Sembra infatti che i fat t o ri di ri s chio delle malattie del cavo orale si sov rap p o n gano a quelli delle malattie card i ova s c o l a ri, del diab e t e, dei tumori e delle malattie polmonari cro n i che e sono strettamente dipendenti dalle abitudini di vita. In considerazione del fatto che spesso ci si rivo l ge a cure med i che dentistiche quando la manifestazione pat o l ogica è molto ava n z at a, è evidente quanto il ruolo del fa rmacista di comunità sia centrale per una corretta politica di educazione san i t a ria e prevenzione delle principali malattie del cavo ora l e. Nel 2003 è stato pubbl i c ato dall'oms un resoconto re l at ivo ai pro blemi ri g u a rdanti la salute del cavo orale con il pre c i- so obiettivo di pro mu ove re processi educat ivi per una bu o- na salute ora l e, basandosi sul presupposto che una buona salute del cavo orale sia necessaria per una buona salute ge n e- ra l e, a n che in relazione all'impatto economico, sociale e psic o l ogico derivante da una cat t iva salute della bocca. L'OMS sottolinea inoltre che una buona igiene e prevenzione ora l e può aiutare a diag n o s t i c a re malattie e condizioni di salute app a rentemente non legate e dipendenti tra loro, come una m a l nu t ri z i o n e, u n ' i n fezione microbica o un pro blema alle ghiandole endocri n e. Iniziat ive analoghe sono state av v i at e n egli Stati Uniti dal CDC (Center for Disease Control and P reve n t i o n) at t rave rso un ap p e l l o, ch i a m ato 'A National Call to Action to Promote Oral Health', con l'obiettivo di pro mu o- ve re un piano per la salute e l'igiene orale pubbl i c a, m e d i a n- te la diffusione dei programmi di prevenzione e trat t a m e n t o più efficaci e di incoraggi a re la ri c e rca sia nella fase di diagnosi che di trat t a m e n t o. 2 Anatomia del cavo orale La cavità orale rap p resenta il prima tratto dell'ap p a rato digerente e svo l ge nu m e rose e diffe renti funzioni, alcune delle quali sono l'assimilazione di alimenti e liquidi, la tri t u ra z i o- ne dei cibi solidi ed il loro impasto con la saliva, la deg l u t i- zione del bolo e la percezione gustat iva. La cavità orale svo l ge inoltre per mezzo delle tonsille e della saliva anche importanti funzioni nella difesa dell'orga n i- smo dall'attacco di micro rganismi estern i, o l t re al ruolo nell ' a rticolazione del linguaggio. Tutta la parete della cavità oral e, con l'eccezione della superficie della lingua, che ha caratt e ri s t i che peculiari, è rivestita da una mu c o s a, che si pre s e n- ta ricca nella tonaca pro p ria di piccole ghiandole saliva ri (int ra mu rali). La cavità orale è così delimitat a : infe ri o rmente da una parete detta p a v i m e n t o, o c c u p at a dalla lingua. Il pavimento della bocca è fo rm ato dai muscoli sov raioidei e dai muscoli linguali ed è occupato quasi interamente dalla l i n g u a, o rgano mu s c o l o - mucoso molto mobile, i n d i s p e n s abile per l'impasto dei cibi tri t u rat i, p e r la deg l u t i z i o n e, per la percezione tattile e gustat iva e per la fo n a z i o n e. superi o rmente dal p a l a t o, di costituzione in parte ossea ( p a l ato duro) ed in parte mu s c o l a re (palato molle). Il palato è fo rm ato anteri o rmente dai processi palatini delle ossa m a s c e l l a ri e dalle lamine ori z zontali delle ossa palat i n e, m e n t re posteri o rmente è fo rm ato da muscoli stri ati ch e c o l l ab o rano alla deglutizione e fo rmano il palato molle o velo palat i n o, c a rat t e ristico per la presenza di un pro l u n- gamento centra l e, l ' u gola o velo pendulo. posteri o rmente da una parete ampiamente ap e rta ch e, att rave rso l'istmo delle fa u c i, immette nella fa ri n ge. L'ap e r- t u ra posteri o re ha una fo rma a volta ed è limitata superi o r- mente dal margine del palato molle, l at e ralmente dagli archi palatini dell'istmo delle fauci ed infe ri o rmente dalla base della lingua. anteri o rmente dalla faccia interna delle l a b b r a, che cont i nua senza limiti con le pareti lat e rali costituite dalle guanc e, d ove sono presenti i muscoli mimici, che contra e n d o- si favo riscono la progressione del bolo ve rso la fa ri n ge La cavità ora l e, in seguito alla presenza delle arc ate ge n givo - d e n t a ri e, viene convenzionalmente sudd ivisa in: a) vestibolo anteri o re; b) vestibolo lat e rale; c) cavità orale pro p riamente detta. Le arc ate ge n givo - d e n t a rie sono fo rm ate dai processi alve o- l a ri delle ossa mascellari e della mandibola in cui sono infi s- si i 32 denti defi n i t ivi e sono rivestite da una spessa mu c o s a a d e rente al periostio. I denti Sono gli organi della masticazione e sono costituiti da due p a rt i : la ra d i c e, i n fissa nell'alveolo e la coro n a, s p o rge n t e, v i- sibile e ri c o p e rta dallo smalto, un tessuto part i c o l a rmente res i s t e n t e. L ' i n t e rno del dente è costituto da una cavità ripiena di tessuto connettivo, la polpa dentari a, riccamente va s c o l a ri z z ata ed in cui affe riscono le terminazioni del nervo tri ge m i n o. Le radici sono singole negli incisiv i, nei canini e nei pre m o-

3 l a ri infe ri o ri, m e n t re sono doppie o triple nei pre m o l a ri sup e ri o ri e nei molari. Al di sotto dello smalto il dente è costituito da un part i c o l a re tessuto osseo compatto non lamellare, la dentina. La radice è tenuta legata alla parete dell'alve o- lo da un part i c o l a re connettivo ricco di vasi sanguigni, il paro d o n t o, che contri buisce in modo determinante alla vitalità del dente. Nell'uomo si susseguono due ge n e razioni di denti successive : la dentizione decidua o da lat t e, che inizia int o rno al 6 mese e si completa entro il 3 anno con la comp a rsa di 20 denti, e la dentizione defi n i t iva o permanente ch e inizia intorno al 6 anno per pro s eg u i re fino al e olt re con la comparsa dei terzi molari o "denti del gi u d i z i o ". Per ogni emiarc ata sono presenti 5 denti da latte (2 incisiv i, 1 canino, 2 molari ), m e n t re i denti perm a n e n t i, che sostituiscono quelli decidui, sono 8: 2 incisiv i, 1 canino, 2 pre m o- l a ri e 3 molari. La lingua È un organo mu s c o l a re costituito da nu m e rosi muscoli stri a- ti (movimenti vo l o n t a ri) inseriti su di uno sch e l e t ro fi b ro s o, che le consentono una estrema mobilità in tutte le dire z i o n i ; COMPOSIZIONE DELLA SALIVA La composizione della saliva dipende oltre che dalla ghiandola che la produce anche dalla velocità di produzione: infatti tanto più velocemente avviene la secrezione salivare, come durante la fase masticatoria, tanto più aumenta la componente acquosa della saliva così da migliorare la diluizione degli alimenti. I composti che compongono la saliva sono divisibili in: i n o r g a n i c i : di cui i maggiori rappresentati sono sodio, potassio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio, fosfato, fluoro. La concentrazione di questi composti varia a seconda che ci si trovi in stato di riposo o sotto stimolazione, influenzando così la pressione osmotica ed il ph della secrezione salivare. o r g a n i c i : sono costituiti prevalentemente da proteine e glicoproteine, come amilasi (ptialina), callicreina, lattoperossidasi, e lattoferrina. La saliva contiene anche una certa quota di albumina, immunoglobuline, tiocianato ed altre sostanze ad azione batteriostatica e battericida che contrastano la proliferazione batterica, come il lisozima. Ciò è importante in quanto la cavità orale rappresenta il luogo di ingresso degli alimenti e del primo contatto tra l'apparato digerente e l'ambiente esterno. Così in condizioni di ridotta secrezione salivare, la cavità orale va facilmente incontro a fenomeni patologici quali flogosi, infezioni ed insorgenza di carie. Inoltre all'azione antisettica di questi enzimi e sostanze si associa quella meccanica di riduzione della proliferazione batterica mediante il continuo fenomeno di lavaggio della cavità orale determinato dall'accoppiamento della salivazione e della deglutizione. Altra importante proteina secreta della saliva é la mucina, di consistenza viscosa, adesiva e compatta con funzione lubrificante, che impastando e rivestendo il bolo alimentare ne rende più facile il passaggio attraverso l'istmo delle fauci e l'esofago. 3 è inserita posteri o rmente sull'osso ioide ed è fi s s ata anteri o r- mente ad un piccolo e sottile filamento detto fre nulo o fi l e t- to. La mucosa che riveste la lingua è costituita da un ep i t e l i o p avimentoso strat i fi c at o, che presenta nu m e rose e diffe re n t i p ap i l l e, m e n t re nel connettivo sottostante sono presenti piccole ghiandole saliva ri con il compito di lava re in continu a- zione le pap i l l e. La faccia dorsale della lingua si presenta rugosa per la presenza delle papille gustat ive, di cui distinguiam o : 1. papille coro l l i f o r m i (o fi l i fo rm i ), disposte su tutta la sup e r ficie del dors o, non contengono calici gustat ivi e quindi non hanno funzione gustat iva. 2. papille fungiformi, l o c a l i z z ate su tutto il dors o, s o n o più nu m e rose all'apice della lingua e lungo i margi n i. 3. papille foliate, p resenti sui lati della lingua 4. papille circ u m v a l l a t e, le più voluminose tra le pap i l l e della lingua, disposte lungo il V linguale (limite fra corp o della lingua e tonsilla delimitato dalla serie di papille disposte a fo rm a re una V ap e rta in avanti) e costituite da un voluminoso ri l i evo connettivale cilindri c o. Le ghiandole salivari Sono ghiandole tubulo-acinose composte, d i s t ri buite in tutta la parete della cavità boccale e nella lingua e pro d u c o n o d i ffe renti tipi di saliva : abbiamo infatti la saliva liquida siero s a, ricca di glicopro t e i n e, la saliva mu c o s a, poco più densa per la presenza di mu c o p roteine e la saliva di tipo misto, in cui ve n gono secreti ambedue i tipi di saliva. Tra le ghiandole saliva ri distinguiamo: 1. ghiandole intrap a rietali o saliva ri minori, accolte nello s p e s s o re della parete stessa della cavità boccale 2. ghiandole ex t rap a rietali o saliva ri maggi o ri : p a ro t i d i, s o t t o m a n d i b o l a ri e sottolinguali. Sono ghiandole di notevoli dimensioni presenti in tre paia ciascuna e si trovano al di fuori della parete della cavità boccale, a cui però re s t a- no connesse tramite i condotti escre t o ri. a. Ghiandole paro t i d i, la cui secrezione è di tipo sieros o, sono le ghiandole saliva ri più grandi e si trovano diet ro i rami montanti della mandibola. Il loro dotto escret o re, detto di Stenone, at t rave rsa il muscolo bu c c i n at o re e sbocca nei pressi del secondo molare superi o re. b. Ghiandole sottomandibolari, la cui secrezione è di tipo misto, si trovano sotto la lingua, nello spessore del p avimento orale internamente al corpo della mandibola. Il loro dotto escre t o re, detto di Wh a rt o n, si ap re sotto la lingua in prossimità degli sbocchi delle ghiandole s o t t o l i n g u a l i, p resso il fre nulo della lingua. c. Ghiandole sottolinguali, a secrezione preva l e n t e- mente mu c o s a, sono le ghiandole saliva ri più piccole e sono costituita da gruppi di piccole ghiandole poste in fila ai lati del fre nulo linguale nel pavimento della bocca. I loro dotti escre t o ri sboccano vicino a quelli delle s o t t o m a n d i b o l a ri. Funzioni della saliva Le ghiandole saliva ri hanno la funzione di pro d u rre la saliva, che oltre alla funzione di lavaggio delle papille gustat ive

4 ha un'azione lubri ficante della cavità orale ed è indispensabile per l'impasto del cibo tri t u rato dai denti, per l'inizio della digestione degli zucch e ri grazie alla presenza di enzimi glicolitici come la ptialina, e per l'at t ività gustat iva, in quanto mezzo di tra s p o rto delle molecole sapide alle papille gus t at ive. La saliva partecipa inoltre alla regolazione dell'equil i b rio idrico-salino e possiede infine una blanda azione batt e ricida contenedo enzimi ad at t ività antibat t e rica come il lisozima. Normalmente in un gi o rno ve n gono prodotti circ a ml di saliva e la secrezione è più abbondante nelle fasi dige s t ive durante le quali può raggi u n ge re la quantità di 1 ml al minu t o. Le tonsille Sono organi linfo - g h i a n d o l a ri pari e simmetri c i, costituiti da noduli linfat i c i, raggru p p ati nel connettivo della lamina prop ria della mucosa dell'istmo delle fa u c i, della fa ri n ge e della lingua. Le tonsille nel gi ovane sono sei e si distinguono: 1. una tonsilla fa ri n ge a, che è ge n e ralmente molto svilupp ata nel bambino, nel quale costituisce le adenoidi, ma regredisce di norma nell'adulto 2. due tonsille tubari ch e, che circondano l'ori fizio della tuba uditiva di Eustach i o 3. due tonsille palat i n e, poste tra gli archi palatini dell'istmo delle fa u c i 4. una tonsilla linguale, p o s i z i o n ata sulla superficie dors a- le della base della lingua. Insieme sono disposte a fo rm a re l'anello linfatico di Wa l- d eye r, che rap p resenta l'organo linfatico a difesa del pri m o t ratto dell'ap p a rato re s p i rat o rio e delle vie dige renti. Le tonsille si presentano come piccoli ri l i evi di fo rma irrego l a re, ric o p e rti dall'epitelio della mucosa circostante e pre s e n t a n o piccoli ori fizi e pieghe che costituiscono le cosiddette cri p t e t o n s i l l a ri. L'epitelio delle tonsille è ricco di linfociti orga n i z- z ati nella tonaca pro p ria in noduli dotati di follicoli linfat i c i s e c o n d a ri, i quali costituiscono un centro ge rm i n at ivo di l i n fociti B e sono isolati e sep a rati dai piani mu s c o l a ri della fa ri n ge da uno strato di connettivo denso. Tali noduli linfat i- ci sono provvisti di nu m e rosi cap i l l a ri linfatici che si fo n d o- no in collettori diretti ai linfonodi cervicali. Le tonsille hanno così il compito di dife n d e re l'organismo dai micro rga n i- smi pat ogeni che penetrano con l'aria e gli alimenti e di cons e n t i re al sistema linfatico di eserc i t a re un'adeg u ata ri s p o s t a i m mu n i t a ria. Consigli per una corretta igiene dentale e prevenzione La scarsa igiene e un'alimentazione scorretta sono tra le cause principali dei pro blemi della bocca favo rendo lo sviluppo di cari e, t a rt a ro e lesioni del cavo ora l e. Pe rtanto corrette prat i che di igiene orale sono fondamentali nella preve n z i o n e delle malattie del cavo ora l e. Tra le prat i che preve n t ive ri e n t rano le seg u e n t i : utilizzare dentifrici e collutori a base di fl u o ro e utilizzare nei bambini fonti altern at ive sistemiche (compresse e gocce al fl u o ro ), p o i ché questo minerale esercita un'azione pro t e t t iva, antisettica e ri m i n e ralizzante sullo smalto 4 dentale prevenendo la fo rmazione di carie a qualunque età ( n egli USA, in Gran Bre t agna ed in Au s t ralia l'acqua pot abile viene distri buita dopo essere stata arri c chita di fl u o- ro, al fine di ga ra n t i re un adeg u ato ap p o rto alla popolazione e di preve n i re l'insorgenza di cari e ) lava rsi i denti ed utilizzare il filo interdentale per ri d u rre in maniera signifi c at iva la fo rmazione di placca e preve n i- re in questo modo le ge n giv i t i, che possono evo l ve re in periodontiti di maggior grav i t à ev i t a re il consumo di tab a c c o, t ra i principali fat t o ri di ris chio per lo sviluppo di disturbi a carico delle ge n give. I f u m at o ri, i n fat t i, m a n i festano circa sette volte di più ri s p e t- to ai non fumat o ri disturbi del cavo orale oltre ad ave re un ri s chio più alto di sviluppare neoplasie ed infezioni fungine del cavo orale limitare l'uso di alcol, che insieme al tabacco costituisce un importante fat t o re di ri s chio per neoplasie della cav i t à o rale corregge re l'alimentazione, evitando di mangi a re elevate quantità di zucch e ri e carboidrat i, c o n t e nuti soprat t u t t o in dolci e snack a favo re di frutta e ve rd u ra le cui fi b re stimolano la salivazione che favo risce la ri m i n e ra l i z z a z i o n e della superficie dei denti che presentano un inizio di cari e eseg u i re rego l a ri controlli odontoiat ri c i, che possono i d e n t i fi c a re i primi sintomi di una malattia o di un disturbo del cavo orale; il trattamento preve n t ivo di questi disturbi può limitare eventuali complicazioni pre s t a re at t e n z i o n e, in corso di terapie fa rm a c o l ogi ch e, a l l ' i n s o rgenza di secchezza del cavo orale ed in caso, ch i e- d e re un trattamento altern at ivo al pro p rio medico ev i t a re di mettere a letto i bambini con il biberon contenete bevande acide o ad azione cari oge n a, quali succhi di f ru t t a, b evande ga s s ate o latte in polve re. Supplementazione di fl u o ro nei bambini L ' aggiunta di fl u o ro alla dieta fino ai sei anni di età è molto i m p o rtante al fine di assicura re al bambino la quantità di fl u o ro necessaria alla corretta mineralizzazione dei denti. Il d o s aggio dei supplementi di fl u o ro è stabilito in base all'età del bambino ed alla possibilità che il fl u o ro ve n ga assunto a n che da altre fo n t i, come l'acqua o i dentifri c i, o rmai largamente impiegat i, a base di sodio fl u o ru ro o monofl u o ro fos fato. In part i c o l a re la supplementazione per via sistemica non dov rebbe essere pre s c ritta senza considera re il contenuto di fl u o ro nell'acqua potabile del luogo di residenza e dell'acqua minerale normalmente utilizzata. A questo ri g u a rd o è opportuno sottolineare che nel nostro paese il pro bl e m a non si pone dal momento che l'aggiunta del fl u o ro all'acqua p o t abile non è mai stata implementata. Queste valutazioni sono necessarie per scongi u ra re il ri s ch i o di una fl u o ro s i, d ovuta ad un'eccessiva assunzione di fl u o- ro e carat t e ri z z ata da stri at u re e macchie biancastre sulla sup e r ficie dei denti fi n o, nei casi più grav i, alla comparsa di una colorazione lattescente del dente, che diventa poroso e f ragi l e. Nel caso in cui il contenuto di fl u o ro nell'acqua potabile sia s c a rsa o assente la somministrazione gi o rn a l i e ra di fl u o ro in

5 Gengivite La ge n givite è un'infiammazione localizzata intorno al colletto del dente ed è carat t e ri z z ata da arro s s a m e n t o, e d e m a, sanguinamento e talvolta da ipert ro fia ge n giva l e, e s p o n e n d o chi ne è affetto al ri s chio di una più seria parodontite e cons eguentemente a danni permanenti alle ge n give e lesioni p ro fonde nei tessuti di sostegno del dente. Nelle fo rme più gravi la parodontite può provo c a re la mobilità del dente e la sua conseguente caduta. Le ge n giviti sono comunque fo rm e i n fi a m m at o rie reve rsibili e se opportunamente curate non det e rminano la perdita del supporto paro d o n t a l e. Si distinguono dive rse fo rme di ge n giv i t e : 1. A c u t a: c a rat t e ri z z ata da infiammazione intensa e sanguic o m p resse o in gocce è ri t e nuto un metodo adeg u ato. La dose di fl u o ro normalmente ra c c o m a n d ata per bambini nel caso in cui il contenuto di fl u o ro dell'acqua potabile sia i n fe ri o re a 300 µg/l (0,3 parti per milione) è: 0,25 mg al gi o rno nei bambini con età compresa tra 6 mesi e 3 anni 0,50 mg al gi o rno per bambini tra i 3 e 6 anni 1,0 mg tra i 6 e 16 anni. Nel caso in cui l'acqua assunta abbia un contenuto di fl u o ro s u p e ri o re a 700 µg/l (0,7 parti per milione) non è ra c c o m a n- d ato alcun supplemento di fl u o ro. Supplementi di fl u o ro sono inoltre contro i n d i c ati al di sotto dei 6 mesi. C o rretto utilizzo dello spazzolino Il corretto utilizzo dello spazzolino da denti e del filo interdentale pre s e rva il cavo orale dalle principali pat o l ogie a carico dei denti e delle ge n give, che fino a poche decine d'anni fa erano tra i principali fat t o ri della perd i t a, spesso totale, dei denti. L'eliminazione della placca bat t e ri c a, quale pri n- cipale fat t o re re s p o n s abile di carie dentaria e paro d o n t o p a- t i e, è l'obiettivo principale della preve n z i o n e. Questi i consigli per un corretto spazzolamento dei denti: 1. ev i t a re di spazzo l a re vigo rosamente in direzione ori z- zo n t a l e, p e rché oltre a non essere efficace il mov i m e n t o può danneggi a re le ge n give, causando recessioni ge n givali e a volte erosioni del colletto del dente, che determ i n a- no un aumento della sensibilità al caldo e al fre ddo. Inolt re non ri mu ove la placca bat t e ri c a, ma la trascina e la dep o s i t ata negli interstizi dentali dove favo risce l'insorge re di tart a ro e carie 2. u t i l i z z a re lo spazzolino perp e n d i c o l a rmente alla ge n giva e diretto dalla ge n giva ve rso il dente, in modo da penet ra re con le setole anche negli interstizi dentali con un inclinazione di 45 gra d i, così da ri mu ove re la placca da sotto il colletto ge n givale 3. s p a z zo l a re il dorso linguale per eliminare i residui alim e n t a ri che vi si depositano ed i micro rganismi che lo colonizzano e preve n i re l'alitosi 4. c o n s i g l i a re l'utilizzo di uno spazzolino di dimensioni a d eg u ate (3 cm per l'adulto e di 1,5 per il bambino) per raggi u n ge re ogni parte della bocca e sugge ri re la sostituzione dello spazzolino non appena le setole appaiono piegate e defo rm ate e comunque non oltre 2-3 mesi. la normale igiene domiciliare, tanto da ri ch i e d e re l'interve n- to ch i ru rgico del paro d o n t o l ogo. Il filo interdentale deve essere inserito tra due denti, s p i n t o l egge rmente al di sotto fino a toccare la ge n giva, e tirato ve r- so l'esterno facendolo aderi re alla parete di uno dei denti a d i a c e n t i, in modo da staccare la placca adesa al dente. Keywords colluttori, clorexidina, sostanze fenoliche, triclosan C o l l u t t o ri e dentifrici medicat i I collutori medicati hanno un'azione disinfettante ed antisettica ed il loro uso rego l a re è efficace nella riduzione della placca bat t e rica e nella preve n z i o n e delle ge n giviti. I colluttori med i c ati contenenti cl o rex i d i n a (CHX) combinati all'uso dello s p a z zolino consentono una riduzione signifi c at iva (50-55%) della placca e delle ge n giv i- ti (40-45%), ma possono causare nell'utilizzo pro l u n gat o pigmentazione del dente ed aumento dei depositi di calcio o l t re a non lasciare un sap o re gra d evole in bocca. I colluttori a base di cl o rexidina possono essere usati diluiti nel trat t a- mento delle ge n giviti lievi o non diluiti nel trattamento delle ge n giviti di maggior gravità ed in presenza di lesioni, u l- c e re e candidosi orali. Il trattamento deve essere eseguito dopo lo spazzolamento dei denti, dopo aver rimosso ogni re s i- duo di dentifricio e prima di dorm i re in modo che la cl o rex i- dina svo l ga la sua azione antisettica anche durante le pri m e o re della notte. Allo stesso modo i gel ed i nebu l i z z at o ri a base di cl o rexidina ve n gono invece ap p l i c ati più volte al gi o r- no direttamente sulle ge n give e prima di cori c a rsi. A n che i c o l l u t o ri contenenti sostanze fe n o l i che ad azione antisettica, quali mentolo, timolo ed eucaliptolo (Essential Oil, EO) sono in grado di ri d u rre, s ebbene in minor misura, la placca b at t e rica e le ge n giviti e non sono soggetti a fenomeni di resistenza microbica. L'uso rego l a re di questi colluttori si associa ad una riduzione del 28-34% della placca e delle ge n- giviti ad un fo l l ow-up a distanza di sei mesi. I dentifrici contenenti tri cl o s a n, un antibat t e rico di sintesi, sono associati ad una riduzione signifi c at iva della placca e delle ge n giv i t i, ma il loro utilizzo pro l u n gato può instaura re fenomeni di resistenza bat t e ri c a, p e rtanto il loro utilizzo non d eve av ve n i re per lunghi periodi di tempo. U t i l i z zo del filo interd e n t a l e È uno strumento indispensabile per il completamento dell'igiene orale anche se nel nostro paese il suo utilizzo non ri e n- t ra ancora nella abituali misure di igiene del cavo ora l e. L'uso quotidiano del filo interdentale permette l'eliminazione della placca bat t e rica adesa alle superfici dentali cosidd e t t e mesiali e distali ov ve ro alle parti del dente che si affa c c i a n o nello spazio interdentale e sono del tutto inaccessibili allo s p a z zolino. L ' a c c u mulo di placca bat t e rica in tali sede è tra le pri n c i p a l i cause di carie e di infiammazioni della ge n giva interd e n t a l e, detta anche papillite e re s p o n s abile nel tempo di paro d o n t o- p atie con fo rmazione di tasche non più detergibili mediante 5

6 namento con margine ge n givale arro s s ato ed edemat o s o 2. S u b a c u t a : con tessuti moderatamente infi a m m at i, e d e- m at o s i, di colore ro s s o, ma non violacei come nella fo rm a a c u t a, e presenza di abbondante essudato. Il paziente si deve sfo r z a re di deterge re al massimo la zona delle re c e s s i o- n i, a n che se questa pratica può ri s u l t a re doloro s a 3. C ro n i c a : la ge n giva marginale e le papille hanno subito una migrazione in senso ap i c a l e, il tessuto è edemat o- s o, non ha più l'aspetto a buccia d'arancia e si presenta go n- fio e di colore ch i a ro 4. Acuta ulcero - n e c ro t i c a : nella fase iniziale si manifesta infiammazione delle pap i l l e, sanguinamenti spontanei, u l c e re crat e ri fo rmi delle pap i l l e, n e c ro s i, fe t o re e bru c i o- re. Sporadicamente si può ave re linfo a d e n o p atia sat e l l i t a- re e nei casi più gravi febb re e malessere placca che si estende sotto il solco gengivale gengiva infiammata con fibre lesionate I sintomi più frequenti della ge n givite acuta sono una spicc ata sensibilità, sanguinamento delle ge n give al contatto e d o l o re all'atto della masticazione, m e n t re il segno più diff u- so sia delle fo rme acute che di quelle cro n i che è l'arro s s a- mento del margine ge n giva l e. La presenza di questi segni e sintomi, evidenzia la fo rm a z i o- ne di "tasche parodontali" spesso asintomat i ch e, zone in cui si ra c c o l gono i bat t e ri che colonizzano la cavità orale e ch e t rovano in queste tasche pro fonde della ge n giva, ri c che di residui di cibo e con scarsa presenza di ossige n o, un luogo a d atto per soprav v ive re e ri p ro d u rsi innescando un pro c e s s o i n fi a m m at o rio. L ' evoluzione ve rso una parodontite cro n i c a, con perdita del s o s t egno del dente e conseguente inizio della sua mobilità, può av ve n i re in tempi rapidi se non viene iniziata tempestivamente una cura. La causa più frequente è senza dubbio la mancanza di una a d eg u ata igiene ora l e, p o i ché i residui di cibo che si fe rm a- no tra i denti o tra questi e le ge n give, p e rmettono ai bat t e ri p resenti nella bocca di iniziare la loro azione infe t t iva a carico delle ge n give stesse. La presenza di cari e, t a rt a ro o di p rotesi che irritano le ge n give favo risce l'instaura rsi di ge n- givite accumulando fl o ra pat ogena. 6 Figura 1 - Tipica manifestazione di gengivite subacuta Trat t a m e n t o Il trattamento della ge n givite consiste fo n d a m e n t a l m e n t e nell'eliminazione della placca bat t e ri c a, mediante un'accurata igiene orale ed una dieta scarsa di cibi zucch e rini. È imp o rtante sottolineare che mentre per la ge n givite la soluzione terapeutica è re l at ivamente semplice e poco impeg n at iva, tanto che in breve tempo è possibile far regre d i re go n fi o re, sanguinamenti e dolore, nello stadio in cui la malattia evo l- ve ve rso la parodontite cro n i c a, il piano di trattamento dive n- ta più complesso e ri chiede l'intervento di personale special i z z ato. Una ge n giva sana è idealmente carat t e ri z z ata da un colori t o ro s a - c o ra l l o, aspetto a buccia d'ara n c i a, assenza di placca b at t e rica e di infi l t razione infi a m m at o ria ed è possibile raggi u n ge re questa situazione solamente con un controllo meticoloso dell'igiene orale quotidiana. Keywords parodontite, gengivite, tasche gengivali, placca, fattori di rischio parodontite P a ro d o n t i t e ( p i o r re a ) P i o rrea è il termine popolare clinicamente non in uso, ch e indica lo stato d'infi a m m a z i o n e c ronica delle stru t t u re paro d o n- tali ad eziologia bat t e rica. Essa è accompag n ata da dolore, a r- rossamento e go n fi o re delle ge n give, da cui fuori e s c e, n e l l e fo rme più grav i, un essudat o p u rulento. A l l ' o ri gine delle gravi fo rme di piorrea c'è quasi sempre una ge n givite tra s c u rata. In passato la piorrea è stata tra le principali causa della p e rdita a volte completa e precoce dei denti, in quanto l'evoluzione della pat o l ogia conduce alla distruzione dell'osso alve o l a re che sorregge i denti. Esistono diffe renti tipi di parod o n t i t e, che ve n gono così cl a s s i fi c at i : 1. Pa rodontite gi ovanile o prep u b e ra l e, che può essere local i z z ata o ge n e ra l i z z ata. 2. Pa rodontite dell'adulto, che si sviluppa dopo i 35 anni di età. 3. Pa rodontite necrotizzante o acuta ulcero - n e c ro t i c a 4. Pa rodontite re f rat t a ria 5. Pa rodontiti associate a malattie sistemich e, q u a l i : sindrome di Dow n diabete sindrome di Pap i l l o n - L e f è v re (distruzione paro d o n t a l e dei denti decidui e permanenti associata a calcifi c a z i o n i

7 m e n i n ge e ) sindrome da immu n o d e ficienza acquisita Fat t o ri di ri s ch i o O ggi la piorre a, d e finita come parodontite acuta o cro n i c a, è u n ' a ffezione che se curata in tempo regredisce fino alla guari gione totale. Le parodontiti costituiscono inoltre un potenziale fat t o re di ri s chio per l'insorgenza di alcune import a n t i p at o l ogie sistemich e, q u a l i : 1. infezioni bat t e ri che sistemich e 2. endocarditi acute e subacute 3. ischemie cereb ra l i 4. malattie re s p i rat o rie 5. ascessi cereb rali 6. parti pre m at u ri e neonati sottopeso Si tratta di una malattia che può ave re pochi sintomi o add i- ri t t u ra nessuno durante le fasi iniziali. La sintomat o l ogi a c o m p rende in linea ge n e rale i comuni sintomi della ge n giv i- te accompag n ati da sintomi tipici della parodontite ava n z a- ta quali: a rro s s a m e n t o, s a n g u i n a m e n t o, t u m e fazione delle ge n give, alitosi pers i s t e n t e, fo rmazione di tasche e re c e s s i o- ni ge n giva l i, m o d i ficazioni nella normale ch i u s u ra della bocca durante la masticazione e perdita di attacco del dente ch e finisce per essere mobile per la distruzione dell'osso alve o- l a re che lo sostiene. La placca bat t e rica ri c o p re un ruolo fondamentale nell'eziol ogia di questa pat o l ogia del parodonto poich é, d ep o s i t a n d o- si lungo il colletto dei denti, p roduce tossine che vanno ad i n t a c c a re l'epitelio giunzionale causando la fo rmazione di tas che ge n giva l i, sede di accumulo e pro l i fe razione bat t e ri c a con il conseguente danneggiamento dell'osso di sostegno del d e n t e. A l t ro importante fat t o re di ri s ch i o della malattia parodontale è l'ere d i- t a ri e t à, per cui gli individui con anamnesi di fa m i l i a rità a tale pat o- l ogia dov ranno essere maggi o r- mente accorti nel mantenere un'ad eg u ata igiene orale ed uno stato di salute parodontale accettab i l e. Un ultimo fat t o re di ri s chio è costituito dal fumo, i n fatti i fumat o ri hanno un ri s chio doppio di insorgenza di parodontite rispetto ai non p l a c c a c a l c o l i f u m at o ri. distruzione d e l l ' o s s o 7 Trat t a m e n t o Quando le ge n give si distaccano dalla radice del dente e la placca b at t e rica non è più eliminabile nepp u re con le normali operazioni di i giene orale quotidiana il trat t a m e n- to necessita l'intervento del parod o n t o l ogo per specifici interventi di ch i ru rgia. S a rebbe opportuno eseg u i re antibiogrammi su un campione di placca bat t e rica pre l evato dal fondo delle tasche paro d o n- t a l i, per iniziare una mirata terapia antibiotica ma in prat i c a il pre l i evo risulta inquinato dai micro rganismi della bocca e l'esame conseguentemente poco indicat ivo. Gli antibiotici utili sono le tetra c i cline per il loro tropismo osseo e perch é s e c rete dalle ghiandole saliva ri, le penicilline ed in alcuni casi i fl u o ro ch i n o l o n i. Keywords alitosi, alimenti alitogeni, ipofunzione salivare, batteri anaerobi Gram negativi Figura 2 - Tipica manifestazione di parodontite iniziale A l i t o s i L'alitosi è un disturbo molto f requente nella popolazione m o n d i a l e, tanto che si stima che oltre il 50% della popolazione mondiale ne sia affe t t a, i n cludendo fo rme più ecl at a n t i e persistenti e quelle più leggere e tra n s i t o ri e. Può ave re ori gini dive rs e, a vo l- te è causata da malattie sistemich e, come ernia iat a l e, c i rrosi ep atica e diabete mellito ma più spesso è l'espressione di una scarsa igiene orale o di paro d o n t o p atie infi a m m at o ri e, che presentano tasche ge n givali in cui si annidano i ge rmi capaci di pro d u rre i gas re s p o n- s abili. Ai fini delle relazioni interp e rsonali il soggetto affe t- to da alitosi può essere preda di seri pro blemi relazionali ch e ri chiedono un'adeg u ata attenzione a questo disturbo. Nella quasi totalità dei casi l'alitosi può essere eliminata o comu n- que contro l l ata in maniera tale che non interfe risca nella vita di re l a z i o n e. Il cat t ivo odore dell'alito è il sintomo comune dell'alitosi. La d i agnosi è basata fondamentalmente sull'esame orga n o l e t t i- sonda in tasca gengivale profonda 4 mm recessione g e n g i v a l e

8 co dell'aria espirata con la bocca e con il naso: se il cat t ivo odore ri g u a rda solo aria espirata dalla bocca si è in presenza di alitosi dovuta pro b abilmente a pro bl e- mi del cavo orale o della fa ri n ge se il cat t ivo odore ri g u a rda aria espirata dal naso l'alitosi è presumibilmente causata da una sinu s i t e se il cat t ivo odore ri g u a rda naso e bocca con la stessa intensità è ipotizzabile una causa sistemica dell'alitosi Esistono a questo scopo test specifici e metodi stru m e n t a l i per analizzare i componenti dell'aria emessa. Nonostante la scarsa igiene orale sia la principale causa di a l i t o s i, essa può ori gi n a re anche da cause fi s i o l ogi che e pat o l ogi ch e, come ad esempio infezioni e malattie che non nec e s s a riamente sono re l at ive al cavo orale e può dipendere in ultima istanza anche dall'assunzione di fa rmaci. Tra le fo rme non pat o l ogi che di alitosi vi sono l'alitosi al ris veglio mat t u t i n o, che è favo rita da fat t o ri ambientali come f u m o, a l c o l i c i, caldo e aria secca durante il sonno, l'alitosi da d i gi u n o, da periodo mestruale ed ovviamente da consumo di alimenti alitoge n i, quali ag l i o, cipolla e spezie. Quando i composti che producono odore sono inge riti o inalat i, c o m e nel caso di odori provenienti da cibi, t abacco e da composti o d o rosi prodotti pat o l ogicamente a livello orale sistemico, essi gi u n gono al polmone e ve n gono espirati causando l'alitosi. Tra le cause dell'alitosi si annove rano quindi: Composti sulfurei vo l at i l i, come l'acido solfi d ri c o, il met i l m e rc aptano e il dimetilsolfuro. Il dorso della lingua e il solco ge n givale sono serbatoi di microbi che possono prod u rre composti sulfurei vo l at i l i, specialmente ad opera dei b at t e ri anaerobi Gram negat iv i, come il Po rp hy ro m o n a s gi n giva l i s, i l P revotella interm e d i a, i l F u s o b a c t e rium nucl e at u m, e il Treponema denticola. La presenza di questi m i c ro rganismi può essere favo rita dai seguenti fat t o ri : ph saliva re alcalino, d i m i nuzione del flusso saliva re, ge n- giv i t i, p a ro d o n t i t i, s t o m atiti aftosiche e ge n givo s t o m at i t i e rp e t i ch e. L'ipofunzione saliva re diminuisce l'azione autod e t e rgente della cavità ora l e, ed i minori livelli di pro d u- zione di saliva durante la notte, f re q u e n t e m e n t e, c o m p o r- tano alitosi al mattino. Infezioni dento-alve o l a ri : m a l attie parodontali e neoplasie del cavo ora l e, essendo sorgenti di necrosi o di emorragi a nella cavità ora l e, sono fat t o ri che determinano alitosi. La cari e, così come le otturazioni ed i re s t a u ri deb o rdanti o f rat t u rat i, c reano ri s t agno di cib o, che decomponendosi produce alitosi. Allo stesso modo, la scarsa manutenzione e l'uso n o t t u rno di protesi possono c a u s a re cat t ivi odori, in seg u i t o alla cat t iva igiene orale e/o al d i m i nuito flusso saliva re dura n- Alitosi fisiologica 8 te la notte. Queste condizioni possono inoltre favo ri re la p ro l i fe razione della Candida albicans che non pro d u c e c at t ivo odore, ma può contri bu i re a modifi c a re l'ambiente o ra l e, p rovocando un cambiamento della fl o ra bat t e rica. Fi s s u re sulla lingua e cripte tonsillari contri buiscono allo stesso modo a cre a re tutte le condizioni favo revoli all ' i n s o rgenza di alitosi Cause sistemich e : i n fezioni delle alte vie re s p i rat o ri e, s i- nu s i t i, b ro n ch i e c t a s i e, re flusso ga s t ro - e s o fage o, s t ati febb ri l i, i n s u fficienza ep atica e re n a l e, chetoacidosi diab e t i c a, leucemie ed Helicobacter py l o ri Reazioni av ve rse da fa rm a c i : sono nu m e rosi i fa rmaci res p o n s ab i l i, t ra cui antidep re s s iv i, n e u ro l e t t i c i, a n t i n fi a m- m at o ri, antistaminici di prima ge n e ra z i o n e,a c e - i n i b i t o ri ed antitumora l i Trat t a m e n t o Esistono va ri prodotti per l'igiene della bocca sui quali si dispone però di pochi studi. A parte la riduzione di fumo, a l- col ed alimenti alitoge n i, il primo ap p roccio prevede di norma il miglioramento dell'igiene orale con spazzo l i n o, ave n- do cura di pulire anche la lingua, d e n t i f ri c i o, filo interd e n t a- le ed eventualmente collutori, a n che se la loro composizione alcolica può pro d u rre una maggi o re secchezza della bocc a, facilitando la ri p roduzione dei ge rmi anaerobi re s p o n s a- bili della produzione delle sostanze vo l atili re s p o n s abili dell'alitosi. Ci sono studi, al momento ancora speri m e n t a l i, che prevedono l'utilizzo di bat t e ri probiotici e fotoesposizione per cont ra s t a re il fenomeno dell'alitosi. Tra i rimedi sintomatici che combattono il cat t ivo odore senza infl u i re sulle cause, ri e n t rano l'utilizzo e la masticazione di erbe aro m at i che come menta piperi t a, p re z ze m o l o, s a l v i a o basilico, semi di cardamomo o l'assunzione di prodotti a base di ze n ze ro, fi n o c ch i o, cumino e cl o ro filla. Se il disturbo è persistente e non di ori gine orale vanno indagate e aff ro n t ate altre cause a livello specialistico (vedi Tabella 1). A f t e Le ulcere aftose, più semplicemente ch i a m ate afte, sono le più comuni infezioni della bocca. L'eziologia è sconosciuta e la stimolazione virale sembra una causa tra le più pro b ab i- li. Le afte non sono contagi o s e. Compaiono di frequente nei Tabella 1 - Principali caratteristiche distintive dell'alitosi fisiologica o patologica Generalmente risponde all'igiene orale Manifestazione meno intensa Nessuna malattia sistemica Alito mattutino Respiro da digiuno Respiro mestruale Indotta da cibi/farmaci Alitosi patologica Richiede il trattamento delle cause Manifestazione più intensa Malattie sistemiche Infezioni del cavo orale Infezioni di naso/seni paranasali Infezioni di tonsille/faringe Disturbi gastrointestinali

9 bambini tra il quinto ed il decimo anno di età ed essendo a volte molto doloro s e, sono all'ori gine del ri fiuto del cibo e di alcuni gi o rni di inap p e t e n z a, p o i ché il contatto con i cibi cald i, p i c c a n t i, s a l ati o acidi determina un'intensa sensazione di b ru c i o re. Le afte si sviluppano velocemente e la lesione mostra il suo sviluppo massimo dopo 12 ore circa dal primo stimolo dol o roso; si presentano ge n e ralmente come piccole ero s i o n i della mucosa orale dall'aspetto ro t o n d eggi a n t e, con dimensioni va ri abili (0,1-1 cm), d o l e n t i, spesso re c i d ivanti con man i festazioni di intensità e gravità molto diffe renti. Non sono mai sanguinanti e possono pre s e n t a rsi sia come semplici ed u n i che lesioni, che come un'insieme di ulcere dette a grappolo. Possono essere localizzate su lingua, g u a n c e, p a rte int e rna delle labb ra e parte molle del palato. Normalmente la g u a ri gione avviene in 7-10 gi o rni. Sulla base della manifestazione clinica si distinguono aftosi o rali minori, m aggi o ri ed erp e t i fo rm i : L'aftosi minore è la fo rma più frequente di aftosi (80% c i rca) e colpisce soprattutto l'infanzia e l'adolescenza: è carat t e ri z z ata da lesioni del diametro di pochi mm ed interessa soprattutto il vestibolo della bocca, ge n e ra l m e n t e nella parte interna del labb ro infe ri o re. Il decorso è intenso e la guari gione avviene spontaneamente in una decina di gi o rn i L'aftosi orale maggiore è una pat o l ogia più complessa, d ove le placche in nu m e ro va ri abile hanno dimensioni anche di 1 cm, dette ulcere di Sutton, sono pers i s t e n t i, si ris o l vono con lievi esiti cicat riziali e sono localizzate di norma nel palato molle L'aftosi erpetiforme, così denominata per la ra s s o m i- glianza alle ulcere erp e t i ch e, p resenta gruppi di nu m e ro s e u l c e razioni puntifo rmi e si manifesta di norma nelle donne in età adulta La fo rma più comune di aftosi è la stomatite aftosa ricorre n t e, con una prevalenza media nella popolazione ge n e rale del 20%, c a rat t e ri z z ata da ulcere poco pro fonde che compaiono a tutte le età in maniera ri c o rrente ad intervalli ch e va riano da pochi gi o rni ad alcuni mesi. Fanno parte dell'aftosi anche le afte genitali e l'aftosi bipolare, tipica della malattia di Bechet in cui sono presenti cont e m p o raneamente afte orali e genitali. Un discorso a parte va fatto per tutte quelle affezioni del cavo orale dall'aspetto simile alle afte, ma la cui ori gine dipende da malattie ben defi n i t e. Tali lesioni possono dipendere da va rie cause, t ra le quali: c a renza di acido folico e vitamina B12, morbo di Cro h n, colite ulcero s a, i n t o l l e ranza ai fa r- m a c i, i m mu n o d e fi c i e n ze, m o n o nu cl e o s i, a n e m i a, s t o m at i t i, ge n giv i t i, lupus eri t e m at o s u s, c i t o m ega l ov i rus e talvo l t a H e rpes viru s. L'afta non va confusa con l'herpes lab i a l e, p o i ché è localizz ata all'interno della bocca, m e n t re le vescicole dell'herp e s si sviluppano sulla parte esterna delle labb ra. L'afta è quasi sempre preceduta da lievi pizzicori che interessano la regione dove poi compari ranno gli elementi ulcerat iv i, iniziano con una piccola lesione ro t o n d eggi a n t e, l i e- vemente edematosa e si tra s fo rmano poi in una piccola vescicola di pochi mm, che si rompe rap i d a m e n t e. Dopo ore compare una piccola ero s i o n e, di colorito ch i a ro e dai m a rgini arro s s ati. Le afte possono ri s o l ve rsi talvolta spontaneamente e regre d i re, ma più frequentemente la loro evo l u- zione segue lo stadio ulcerat ivo. Le cause non sono ancora conosciute e le ipotesi nel cors o d egli anni sono state nu m e rose e controve rs e. Nelle fo rm e ri c o rrenti si è osservata una certa fa m i l i a rità con alcuni fatt o ri, che sono ri t e nuti scat e n a n t i, t ra i quali: traumi locali turbe ga s t ro i n t e s t i n a l i periodi mestru a l i stress fisici e psich i c i Trattamento I colluttori a base di cl o rexidina sono in grado di ri d u rre la d u rata e la gravità di ogni ep i s o d i o, ma non influenzano le re c i d ive nella stomatite aftosa ri c o rre n t e : la cl o rexidina è utile in questi casi per impedire possibili sov ra i n fezioni. La sua c u ra e quella delle sue re c i d ive è part i c o l a rmente diffi c i l e, a n che in considerazione dell'eziologia di non facile interp ret a z i o n e. L'utilizzo dei cort i c o s t e roidi topici, u t i l i z z ati nel caso di afte multiple e di grandi dimensioni, è utile nel ri d u rre il dolore e la durata delle lesioni, a n che se non ha alcun effetto sull'insorgenza di nu ove ulcerazioni. L'applicazione di p rodotti a base di acido ialuronico esplica la sua azione sint o m atica con la protezione alla lesione e sembra preve n i re gli episodi ri c o rre n t i. Nel caso di lesioni infette è inoltre necessario av v i a re un'ad eg u ata terapia antibiotica sistemica e locale per fro n t eggi a- re l'infe z i o n e. Per non aumentare la sensazione dolori fica è i n o l t re opportuno ev i t a re i cibi irri t a n t i, l i m i t a re l'uso di acet o, b evande alcoliche ed il consumo di frutti aciduli come lim o n i, a rance ed ananas. Keywords stomatite, stomatite aftosa, clorexidina, benzidamina cloridrato, acido ialuronico S t o m a t i t e La stomatite è una malattia di n at u ra infi a m m at o ria acuta o c ronica a carico del tessuto mucoso che riveste la cavità ora l e e talvolta è di fo rma distro fi c a e re s p o n s abile dell'altera z i o n e del normale aspetto della mucosa ora l e. Il processo infi a m- m at o rio coinvo l ge tutta la mucosa della cavità orale (guance, ge n give, l i n g u a, l abb ra, p a l at o e pavimento della bocca) e può colpire qualunque fascia di età. A seconda della manifestazione cl i n i c a, si distinguono d ive rse fo rme di stomat i t e : 1. a f t o s a, con vescicole che si rompono e si tra s fo rm a n o in ulcere. La stomatite aftosa è una specifica fo rma che si 9

10 p resenta con go n fi o re, u l c e re doloro s e, con dimensioni p u n t i fo rmi fino a raggi u n ge re il diametro di 2,5 cm e loc a l i z z ate principalmente su labb ra, g u a n c e, ge n give, p a l a- to e pavimento del cavo ora l e 2. g a n g re n o s a, con lesioni pro fonde e distru t t ive, c o l p i s c e s o p rattutto i soggetti immu n o c o m p romessi o diabetici e c o l o ro che abbiano subito intossicazioni da merc u rio o da p i o m b o 3. v e s c i c o l o s a, con minuscole vescicole contenenti un liquido siero s o, che si rompono fo rmando ulcere e cro s t e. O ri gina dall'herpes e compare ge n e ralmente in seguito a p at o l ogie quali infl u e n z a, polmonite o meningi t e 4. u l c e ro s a, con ulcere superficiali coperte di una fo rm a- zione biancastra maleodorante ed è accompag n ata da febb re e aumento di volume delle ghiandole saliva ri. La stomatite evo l ve ge n e ralmente da una ge n giv i t e, che si estende alla mucosa ge n givale e poi alla guancia. In ogni caso è necessario eliminare tutte le concause del fenomeno infi a m m at o ri o, come la scarsa igiene ora l e, u n ' a l i m e n t a z i o n e p ove ra di vitamine, eventuali bordi taglienti nei soggetti port at o ri di protesi. Nelle fo rme dovute ad intossicazione da metalli è inoltre opportuno eliminare la fonte d'intossicazione. La stomat i t e, spesso accompag n ata da alitosi, si presenta gen e ralmente con una sensazione di fa s t i d i o, b ru c i o re, s c i a l o r- re a, sanguinamento delle ge n give, febb re, i n gro s s a m e n t o dei linfonodi e dolori spontanei dell'area intere s s at a, ch e ve n gono accentuati durante la masticazione. La mucosa della zona coinvolta ap p a re arro s s ata e go n fia e spesso si man i festano una o più aree ulcerat e. L'evoluzione del quadro s i n t o m at o l ogico non supera di solito i 7-8 gi o rni anche se esistono delle fo rme di stomatite con evoluzione part i c o l a r- mente grave. O l t re alla scarsa igiene ora l e, che può essere alla base del fenomeno ci sono fat t o ri che localmente possono essere res p o n s abili dell'insorgenza di una stomat i t e. Si distinguono cause: m e c c a n i c h e, come traumi persistenti che possono irri t a- re la mucosa orale causati da protesi incongru e, denti cari ati o frat t u rat i, d i fficile eruzione di un dente e mors i c a- menti delle guance t e r m i c h e, come le scottat u re provo c ate dall'assunzione di cibi o bevande calde c h i m i c h e, t ra le quali annove riamo le reazioni allergi ch e a fa rmaci o l'esposizione a metalli pesanti, come merc u- ri o, piombo e bismuto oppure cibi speziat i, l ' e c c e s s ivo consumo di alcol ed infine infezioni locali o sistemich e. O l t re a fat t o ri locali, la stomatite può essere la manife s t a z i o- ne locale di part i c o l a ri stati fi s i o l ogici o di pat o l ogie sistemich e, come ad esempio: malattie infettive, quali tifo, va ri c e l l a, m o r b i l l o, s c a rl att i n a, i n fl u e n z a, d i f t e rite infezioni erp e t i ch e, go n o rre a, l e u- c e m i a, A I D S, polmonite e meningi t e patologie di tipo dismetabolico, come diab e t e, s t ati dis p eptici e uremia condizioni ormonali, quali stato mestruale e grav i d a n- za o disturbi delle ghiandole endocri n e stati di a v i t a m i n o s i o i p o v i t a m i n o s i trattamenti antibiotici che modificando la fl o ra bat t e- rica della bocca. Trattamento La terapia della stomatite dipende dall'individuazione della causa che ne è all'ori gi n e. Nelle stomatiti come manife s t a- zioni di infezioni di tipo sistemico ve rranno utilizzati antibiotici e fa rmaci antiv i rali. Il trattamento locale mira a prot egge re la zona ulcerat a, ad allev i a re il dolore, a ri d u rre l'infiammazione o a preve n i re infezioni secondari e. L'utilizzo dei cort i c o s t e roidi topici sulle lesioni dolorose riduce la durata delle ulcere e la sintomat o l ogi a, facilitando il pro c e s s o di guari gi o n e. Il colluttorio antisettico con cl o rexidina allo 0,12% è indicato nel trattamento locale della stomat i t e. La benzidamina cl o- ri d rato in collutorio o in spray può essere usata per allev i a re il dolore associato a dive rse fo rme di ulcera ma in alcuni pazienti gli sciacqui orali a concentrazione massima possono c a u s a re bru c i o re e andrebb e ro quindi diluiti con un vo l u m e e q u ivalente di acqua. Come per le aftosi l'applicazione di p rodotti a base di acido ialuronico pro t egge la lesione e ne riduce la dolorosità. Nelle stomatiti dovute ad ipov i t a m i n o- si è inoltre necessario associare una opportuna terapia vitaminica di sostegno e corregge re l'alimentazione aumentando l'ap p o rto di frutta e ve rd u ra. Keywords glossite, benzidamina, cloridrato, flubiprofene G l o s s i t e La glossite è un'infi a m m a z i o n e acuta o cronica della lingua, che ap p a re arro s s at a, go n fia e dolente anche se in alcuni casi la sintomat o l ogia può essere a s s e n t e. Le papille che rive s t o- no il dorso della lingua tendono a diminu i re di volume fino a s c o m p a ri re e la lingua si presenta in questo modo lev i gata perdendo il tipico aspetto rugoso. La glossite può pre s e n t a rsi sia come affezione pri m a- ria sia come manifestazione clinica di un'affezione sistemic a. Fo rme part i c o l a ri di glossite sono: glossite atrofica di Hunter, p at ognomonica (determ i- nante per stab i l i re la diagnosi) dell'anemia perniciosa carat t e ri z z ata da lingua liscia, l u c i d a, rossa e senza pap i l l e lingua a carta geografica, conosciuta anche come glossite migrante benigna, è una part i c o l a re fo rma di glossite di cui non si conosce l'eziologia ma che ha la tendenza a t ra s m e t t e rsi ge n e t i c a m e n t e. È carat t e ri z z ata dalla perd i t a delle papille in alcune aree della lingua ch e, a causa di ciò, risulta liscia ed arro s s ata. La perdita delle papille è distribuita sulla superficie della lingua in modo da far assumere alla superficie dorsale un aspetto somigliante ad una c a rta ge ogra fica che muta repentinamente e da cui deriva 10

11 a n che il nome di "glossite migrante benigna". La lingua ge ogra fica può essere asintomatica oppure pre s e n t a rsi con una sensazione di bru c i o re, g u a risce spontaneamente ma può perm a n e re per mesi e spesso ri p re s e n t a rs i. lingua nigro villosa, la lingua ap p a re ri c o p e rta di peluria nera s t ra a causa dell'allungamento e della discolora z i o- ne delle papille fi l i fo rmi. La lingua nera villosa è carat t e- ri z z ata da un ab n o rme allungamento delle papille fi l i fo r- mi presenti sul dorso linguale che passano dalla norm a l e lunghezza di 1 mm a 15 mm circ a, con contempora n e o mutamento di colore che confe risce alla lingua un colore n e ro - m a rrone scuro. È un'affezione ra ra e benigna, p i ù spesso asintomat i c a, la cui causa specifica risulta ancora sconosciuta. Esistono fat t o ri che pre d i s p o n gono all'ipert ro fia e all'allungamento delle papille tipici della lingua villosa o all'iperp roduzione di pigmenti, re s p o n s abili della loro alterazione di colore, da parte di bat t e ri e funghi del cavo ora l e. Tra questi fat t o ri vi sono: c at t iva igiene ora l e, a s- sunzione di antibiotici a largo spettro, f u m o, m a s t i c a z i o n e di tab a c c o, riduzione della produzione di saliva. La guarigione si ha con la sospensione del fat t o re pre d i s p o n e n t e unita allo spazzolamento del dorso della lingua con lo s p a z zolino da denti o con un apposito puliscilingua. Nella sua fo rma acuta la pat o l ogia si manifesta con dolore, t u m e fa z i o n e, d i fficoltà di masticazione, di deglutizione e di fo n a z i o n e. La lingua affetta da glossite cronica si pre s e n t a a rro s s at a, t u m e fat t a, lucida e go n fi a, spesso con ulcera z i o n i, ch i a z ze biancastre e zone di desquamazione o ispessimento a seconda del tipo di glossite. La glossite ha spesso carat t e re di ere d i t a ri e t à, ma può anch e e s s e re dovuta a dive rsi fat t o ri, t ra i quali: infezioni bat t e ri che da streptococco e stafi l o c o c c o, i n fezioni vira l i, t u b e rc o l a ri o micotich e esposizione ad agenti irritanti della cavità ora l e, quali tab a c c o, a l c o l, alimenti e bevande molto calde o spezie irritazioni meccanich e : t raumi o micro t raumi ri p e t u t i reazioni allergi che a mat e riali dentali, c o l o ranti aliment a ri e sostanze contenute in dentifrici o colluttori care n ze alimentari di minera l i, quali fe rro e zinco e stat i di ipov i t a m i n o s i, in part i c o l a re care n ze di vitamine del gruppo B, quali tiamina (B1), ri b o fl avina (B2), c i a n o c o- balamina (B12), niacina (B3) e acido fo l i c o reazioni av ve rse a fa rmaci o ra d i o t e rapia anemia pern i c i o s a sifi l i d e Trat t a m e n t o La terap i a, nel caso la glossite sia una manifestazione local i z z ata di una pat o l ogia sistemica, è mirata soprattutto a rimu ove re la causa. Il trattamento sintomatico è invece basato sull'impiego di antinfi a m m at o ri locali o sistemici a seconda della gravità del sintomo. Gli antinfi a m m at o ri locali, gen e ralmente a base di benzidamina cl o ri d rato e fl u r b i p ro fe n e, sono disponibili come collutori, n ebu l i z z at o ri o pastiglie da s c i og l i e re in bocca. Keywords candidosi orale, mughetto orale, nistatina, miconazolo Candidosi orale La candidosi orale è un'infe z i o- ne fungina della mucosa ora l e s o s t e nuta dai ceppi di C a n d i d a, che si sviluppa rap i d a m e n t e s f ruttando le part i c o l a ri condizioni di umidità e le ab ra s i o n i della mucosa orale su cui il f u n go spesso colonizza causando re c i d ive. Si distinguono cinque fo rme di candidosi orale a seconda delle manifestazioni cl i n i ch e : Candidosi pseudomembranosa (mughetto): è la fo r- ma che si osserva più frequentemente nei bambini ed è ch i a m ata anche mughetto. Nel lattante si fo rma fa c i l m e n- te nelle ab rasioni che si ve n gono a cre a re per effetto della suzione del cap e z zo l o, del biberon o del ciuccio. Pe r questo motivo è opportuno che biberon e tettarelle ve n gano adeg u atamente steri l i z z ati. Questa fo rma si osserva anche molto spesso in soggetti in t e rapia con antibiotici e nei pazienti affetti da A I D S. È carat t e ri z z ata da placche bianch e, che sono composte da det riti fungi n i, i fe, s p o re e cellule desquamat e. Le placch e, se grat t at e, si distaccano dalla mucosa lasciando un'are a sottostante di aspetto eri t e m atoso. Candidosi eritematosa: c o m p a re di norma sul dors o linguale e sul palato presentando carat t e ri s t i che zone ro s- s e. Può ave re un'insorgenza acuta in seguito ad una terapia antibiotica ed è associata a bru c i o re intenso e perd i t a delle papille fi l i fo rmi sulla lingua. Ci sono anche fo rm e c ro n i che associate all'utilizzo delle protesi mobili, n e l l e quali si osservano aree eri t e m atose multiple concentrat e nelle zone del palato a contatto con la protesi e sul dors o l i n g u a l e. Candidosi cronica iperplastica: è la fo rma di candidosi più ra ra e si ri s c o n t ra quasi escl u s ivamente nei fumat o- ri cronici. Le placch e, d e finite anche come fo rme di leuc o p l a chia con superi n fezione da Candida albicans, si presentano fo rtemente adese alla superficie mucosa e non si distaccano anche se grat t at e. Cheilite angolare : si osserva nei pazienti anziani port at o ri di protesi ed è carat t e ri z z ata da eri t e m a, fi s s u ra z i o- ne e desquamazione delle commissure labiali (angoli della bocca). Candidosi mucocutanea: è una fo rma di candidosi rara associata ad alterazioni immu n i t a rie di ori gine ere d i t a- ria e carat t e ri z z ata da lesioni della mucosa orale associate a lesioni della cute, delle unghie e di altre mu c o s e, ch e compaiono nei primi anni di vita con l'aspetto di placch e multiple e strettamente aderenti alle superfici mu c o s e. Il mughetto o candidosi pseudomembranosa è carat t e ri z z a- to da sintomi molto carat t e ri s t i c i, q u a l i : 11

12 bru c i o re della cavità orale e sap o re metallico presenza di placche bianch e, di fo rma irrego l a re fo rt e- mente adese alla mu c o s a localizzazione delle placche sulla mucosa oro fa ri n gea e ve s t i b o l a re, sul palato e talvolta sul dorso della lingua presenza spesso concomitante di eritema da pannolino s o s t e nuto da Candida Il mughetto è causato dalla Candida albicans o da altri funghi del ge n e re Candida come la kru s e i, la tropicalis e la parapsilosis. La Candida albicans è normalmente presente nella fl o ra che colonizza la cavità orale ed il tubo dige re n t e, t a n- to che in circa la metà degli individui sani questo fungo può e s s e re isolato senza che si sviluppi necessariamente l'infezione ora l e, la quale è estremamente ra ra ed è sostenuta di n o rma nel soggetto adulto da fat t o ri predisponenti come il d i ab e t e, l ' H I V, l ' u t i l i z zo di protesi mobili e terapie fa rm a c o- l ogi che a base di antibl a s t i c i, c o rt i c o s t e roidi ed antibiotici. Il n e o n ato ed il lattante sono invece part i c o l a rmente esposti a tale infe z i o n e, p o i ché il loro sistema immu n i t a rio è ancora poco sviluppato ed efficiente ed i trattamenti antibiotici, spesso fre q u e n t i, possono favo ri re l'insorgenza della micosi eliminando la fl o ra bat t e rica ora l e. Trat t a m e n t o Il mughetto ora l e, così come la candidosi orale di grado lieve in soggetti non immu n o d e fi c i e n t i, ri chiede fre q u e n t e m e n- te il trattamento con antimicotici topici, utilizzando come fa rmaco di prima scelta la nistatina o in altern at iva miconazolo per applicazione topica. Ve n gono spesso effe t t u ate in prima battuta e prima del trattamento con antimicotici topici applicazioni locali di acqua e bicarbonato imbevuti su di una garza steri l e, avendo cura di estendere tali applicazioni anche al cap e z zolo e all'are o l a nel casi di allattamento al seno. È inoltre indispensabile steri l i z z a re attentamente anche tettarelle e ciuccio. Keywords Herpes Simplex Virus, HSV1, HSV2, aciclovir Herpes simplex L ' i n fezione da Herpes simplex è sostenuta da due tipi di viru s il tipo 1 (HSV1) e il tipo 2 ( H S V 2 ), che hanno stru t t u re m o l e c o l a ri simili ma pre s e n t a- no diffe re n ze nella pat oge n i- cità. Hanno infatti localizzazioni dive rs e : l'hsv (H e rpes Simp l ex Vi ru s) di tipo 1, che viene a n che ch i a m ato Herpes simp l ex lab i a l e, causa infezioni a carico dei tessuti oro - fa c c i a l i e si manifesta con lesioni ve s c i c o l a ri comunemente riunite a grappolo a carico della mucosa ora l e, fa ri n ge a, o c u l a re e della cute di viso e tronco al di sopra del diaframma. L'HSV di tipo 2, detto invece Herpes simplex ge n i t a l e, ha un t ropismo superi o re per le mucose genitali e la cute al di sotto del diafra m m a. E n t rambi i virus dopo il contagi o, che può av ve n i re senza m a n i festazioni cl i n i ch e, raggi u n gono i gangli del sistema n e rvoso perc o rrendo i nervi sensitivi sacrali e del tri ge m i n o d ove ri m a n gono in uno stato di latenza e sono in grado di ri at t iva rsi periodicamente a causa di fat t o ri aspecifi c i, q u a l i t ra u m i, febb re, esposizione ai raggi solari, s t ress e mestru a- z i o n i, che danno ori gine a lesioni ulcerat ive ri c o rrenti della mucosa orale o ge n i t a l e. L ' i n fezione pri m a ria avviene ge n e ralmente nell'infanzia o nella prima adolescenza è di norma asintomatica. In alcuni casi invece si manifesta con ge n givo s t o m atite erp e t i c a, c a- rat t e ri z z ata da febb re, i n ap p e t e n z a, l i n fo a d e n o p atie o ch e rat o c o n gi u n t iv i t e. Un aspetto carat t e ristico di questa infe z i o n e è rap p re s e n t ato dalle ulcerazioni ge n givali. Se l'infezione prim a ria avviene in età adulta è anche possibile che si manifestino fo rme di fa ri n go t o n s i l l i t e. Le infezioni orali ri c o rrenti mostrano una pre fe renza per le a ree della mucosa ch e rat i n i z z at a, quali il bordo ve rm i g l i o delle labb ra, il palato duro, la ge n giva fissa e più ra ra m e n t e il dorso linguale. Nei pazienti con grave fo rme di immu n o- d e ficienza l'hsv1 può dare ori gine a lesioni molto estese e p e rsistenti con aspetti clinici atipici. Sintomi tipici dell'infezione sono: sensazione di bru c i o re, d o l o re, tensione e pru rito nell'area peri o ra l e fo rmazione a distanza di qualche ora di bollicine siero s e ro t o n d eggi a n t i, che tendono a raggru p p a rsi in grappoli e a d ive n t a re purulente comparsa di piccole croste che cicat rizzano lentamente durata dei sintomi ge n e ralmente non superi o re ad 8-10 gi o rn i scomparsa delle lesioni senza cicat ri c i La frequenza di ri c o m p a rsa delle infezioni ri c o rrenti va ria a seconda dei sogge t t i : alcuni presentano un'eruzione più vo l- te al mese, a l t ri poche volte all'anno. L ' i n fezione da HSV di tipo 1 viene trasmessa at t rave rso la s a l iva ed il contatto con le lesioni labiali. L'infe z i o n e, che avviene soprattutto nell'infa n z i a, è di carat t e re endemico tanto che si calcola che circa il 90% degli adulti sia port at o re di a n t i c o rpi contro HSV1. L'HSV di tipo 2 viene invece trasmesso at t rave rso i rap p o r- ti sessuali, nonostante sia possibile il contagio del neonat o d u rante il passaggio at t rave rso il canale del parto della mad re infetta. Le infezioni da HSV di tipo 2 hanno pro p o r z i o- ni più limitate infatti solo il 30% degli adulti possiede antic o rpi contro l'hsv2. Eccezioni sono rap p re s e n t ate da infezioni da parte dell'h- SV2 nella cavità orale come conseguenza di rap p o rti oro - gen i t a l i, m e n t re l'hsv1 ra ramente infetta le mucose ge n i t a l i. Trattamento La terapia della ge n givo s t o m atite erpetica è sintomat i c a. Nelle prime infezioni e nelle infezioni orali ri c o rrenti l'acicl ovir per via sistemica è efficace nel ri d u rre la durata dei 12

13 sintomi e del dolore, m e n t re non vi sono dati certi sull'utilità delle prep a razioni di fa rmaci antiv i rali ad uso topico, c o m- p rese quelle a base di acicl ov i r. Utili nella riduzione della frequenza degli episodi di herpes labiale durante la stagi o n e e s t iva è anche l'utilizzo dei fi l t ri solari nei soggetti esposti alle radiazioni solari. Malattia bocca-mani-piedi La malattia bocca-mani-piedi è una malattia virale molto c o n t agiosa e non sono ra ri episodi ep i d e m i c i, ma si manifesta senza gravi complicazioni ed è una malattia a decors o s p o n t a n e o, d ovuta ai virus del gruppo delle Cox s a ckie A. È carat t e ri z z ata da lesioni ve s c i c o l a ri che si localizzano, c o- me sugge risce il nome, a livello di piedi, mani e bocca e colpisce prevalentemente i bambini al di sotto dei 5 anni di età a n che se l'infezione si può contra rre a qualunque età. In Italia tende a manife s t a rsi prevalentemente nel periodo estivo a u t u n n a l e. I sintomi della malattia insorgono mediamente dopo 3-6 gi o rni dal momento del contagio e la malattia guarisce spontaneamente dopo 7-10 gi o rni. La comparsa di eruzioni nella cavità orale precedono quella delle lesioni cutanee che tipicamente si localizzano nella regione palmare delle mani, in quella plantare dei piedi ed in alcuni casi anche sulle nat i ch e. Possibili complicazioni insorgono se l'infezione viene c o n t ratta della donna durante il 1 tri m e s t re di grav i d a n z a, p o i ché vi può essere ab o rto spontaneo o ri t a rdo nella cre s c i- ta intra u t e rina. La sintomat o l ogia iniziale dell'infezione include sintomi di m a l e s s e re ge n e ra l e, quali febb re, che può raggi u n ge re i 3 8, 5 C, i n ap p e t e n z a, d o l o ri addominali e a volte diarrea. Dopo 1-2 gi o rni dall'inizio della febb re compare l'esantema o rale ge n e ralmente doloroso e localizzato sulla lingua, m a che può anche manife s t a rsi sulle ge n give, sulla parte intern a delle guance e sul palato. Le eruzioni cutanee si manifestano su: bocca: compaiono macule rosse di alcuni mm di diamet ro che evo l vono presto in vescicole su base ro s s a, le quali rapidamente si rompono fo rmando lesioni dolorose ch e causano difficoltà nell'ingestione di alimenti e bevande; mani e piedi e spesso anche nat i ch e : compaiono piccole m a c chioline rosse che evo l vono in vescicole ovali legge r- mente in ri l i evo e solitamente non pru ri ginose dopo 1-2 gi o rni dalla comparsa di quelle orali Febb re e malessere scompaiono dopo 3-4 gi o rn i, le ulcere o rali dopo 1 settimana circ a, m e n t re le vescicole su mani e piedi possono pers i s t e re anche per una decina di gi o rn i. D i ffe renti virus possono causare tale malat t i a, ma il virus più f requentemente re s p o n s abile è il Cox s a ckie A 1 6, s eguito in o rdine di frequenza dal Cox s a ckie A5 e A10. Tu t t avia la mal attia può ori gi n a re anche dal contagio del Cox s a ckie A9 e B5 e a volte dall'enterov i rus 71. La trasmissione della malat t i a, che raggi u n ge la massima c o n t agiosità durante la prima settimana, avviene più fre q u e n- temente con il contatto diretto delle secrezioni nasali ed orali della persona infetta e meno abitualmente con il contat t o del mat e riale fe c a l e, nel quale il virus può ri m a n e re pre s e n- te anche per un mese. In corso di infezione è inoltre opportuno non ro m p e re le bolle per diminu i re la diffusione e la c o n t agiosità del virus. Trat t a m e n t o I trattamenti sono solo sintomatici e l'infezione tende a guari re spontaneamente. Utili consigli possono essere quelli di: ev i t a re alimenti salat i, piccanti e caldi, che possono irrit a re le lesioni orali e ev i t a re anche cibi che devono essere m a s t i c ati a lungo in caso di febb re somministra re paracetamolo è buona norma che paziente e fa m i l i a ri lavino fre q u e n t e- mente e con accuratezza le mani per ri d u rre la diff u s i o n e del viru s. Rischi legati al piercing orale I tat u aggi e i piercing nelle loro sva ri ate fo rme sono nati e si sono affe rm ati come tradizione che ve i c o l ava va ri signifi c a- t i, come l'ap p a rtenenza a una tri b ù, il superamento di una t appa in un rito d'iniziazione, e c c. Oggi queste prat i che si sono grandemente diffuse nei paesi occidentali affe rm a n d o s i come mode gi ovanili e sono il frutto più di una scelta pers o- nale che non della pressione del gruppo o del rispetto della t ra d i z i o n e. Tu t t avia l'applicazione inva s iva di un oggetto ornamentale at t rave rso la pelle e le mucose rap p resenta un problema concreto per la salute pubblica. Il piercing su lingua, l abb ra, m e n t o, g u a n c e, f re nuli ed ugola è una moda ri s ch i o- sa e dannosa per ciò che ri g u a rda le possibili conseg u e n ze sulla salute del cavo ora l e. Il ri s chio più pro b abile è sicuramente quello di infezione loc a l i z z at a, d ovuto all'abbondante presenza orale di fl o ra batt e rica e non può nemmeno essere escluso il ri s chio d'infe z i o- ne dovuto alla mancata sterilizzazione del piercing così come il ri s chio di trasmissione di ep atite B e C o di HIV dura n- te l'intervento se questo viene prat i c ato in condizioni igi e n i- che ri s ch i o s e, tanto che in alcuni stati degli Stati Uniti l'uso del piercing orale è già stato proibito. Il piercing può inoltre causare lesioni ad alcuni nervi della lingua e può comport a re difficoltà nella masticazione e nella deg l u t i z i o n e. A l t re possibili conseg u e n ze di questo intervento sono le più sva ri ate ed includono allergie ai costituenti del pierc i n g, sanguinamenti nella sede di inserzione, fo r- mazione di emat o m i, d o l o ri, s a l ivazione più abb o n d a n t e, p e rdita del gusto e della sensibilità della lingua, fo rm i c o l i o e tra u m atismi a carico dei denti con elevato ri s chio di frat t u- ra o ab rasione dello smalto dei denti. Rischi legati alle amalgame dentali al merc u r i o L ' a m a l gama d'argento è un mat e riale da re s t a u ro odontoiat rico utilizzato per lungo tempo il cui impiego sta scomparendo dalla pratica clinica in quanto nu m e rosi studi hanno ev i d e n z i ato come alcune condizioni potrebb e ro favo ri re la 13

14 l i b e razione dalle otturazioni del merc u rio contenuto in questo mat e riale con possibili danni alla salute. Il ri s chio è legato all'emissione di vap o ri al merc u rio da parte dell'amalgama che può essere accentuato durante la masticazione, l o s p a z zolamento dei denti ed il consumo di bevande calde. Questo ri s chio sarebbe inoltre aumentato durante le pro c e- d u re di ottura z i o n e, di rimozione o di lavo razione dell'otturazione stessa. La sintomat o l ogia legata alla tossicità del merc u rio sarebbe soprattutto a carico del sistema nervoso centrale ed incl u d e rebb e ro sintomi, quali cefa l e a, i rri t ab i l i t à, d ep re s s i o- n e, d e rm at i t i, s t a n chezza cro n i c a, a s t e n i a, d e ficit della mem o ria e tre m o ri. Ma su questo argomento la letterat u ra s c i e n t i fica è molto discordante ed al momento attuale non è ch i a ro se l'utilizzo di queste amalgame sia legato o meno al ri s chio di intossicazione sistemica, a n che perché nu m e- rosi sintomi e disturbi potenzialmente ri fe riti alle intossicazioni da amalgama al merc u rio sono riconducibili anch e ad altre cause. Il gruppo di lavo ro incari c ato di studiare la p e ricolosità dell'amalgama dalla Direzione ge n e rale III della Commissione europea è giunto alle seguenti concl u s i o- n i : tutti i mat e riali utilizzati per il re s t a u ro dentario possono ave re effetti indesiderabili e molti di questi mat e riali contengono sostanze tossich e sulla base dei dati attualmente disponibili si può affe rm a re che il merc u rio contenuto nelle amalgame dentali non rapp resenta un ri s chio inaccettabile per la popolazione non si escludono reazioni locali alle amalgame e agli altri m at e riali di re s t a u ro i va n t aggi ap p o rt ati dal re s t a u ro con amalgama sono nettamente superi o ri ai ri s chi documentati e il rap p o rto ri s ch i o - b e n e ficio corrisponde allo stato dell'arte riconosciuto e acc e t t ato. Siti Intern e t w w w. p n l g. i t / t s k f rc / c a p 6 1. p h p Sito del Programma Nazionale Linee Guida dell'istituto Superiore di Sanità. La sezione qui indicata riporta il capitolo 61 'Educazione sanitaria per la prevenzione delle pat o l ogie dentarie e periodontali' della Guida ai serv i z i clinici di prevenzione. w w w. a n d i. i t Sito ufficiale dell'associazione Nazionale Dentisti Italiani, che ra c c oglie oltre associati e svolge attività culturale e scientifica. Il sito è ricco di informazioni per pazienti ed operatori sanitari, mettendo a disposizione comu n i c ati e ra s s eg n e stampa. Dalla sezione 'Riviste online free' è possibile accedere gratuitamente a molte riviste specialistiche. w w w. c d c. g o v / o r a l h e a l t h Sezione in lingua inglese del sito del Center for Disease Control and Prevention statunitense (CDC), i n t e ramente dedicata alla salute del cavo orale e ricca di info rm a z i o n i, ra c c o- mandazioni e linee guida ri g u a rdanti la preve n z i o n e delle patologie del cavo orale ed i vantaggi dell'utilizzo dei floridi e della fluorizzazione dell'acqua potabile nella prevenzione della carie. w w w. w h o. i n t / t o p i c s / o r a l _ h e a l t h Sezione in lingua inglese del sito dell'oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) dedicata alla salute dentale, contenente info rmazioni re l at ive ai fat t o ri di ri s chio delle patologie parodontali. 1. Agerback N, De Paola PF, Brudevold F. Effects of professional tooth cleaning every third week on gingivitis and dental caries in children. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6: American Academy of Pediatrics. Fluoride supplementation for children: interim policy recommendations. Pediatrics 1995;95: American Dental Association. The importance of professional teeth cleaning. Chicago: American Dental Association, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluoride on dental health. J Am Diet Assoc 1994;94: Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults: results after six years. J Clin Parodontol 1981;8: Badersten A, Egelberg J, Koch G. Effect of monthly prophylaxis on caries and gingivitis in schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3: Banting D, Bosma M, Bollmer B. Clinical effectiveness of a 0.12 per cento chlorhexidine mouth rinse over two years. J Dent Res 1989;68: Barnes CM, Weatherford TW, Menaker L. A comparison of the Braun Oral-B Plaque Remover (D5) electric and a manual toothbrush in affecting gingivitis. J Clin Dent 1993;4: B i b l i o g r a f i a Beck JD, Lainson PA, Field HM, et al. Risk factors for various levels of periodontal disease and treatment need in Iowa. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12: Brown LF. Research in dental health education and health promotion: a review of the literature. Health Educ Q 1994;21: Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ, et al. The effects of sugar intake and frequency of ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res 1988;67: Burt BA, Eklund SA. Dentistry, dental practice, and the community, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992: Burt RA, Eklund SA, Morgan KJ, et al. The effect of diet on the development of dental caries. Final report, contract DE Bethesda: National Institute of Dental Research, Caton JG, Blieden TM, Lowenguth RA, et al. Comparison between mechanical cleaning and an antimicrobial rinse for the treatment and prevention of interdental gingivitis. J Clin Parodontol 1993;20: Centers for Disease Control. Fluoridation census, Washington, DC: Department of Health and Human Services, Bibliografia completa su www. o b i e t t i v o f a r m a c i s t a. i t

15 Questionario di valutazione appre n d i m e n t o Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. gengivite subacuta? a ) edema dei tessuti gengivali b ) tessuti gengivali di colore rosso c ) presenza di essudato d ) ulcere crateriformi 1 ) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulle ghiandole salivari parotidi è corretta: a ) sono ghiandole salivari minori intraparietali, accolte nello spessore della parete stessa della cavità orale b ) secernono una saliva di tipo misto e si trovano sotto la lingua c ) secernono una saliva di tipo sieroso, sono le ghiandole salivari più grandi e si trovano dietro i rami montanti della mandibola d) secernono una saliva prevalentemente mucosa, sono le ghiandole salivari più piccole e sono costituita da gruppi di piccole ghiandole poste in fila ai lati del frenulo linguale 2 ) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulle ghiandole salivari sottomandibolari è c o r r e t t a : a ) hanno un dotto escretore, detto di Stenone, che sbocca nei pressi del secondo molare superiore b ) sono ghiandole salivari extraparietali secernenti saliva di tipo sieroso c ) sono costituite da gruppi di piccole ghiandole poste in fila ai lati del frenulo linguale d ) hanno un dotto escretore, detto di Wharton, che si apre sotto la lingua e secernono saliva di tipo misto 3 ) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulla saliva è falsa: a ) la secrezione di saliva è più abbondante nelle fasi digestive, durante le quali può raggiungere la quantità di 1 ml al minuto b ) in condizioni di ridotta secrezione salivare, la cavità orale è più protetta da fenomeni flogistici, infezioni e carie c ) la mucina è una proteina di consistenza viscosa con funzione lubrificante poiché rende più facile il passaggio attraverso l'istmo delle fauci del bolo alimentare d ) il lisozima è una sostanza ad azione battericida che contrasta la proliferazione batterica nel cavo orale 4 ) Indicare quale tra le seguenti rientrano tra le pratiche preventive delle malattie del cavo o r a l e : a ) utilizzare dentifrici e collutori a base di fluoro b ) lavarsi i denti ed utilizzare il filo interdentale per ridurre la formazione della placca c ) limitare l'uso di alcol e tabacco d ) tutte le risposte precedenti 5 ) Indicare quale affermazione circa la supplementazione di fluoro nei bambini NON è corretta: a ) il dosaggio di 0,50 mg al giorno è raccomandato per bambini tra i 3 e 6 anni b ) se l'acqua assunta ha un contenuto di fluoro superiore a 700 µg/l non è raccomandato alcun supplemento di fluoro c ) la somministrare di fluoro è controindicata al di sotto dei 6 mesi d ) la somministrare di fluoro è controindicata al di sotto dei 3 anni 6 ) Quale di questi sintomi non è tipico della 15 7) La piorrea, come molte parodontiti, è un potenziale fattore di rischio per l'insorgenza di alcune importanti patologie sistemiche. Indicare quale delle seguenti patologie non rientra tra quelle possibili: a ) d i a b e t e b ) endocarditi acute e sub-acute c ) ischemie cerebrali d ) parti prematuri e neonati in sottopeso 8) L'alitosi può originare da cause fisiologiche e patologiche non necessariamente relative alla cavità orale. Indicare quale delle seguenti cause è falsa: a ) composti sulfurei volatili come l'acido solfidrico, metilmercaptano e prodotti soprattutto da batteri anaerobi Gram negativi b ) iperfunzione salivare c ) fissure linguali e cripte tonsillari d ) infezioni delle alte vie respiratorie, reflusso gastro-esofageo, insufficienza epatica e renale, chetoacidosi diabetica, leucemie ed Helicobacter p y l o r i 9 ) Indicare quale dei seguenti sintomi N O N è tipico dell'aftosi: a ) lesioni rotondeggianti, lievemente edematose all'interno della bocca b ) formazione dopo ore dalla comparsa delle vescicole di piccole erosioni di colorito chiaro e dai margini arrossati c ) pizzicori che interessano la regione dove poi compariranno gli elementi ulcerativi d ) lesioni rotondeggianti, lievemente edematose sulla parte esterna delle labbra 10) Quale dei seguenti interventi topici è utile nel ridurre il dolore e la durata delle lesioni a f t o s e? a ) antivirali, come aciclovir e idoxuridina b ) corticosteroidi c ) colluttori a base di clorexidina d ) c i c a t r i z z a n t i 11) Indicare quale delle seguenti manifestazioni cliniche è quella riferita comunemente alla stomatite ulcerosa: a ) si manifesta con vescicole che si rompono e si trasformano in ulcere di dimensioni puntiformi b ) si manifesta con lesioni profonde e distruttive e colpisce soprattutto i soggetti immunocompromessi o diabetici c ) si manifesta con ulcere superficiali coperte di una formazione biancastra maleodorante ed è accompagnata da febbre e aumento di volume delle ghiandole salivari. d ) nessuna delle descrizioni presentate 12 ) Oltre alla scarsa igiene orale ci sono altri fattori che possono essere responsabili dell'insorgenza della stomatite. Indicare quale delle seguenti cause è falsa: a ) scottature provocate dall'assunzione di cibi o bevande calde b ) traumi persistenti causati da protesi incongrue, denti

16 cariati o fratturati, difficile eruzione di un dente c ) condizioni ormonali, quali stato mestruale e gravidanza o disturbi delle ghiandole endocrine d ) stati di ipervatimonosi dovuti particolarmente ad elevate concentrazioni plasmatiche di acido folico e vitamina B12 13) Indicare quale dei seguenti affermazioni sulla glossite è falsa: a ) la glossite si presenta solo come manifestazione clinica di un'affezione sistemica b ) la glossite atrofica di Hunter è patognomonica dell'anemia perniciosa c ) la lingua a carta geografica può essere asintomatica oppure presentarsi con una sensazione di bruciore d ) la lingua nigro villosa può essere causata dall'uso di antibiotici a largo spettro, fumo e masticazione di tabacco 14) Quale delle seguenti cause NON sembra essere alla base dell'insorgenza della g l o s s i t e : a ) reazioni allergiche a materiali dentali, coloranti alimentari e sostanze contenute in dentifrici o colluttori b ) anemia perniciosa c) stati di ipovitaminosi, in particolare carenze di vitamine del gruppo B e acido folico d ) g o n o r r e a 15 ) Quali di questi sintomi NON sono tipici della candidosi pseudomembranosa o mughetto? a ) placche fortemente adese alla superficie mucosa, che non si distaccano anche se grattate b ) presenza di placche bianche, di forma irregolare, fortemente adese alla mucosa c ) bruciore della cavità orale e sapore metallico d ) localizzazione delle placche sulla mucosa orofaringea e vestibolare, sul palato della bocca e talvolta sul dorso della lingua 16 ) Quali dei seguenti interventi NON sono utili nel trattamento della candidosi pseudomembranosa e nella prevenzione del c o n t a g i o? a ) terapia locale con nistatina b ) sterilizzazione di tettarelle e ciuccio c ) terapia locale con corticosteroidi d) terapia locale con miconazolo 17 ) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulle infezioni da Herpes simplex è falsa: a ) dopo il contagio entrambi i virus raggiungono i gangli del sistema nervoso percorrendo i nervi sensitivi sacrali e del trigemino b ) l' infezioni da HSV di tipo 2 si manifesta con lesioni vescicolari comunemente riunite a grappolo a carico della mucosa orale, faringea, oculare e della cute di viso e tronco al di sopra del diaframma c ) l'infezione primaria da HSV di tipo 1 avviene generalmente nell'infanzia o nella prima adolescenza d ) l'infezione da HSV di tipo 1 viene trasmessa attraverso la saliva ed il contatto con le lesioni labiali 18 ) Indicare quale dei seguenti sintomi non è tipico dell'herpes simplex: a ) sensazione di bruciore, dolore, tensione e prurito nell'area periorale b ) preferenza dell'infezione per le aree della mucosa cheratinizzata, come il bordo vermiglio delle labbra, il palato duro, la gengiva fissa ed il dorso linguale c ) comparsa di piccole croste che cicatrizzano l e n t a m e n t e d ) scomparsa delle lesioni dopo circa 4-6 giorni, molto spesso con formazione di cicatrici 19 ) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulle malattia bocca-mani-piedi è falsa: a ) è una malattia virale contagiosa dovuta ai virus del gruppo delle Coxsackie A b ) l'infezione è a decorso spontaneo e non comporta nessun rischio per bambini e donne gravide c ) nel nostro paese tende a manifestarsi prevalentemente nel periodo estivo autunnale d ) il contagio avviene mediante il contatto diretto con le secrezioni nasali o orali della persona infetta e meno abitualmente con il contatto del materiale fecale 20 ) Quale delle seguenti terapie non rientra tra quelle utilizzate nel trattamento di aftosi e s t o m a t i t i? a ) clorexidina b ) a c i c l o v i r c ) corticosteroidi topici d ) acido ialuronico edizione di Anno 4 Numero 1 Gennaio/Febbraio 2007 Periodico bimestrale Edizione originale approvata dall American Council on Pharmaceutical Education E d i t o r e Medical Education s.r.l. Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del 21/02/2006 Direttore responsabile Ivana De Michele P u b l i s h e r P a o l o Sciacca Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn T r a d u z i o n e International Service R e d a z i o n e Luca Pasina, Diletta Pria Progetto grafico Francesca Tedoldi Impaginazione Alessandra Livraga Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Giotto, Milano, tel 02/ fax 02/ S t a m p a Cierre Grafica, Via Ciro Ferrari, 5 Caselle di Sommacampagna (VR). Copyright 2007 by Medical Education, Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc. pubblicati su Obiettivo Farmacista deve essere preventivamente autorizzata dall Editore. Il trattamento dei dati personali che la riguardano viene svolto nell'ambito della banca dati dell'editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs.196/03 sulla tutela dei dati personali. 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